放射科安全醫(yī)療預(yù)案和防范措施

1、安全醫(yī)療措施與應(yīng)急預(yù)案一 放射科安全醫(yī)療預(yù)案和防范措施為了加強對放射科醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療的管理，防止發(fā)生醫(yī)療事故和醫(yī)療爭議，根據(jù)相關(guān)的法規(guī)、制度，并結(jié)合放射科的特點，主要抓好以下幾個方面的工作。 一、 認(rèn)識放射科工作特點1、 放射科工作量大，檢查設(shè)備和種類多，各類檢查和報告均限時完成，容易忽視檢查和診斷細(xì)節(jié)，造成不同程度的技術(shù)和診斷缺陷，甚至誤漏診。2、 各種檢查都有其適應(yīng)癥和禁忌癥，禁忌癥患者易因工作疏忽接受檢查。3、 各類造影、增強所使用的碘劑可能引起不同程度的過敏反應(yīng)。4、 不少放射檢查需要預(yù)約進行，有些檢查預(yù)約時間較長，可能引起病人及家屬的不理解。5、 放射檢查是整個診療工作的一部分，

2、與其他環(huán)節(jié)相互影響。其他環(huán)節(jié)的問題也可能引起對放射檢查的不理解或不滿。二、放射科常見的醫(yī)療事故爭議1、 窗口的服務(wù)態(tài)度。2、 各類檢查的誤漏診。3、 未能按限時要求檢查或出報告。4、 同一病人前后報告不一致。5、 碘過敏反應(yīng)。三、放射科醫(yī)療事故爭議的防范措施1、 科主任以身作則，做好各方面的工作，嚴(yán)格履行職責(zé)，遵守制度，優(yōu)化工作流程，制定診療方案，對疑難病例及時組織會診。2、 各專業(yè)組長做好本組內(nèi)各方面的工作，對本組下級醫(yī)師做好指導(dǎo)工作，遇到疑難病人及時提請全科討論。3、 嚴(yán)格技術(shù)操作常規(guī)，牢固樹立無菌消毒觀念，熟練無菌技術(shù)，經(jīng)常監(jiān)督、檢查，做到一絲不茍。4、 密切科室間的協(xié)作關(guān)系，放射科業(yè)務(wù)

3、涉及全院各臨床科室，及時與臨床科室做好溝通工作，及時得到我科的一些缺陷，同時積極予以處理。二 放射工作中診療事故減免措施隨著放射診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，放射科的規(guī)模越來越大，2002年國家頒布了醫(yī)療事故處理條例，對放射科工作提出了更嚴(yán)格的要求。因而，如何避免和減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生已是科室管理的重要工作內(nèi)容，也是每一名放射科醫(yī)師必須重視的重要課題之一。作為一名放射科醫(yī)師，防范醫(yī)療差錯和事故做到以下幾點非常重要。一、嚴(yán)格遵守規(guī)章制度和操作常規(guī)首先，科室必須有嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作常規(guī)。科室的規(guī)章制度大致應(yīng)該包括以下幾個部分:行政管理制度，醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度，獎懲制度，后勤支持制度等。具體而

4、言，行政管理制度又包括考勤制度、科會制度、休假制度、科室文明建設(shè)管理制度等。這些制度對科室工作的正常有序進行起到了保障作用，對規(guī)范醫(yī)療行為、避免醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生也起了制約作用。1.考勤制度:上班時間必須堅守各自崗位，不準(zhǔn)擅自離崗；凡需短時離開者，院內(nèi)留行蹤，院外必須向當(dāng)班的組長或技士長請假并征得同意后方能離開，保證患者能隨時找到相應(yīng)的醫(yī)師。放射科作為臨床科室的“眼睛”，擔(dān)負(fù)著大量急診患者的影像診斷工作。按規(guī)定，為了對急診患者進行及時、準(zhǔn)確的影像診斷，放射科急診報告必須在30min內(nèi)完成。放射科急診值班人員如果延誤患者的檢查時間，不僅導(dǎo)致患者治療上的延誤，還會引起醫(yī)患糾紛。所以規(guī)定參加急診值

5、班的醫(yī)務(wù)人員必須24 h不離崗位。為了減少誤診、漏診，使急診疑難病例能得到及時的診斷、治療，科室最好建立健全各種應(yīng)急制度與方案等，以防萬一；特別是遇到突發(fā)重大事件，科室還有后備應(yīng)急支援梯隊，在最短的時間內(nèi)趕到現(xiàn)場，及時處理急診患者。2.科務(wù)會議制度:規(guī)定科室的每一個成員必須參加定期舉行的科務(wù)會議，學(xué)習(xí)、貫徹、落實有關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，交流提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯的心得體會，從而有效地規(guī)范科室內(nèi)全體成員的醫(yī)療行為。3.醫(yī)療質(zhì)量控制和管理制度:包括二級閱片制度，所有診斷報告應(yīng)經(jīng)有影像診斷經(jīng)驗的高級職稱人員或高年資的主治醫(yī)師審核之后方能發(fā)出，作為保證報告準(zhǔn)確性和減

6、少醫(yī)療差錯、事故發(fā)生的重要環(huán)節(jié)?？剖业淖稍冎贫?，確保每天在第一線有足夠的咨詢力量，及時解決各種疑難的診斷問題。急診是漏、誤診事件的高發(fā)區(qū)，為減少急診漏、誤診事件，急診讀片報告制度規(guī)定，急診攝片應(yīng)先由1名高年資醫(yī)師進行讀片，審核診斷報告，及時發(fā)現(xiàn)急診的漏、誤診事件，在第一時刻發(fā)出急診遺漏的診斷更正報告，減少醫(yī)療事故和差錯。4.輻射防護制度:是放射科的規(guī)章制度之一，放射科工作人員必須自覺遵守。如做檢查時，照射野應(yīng)盡可能地縮小在檢查范圍。不受檢部位(尤其是敏感器官)用防護衣掩蓋，盡可能減少曝光量，使患者照射劑量減到最低程度?；颊呒覍俨坏眠M人機房，遇到特殊情況，如患者需要扶持等，進人機房的家屬也必須做

7、好防護措施。這些制度既保護了患者，也避免了醫(yī)療事故的發(fā)生。影像檢查應(yīng)嚴(yán)格遵守檢查的適應(yīng)證和禁忌證，如早孕患者應(yīng)盡量避免x線照射；需使用含碘對比劑的患者，在造影前須了解其有無對比劑過敏或尿毒癥等，并行采取必要的過敏防范措施。醫(yī)院需充分履行告知義務(wù)，告知患者檢查的風(fēng)險并簽署知情同意書。在行食道、胃腸道鋇餐造影等檢查前也必須了解有關(guān)禁忌證，如胃腸道急性穿孔、急性腸梗阻等。需注射山蓑若堿(654-2)的低張造影患者，必須排除青光眼、前列腺肥大等疾病。只有嚴(yán)格遵守這些檢查的適應(yīng)證和禁忌證才能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。實際工作中，放射科很多醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生往往是由低級錯誤引起的，如攝片搞錯部位、左右方向顛倒

8、，搞錯患者姓名、性別和年齡等。然而，常規(guī)中規(guī)定攝片前必須仔細(xì)核對患者姓名、年齡和攝片部位等；報告中首先要求患者姓名、性別和年齡的準(zhǔn)確性。嚴(yán)格按照操作常規(guī)、按工作流程進行，這些差錯都是可以避免的。放射科醫(yī)師每天要處理上百份診斷報告，寫錯1、2個名字或性別似乎不可避免、情有可原，但是對患者來講，這份報告是其唯一的檢查結(jié)果，如果一份報告上連名字、性別或年齡都不正確，患者很可能對診斷結(jié)果的正確性產(chǎn)生疑問，常常不能原諒這些低級錯誤。事實和經(jīng)驗證明，只有用嚴(yán)格的規(guī)章制度和完善的操作流程來約束和規(guī)范醫(yī)療行為，才能避免和減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。二、做好與臨床的溝通工作放射診斷中避免及減少醫(yī)療差錯和事故發(fā)生的

9、另一重要環(huán)節(jié)就是要做好與臨床的溝通工作，這體現(xiàn)在檢查、診斷和隨訪等各個環(huán)節(jié)中。首先，在檢查時要做好與臨床的溝通。放射科是按照申請單完成各種檢查的，而申請單來自于臨床各科各種年資的醫(yī)師。如何正確領(lǐng)會臨床醫(yī)師的醫(yī)囑，做好準(zhǔn)確的檢查，幫助臨床醫(yī)師達到診斷的目的，對放射科來說至關(guān)重要，也是避免糾紛和差錯的途徑。進一步提高影像診斷結(jié)果的正確性也是避免醫(yī)療事故的重要環(huán)節(jié)。影像診斷的正確性離不開臨床病史的提供。所以放射科醫(yī)師要提高診斷水平必須具備一定的臨床知識。放射科醫(yī)師不是算命先生，沒有完善的病史是不能得出正確結(jié)論的。有時1個特殊病史的提供立刻使我們茅塞頓開，明確診斷。放射科醫(yī)師要學(xué)會詢問病史，學(xué)會與臨床

10、醫(yī)師溝通，才能提高診斷水平，避免和減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。診斷結(jié)果中該明確的要明確，不能明確的提出自己的意見，供臨床參考。要提醒臨床醫(yī)師影像隨訪的重要性，很多疾病隨著病程的變化其影像表現(xiàn)也在不斷變化。比如有些骨折在初期x線片上不一定能發(fā)現(xiàn)明確的骨折線，但2周后x線攝片即能明確診斷。所以骨科醫(yī)師必須結(jié)合臨床體征給出正確的醫(yī)囑，告知患者隨診，這樣就能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。又比如超急性腦梗死在ct甚至mri平掃上完全可以是陰性表現(xiàn)，臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的癥狀和體征，及時申請?zhí)厥獾臋z查方法或及時隨訪，盡早明確診斷和治療，避免醫(yī)療事故。綜上所述，放射科做好與臨床的溝通，不僅放射科醫(yī)師要增長臨床知識，提高

11、診斷水平，臨床醫(yī)師也要提高業(yè)務(wù)能力，重視影像診斷報告。只有兩者溝通好才能使影像檢查為臨床診斷提供正確的線索，避免重復(fù)檢查和不必要的檢查，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生。分析常見的引起醫(yī)療差錯和事故的原因，我們發(fā)現(xiàn)不外乎以下幾點：違反操作規(guī)程和規(guī)章制度；與臨床溝通不夠；診斷水平有限：這不僅包括放射科的影像診斷水平，也包括臨床的診斷水平，臨床醫(yī)師既不能過分依賴影像診斷報告，也不能不重視或忽視影像診斷報告，只有兩者的診斷水平都提高了，醫(yī)療差錯和事故才會真正減少乃至杜絕。五 對比劑不良反應(yīng)的預(yù)防與應(yīng)急預(yù)案1 做好患者的心理護理，患者情緒的緊張和焦慮可誘發(fā)和加重對比劑不良反應(yīng)，因此必須向患者做好耐心解釋，給患

12、者以安全感，營造溫馨愉快的檢查氣氛，解除患者心理負(fù)擔(dān)，并提前告知患者靜脈推注對比劑后會出現(xiàn)的感覺，如發(fā)熱、惡心、發(fā)癢等，讓患者有所了解，緩解患者緊張情緒，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。2 詳細(xì)詢問藥物或其他過敏史，特別是藥物和對比劑過敏史，了解患者全身情況，尤其是肝、腎和心臟功能，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證及有無高危因素。3 增強檢查掃描前一般進食半飽，避免空腹或進食過飽，以免刺激或加重檢查過程中不良反應(yīng)的發(fā)生。4 對比劑使用前先做過敏試驗，掃描前預(yù)防性用藥，常規(guī)靜脈注射地塞米松10mg，可減少或減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生，提高對對比劑的耐受力。5 嚴(yán)格控制對比劑的用量，掌握注射速度。對比劑的應(yīng)用量應(yīng)控制在能達到診

13、斷目的的水平即可，盡量少用。6 推注藥液過程中，嚴(yán)密觀察患者的生命體征及用藥后的反應(yīng)，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即停止推注，給予抗過敏處理。7 增強掃描結(jié)束后，常規(guī)囑患者多飲水以利對比劑排泄，觀察30min方可離去。如發(fā)生輕度不良反應(yīng)則要相應(yīng)延長觀察時間，以防止對比劑延遲反應(yīng)的發(fā)生。輕度反應(yīng) 患者可出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐、蕁麻疹、面部潮紅、眼瞼口唇水腫、流涕、噴嚏、流淚、胸悶氣促、呼吸困難等反應(yīng)。這些反應(yīng)于對比劑的用量及給藥方式無關(guān)。如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即停止注入對比劑，積極處理過敏反應(yīng)。1 首先靜脈注射地塞米松510mg，0.1%鹽酸腎上腺素0.51mg，必要時15min后重復(fù)一次。2 持續(xù)氧氣

14、吸入，保持呼吸道通暢。3 異丙嗪25mg肌肉注射。4 呼吸困難、喘弊者給予氨茶堿0.5g加入液體中靜脈點滴。5 密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔的變化，并做好記錄。6 碘過敏反應(yīng)輕微者多能在短時間內(nèi)自行緩解，無需特殊治療處理。重度反應(yīng) 患者可出現(xiàn)喉頭水腫、脈搏細(xì)弱、口唇紫紺、呼吸困難、臉色蒼白、皮溫降低、血壓下降、中樞性抽搐，以至休克。發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即停止檢查，就地?fù)尵取? 平臥、保暖、氧氣吸入。2 立即使用腎上腺素、地塞米松、異丙嗪等抗過敏藥物。3 針刺人中、十宣、涌泉等穴，或耳針取神門、腎上腺等穴。4 對神經(jīng)血管性水腫著可肌注非那根25-50mg;喉頭或支氣管痙攣者，皮下或肌注

15、0.1腎上腺素0.5-1.0ml，或安茶堿0.5-1.5g或喘定1-2g置于生理鹽水或葡萄糖液200-400ml中靜脈滴注；靜脈滴注氫化可的松100-400mg或肌注地塞米松5-10mg,以抑制機體的過敏反應(yīng)；經(jīng)上述處理，病情不見好轉(zhuǎn)，血壓不見回升者，需補充血容量，并酌情給予多巴胺、阿拉明等升血壓藥物，呼吸受抑制者可應(yīng)用尼可剎米、山梗菜堿等呼吸興奮劑，喉頭水腫者可行氣管切開，呼吸心跳驟停者行人工呼吸及胸外心臟按壓等。根據(jù)情況予以輸氧、抗顛癇和抗休克治療。5 對癥處理。煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑，肌肉軟癱無力者可肌肉注射新斯的明0.51mg。6 搶救同時應(yīng)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況的變化

16、，并做好記錄，未脫離危險患者不宜搬動。七 碘過敏性休克搶救方案1 應(yīng)立即停止造影檢查，病人平臥，頭側(cè)位，松解衣領(lǐng)及褲帶，清除口、咽、氣管分泌物。2 立即皮下、肌肉或靜脈注射01腎上腺素05-1ml，小兒0.1ml。如癥狀不緩解，每20-30分鐘繼續(xù)應(yīng)用一次，直至脫離危險。3 吸氧、保溫，如有喉頭水腫、呼吸困難時應(yīng)行環(huán)甲膜穿刺術(shù)或氣管切開術(shù)。4 肌注或靜注地塞米松5-10mg或靜滴氫化考的松200-400mg或肌注異丙嗪25-50mg。5 迅速建立靜脈通道，適當(dāng)補充血容量，首次輸液宜快速輸入500ml。6 酌情使用血管活性藥物。如：阿拉明10-20mg、多巴胺10-20mg等。7 注意糾正酸堿中

17、毒及電解質(zhì)失衡。8 緩解氣管痙攣，伴有哮喘發(fā)作者應(yīng)用氨茶堿靜注或用異丙腎上腺素。9 應(yīng)立即通知經(jīng)治醫(yī)師，嚴(yán)重者請麻醉科醫(yī)師共同搶救。10 注意觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓，等病情平穩(wěn)后送回病房。八 過敏性休克急救流程接觸過敏源后出現(xiàn)胸悶、氣促、脈搏細(xì)速、四肢濕冷、煩躁不安、面色蒼白、冷汗、紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降、抽搐、大小便失禁等。 就地平臥，解開衣扣 腎上腺素1mg皮下注射或肌注 吸氧，濃度40% 建立靜脈通道（液體用5%gns） 地塞米松10mg靜脈注射立即中止過敏 監(jiān)測生命體征 必要時加壓給氧 監(jiān)測血氣分析、電解質(zhì)、 按醫(yī)囑使 有喉頭水腫時做好插管中心靜脈壓 用其他藥物 或氣切

18、準(zhǔn)備 觀察瞳孔、尿量，口唇、 氣管痙攣：氨茶堿0.25擴容血管活性藥：多巴胺糾正酸中毒腦水腫：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注 速尿20mg靜脈注射四肢末梢溫度、色澤 加入10%gs靜脈注射九 高血壓急癥急救流程l 有高血壓病史，突然血壓升高l 腦水腫、顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心l 建立靜脈通道l 快速降壓治療：硝普鈉、硝酸甘油、壓寧定l 躁動：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥：安定10mg20%甘露醇速尿有顱內(nèi)高壓癥狀l 保持呼吸道通暢l 吸氧l 絕對臥床休息，床頭抬高30度l 觀察血壓、脈搏、呼吸、意識、瞳孔l 監(jiān)測降壓效果無顱內(nèi)高壓癥狀十 窒息急救流程l 突發(fā)嗆咳、喘鳴，吸氣困難l 煩躁不

19、安，口唇發(fā)紺判斷窒息原因異物阻塞：血凝塊、碎牙片、痰液、昏迷病人、吸入血液、唾液、嘔吐物等組織移位：頜骨骨折的移位、舌后墜等腫脹壓迫：炎癥、損傷、術(shù)后引起口底、舌根、咽喉部水腫，血腫壓迫喉、氣管l 吸氧l 建立靜脈通道l 準(zhǔn)備：環(huán)甲膜穿刺 氣管插管l 迅速用手掏出或吸引器吸出堵塞物l 頭低側(cè)臥位或俯臥位l 喉鏡/支氣管鏡取異物l 膈下腹部沖擊法：站于患者背后，一手放于劍突和臍連線之間，另一只手壓于這只手上，兩手同時用力向頭側(cè)快速沖壓6-10次l 迅速清除口腔內(nèi)分泌、異物l 壓舌板置于兩側(cè)前磨牙，上提上頜l 舌后墜拉舌鉗將舍拉出l 口腔插入通氣道l 血腫壓迫拆除切口縫線l 地塞米松5-10ml靜

20、脈注射監(jiān)測并記錄生命體征、spo2、神志、意識及搶救過程十一 缺血性心臟病急救流程胸骨后疼痛，向左肩部放射，煩躁不安、出汗立即平臥、保持安靜、空氣流通吸氧（4-6ml/min）硝酸甘油片0.3mg-6mg舌下含服疼痛緩解無效休息心電監(jiān)測、觀察血壓變化，記錄治療l 建立靜脈通道l 絕對臥床休息l 心電監(jiān)測l 觀察呼吸、神志、意識、血壓、spo2、尿量、四肢解除疼痛：l 杜冷丁50-100mg肌注；l 硝酸甘油1mg加入5%gs100m中靜滴：10-20ug/minl 心肌再灌注：溶栓療法ptca（經(jīng)皮穿刺冠狀動脈成形術(shù)）消除心率失常：l 室性或室上性心動過速：利多卡因50-100mg靜脈注射l

21、室顫：非同步直流電除顫抗休克：l 低分子石旋糖酐或5%-10%gs靜脈滴注l 多巴胺10-30mg加入5%gs100ml中靜脈滴注十二 暈厥的處理流程 面色蒼白、頭暈、眼花、惡心、出冷汗 判斷暈厥原因 保持環(huán)境安靜，給予鎮(zhèn)靜劑 針刺或掐人中 平臥并取頭低足高位 重者可給予25%葡萄糖靜脈注射 立即平臥，注意室內(nèi)空氣流通 吸氧 保暖，抬高下肢飲糖開水或注射25%葡萄糖溶液 立即平臥，吸氧 心電監(jiān)護 處理原發(fā)疾病 呼吸循環(huán)停精神性暈厥；過度焦慮或癔病發(fā)作直立性低血壓性暈厥；蹲、臥位而直立時血管減壓性暈厥；情緒緊張、驚恐、疼痛、饑餓、疲勞、站立過久、看見出血心源性暈厥；嚴(yán)重的心率失常 評估治療效果，

22、監(jiān)測并記錄生命體征、搶救過程。注意：在知覺未恢復(fù)以前，不能給任何飲料或服藥。如有嘔吐，應(yīng)將病人的頭偏向一側(cè)。十三 循環(huán)呼吸停止急救流程 意識消失，呼吸停止，大動脈搏動消放平患者，就地?fù)尵?，床下墊木板失，心電監(jiān)測直線或室顛波 壓前額，抬起下頜，打開氣道 清楚口內(nèi)異物 給氧 建立靜脈通道 心電監(jiān)護：監(jiān)測心律、心率、呼吸、血壓、spo2 觀察：神志、意識、瞳孔、尿量、四肢末梢室顫：除顫200j-300j-360j心臟按壓氣管插管準(zhǔn)備好腎上腺素、胺碘酮、利多卡因、多巴胺、速尿、碳酸氫鈉、地塞米松、甘露醇等藥要求：1、靜脈通路必須有兩條，選擇肘關(guān)節(jié)以上靜脈。液體避免使用gs，以免損傷腦組織。 2、室顫時爭取2分鐘除顫，一面轉(zhuǎn)為細(xì)顫而不易成功。除顫時電極放置要正確（胸骨右緣2肋之間與左側(cè)腋中線5肋間），必須涂上導(dǎo)電膏或鹽水紗布包裹。十