超聲引導(dǎo)臂叢置管神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展

1、超聲引導(dǎo)臂叢置管神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究進展周圍神經(jīng)阻滯因具有操作簡單、麻醉區(qū)域小、對機體功能影響小等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用于上肢手術(shù)治療中。然而，隨著近年來臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，人們對周圍神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求越來越高。傳統(tǒng)的上周圍神經(jīng)阻滯并置管在尋找神經(jīng)組織是需要借助局部解剖體表標(biāo)志、動脈搏動、針刺異感或神經(jīng)刺激器來探查定位追蹤，過程較復(fù)雜繁瑣，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不太理想，患者接受度不高。而伴隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的快速發(fā)展，超聲引導(dǎo)下置管神經(jīng)阻滯作為一項新型技術(shù)開始在臨床上得到普及，該技術(shù)由于具有較高的持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量而被患者所接受。經(jīng)超聲引導(dǎo)后，麻醉科醫(yī)師就可直接通過超聲成像技

2、術(shù)用肉眼觀察臂叢神經(jīng)與其周圍的組織結(jié)構(gòu)，且能在實時超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)神經(jīng)周圍，并能實時觀察局部麻藥的擴散情況，從而為阻滯后置管的準(zhǔn)確置入和采取上肢手術(shù)持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛提供有效保障2。超聲引導(dǎo)下臂叢置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛目前已是較為成熟的一項神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，在臨床上應(yīng)用極其廣泛。為此，該文就針對超聲引導(dǎo)臂叢置管神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究進展進行簡要分析。1.超聲技術(shù)基礎(chǔ)知識超聲波在人體內(nèi)傳播時其聲能會減弱，而在兆赫頻率范圍內(nèi)，其減弱系數(shù)與頻率呈正比關(guān)系。超聲波的波長與頻率均為特定的，其波長和頻率呈反比，波長主要與穿透性有關(guān)，頻率則與分辨率有關(guān)。而人體組織內(nèi)聲能衰減按照從大到小順序可分為

3、骨、瘢痕、肌腱、肌肉、脂肪、血液及囊液。10MHz超聲分辨力即可達到0.075mm，人體軟組織內(nèi)的穿透性最大深度為4cm。通常情況下，臨床應(yīng)用的超聲頻率主要控制在2.520MHz，超過10MHz以上就可清晰顯示神經(jīng)組織的分布、走行及粗細情況。常見的超聲掃描方式為短軸與長軸，其中短軸掃描超聲波束和神經(jīng)走向呈垂直狀態(tài)，臂叢神經(jīng)包括類圓形、圓形及卵圓形的小低回聲區(qū)和圍繞周圍的小強回聲區(qū)；而長軸掃描的超聲波束與神經(jīng)走向呈平行關(guān)系，神經(jīng)組織呈條索狀且多數(shù)平行排列，但又不完全連接低回聲區(qū)和分隔其間的強回聲區(qū)。超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)包含平面內(nèi)和平面外兩種技術(shù)，平面內(nèi)穿刺技術(shù)平行于探頭軸線，針與穿刺目標(biāo)均完全可見；

4、而平面外穿刺技術(shù)垂直于探頭軸線，僅能顯示出針的截面。鑒于以上問題，臨床目前主要采用短軸平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺，其不僅能將目標(biāo)清晰顯示，還能實時反映針尖與藥物擴散情況。有學(xué)者建議3，臨床在穿刺時，為提高斜角肌間隙、鎖骨上和腋窩區(qū)域結(jié)構(gòu)清晰度，可將探頭頻率設(shè)置在8MHz以上，最佳頻率為1214MHz，而鎖骨下與喙突區(qū)最好控制在610MHz，此頻率能有效提升穿透力，進而精準(zhǔn)定位神經(jīng)。隨著超聲儀器檢驗技術(shù)與分辨率的不斷提高與發(fā)展，經(jīng)超聲引導(dǎo)下能清晰顯示周圍神經(jīng)，精確定位臂叢神經(jīng)，并能經(jīng)臂叢神經(jīng)的粗細、深度、位置、周邊結(jié)構(gòu)等清晰顯示出來，同時還能在麻醉前實施解剖學(xué)檢查，以便更進一步明確進針位置和控制進針深度

5、。因此，阻滯效果是否良好主要取決于針尖注藥部位和神經(jīng)對應(yīng)位置。2.超聲引導(dǎo)臂叢置管方法2.1超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢置管肌間溝臂叢神經(jīng)主要分為上、中、下三干，若單獨使用神經(jīng)刺激器進行定位時，其位置相比表淺上干更容易被觸及，所以上干的阻滯效果通常優(yōu)于中、下干。借助超聲引導(dǎo)定位時，可以在視頻圖像引導(dǎo)下任意對每一處目標(biāo)的神經(jīng)進行阻滯。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)適用于所有上肢近端及肩部手術(shù)，比如肩關(guān)節(jié)脫位或者長時間的上肢手術(shù)，均表現(xiàn)出良好的阻滯效果。在胡玉藏等報道中，針對行上肢手術(shù)患者分別采取超聲引導(dǎo)下肌間溝徑路和鎖骨上徑路臂叢神經(jīng)組織，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩種方式在麻醉效果、麻醉后并發(fā)癥發(fā)生率方面相近（P0.05）；說

6、明在上肢手術(shù)治療中，不論是應(yīng)用超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)置管方式還是鎖骨上徑路神經(jīng)阻滯方式，麻醉效果均良好，安全性均較高。另外，近年來連續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯置管法應(yīng)用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛開始備受人們關(guān)注，其中以超聲引導(dǎo)肌間溝置管連續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯技術(shù)使用最頻繁。郭力等研究顯示，與神經(jīng)刺激器相比，經(jīng)超聲引導(dǎo)肌間溝置管連續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯在肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較為理想，可根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)止痛的深度，且不良反應(yīng)較少，安全性高。在范萬華的研究報道中，同樣是在上肢手術(shù)中采用經(jīng)超聲引導(dǎo)連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯，報道結(jié)果顯示，與單次臂叢神經(jīng)阻滯置管法對比，超聲引導(dǎo)下連續(xù)性臂叢神經(jīng)阻滯置管的局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，且阻滯

7、后2、4、6、8h術(shù)區(qū)疼痛VAS評分也較低（P0.05）。表明超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢置管神經(jīng)阻滯應(yīng)用于上肢手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中，能獲得較佳的麻醉與鎮(zhèn)痛效果，患者舒適度更高。2.2超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢置管連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯常被應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但需要在精準(zhǔn)定位基礎(chǔ)上將導(dǎo)管準(zhǔn)確置入神經(jīng)周圍，才能獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)超聲引導(dǎo)下實施鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時，其定位圖像特征主要表現(xiàn)為鎖骨下動脈與第1肋骨。需要注意的是，在穿刺時針尖保持不超過鎖骨的下動脈下緣水平線，以免肺部被刺傷和氣胸發(fā)生。研究表明，置入導(dǎo)管前在神經(jīng)周圍先擴張一個液體間隙，能確保導(dǎo)管順利放置，且在導(dǎo)管放置前于神經(jīng)周圍注射0.5%羅哌卡因30mL，獲得的超聲圖

8、像更為清晰，導(dǎo)管放置也相對順利。在章宦飛等研究報道中，分別對行上肢手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂從神經(jīng)阻滯置管和傳統(tǒng)鎖骨上臂從神經(jīng)阻滯置管，結(jié)果證實，在超聲引導(dǎo)下置管安全性較高、阻滯效果良好，是切實可行的阻滯方式。鎖骨上臂叢神經(jīng)由于分布表淺，加上有鎖骨上動脈、胸膜和第一肋骨等作為典型定位標(biāo)志，使得其超聲成像較為簡單且辨識度高。在實時超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯置管，可通過超聲影像圖清晰顯示導(dǎo)管尖端，直觀觀察導(dǎo)管進入情況，掌控整個置管過程，為后續(xù)精準(zhǔn)穿刺提供一定技術(shù)保障。另外，經(jīng)超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯還能清晰觀察患者頸部血管、胸膜頂影像、肌肉以及穿刺過程中針體及針尖的顯影，確保穿刺更加精準(zhǔn)有效，提高阻

9、滯效果。2.3超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢置管通過超聲實時引導(dǎo)行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯可更好地借助超聲圖像對局麻藥擴散與神經(jīng)束推動情況進行觀察，從而顯著提高麻醉阻效果與成功率。黃碩等研究顯示，對行上肢手術(shù)的患兒采用超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯，并與同期采用喉罩全麻阻滯患兒相比發(fā)現(xiàn)，前者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較顯著，追加鎮(zhèn)痛藥次數(shù)較少，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。說明超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用小兒手術(shù)中也具有較高的安全性和鎮(zhèn)痛效果。在有關(guān)報道中表明，在高頻超聲引導(dǎo)下行臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)的一次性穿刺率更高，麻醉效果較好，血管損傷、穿刺部位水腫等并發(fā)癥較少。另外，張穎輝等研究報道顯示，分別對擇期全麻行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者行神經(jīng)刺激器

10、引導(dǎo)置管和超聲引導(dǎo)置管，術(shù)后再通過留置的導(dǎo)管持續(xù)注入0.125%甲磺酸羅哌卡因進行鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與同期采用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)置管法患者相比，采用超聲引導(dǎo)置管的患者術(shù)后1、6、24、48、72h的靜息和運動時的VAS評分均明顯降低（P0.01），羅哌卡因用量減少（P0.01），輔助鎮(zhèn)痛率低（P0.01）；兩組術(shù)后均有個別患者出現(xiàn)藥液滲漏，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。說明超聲引導(dǎo)鎖骨下臂叢置管神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛置管位置更精準(zhǔn)、鎮(zhèn)痛效果更佳且并發(fā)癥少，可作為肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的首選置管方法。采用超聲引導(dǎo)置管，通過視頻圖像可清晰顯示臂叢神經(jīng)三束和周圍組織的解剖圖像，同時能實時顯示針尖在組織內(nèi)的走向，在肉眼直視下置入

11、導(dǎo)管，使導(dǎo)管能順利置入目標(biāo)神經(jīng)周圍。2.4超聲引導(dǎo)下腋路臂叢置管與傳統(tǒng)盲穿法相比，超聲引導(dǎo)定位的方法阻滯效果較理想，可有效避免誤穿血管等現(xiàn)象，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者阻滯安全性。黃標(biāo)新等經(jīng)過研究證實，在上肢手術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，其麻醉效果優(yōu)良率94.64%更高于神經(jīng)刺激儀輔助下臂叢神經(jīng)阻滯81.48%（P0.05）；且阻滯感覺起效時間、阻滯運動起效時間均短于神經(jīng)刺激儀組，術(shù)后2hVAS評分、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于神經(jīng)刺激儀組（P0.05）。充分說明超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果更確切，更為安全可靠，值得在臨床上推廣。在黃霖彥等報道中，也對上肢手術(shù)中行超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯得

12、效果進行了觀察分析，結(jié)果顯示，40例患者的麻醉有效率為97.50%，術(shù)中僅有2例出現(xiàn)寒顫、惡心嘔吐，術(shù)后未發(fā)生局麻藥中毒及呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛與麻醉效果良好。相比于傳統(tǒng)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯，經(jīng)超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作時間較短，能減少反復(fù)尋找神經(jīng)位置引起的神經(jīng)和周圍組織的損傷，并能減少神經(jīng)周圍組織和局麻醉中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，腋路臂叢神經(jīng)阻滯比較表淺，其正中神經(jīng)、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)鄰近腋動脈壁，肌皮神經(jīng)的走形較具有特征性變化，且腋窩區(qū)域操作空間大，因此在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯相對容易，多數(shù)患者對于此法的麻醉效果也較為滿意。3.臂叢置管持續(xù)術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物通常情況下，外周神經(jīng)阻滯

13、在選取局麻藥時會考慮多方面因素，但大部分時候主要考慮阻滯時間，一些主要24h以上的患者往往要選用更為長效的藥物進行阻滯，比如布比卡因、羅哌卡因等。其中，布比卡因是一種典型的長效酰胺類局麻藥物，感覺神經(jīng)阻滯效果較好，但由于長期使用會產(chǎn)生心臟毒性作用而被限制使用。而羅哌卡因也是一種常見的局麻藥，其同樣具有相對的運動和感覺阻滯分離特征?；谒幮W(xué)角度分析，布比卡因的效應(yīng)更大于羅哌卡因。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，在硬膜外麻醉的正常濃度范圍內(nèi)，這兩種藥物的藥效差異并不會對患者的臨床效果產(chǎn)生影響。另外，阿片類藥物目前也被廣泛應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中，舒芬太尼就是一種具有較強脂溶性的阿片類藥物。此類藥物雖具有一定的阻

14、滯效果，但無法加速藥效起效時間，也不能提高藥效強度與延長阻滯持續(xù)時間，因此臨床通常建議與局麻藥復(fù)合使用于椎管內(nèi)麻醉中，以進一步增強鎮(zhèn)痛效果，延長鎮(zhèn)痛的時間。有報道顯示，對行上肢手術(shù)并行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛患者采取羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼后，與同期單獨采用羅哌卡因的患者相比，其鎮(zhèn)痛效果更為顯著，且藥物使用量較低，術(shù)后不良反應(yīng)也較少。另外，在陳書萍等研究報道同樣顯示，單獨使用羅哌卡因阻滯的患者，其藥物消耗量、自控鎮(zhèn)痛次數(shù)均多于復(fù)合使用羅哌卡因和舒芬太尼的患者（P0.05），并且術(shù)后不同時間段的VAS評分也低于復(fù)合組（P0.05）。可見局麻藥與阿片類藥物合用于椎管內(nèi)麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好。研究表明，臂叢神經(jīng)阻滯時加入丁丙諾啡、芬太尼等也能提高外周神經(jīng)阻滯的成功率，使阻滯時間延長