咳嗽變異性哮喘的疾病本質(zhì)和危害[1]

1、僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考咳嗽變異性哮喘（CVA）疾病本質(zhì)和危害講者單位審批號(hào)：349404.022僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考內(nèi)容 CVA的疾病本質(zhì) CVA的疾病負(fù)擔(dān)和危害僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考咳嗽變異性哮喘等同于哮喘嗎？?jī)H供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考1. 從定義看CVA和哮喘僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考哮喘定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征。其定義包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息，氣短，胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。 咳嗽是哮喘的重要癥狀之一，哮喘定義包含隨時(shí)間不斷變化的咳嗽癥狀GINA 2014 revised.僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考CVA的定義 CVA是一種特殊類型

2、的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應(yīng)性定義 主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈; 夜間咳嗽為其重要特征; 感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育. 2009;7(5):453-4562009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2. 從病理特征看CVA和哮喘僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考哮喘的重要特征是慢性氣道炎癥粘液分泌過(guò)多嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞過(guò)敏原Th2 細(xì)胞血管擴(kuò)張心血管形成血漿滲出水腫形成嗜中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活

3、成纖維細(xì)胞增殖和膠原合成Barnes PJ, et al. IMAJ 2003;5:68-72平滑肌細(xì)胞肥厚/增生 嗜酸性粒細(xì)胞在哮喘氣道炎癥中發(fā)揮重要作用 除慢性氣道炎癥外，哮喘患者可伴有氣道重構(gòu)僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考與典型哮喘一樣，嗜酸性粒細(xì)胞炎癥在CVA發(fā)病中發(fā)揮重要作用血嗜酸性粒細(xì)胞 L-1血清ECP水平 g-1支氣管肺泡灌洗液分析總細(xì)胞數(shù)X106巨噬細(xì)胞 %淋巴細(xì)胞 %嗜酸性粒細(xì)胞%中性粒細(xì)胞 %上皮細(xì)胞 %支氣管嗜酸粒細(xì)胞 mm-1典型哮喘咳嗽變異型哮喘健康對(duì)照統(tǒng)計(jì)分析Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 10641069入選14例CVA

4、患者，21例典型哮喘患者和7例健康對(duì)照患者CVA和典型哮喘患者的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥水平顯著高于正常對(duì)照，但兩組間無(wú)差異。ECP：嗜酸性粒細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白；CA：典型哮喘；C：健康對(duì)照；CVA：咳嗽變異性哮喘僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考CVA與典型哮喘在誘導(dǎo)痰中的嗜酸粒細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白水平相似Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 10551062CVA典型哮喘正常對(duì)照CVA典型哮喘正常對(duì)照痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（%）痰嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白（g/L）痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)痰嗜酸性細(xì)胞陽(yáng)離子蛋白水平*P0.01入選41例CVA患者，41例PC20匹配的典型哮喘患者和20例健康兒童作

5、為對(duì)照，分析其誘導(dǎo)痰炎癥細(xì)胞水平*P20%或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管舒張劑治療有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):407-413. 16CVA 的診斷與典型哮喘一致!2009 中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考治療CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8指南中國(guó)咳嗽指南2009年5權(quán)威指南推薦，CVA的治療原則與典型哮喘相似1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 105510623.De Diegol

6、A, et al. Allergy, 2005: 60: 140714114.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 5.中華醫(yī)學(xué)會(huì). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2009,32:407-4136.The Japanese Respiratory Society. Respirology. 2006; (Suppl. 4) :S160S1747.A.H. Morice and committee members. Eur Respir J. 2004;24:4814928.Dicpinigaitis PV. CHEST 2006; 129:7

7、5S79S病理基礎(chǔ)CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應(yīng)性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047ACCP CVA指南2006年8僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2014 GINA指南推薦ICS/ICS+LABA為哮喘首選控制藥物GINA updated 2014.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA*中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿*）增加低劑量OCS

8、緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS/福莫特羅STEP4STEP5STEP3低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考國(guó)內(nèi)外指南一致推薦：ICS/ICS+LABA是CVA的一線治療藥物美國(guó)ACCP指南歐洲慢咳指南中國(guó)咳嗽指南ICS+支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療(A)如果對(duì)ICS抵抗，在排除依從性或者其他因素之外，可以聯(lián)合LTRA（B）；嚴(yán)重或者抵抗型咳嗽，可以使用短程(1-2周)口服激素(B)美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)指南（2006）ICS作為一線治療（支氣管舒張劑治療一周可以緩解咳嗽，但完全緩解需要小于或等于8周的ICS+支氣管擴(kuò)張劑）；LTRA為二線治療歐洲慢

9、性咳嗽診斷及治療指南（2004）CVA治療原則與支氣管哮喘相同大多數(shù)患者使用小劑量ICS加 2激動(dòng)即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德+福莫特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素。治療時(shí)間不少于8周中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)哮喘學(xué)組（2009）僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考CVA與典型哮喘的臨床和病理特征比較Niimi A. Current Respiratory Medicine Reviews, 2011, 7, 47-54相同點(diǎn)不同點(diǎn)癥狀差異可變氣流受限氣道高反應(yīng)咳嗽高敏感性支擴(kuò)劑治療有效糖皮質(zhì)激素治療有效嗜酸性粒細(xì)胞增高氣道重構(gòu)30%的CVA可進(jìn)展為典型哮喘僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考嗜酸粒細(xì)胞炎癥氣道高反應(yīng)性

10、咳嗽/喘息嗜酸粒細(xì)胞炎癥氣道高反應(yīng)性咳嗽CVA典型哮喘CVA與典型哮喘的比較支擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素治療有效支擴(kuò)張劑/糖皮質(zhì)激素治療有效僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考小結(jié)1：CVA的本質(zhì)就是哮喘CVA的本質(zhì)就是哮喘1,2,3,4,5 從定義看：CVA是一種特殊類型的哮喘僅有咳嗽癥狀 從病理特征看： CVA與典型哮喘具有相似的病理特征：慢性氣道炎癥1,2,3 CVA與典型哮喘具有相似的氣道重構(gòu)4和氣道高反應(yīng)性5 從診斷和治療看：CVA的診斷和治療原則與典型哮喘一致1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allerg

11、y ,2004: 59: 105510623.De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60: 140714114.Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:5645655.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 6.Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考內(nèi)容 CVA的疾病本質(zhì) CVA的疾病負(fù)擔(dān)和危害僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考1. CVA的流行病學(xué)僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2009年中日友好醫(yī)院調(diào)查：不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA

12、22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國(guó)梁,林江濤. 不明原因慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析. 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)咳嗽時(shí)間8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見(jiàn)明顯病變；(3)年齡14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內(nèi)無(wú)急性呼吸道感染僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2013年全國(guó)多中心慢性咳嗽病因調(diào)查：

13、慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA咳嗽變異性哮喘32.60%上氣道咳嗽綜合征, 18.60%嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎, 17.30%變應(yīng)性咳嗽13.20%胃食管反流性咳嗽4.60%其它13.70%前瞻性、多中心研究，中國(guó)8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個(gè)月內(nèi)連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無(wú)肺部疾病的影像學(xué)證據(jù)；(3)受試者為調(diào)查區(qū)域當(dāng)?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個(gè)月。Kefang Lai, Ruchong Chen, Jiangtao Lin, et al. CHEST 2013; 143(3):6

14、13620僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2. CVA比經(jīng)典哮喘癥狀輕、危害小嗎？?jī)H供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考2014 GINA指南哮喘控制水平的評(píng)估GINA updated 2014.GINA對(duì)成年人、青少年和6-11歲兒童哮喘控制的評(píng)估A. 哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日間哮喘癥狀2次/周?是 否 夜間因哮喘憋醒？是 否 無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng) 使用緩解藥2次/周是 否 哮喘引起的活動(dòng)受限是 否 B. 哮喘預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因素（未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)）在診斷時(shí)和之后定期評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其對(duì)經(jīng)歷過(guò)哮喘急性發(fā)作患者。在開(kāi)始治療時(shí)、控制藥治療3-6個(gè)月測(cè)定FEV1，記錄患者最佳肺功能，之

15、后定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。當(dāng)前癥狀控制水平的評(píng)估是以日間和夜間癥狀次數(shù)及對(duì)活動(dòng)的影響為標(biāo)準(zhǔn)，而不是以癥狀類型為標(biāo)準(zhǔn)僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考慢性咳嗽患者的癥狀控制如何？對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行的調(diào)查。68.1%38.6%41.7%39.0%0%10%20%30%40%50%60%70%難以控制咳嗽嚴(yán)重影響睡眠延誤學(xué)習(xí)、工作及其他明顯影響休閑和娛樂(lè)患者百分比（%）日間/夜間癥狀對(duì)活動(dòng)的影響李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考慢性咳嗽嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量李斌愷、賴克方、王法霞、

16、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質(zhì)量調(diào)查.中華哮喘雜志( 電子版). 2011;5(1):11-14對(duì)295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調(diào)查問(wèn)卷方式進(jìn)行的調(diào)查。慢性咳嗽26.4%感到明顯疲乏51.8%長(zhǎng)時(shí)間焦慮24.1%中斷交流51.7%尿失禁38.6%嚴(yán)重影響睡眠41.7%影響學(xué)習(xí)和工作僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考CVA患者如果不能得到有效治療，30%可進(jìn)展為典型哮喘Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.入選82例過(guò)敏性咳嗽患者，55例CVA患者（其中35例長(zhǎng)期吸入倍氯米松治療，20例未治療），中位隨訪時(shí)間：過(guò)敏性咳嗽隨訪4.8年，CVA隨訪3.7年。進(jìn)展為典型哮喘

17、的患者比例1.20%30%0%5%10%15%20%25%30%35%過(guò)敏性咳嗽CVA-未治療患者比例（%）僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考小結(jié)2：臨床應(yīng)積極發(fā)現(xiàn)和積極治療CVA CVA是慢性咳嗽的最常見(jiàn)病因，約1/3的慢性咳嗽源于CVA CVA雖然僅表現(xiàn)為慢性咳嗽，其危害并不比典型哮喘小 CVA如果得不到有效治療，30%可進(jìn)展為典型哮喘1.Niimi,et A,et al. Eur Respir J, 1998; 11: 106410692.Yoo Y, et al. Allergy ,2004: 59: 105510623.De Diegol A, et al. Allergy, 2005: 60:

18、140714114.Niimi A, et al. Lancet ,2000;356:5645655.Nakajima T, et al. Allergol Int, 2006;55:149-155 6.Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參考布地奈德布地奈德/ /福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料Symbicort_V(3) 2010-11-22 布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅簡(jiǎn)明處方資料簡(jiǎn)明處方資料 成分成分 本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。本品為復(fù)方制劑，其組份為布地奈德和富馬酸福莫特羅。 規(guī)格規(guī)格 （1）

19、 80微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 （2） 160微克微克/4.5微克微克/吸，吸，60吸吸/支支 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1. 哮喘哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療。治療。 注意：本品（注意：本品（80微克微克/4.5微克微克/吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。吸）不適用于嚴(yán)重哮喘患者。 2. 慢性阻塞性肺?。宰枞苑尾。璺温璺危?針對(duì)患有針對(duì)患有慢阻肺慢阻肺（FEV1預(yù)計(jì)正常值的預(yù)計(jì)正常值的50%）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的）和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療。

20、患者進(jìn)行對(duì)癥治療。 用法用量用法用量 1. 哮喘哮喘 對(duì)于本品，有兩種使用方法：對(duì)于本品，有兩種使用方法： A維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解維持治療：本品作為常規(guī)維持治療，另配快速起效的支氣管擴(kuò)張劑作為緩解藥。藥。 B維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。維持、緩解治療：本品作為日常維持治療，和按需緩解治療。A維持治療維持治療 成年人（成年人（18歲和歲和18歲以上）：歲以上）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。有些病人可能需要使用量達(dá)到次。有些病人可能需要使用量達(dá)到4吸吸/次，一

21、日次，一日2次。次。 青少年（青少年（12-17歲）：歲）：160/4.5微克微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸，吸，1-2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 兒童（兒童（6歲和歲和6歲以上）：歲以上）：80/4.5微克微克/吸，吸，2吸吸/次，一日次，一日2次。次。 在常規(guī)治療中，當(dāng)一日在常規(guī)治療中，當(dāng)一日2次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低次劑量可有效控制癥狀時(shí)，應(yīng)逐漸減少劑量至最低有效劑量，甚至一日一次給予本品。有效劑量，甚至一日一次給予本品。B維持、緩解治療：維持、緩解治療： 成人（成人（18歲和歲和18歲以上）：推薦的維持劑量為歲以上）：推薦的維持劑量為160/4.5微克

22、微克/吸或吸或80/4.5微克微克/吸每天吸每天2吸，可以早晚各吸入吸，可以早晚各吸入1吸，也可以在早上或晚上一次吸入吸，也可以在早上或晚上一次吸入2吸。吸。對(duì)于某些患者，維持劑量可為對(duì)于某些患者，維持劑量可為160/4.5微克微克/吸每天吸每天2次，每次次，每次2吸。在有癥狀吸。在有癥狀出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒(méi)有得到緩出現(xiàn)的情況下，額外吸入一吸。如果在使用幾分鐘后，癥狀仍然沒(méi)有得到緩解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超解，需再另加一吸。任何一次加重情況下，（使用本品緩解治療）都不能超過(guò)過(guò)6吸。吸。 對(duì)于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過(guò)對(duì)于兩種規(guī)格，每日總劑量通常不需要超過(guò)8吸，但暫時(shí)可以使用到吸，但暫時(shí)可以使用到12吸。如果患者使用了適當(dāng)?shù)木S持劑量并增加了按需用藥吸。如果患者使用了適當(dāng)?shù)木S持劑量并增加了按需用藥3天后仍不能控制癥天后仍不能控制癥狀加重，強(qiáng)烈建議患者就診，評(píng)估癥狀持續(xù)的原因。狀加重，強(qiáng)烈建議患者就診，評(píng)估癥狀持續(xù)的原因。 18歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用歲以下的兒童及青少年：不建議兒童和青少年使用布地奈德布地奈德/福莫特羅福莫特羅維持維持、緩解療法。、緩解療法。 2. 慢性阻塞性肺病（