上消血的治療與護(hù)理

1、對(duì)于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及對(duì)于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及時(shí)的救治與有效的護(hù)理，對(duì)提高搶救成功率、時(shí)的救治與有效的護(hù)理，對(duì)提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。 前言v肝硬化肝硬化是一種常見(jiàn)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用而起，占內(nèi)科總住院人數(shù)的14.2%14.2%。v上消化道出血上消化道出血是肝硬化門(mén)脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命, 是導(dǎo)致死亡的主要原因?；A(chǔ)病理生理學(xué)v門(mén)靜脈壓力增高至一定程度，即可形成門(mén)體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。胃粘膜可見(jiàn)淤血

2、、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變，稱(chēng)為門(mén)脈高壓性胃粘膜病變?；A(chǔ)病理生理學(xué)v肝硬化引起門(mén)脈壓力升高后，形成很多側(cè)支循環(huán)，特別是食管和胃底部多見(jiàn)，也可發(fā)生在胃的其他部位和腸道。v一般認(rèn)為，門(mén)靜脈壓低于2.65kPa(27cmH2.65kPa(27cmH2 2O)O)或門(mén)脈壓力梯度(門(mén)脈壓減去下腔靜脈壓)低于1.6kPa(12mmHg)1.6kPa(12mmHg)者不會(huì)引起破裂出血。v按照按照LaplaceLaplace定律可表示為：定律可表示為：曲張靜脈壁張力曲張靜脈壁張力=(P1-P2) =(P1-P2) r/wr/w肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)v出血病因分類(lèi)出血病因分類(lèi)：1.食管胃底靜脈曲張

3、合并出血2.胃黏膜糜爛胃粘膜病變合并出血3.食管賁門(mén)撕裂合并出血4.炎癥合并出血5.潰瘍合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)食管胃底靜脈曲張最常見(jiàn)食管胃底靜脈曲張最常見(jiàn)肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)食管胃底靜脈曲張最常見(jiàn)食管胃底靜脈曲張最常見(jiàn)肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)胃黏膜糜爛急性胃粘膜病變胃黏膜糜爛急性胃粘膜病變肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)食管賁門(mén)撕裂合并出血食管賁門(mén)撕裂合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)炎癥合并出血炎癥合并出血肝硬化合并上消化道出血的分類(lèi)潰瘍合并出血潰瘍合并出血上消血臨床表現(xiàn)v臨床癥狀臨床癥狀一般均為面色蒼白，精神萎靡，上腹疼痛，伴惡心、嘔血、便血、血壓偶有下降，少數(shù)患者

4、癥狀較重，嘔吐大量鮮血伴血塊，有少尿、發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象，心跳加快、血壓下降明顯、常導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病。v出血量的估計(jì)：出血量的估計(jì)：1.糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量在5ml5ml以上；2.排出黑糞提示出血量超過(guò)505070ml70ml；3.出現(xiàn)嘔血提示胃內(nèi)積血在250ml250ml以上；4.伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗表明出血量在500ml500ml以上；5.出現(xiàn)四肢厥冷、少尿及暈厥表示出血量超過(guò)1000ml1000ml，或達(dá)全身血容量的2020以上；6.提示大出血的其它指標(biāo)：收縮壓低于90mmHg90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降2525以上，心率超過(guò)120120次次/min/min，血紅蛋白

5、低于70g/L70g/L。一般搶救護(hù)理v1.迅速建立迅速建立2 23 3條條9 9號(hào)留置針靜脈通道號(hào)留置針靜脈通道，采集各種急用標(biāo)本，配合醫(yī)生迅速準(zhǔn)確的實(shí)施擴(kuò)容，做好輸血準(zhǔn)備，備好各種搶救藥品和器械。v2.大出血時(shí)，應(yīng)穩(wěn)定患者情緒，消除緊張、恐懼心理，使患者絕對(duì)安靜，盡可能少搬動(dòng)病人。同時(shí)給予心電血壓呼吸監(jiān)測(cè)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。出血患者，多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予吸氧，力爭(zhēng)使可能出現(xiàn)的休克及早得到糾正。v3.病人宜取平臥位并將下肢抬高，頭偏向一側(cè)。注意及時(shí)清除口腔及鼻腔周?chē)E，保持呼吸道暢通，以防窒息。詳細(xì)記錄嘔血或便血量。一般搶救護(hù)理v4.大量出血者宜禁食，少量

6、出血者可進(jìn)溫涼流食。對(duì)肝病患者應(yīng)禁用嗎啡、巴比妥類(lèi)藥物。v5.計(jì)算24小時(shí)輸液量：搶救主要措施是止血和快速輸血輸液。要求輸血前補(bǔ)充生理鹽水，輸血時(shí)速度要快（3h內(nèi)4ml/min,12h內(nèi)3l/min），休克糾正后再按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量。老年患者注意避免因輸血、輸液過(guò)多或過(guò)快而引起急性肺水腫。輸血宜輸新鮮血，因庫(kù)血含氨較多，可誘發(fā)肝昏迷。另外，在輸液過(guò)程中，宜加強(qiáng)巡視、防止藥液外滲。三腔氣囊管的護(hù)理v三腔二囊管（簡(jiǎn)稱(chēng)三腔管或S-B管）、四腔二囊管填塞壓迫術(shù)在搶救食道胃底靜脈曲張破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，臨床止血成功率在44%90%。其中四腔二囊管專(zhuān)有一管腔用于吸取食道氣囊以上的分泌物，以減

7、少吸入性肺炎的發(fā)生。三腔二囊管的護(hù)理v插管前準(zhǔn)備：1.檢查三腔二囊管的質(zhì)量，胃囊、食管囊、胃管是否通暢。2.檢查兩氣囊有無(wú)漏氣，氣囊膨脹是否均勻。準(zhǔn)確測(cè)量各囊最大充氣量后抽盡囊內(nèi)氣體備用。3.病人取臥位頭偏向一側(cè)，檢查鼻腔是否通暢，頜下和枕上鋪好中單。經(jīng)鼻腔插管（病人必須在清醒狀態(tài)下會(huì)吞咽才能置管）。戴手套充分潤(rùn)滑食道囊以下的導(dǎo)管。三腔二囊管的護(hù)理置管v1.自鼻腔將SB管緩慢插入咽喉部約141416cm16cm，囑病人做吞咽動(dòng)作。SB管經(jīng)鼻下656570cm70cm時(shí)，用注射器抽吸胃內(nèi)容物，如有胃液、血性物及食物抽出證明在胃內(nèi)，并抽出胃內(nèi)積血。v2.先用50ml注射器向胃囊注氣20020025

8、0ml250ml，氣囊內(nèi)壓約50mmHg50mmHg時(shí)封管口，緩緩的向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底曲張靜脈，加壓止血并固定好。v3.管外端以繃帶連接500g500g重錘，牽引至床尾。v4.再向食道囊內(nèi)注氣8080100ml100ml，至囊內(nèi)壓40mmHg40mmHg,并封閉管口，使食道囊壓迫食管下段曲張靜脈。三腔二囊管的護(hù)理v置管成功后連接洗胃三通、負(fù)壓吸引器，用44冰鹽水反復(fù)沖洗，以清除胃內(nèi)積血并記錄引流性狀、顏色及量。每次注入冰鹽水300300500ml500ml，慢進(jìn)慢出。負(fù)壓吸引力在之間，氣囊壓迫一般3 34 4天為限。v出血停止后遵醫(yī)囑放松牽引，氣囊放氣，保留管道繼續(xù)觀(guān)察，無(wú)再出血時(shí)考

9、慮到內(nèi)鏡做EVLEVL或DTHDTH膠注射，在內(nèi)鏡拔管。如病人不同意內(nèi)鏡治療，24h24h無(wú)出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟202030ml30ml，潤(rùn)滑粘膜和管囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢輕巧的動(dòng)作拔管。拔管后管路按醫(yī)療垃圾處理原則處理。v帶管期間每日做鼻腔清潔和口腔護(hù)理。藥物治療的護(hù)理v口服給藥：用冰生理鹽水1000ml溶解凝血酶10002000單位分次口服，其它口服止血藥如去甲腎上腺素、云南白藥等，服藥后可達(dá)到迅速收縮血管，促進(jìn)血液凝固的作用。v靜脈給藥：1.生長(zhǎng)抑素及其衍生物，思他寧、奧曲肽2.其它止血?jiǎng)Ｓ昧⒅寡?ku加入2ml生理鹽水直接靜脈推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；維

10、生素k38mg肌肉注射；洛賽克溶液4080mg靜脈滴注；氨甲苯酸溶液靜脈滴注等，都能起到良好的效果。 內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理v1.EVLEVL經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)，近年來(lái)EVL術(shù)已成為防止食道曲張靜脈破裂出血的首選方法。EVLEVL術(shù)術(shù)是以?xún)?nèi)痔彈性橡皮圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，應(yīng)用套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上，使局部組織缺血、壞死、脫落、形成淺潰瘍，14142121天天潰瘍愈合，曲張靜脈消失，達(dá)到治療和防止出血的目的。內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理v2. EVSEVS經(jīng)胃鏡食管胃靜脈曲張硬化劑或組織粘合劑注射治療，內(nèi)鏡下注射硬化劑已廣泛應(yīng)用，硬化劑注射后可使靜脈管壁增厚，或使靜脈內(nèi)血栓形成，或使靜脈周?chē)?/p>

11、膜凝固、壞死形成纖維化，增強(qiáng)靜脈的覆蓋層，從而控制出血或預(yù)防再出血。并發(fā)癥主要有出血、穿孔、狹窄、栓塞、發(fā)熱、胸骨疼痛、咽喉疼、食管潰瘍等。內(nèi)鏡直視下止血的護(hù)理v3.局部噴灑止血?jiǎng)海?）局部噴灑5%10%孟氏液，可使局部胃壁痙攣，出血灶周?chē)苁湛s，并有促進(jìn)血液凝固和血管閉塞的作用，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心、嘔吐及上腹不適等副作用；（2）局部噴灑1%去甲腎上腺素；（3）局部噴灑凝血酶等，都具有良好的止血效果。v4.其它止血術(shù)：（1）高頻電凝止血術(shù)；（2）激光止血術(shù)；（3）微波組織凝固止血術(shù)；（4）熱凝止血術(shù)等 胃鏡圖片1.胃鏡圖片2.套扎術(shù)圖片1.套扎術(shù)圖片2.套扎術(shù)圖片3.套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)

12、理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理v術(shù)前準(zhǔn)備：內(nèi)鏡下套扎術(shù)有一定的危險(xiǎn)性，故術(shù)前應(yīng)備好急救藥品和儀器，詢(xún)問(wèn)患者的病史，了解是否做過(guò)胃鏡檢查，食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、形態(tài)、顏色，過(guò)去有無(wú)消化道出血史，了解腹部B超及門(mén)靜脈、脾靜脈寬度，檢查出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)。術(shù)前常規(guī)禁食8h8h以上，常規(guī)建立9 9號(hào)號(hào)留置針靜脈通道，采取血樣、備血，同時(shí)密切觀(guān)察血壓、脈搏變化，配合醫(yī)生做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理 v心理護(hù)理：術(shù)前向患者說(shuō)明手術(shù)的必要性和重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解套扎的程序、體位、插鏡時(shí)的吞咽配合、術(shù)前注意事項(xiàng)，使患者及家屬在完全自愿、有準(zhǔn)備的心理狀態(tài)下接受治療，避免不必要的

13、心理壓力，同時(shí)以良好的服務(wù)態(tài)度，細(xì)致周到的護(hù)理取得患者的理解和配合。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)中護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)中護(hù)理 v向患者介紹配合內(nèi)鏡套扎術(shù)的要領(lǐng)，使患者能較好地配合胃鏡檢查和套扎治療，插鏡過(guò)程中注意觀(guān)察進(jìn)鏡深度，當(dāng)患者惡心、嘔吐癥狀明顯時(shí)，囑其深呼吸，若術(shù)中發(fā)生出血，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、安慰患者、組織搶救。v由于操作時(shí)間長(zhǎng)，且內(nèi)鏡反復(fù)多次通過(guò)咽喉，增加病人的痛苦，從而產(chǎn)生緊張、恐懼心理，致使在操作治療過(guò)程中，由于病人躁動(dòng)不適，影響操作治療，所以術(shù)中選擇靜脈復(fù)合麻醉，在無(wú)痛苦的情況下完成操作。套扎術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理套扎術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理 v拔出內(nèi)鏡后的護(hù)理：幫助患者擦凈面部，清除嘔吐物，及時(shí)報(bào)告患者手術(shù)效果.v囑患者

14、術(shù)后臥床休息囑患者術(shù)后臥床休息7 71010天，避免咳嗽和用力排天，避免咳嗽和用力排便，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術(shù)后要禁食便，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術(shù)后要禁食242472 h72 h，進(jìn)，進(jìn)食高熱量、高維生素、無(wú)刺激性的溫涼流質(zhì)飲食食高熱量、高維生素、無(wú)刺激性的溫涼流質(zhì)飲食( (如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、無(wú)綠葉無(wú)綠葉性蔬菜湯等堿性食物性蔬菜湯等堿性食物)，避免粗糙刺激性食物，少食避免粗糙刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈多餐，細(xì)嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈過(guò)早脫落導(dǎo)致出血。過(guò)早脫落導(dǎo)致出血。套扎術(shù)護(hù)理預(yù)見(jiàn)性套扎術(shù)護(hù)理預(yù)見(jiàn)性病

15、情觀(guān)察v術(shù)后仍需密切觀(guān)察出血情況：術(shù)后仍需密切觀(guān)察出血情況：（特別是術(shù)后24 h24 h內(nèi)內(nèi)出現(xiàn)以下情況）1.反復(fù)嘔吐或黑便次數(shù)較多、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)；2.周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)、補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善；3.血紅蛋白的濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高；5.術(shù)后7 71010天天是套圈脫落時(shí)間，病人出現(xiàn)黑便、胸骨后痛；出現(xiàn)上述情況，立即報(bào)告醫(yī)師采取相應(yīng)的措施。套扎術(shù)護(hù)理復(fù)查及治療套扎術(shù)護(hù)理復(fù)查及治療v食管靜脈曲張食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)套扎術(shù)-為減少?gòu)?fù)發(fā)性出血，必須堅(jiān)持重復(fù)治療，直到靜脈曲張被根除或減少至度以

16、下，要經(jīng)常維持患者在根治狀態(tài)，才能降低復(fù)發(fā)出血的危險(xiǎn)性。加強(qiáng)體溫的觀(guān)察與護(hù)理 v上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般38.538.5，持續(xù)3 35 5天天降至正常，如果體溫38.5 38.5 且患者能耐受，則不需要做特殊護(hù)理，體溫39 39 ，患者不能耐受時(shí)，可給予輸液，物理降溫或退熱藥物塞肛，出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣服與床單，做好皮膚與口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。 加強(qiáng)預(yù)防肝性腦病的觀(guān)察與護(hù)理 v此類(lèi)患者絕大多數(shù)肝功能較差，加上大出血，易產(chǎn)生肝功能衰竭，在術(shù)后積極護(hù)肝治療的同時(shí)，要嚴(yán)密觀(guān)察肝、腎功能及患者神志變化、情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦?。ú∪丝沙霈F(xiàn)嗜睡、呆滯、

17、煩躁、性格變化、異常行為），配合醫(yī)生及時(shí)治療，同時(shí)加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理以及生活護(hù)理 心理護(hù)理v上消血的患者由于病程長(zhǎng)愈后差，無(wú)特效治療藥物，病情逐漸加重。病人易出現(xiàn)對(duì)疾病疑慮重重，情緒悲觀(guān)憂(yōu)郁、易激動(dòng)發(fā)火；當(dāng)出血時(shí)心情更是緊張、恐懼、害怕死亡。由于病人精神過(guò)度緊張，會(huì)加重出血，因此護(hù)士必須通過(guò)多種方式了解病人的心理狀況，關(guān)心、體貼、疏導(dǎo)他們，取得病人信任并切實(shí)解決問(wèn)題；多給精神上安慰和支持，盡量使其保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解，提高機(jī)體抗病能力。v護(hù)理人員應(yīng)具備良好心理素質(zhì)，忙而不亂，態(tài)度誠(chéng)懇，經(jīng)常深入病房與患者或家屬溝通，詳細(xì)解釋各種處理措施，疾病的相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)病人積極配合治療。加

18、強(qiáng)出院指導(dǎo)與護(hù)理加強(qiáng)出院指導(dǎo)與護(hù)理v出院后主要是防止消化道再出血：1.1.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時(shí)服用降門(mén)脈壓的藥物，禁服用大的片劑，在藥理容許的情況下應(yīng)研成粉后再服用；2.2.合理膳食，避免進(jìn)食硬性食物，以稀軟易消化的溫涼飲食為主，避免刺激性食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，要求熱量充足、高蛋白質(zhì)、高糖、低脂和維生素豐富的食物，禁忌煙酒；3.3.注意休息，避免勞累，應(yīng)根據(jù)病情輕重合理安排工作與生活，適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，盡量減少在公共場(chǎng)所停留的時(shí)間；4.4.善于學(xué)會(huì)自我控制，保持情緒穩(wěn)定；5.5.注意避免一些誘發(fā)因素，如飲食不當(dāng)、上呼吸道感染、刺激性食物、勞累、情緒激動(dòng)等。如出現(xiàn)頭暈、乏力、黑便、性格行為改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 加強(qiáng)出院指導(dǎo)與護(hù)理加強(qiáng)出院指導(dǎo)與護(hù)理v出院后4 46 6周周門(mén)診隨時(shí)抽血檢查肝