完整病歷模板49821

1、吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265住院 病歷姓名：王金月職業(yè)：農(nóng)民住址：吉安市青原區(qū)河?xùn)|鄉(xiāng)入院日期：性別：女性2011-5-4 ， 11:50 記錄日期:2011-5-4 ， 14:00年齡：50歲病史陳述者：患者本人及家屬可靠程度：可靠耒昔貝江西吉安主訴：解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天民族：漢族現(xiàn)病史：患者緣于3天刖勞累后出現(xiàn)解黑色軟婚姻：已婚便，無(wú)粘液膿血，無(wú)血塊，每日1次，每次約50-150g左右，前天患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，每次量在100g左右，遂于昨日在我院門(mén) 診就診，查大便OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC2

2、6x10叼L,遂擬“上消化道出血”收入 我科，當(dāng)時(shí)患者未立即住院，于今日上午又解黑便1次，感頭昏、乏力明顯，病程中無(wú)發(fā)熱、 盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)頭痛、胸悶等癥狀，遂來(lái)我科住院治療。 近期內(nèi)患者精神、食欲、睡眠偏差，小便正常，體重下降幾斤。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史；否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史；預(yù) 防接種史不詳；否認(rèn)外傷史；無(wú)手術(shù)史；無(wú)輸血史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)無(wú)慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無(wú)呼吸困難、發(fā)細(xì)史，無(wú)肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)無(wú)心悸、 胸悶、胸痛史，無(wú)浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)反酸、曖氣，無(wú)慢性腹痛腹瀉，無(wú)皮膚

3、黃染。泌尿生殖系統(tǒng)無(wú)尿頻、尿 急、尿痛史，無(wú)血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)無(wú)頭昏、乏力史，無(wú)皮下出血、鼻爼史，無(wú)肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝無(wú) 煩渴、多飲、多食、多尿史，無(wú)食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)無(wú)頭痛、暈厥、癱瘓史，無(wú)抽搐、痙攣史，無(wú)幻覺(jué)、定向力障礙、情緒異常史肌肉骨骼系統(tǒng)無(wú)矢節(jié)腫痛史、無(wú)肌肉萎縮、肢體麻木史，無(wú)骨折、脫臼史。個(gè)人史：出生于原籍，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史；未到過(guò)傳染病疫區(qū)；無(wú)煙酒等不良嗜好，生活環(huán)境一般，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接 觸史，無(wú)性病及冶游史?；橛罚涸陆?jīng)史14去8一一35。48，經(jīng)量中等，無(wú)痛經(jīng)，無(wú)月經(jīng)及白帶異常史，50歲絕吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲

4、科室：消化科 床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265經(jīng)，已婚，夫妻尖系和諧，愛(ài)人及子女身體健康。家族史：無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫36.2 C脈搏80次/分呼吸20次/分血壓100/70mmHg 般狀況發(fā)育正常，體型中等，貧血外觀，神志清楚，檢查合作，步入病房o皮膚粘膜瞼結(jié)膜稍蒼白，全身皮膚、粘膜無(wú)黃 染，未見(jiàn)出血點(diǎn)及淤斑。未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。淋巴結(jié)須下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部及器官頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)濃密，分布均勻。眼無(wú)倒睫，無(wú)脫眉，眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞳孔 等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)分泌物，耳廓、乳突無(wú)壓痛。

5、鼻通暢，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，無(wú)流涕、出血。口腔唇色無(wú)發(fā)紹，無(wú)舗齒、義齒、缺齒、牙齦無(wú)紅腫，舌苔淡紅，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸強(qiáng)直，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓無(wú)畸形，乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度均等，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，無(wú)胸膜摩擦感。叩呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第五肋間，肩胛線第九肋間，左側(cè)肩胛線第十肋間，移動(dòng)度3cm。聽(tīng)兩肺呼吸音清晰，無(wú)病理性呼吸音，未聞及胸膜摩擦音。0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑約心臟視 心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)1.5cm。觸心尖搏動(dòng)位置同上。心尖部無(wú)震顫、摩擦感、

6、抬舉樣搏動(dòng)。叩心界不大。心臟相對(duì)濁音界如下：吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)25n325皿43IV7V8.5鎖骨中線距前正中線9cm聽(tīng)心率80次/八心律齊，第心音無(wú)增強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音和心包摩擦音橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，節(jié)律整齊，無(wú)奇脈或脈搏短細(xì)、水沖脈，血管彈性正常，脈率80次/分。周?chē)苷鳠o(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)和槍擊音。腹部視腹無(wú)膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張及蠕動(dòng)波。觸腹軟，無(wú)肌衛(wèi)，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無(wú)液波震顫。未觸及包塊。叩輕度鼓音，移動(dòng)性濁音()，肝濁音界存在，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)腸鳴音

7、8次/分，無(wú)血管雜音。肛門(mén)及生殖器無(wú)肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無(wú)狹窄和壓痛。陰毛分 布正常，外陰發(fā)育正常。四肢、脊柱無(wú)畸形，活動(dòng)自如，矢節(jié)無(wú)紅腫，下肢無(wú)可凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)皮膚劃紋征()，生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查2011-5-4 門(mén)診查大便常規(guī)：OB+，血常規(guī)：HGB66g/L,RBC26 x1012/L。病歷摘要患者王金月，女，50歲，因3天前勞累后開(kāi)始反復(fù)解黑色軟便，無(wú)粘液膿血，無(wú)血塊，伴嘔 吐咖啡色胃內(nèi)容物2次，感頭昏、乏力，入院進(jìn)一步診治，既往體健，否認(rèn)肝炎及消化道潰瘍病史o 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)異

8、常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突 下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。昨日門(mén)診查大便OB+，血常 規(guī)：HGB66g/L,RBC26x 1012/L。初步診斷：1上消化道出血吉安市中心人民醫(yī)院姓名：王金月性別：女年齡：50歲科室：消化科 床號(hào)：43住院號(hào)：D0009265消化f生潰瘍并出血？診斷依據(jù):1. 中老年女性，勞累后出現(xiàn)解黑便伴嘔吐咖啡色液體3天，既往體健。2. 查體：貧血外觀，瞼結(jié)膜蒼白，心肺未及明顯異常，腹平，未見(jiàn)胃腸型，未見(jiàn)異常蠕動(dòng)波，腹軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音稍活躍。3.輔助檢查:大便OB+ 血常規(guī):HGB66g/L,RBC2.6 x1012/L。鑒別診斷: 1食道靜脈曲張破裂出血：患者解黑便、嘔血，但既往無(wú)乙肝病史，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)脾大、腹水等肝功能不全及門(mén)脈高壓的表現(xiàn)，故不支持，行胃鏡檢查可進(jìn)一步排外。2.胃癌并出血：患者有解黑便、嘔血，為老年男性，近期有體重下降，