失血性休克病例模板

1、綜合護(hù)理教程案例模版學(xué)生用教案失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練一、背景資料 失血性休克主要由于大血管破裂、腹部損傷引起的肝、脾破裂、消化性潰瘍、宮外孕、腫瘤自發(fā)破裂等原因引起大出血，當(dāng)出血量超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可發(fā)生休克。失血性休克是外科最常見(jiàn)的休克之一，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，若未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及治療，常因多器官功能衰竭造成死亡。因此，臨床上在護(hù)理失血性休克病人時(shí)，應(yīng)迅速做好搶救前準(zhǔn)備工作，正確配合醫(yī)生實(shí)施各項(xiàng)搶救措施，嚴(yán)密觀察搶救過(guò)程中病情的變化，這些也是進(jìn)行失血性休克病人急救護(hù)理教學(xué)時(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容。二、教學(xué)目標(biāo)1、初步學(xué)會(huì)失血性休克、脾破裂的臨床診斷思路。2、掌握失血性休克病人的

2、急救護(hù)理措施。3、熟悉急診手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。三、教學(xué)病例失血性休克病例姓名：劉梅 性別：女 年齡: 26歲 主 訴：左季肋部被汽車(chē)撞傷后疼痛，頭暈、無(wú)力半小時(shí)。病史摘要：下午6時(shí)左右騎自行車(chē)時(shí)被汽車(chē)撞傷，傷后感左季肋部疼痛，頭暈、無(wú)力，半小時(shí)后被汽車(chē)司機(jī)急送到醫(yī)院。體格檢查：t 35、p 115次/分、r 24次/分、bp 80/55mmhg、cvp 1cmh2o、spo2 92%。痛苦面容、面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱，其他查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液。情景設(shè)計(jì)1、初步評(píng)估該病人存在什么疾病?有

3、何依據(jù)?2、病人被送急診室，做為接診護(hù)士，應(yīng)立即采取的護(hù)理措施是什么？ 3、10分鐘后病人仍然腹痛，t 36.5、p 103次/分、r 20次/分、bp 90/60mmhg、cvp 4cmh2o、spo2 94%，腹部體征同前，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采取哪些護(hù)理措施？4、經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉(zhuǎn)：t 36.5，p 103次/分，r 20次/分，bp 90/60mmhg、cvp 4cmh2o、spo2 94%，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。病人擬轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)準(zhǔn)備工作有哪些？四、教學(xué)設(shè)計(jì)失血性休克病人急救護(hù)理綜合訓(xùn)練的教學(xué)設(shè)計(jì)步驟設(shè)計(jì)目的訓(xùn)練內(nèi)容教學(xué)

4、情景等要求ecs病情編輯第一步臨床診斷思維訓(xùn)練1、脾破裂依據(jù)（1）病因：左上腹受傷史。（2）癥狀：左季肋部疼痛。（3）體征：腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查：腹腔穿刺抽出不凝固的血液1、監(jiān)護(hù)儀顯示：t 35、p 115次/分、r 24次/分、bp 80/55mmhgcvp 1cmh2o、spo2 92%2、學(xué)生記錄：病因、主要癥狀、陽(yáng)性體征、并列出初步診斷。set:液體丟失(血液)1800mlset:固定心率115下/分set:分流分?jǐn)?shù)0.30set:體溫35攝氏度set:呼吸頻率24次/分set:阻力系數(shù):靜脈回流3set:瞬目慢2

5、、失血性休克依據(jù)（1）病因：脾破裂。（2）癥狀：頭暈、無(wú)力。（3）體征生命體征：血壓與脈壓差、脈搏、呼吸、體溫情況。專(zhuān)科體征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。1、監(jiān)護(hù)儀顯示：t 35、p 115次/分、r 24次/分、bp 80/55mmhgcvp 1cmh2o、spo2 92%2、學(xué)生記錄：病因、主要癥狀、陽(yáng)性體征、并列出初步診斷。set:固定心率115下/分set:分流分?jǐn)?shù)0.30set:體溫35攝氏度set:呼吸頻率24次/分set:阻力系數(shù):靜脈回流3set:瞬目慢第二步該病人急診入院，需立即采取的護(hù)理措施1、安置休克體位2、嚴(yán)密觀察生命體征，并詳細(xì)記錄3、保持呼吸道通暢：清除異物、吸氧

6、4、迅速建立靜脈通路，輸液5、留置導(dǎo)尿管6、抽血：查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗(yàn)，迅速輸血1、監(jiān)護(hù)儀顯示：t 35、p 115次/分、r 24次/分、bp 80/55mmhgcvp 1cmh2o、spo2 92%2、準(zhǔn)備面罩給氧裝置、抽血用物。set:固定心率115下/分set:分流分?jǐn)?shù)0.30set:體溫35攝氏度set:呼吸頻率24次/分set:阻力系數(shù):靜脈回流3set:瞬目慢第三步病人休克癥狀得到控制，需進(jìn)一步做好的護(hù)理措施1、密切觀察病情 注意神志、尿量變化，觀察t、p、r、bp，每1530 min記錄一次，瞳孔對(duì)光反射情況，腹部情況（互動(dòng)1）2、詢問(wèn)病人病情（互

7、動(dòng)2）3、禁食、胃腸減壓4、休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒5、按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生6、保持患者輸液輸血、導(dǎo)尿管的通暢7、詳細(xì)記錄病情及各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確記錄液體出入量1、監(jiān)護(hù)儀顯示：t 36.5，p 103次/分，r 20次/分，bp 90/60mmhgcvp 4cmh2ospo2 94%2、互動(dòng)1：腹部觸診時(shí)，模擬病人說(shuō)腹痛。3、互動(dòng)2：模擬病人主訴口渴餓無(wú)力腹痛等，要求進(jìn)食。4、準(zhǔn)備胃腸減壓用物set:輸血量(全血)500mlset:固定心率103下/分set:分流分?jǐn)?shù)0.15set:體溫36.5攝氏度set:呼吸頻率20次/分set:阻力系數(shù):靜脈回流2.5第四步患者

8、病情穩(wěn)定，擬轉(zhuǎn)手術(shù)室手術(shù)，術(shù)前半小時(shí)準(zhǔn)備工作1、做好心理護(hù)理：病人有精神緊張，焦慮不安和恐懼心理，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬解釋手術(shù)的重要性、意義和目的、手術(shù)過(guò)程及手術(shù)的安全性。（互動(dòng)3）2、青普皮試3、備皮4、配血5、術(shù)前用藥：阿托品 0.5mg 苯巴比妥鈉 0.1 肌內(nèi)注射。6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹部情況。1、監(jiān)護(hù)儀顯示：t 36.5，p 90次/分，r 20次/分，bp 105/70mmhgcvp 6cmh2ospo2 96%2、互動(dòng)3：我好緊張，為什么要手術(shù)？能否不開(kāi)刀？3、準(zhǔn)備備皮用物set: 輸血量(全血)500mlset:固定心率90下/分set:分流分?jǐn)?shù)0.02set:體溫36.5

9、攝氏度set:呼吸頻率13次/分set:阻力系數(shù):靜脈回流1.2五、教學(xué)流程 情景一 ：根據(jù)上述病例，初步評(píng)估該病人存在什么疾病?有何依據(jù)? 參考答案1、脾破裂依據(jù)：（1）病因 左上腹受傷史。（2）癥狀 左季肋部疼痛。（3）體征 腹脹、全腹輕度壓痛、反跳痛和肌緊張，以左上腹明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。（4）輔助檢查 腹腔穿刺抽出不凝固的血液2、失血性休克依據(jù)：（1）病因 脾破裂。（2）癥狀 頭暈、無(wú)力。（3）體征 生命體征：t 35、p 115次/分、r 24次/分、bp 80/55mmhg、cvp 1cmh2o、spo2 92%。專(zhuān)科體征：面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷。 教學(xué)設(shè)計(jì)的目的

10、 情景一教學(xué)活動(dòng)的設(shè)計(jì)目的是訓(xùn)練學(xué)生形成正確的臨床診斷思維，能夠從病因、癥狀、體征、輔助檢查四個(gè)方面提出診斷依據(jù)，使得學(xué)生在臨床護(hù)理工作中，能從上述四個(gè)方面完整地、規(guī)范地書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷或記錄。此外，學(xué)生只有在熟悉某種疾病的典型臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，才能正確進(jìn)行病情觀察，臨床診斷思維的訓(xùn)練，可以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病的了解，使得學(xué)生知道怎樣通過(guò)對(duì)病人癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果的觀察，來(lái)了解病人通過(guò)搶救病情的變化。 情景二 該病人被送急診室，做為接診護(hù)士，應(yīng)立即采取的護(hù)理措施有哪些？ 參考答案1、安置休克體位。2、測(cè)量或使用心電監(jiān)護(hù)了解目前病人的生命體征，并詳細(xì)記錄。3、保持呼吸道通暢 清除呼吸道異物、吸氧。4、迅

11、速建立靜脈通路，輸液。5、留置導(dǎo)尿管。6、抽血 查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能；血型和交叉配血試驗(yàn)，迅速輸血。 教學(xué)設(shè)計(jì)的目的 學(xué)生在外科護(hù)理學(xué)、急救護(hù)理學(xué)等課程都學(xué)習(xí)過(guò)休克病人的急救護(hù)理措施，但真正遇到病人就措手不及，不知怎樣運(yùn)用，情景二教學(xué)設(shè)計(jì)目的就是訓(xùn)練學(xué)生，如果做為接診護(hù)士遇到剛送到急診室或病房的休克病人時(shí)，應(yīng)立即采取的急救護(hù)理措施的內(nèi)容、實(shí)施的順序和正確的操作方法。 情景三：10分鐘后病人仍然腹痛，t 36.5、p 103次/分、r 20次/分、bp 90/60mmhg、cvp 4cmh2o、spo2 94%，腹部體征同前，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采取哪些護(hù)理措施？參考答案1、密切觀察病情 注意

12、神志、尿量變化，觀察t、p、r、bp，每1530 min記錄一次，瞳孔對(duì)光反射情況，腹部情況（互動(dòng)1：腹部觸診時(shí)說(shuō)腹痛）。2、 詢問(wèn)病人病情 （互動(dòng)2：病人主訴口渴、餓、無(wú)力、腹痛等癥狀，要求進(jìn)食，如何幫助病人？）3、禁食、胃腸減壓。4、休克病人應(yīng)給予保暖，避免受寒。5、按時(shí)給患者翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡的發(fā)生。6、保持患者輸液輸血、導(dǎo)尿管的通暢。7、詳細(xì)記錄病情及各項(xiàng)搶救措施，準(zhǔn)確記錄液體出入量。教學(xué)設(shè)計(jì)的目的 休克病人在搶救過(guò)程中護(hù)理的重要內(nèi)容之一就是做好病人的病情觀察，情景三的教學(xué)設(shè)計(jì)目的是訓(xùn)練學(xué)生針對(duì)脾破裂引起的失血性休克病人進(jìn)行病情觀察時(shí)，怎樣通過(guò)病情詢問(wèn)了解癥狀的變化情況？體征、輔助檢查重點(diǎn)應(yīng)觀察哪些內(nèi)容？并與剛?cè)朐呵闆r進(jìn)行比較，明確目前病人通過(guò)搶救病情是好轉(zhuǎn)或是惡化。同時(shí)讓學(xué)生知道病人入院后進(jìn)一步應(yīng)做好的護(hù)理措施有哪些？實(shí)施的順序和正確操作的方法，特別強(qiáng)調(diào)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的訓(xùn)練。情景四：經(jīng)過(guò)半小時(shí)的搶救，病人腹痛加重，生命體征好轉(zhuǎn)：t 36.5，p 103次/分，r 20次/分，bp 90/60mmhg、cvp 4cmh2o、spo2 94%，全腹壓痛、反跳痛和肌緊張明顯，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失。病人擬轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)前半小時(shí)準(zhǔn)備工作有哪些？參考答案1、做好心理護(hù)理 （互動(dòng)3：我好緊張，為什么要手術(shù)？能否不開(kāi)刀）向患者及家屬解釋手術(shù)的重要性、意義和目的、手術(shù)過(guò)