靜脈溶栓ASA聲明_2016

1、生命的意義生命的意義 AHA/ASA AHA/ASA靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)_2016_20161概述與指南的關(guān)系：補(bǔ)充而非代替醫(yī)生治療決策的工具FDA改變PI沒有新的進(jìn)展2 年齡 在18歲以上患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓，年齡80歲與年齡80歲同樣推薦。盡管年齡80歲是預(yù)后不良的因素，和年齡80歲溶栓患者相比較，有較高的病死率、癥狀性出血的發(fā)病率和預(yù)后不良的比例。但是和安慰劑相比較，tPA在任何年齡組均提供了在3m時(shí)預(yù)后良好的更大可能性(Class I, Level of Evidence A) 在于新生兒、兒童和18歲以下青少年患者的靜脈溶栓有效性和安全性尚未確立(Class IIb, Le

2、vel of Evidence B)3卒中嚴(yán)重程度和NIHSS發(fā)病3小時(shí)內(nèi)嚴(yán)重的缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。對(duì)于嚴(yán)重癥狀的患者進(jìn)行靜脈溶栓，盡管出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)增加，但仍有證據(jù)表明可以從溶栓中獲益(Class (Class I, Level of Evidence A)I, Level of Evidence A)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型致殘性缺血性卒中，有靜脈溶栓的指征。靜脈溶栓并沒有排除那些輕型但是仍然導(dǎo)致殘疾的卒中，因?yàn)槟切┗颊呷匀粡娜芩ㄖ蝎@益 (Class I, (Class I, Level of Evidence A)Level of Evidence A)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)輕型非致殘性缺血性卒

3、中，可以考慮靜脈溶栓，應(yīng)權(quán)衡治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)進(jìn)行更多的研究定義風(fēng)險(xiǎn)-獲益比(Class IIb, Level of Evidence C)4迅速緩解發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為中到重度神經(jīng)功能缺失，早期迅速緩解，但緩解后仍然具有中度神經(jīng)功能缺失，并且由醫(yī)生判斷是潛在的致殘性卒中患者，給予靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence A)(Class IIa, Level of Evidence A)“時(shí)間就是大腦”，因此不推薦推遲溶栓，觀察病情是否繼續(xù)緩解(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence

4、 C)5從癥狀出現(xiàn)時(shí)間算起從最后看起來正常到tPA治療時(shí)間3小時(shí)，應(yīng)給予標(biāo)準(zhǔn)的溶栓(Class I, Level of Evidence A)(Class I, Level of Evidence A)對(duì)發(fā)病3-4.5小時(shí)患者，靜脈溶栓的指征包括：年齡 80歲，除外同時(shí)具有糖尿病和卒中病史，NIHSS 25分，沒有使用任何抗凝劑，沒有影像學(xué)證據(jù)表明缺血范圍超過MCA供血區(qū)域(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence B)Evidence B)在上述時(shí)間框架內(nèi)應(yīng)該盡快溶栓，因?yàn)闀r(shí)間和預(yù)后關(guān)系明顯(Class I, Level of Evidenc

5、e A)(Class I, Level of Evidence A)在發(fā)病0-4.5小時(shí)內(nèi)，符合靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，不推薦推遲溶栓，完善影像學(xué)來發(fā)現(xiàn)治療前的半暗帶(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence C)6 CT提示腦出血急性期對(duì)于CT提示急性腦出血的患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of Evidence C)7 妊娠或產(chǎn)褥期當(dāng)孕婦發(fā)生急性缺血性卒中，引起中度到重度的神經(jīng)功能缺損，溶栓獲益超過可能發(fā)生的生殖系統(tǒng)出血時(shí)，可以靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidenc

6、e C)(Class IIb, Level of Evidence C)產(chǎn)后早期（14天），靜脈溶栓的安全性和有效性證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C) (Class IIb, Level of Evidence C) 推薦緊急請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，有條件請(qǐng)圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)科醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助產(chǎn)婦和新生兒的管理(Class I, (Class I, Level of Evidence C)Level of Evidence C)8 血小板在血小板10萬/mm3，INR 1.7，aPTT 40秒, PT 15秒的情況下靜脈溶栓的安全性和有效性尚不清楚,不推薦上述情況下靜

7、脈溶栓 (Class III, Level (Class III, Level of Evidence C)of Evidence C)鑒于在人群中凝血或血小板異常的可能性非常低，如果沒有臨床懷疑血小板或凝血異常，可以不需要等上述化驗(yàn)的結(jié)果從而避免溶栓延遲，即刻給予靜脈溶栓(Class IIa, Level of Evidence B)(Class IIa, Level of Evidence B)9 出血素質(zhì)或凝血障礙凝血障礙的可能病因包括：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、維生素K缺乏、敗血癥、先天性疾病對(duì)于存在潛在出血素質(zhì)或凝血障礙的患者，靜脈溶栓的有效性和安全性，尚未了解。需要作個(gè)

8、體化的決策(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)10 抗凝藥物的應(yīng)用 既往應(yīng)用華法林，要求INR 1.7(Class IIb, Level 1.7(Class IIb, Level of Evidence B)of Evidence B)既往應(yīng)用華法林，INR1.71.7時(shí) ，不推薦靜脈溶栓 (Class III, Level of Evidence B) (Class III, Level of Evidence B) 應(yīng)用低分子肝素抗凝24小時(shí)內(nèi)，不推薦靜脈溶栓。無論治療性或預(yù)防性抗凝 (Class

9、III, Level of (Class III, Level of Evidence B) Evidence B) 既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，靜脈溶栓的證據(jù)不確定，可能有害(Class III, Level of Evidence C) (Class III, Level of Evidence C) 既往應(yīng)用口服新型抗凝劑，不推薦靜脈溶栓，除非實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（INR，TT，aPTT，PLT，ECT或 特殊檢測(cè)）正?；蛲Ｓ每鼓齽?8小時(shí)（腎功正常）11 2周內(nèi)重大手術(shù)14天內(nèi)重大手術(shù)病史患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎選擇，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過可能的手術(shù)部位出血 風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓 (Cl

10、ass IIb, Level (Class IIb, Level of Evidence C) of Evidence C) 12 2周內(nèi)外傷或3月內(nèi)嚴(yán)重頭外傷合并14天內(nèi)重大外傷的急性缺血性卒中患者，靜脈溶栓需要謹(jǐn)慎考慮，如果溶栓減輕神經(jīng)功能缺損的獲益超過可能的外傷相關(guān)出血 風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)合并近期（3月內(nèi)）嚴(yán)重頭部外傷的急性缺血性卒中患者，不推薦靜脈溶栓(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence C)

11、 Evidence C) 嚴(yán)重頭部外傷相關(guān)的急性缺血性卒中患者，出血風(fēng)險(xiǎn)很高。所以，不推薦靜脈溶栓治療在頭外傷急性期住院期間發(fā)生的外傷后腦梗死 (Class III, Level of Evidence C)13 心臟情況_1_急性心?；蚪谛墓２∈芳毙阅X梗死和急性心肌梗死，標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓，PCI或急診支架(Class IIa, Level of Evidence C)(Class IIa, Level of Evidence C)急性腦梗死和近期心肌梗死病史（3月），如果是non-STMI，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Ev

12、idence C)Evidence C)；如果是STMI，累及右房（室）和下部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence C)Evidence C)；如果是STMI，累及左房（室）和前部心肌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)13 心臟情況_2_心包炎或感染性心內(nèi)膜炎可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of Evidence (Class II

13、b, Level of Evidence C);C);可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并急性心包炎，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)急性缺血性卒中，合并感染性心內(nèi)膜炎，靜脈溶栓可以增加腦出血的風(fēng)險(xiǎn)(Class III, Level of Evidence (Class III, Level of Evidence C)C)13 心臟情況_3_左房或左室血栓可能產(chǎn)生嚴(yán)重殘疾的主要卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓可能是合理的(Class IIb, Level of (Class I

14、Ib, Level of Evidence C)Evidence C)可能產(chǎn)生輕度殘疾的輕型卒中，合并左房或左室血栓，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)14 顱內(nèi)或脊髓手術(shù)（3月）急性缺血性卒中合并顱內(nèi)或脊髓手術(shù)病史（ 3月內(nèi)），靜脈溶栓可能是有害的(Class III, Level of Class III, Level of Evidence C)Evidence C)15 缺血性卒中病史（3月）既往3月內(nèi)卒中，溶栓可能是有害的(Class III, (Class III,

15、Level of Evidence B)Level of Evidence B)癥狀性出血，合并疾病和病死率增加，但尚未確定(Class IIb, Level of Evidence B)(Class IIb, Level of Evidence B)充分考慮獲益或風(fēng)險(xiǎn)(Class I, Level of Evidence C)(Class I, Level of Evidence C)16 活動(dòng)性內(nèi)出血或消化道/泌尿系出血病史（21天）消化道/泌尿系出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)低，因此在此人群中可以考慮靜脈溶栓(Class IIb, Level of Evidence C)

16、Class IIb, Level of Evidence C)消化道惡性腫瘤或出血病史（21天）患者，靜脈溶栓導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)高，因此靜脈溶栓可能有害(Class (Class III, Level of Evidence C)III, Level of Evidence C)17 不可壓迫部位的穿刺（7天）7天內(nèi)不可壓迫部位的穿刺患者，給與靜脈溶栓的安全性和有效性尚不確定(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)18 未控制的高血壓、嚴(yán)重的高血壓靜脈溶栓的患者，血壓能夠安全地控制在185/110mmHg以下，

17、在靜脈溶栓前評(píng)估血壓的穩(wěn)定性(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)如果給與降壓藥控制血壓，在靜脈溶栓前血壓應(yīng)該在較低水平，并且溶栓24小時(shí)內(nèi)在180/105mmHg以下(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)19 腦出血病史沒有證據(jù)表明，靜脈溶栓增加微出血患者的腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此，在這些微出血患者靜脈溶栓是合理的(Class IIa, Level of Evidence B)(Class IIa, Level of Evidence B

18、)腦出血病史的患者，靜脈溶栓可能是有害的(Class (Class III, Level of Evidence C)III, Level of Evidence C)20 未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤急性缺血性卒中合并小到中等（ 10mm）未破裂動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓是合理的，可以推薦(Class IIa, (Class IIa, Level of Evidence C)Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并未破裂的巨大動(dòng)脈瘤，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)21 顱內(nèi)血管

19、畸形急性缺血性卒中，合并已知的未破裂和未治療的顱內(nèi)血管畸形，靜脈溶栓的證據(jù)尚不充分(Class IIb, (Class IIb, Level of Evidence C)Level of Evidence C)對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的顱內(nèi)血管畸形患者，靜脈栓應(yīng)該給與那些嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，非常高的致殘和致死可能的患者，這樣溶栓獲益可能超過溶栓繼發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)22 顱內(nèi)腫瘤急性缺血性卒中合并顱外組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注：腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤），可以推薦靜脈溶栓(Class IIa, (C

20、lass IIa, Level of Evidence C)Level of Evidence C)急性缺血性卒中合并顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注膠質(zhì)瘤等），靜脈溶栓可能有害(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence C)Evidence C)23 嚴(yán)重內(nèi)科疾患終末期腎病，要求aPTT正常水平(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence C) Evidence C) 癡呆病史，可能獲益。要考慮預(yù)計(jì)生存期，卒中前功能(Class IIb, Level of Evidence B) (Class

21、 IIb, Level of Evidence B) 惡性腫瘤，證據(jù)不足。如果預(yù)計(jì)生存期6月，沒有近期手術(shù)，凝血障礙，系統(tǒng)性出血等禁忌癥，靜脈溶栓可能獲益(Class IIb, Level of Evidence C) (Class IIb, Level of Evidence C) 24 既往殘疾既往殘疾的急性缺血性卒中患者，可以考慮溶栓。但是溶栓的決定，還要考慮除mRS的相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量，社會(huì)支持，居住地，照料者，患者和家屬的選擇，治療的目標(biāo)(Class IIb, Level of Evidence (Class IIb, Level of Evidence B)B)25 血糖靜脈溶

22、栓的患者，血糖50mg/dl(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence A)Evidence A)低血糖或高血糖可以是卒中的類似癥，因此在溶栓前檢測(cè)血糖，非血管病不能溶栓(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence B)Evidence B)對(duì)于初始血糖400mg/dl而逐漸正常的患者，如果無其他禁忌，靜脈溶栓是合理的(Class IIb, Level of (Class IIb, Level of Evidence C)Evidence C)26 癲癇對(duì)于發(fā)病開始即出現(xiàn)癇性發(fā)作癥狀的急性

23、缺血性卒中，可以考慮靜脈溶栓，條件是有證據(jù)表明仍然存在神經(jīng)功能缺損，是梗死造成的，而不是癲癇后現(xiàn)象（Todds麻痹）(Class IIa, Level of Evidence C)(Class IIa, Level of Evidence C)27 早期大面積梗死，EIC-ASPECT，1/3原則對(duì)于早期輕度到中度缺血改變（而不是明顯的低密度改變），可以考慮靜脈溶栓(Class I, Level of (Class I, Level of Evidence A)Evidence A)現(xiàn)在還沒有足夠的證據(jù)，識(shí)別影響tPA溶栓效果的低密度改變嚴(yán)重程度的界值。然而，CT已經(jīng)顯示清楚的大面積低密度改變

24、時(shí)，不推薦溶栓。這些患者即使溶栓，預(yù)后仍差。嚴(yán)重的低密度改變，定義為代表不可逆損害的明顯低密度(Class III, Level of (Class III, Level of Evidence A)Evidence A)28 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科情況 急性缺血性卒中合并糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病和其他眼科出血性疾病病史，可以考慮靜脈溶栓。但要考慮潛在視覺喪失的風(fēng)險(xiǎn)，并且溶栓減少神經(jīng)功能缺損所帶來的獲益超過視覺喪失的風(fēng)險(xiǎn)(Class IIa, Level (Class IIa, Level of Evidence B)of Evidence B)29 治療前評(píng)價(jià)_SAH如果在溶栓前有S

25、AH癥狀和體征，靜脈溶栓存在禁忌癥(Class III, Level of Evidence C)(Class III, Level of Evidence C)30 延長(zhǎng)時(shí)間窗_ECAS試驗(yàn)嚴(yán)格按照ECAS試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)溶栓時(shí)間窗，在發(fā)病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence B)(Class I, Level of Evidence B)年齡80歲患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能與年齡 80歲患者同樣有效(Class IIa, Level of Evidence (Class IIa, Level of Evidence B)B)口服華法林

26、，INR 1.7的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能安全有效(Class IIb, Level of Evidence B)(Class IIb, Level of Evidence B)基線NIHSS 25分的患者，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，療效未知(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)既往卒中和糖尿病史，在病3-4.5小時(shí)給與靜脈溶栓，可能和在發(fā)病0-3小時(shí)靜脈溶栓同樣有效(Class IIb, Level (Class IIb, Level of Evidence B)of Evide

27、nce B)31其他情況_1_醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明醒后卒中：最后看起來正常的時(shí)間到就診時(shí)間超過3-4.5小時(shí)，不推薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Class III, Level of Evidence B)Evidence B)發(fā)病時(shí)間不明：最后看起來正常的時(shí)間到就診時(shí)間超過3-4.5小時(shí)，不推薦靜脈溶栓（ Class III, Level of Class III, Level of Evidence B)Evidence B)醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明，在影像學(xué)指導(dǎo)溶栓：不推薦研究以外給與靜脈溶栓（ Class III, Level of Class III, Lev

28、el of Evidence B)Evidence B)31其他情況_2_月經(jīng)期或月經(jīng)過多月經(jīng)期患者，既往無月經(jīng)過多病史，可以考慮靜脈溶栓（Class IIa, Level of Evidence CClass IIa, Level of Evidence C）近期有月經(jīng)或月經(jīng)過多，但無明顯貧血或低血壓，可以考慮靜脈溶栓（Class IIa, Level of Evidence CClass IIa, Level of Evidence C）近期有月經(jīng)或月經(jīng)過多，并引起臨床明顯貧血，在決定是否靜脈溶栓前，急診請(qǐng)婦科會(huì)診（Class IIa, Class IIa, Level of Eviden

29、ce CLevel of Evidence C）月經(jīng)期患者或陰道出血患者，如果給與靜脈溶栓，應(yīng)在靜脈溶栓后24小時(shí)，監(jiān)測(cè)陰道出血的程度（Class Class I, Level of Evidence CI, Level of Evidence C）31其他情況_3_心腔內(nèi)占位粘液瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence CClass IIb, Level of Evidence C）心臟乳頭樣彈性纖維瘤合并嚴(yán)重殘疾的卒中可以考慮靜脈溶栓（Class IIb, Level of Evidence CClass IIb, Level of E

30、vidence C）31其他情況_4_疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層或頸動(dòng)脈夾層疑診或診斷明確的主動(dòng)脈弓夾層引起的卒中，不推薦靜脈溶栓，可能有害(Class III, Level of Evidence (Class III, Level of Evidence C)C)發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)，確診或可能由顱外段頸動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓是合理的，很可能被推薦(Class (Class IIa, Level of Evidence C)IIa, Level of Evidence C)確診或可能由顱內(nèi)動(dòng)脈夾層引起的卒中，靜脈溶栓有效性和安全性尚不清楚 (Class IIb, Level of (C

31、lass IIb, Level of Evidence C)Evidence C)31其他情況_5_腰穿或癔病對(duì)于急性缺血性卒中，應(yīng)給與靜脈溶栓，即使在7天內(nèi)由腰穿操作。(Class IIb, Level of Evidence C)(Class IIb, Level of Evidence C)卒中類似癥的溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)非常低，因此推薦溶栓，反對(duì)繼續(xù)完善檢查延誤時(shí)間(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence B)Evidence B)31其他情況_6_造影并發(fā)癥在心血管造影或腦血管造影過程中，出現(xiàn)的急性腦梗死并發(fā)癥，可以考慮靜脈溶栓。(Class IIa, Level of (Class IIa, Level of Evidence A)Evidence A)31其他情況_7_患者不勝任或無法定代理人如果患者不勝任，而法定代理人又不能很快地提供代理人知情同意，推薦對(duì)有指征的患者進(jìn)行靜脈溶栓(Class I, Level of Evidence C)(Class I,