ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分及譫妄評(píng)價(jià)量表

1、CPOT疼痛評(píng)分CPOT： 0-8，=3 就有意義RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔出呼吸管 , 胃管或靜脈點(diǎn)滴+2躁動(dòng)焦慮身體激烈移動(dòng)，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4重度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都無反應(yīng)鎮(zhèn)靜目標(biāo) 白天 RASS 0 to -2，夜間 -1 to -3譫妄評(píng)估 （CAM-ICU） 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病

2、史。目前推薦使用“ ICU 譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 （The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU， CAM-ICU）”。 CAM ICU39主要包含以下幾個(gè)方面： 病人出現(xiàn)突然的意識(shí)狀態(tài)改變或波動(dòng)； 注意力不集中； 思維紊亂和意識(shí) 清晰度下降（表五）。表五. ICU 譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 （CAM-ICU）臨床特征評(píng)價(jià)指標(biāo)1、 精神狀態(tài)突然改變 或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變過去 24 小時(shí)是否有反常行為。如：時(shí)有時(shí)無或者時(shí)而加重時(shí)而減輕過去 24 小時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分（ SAS或 M

3、AAS）或昏迷評(píng)分（ GCS）是否有波動(dòng)2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降病人注意力篩查（ ASE）得分多少（如： ASE的視覺測(cè)試是對(duì) 10 個(gè)畫面的回憶準(zhǔn)確度； ASE的聽覺測(cè)試病人對(duì)一 連串隨機(jī)字母讀音中出現(xiàn)“ A”時(shí)點(diǎn)頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經(jīng)脫機(jī)拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對(duì)話散漫離題、思維邏輯不清或主題 變化無常。若病人在帶呼吸機(jī)狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1. 石頭會(huì)浮在水面上嗎 2. 海里有魚嗎 3. 一磅比兩磅重嗎 4. 你能用錘子砸爛一顆釘子嗎 在整個(gè)評(píng)估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)

4、行指令1.你是否有一些不太清楚的想法2.舉這幾個(gè)手指頭（檢查者在病人面前舉兩個(gè)手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動(dòng)作（檢查者不用再重復(fù)動(dòng)作）。4、 意識(shí)程度變化 （指清醒以外的任何意識(shí)狀 態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵 或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應(yīng)適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對(duì)某些事物沒有意識(shí)，不能自主、適當(dāng)?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應(yīng)答適 當(dāng)。昏睡：難以喚醒，對(duì)外界部分或完全無感知，對(duì)交談無自主、適當(dāng)?shù)膽?yīng)答。當(dāng)予強(qiáng)烈刺激時(shí)，有不完全清醒和 不適當(dāng)?shù)膽?yīng)答，強(qiáng)刺激一旦停止，又重新進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)?；杳裕翰豢蓡拘?，對(duì)外界完全無意識(shí)，給予強(qiáng)烈刺激也無法進(jìn)行交流。*若病人有

5、特征 1 和 2，或者特征 3，或者特征 4，就可診斷為譫妄。 SAS：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分， MAAS：肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)分， GCS： Glasgow 昏迷評(píng)分譫妄評(píng)估流程簡(jiǎn)圖第二步：諂妄評(píng)估（CAMJCU）停止評(píng)估無遽妄“插a狀態(tài)改變的急性發(fā)作或變動(dòng)（猜祀 狀態(tài).RASS. GCS 進(jìn)）有封肚患音因煩蹊或激越,對(duì)你的評(píng)估的配 *停止評(píng)估謹(jǐn)妄注意力篩檢測(cè)驗(yàn)（ASE隨機(jī)數(shù)字涎試:對(duì)里者說”我要對(duì)你讀十個(gè)數(shù)蕪當(dāng)你聽 封跆 T就握住我的手.用正牙的音凋讀以玉敖字wv罰81 75 1 4 1 13 6- ;： $2 T 時(shí)沒 握壬或肖不昱T握手時(shí)，邦算昱瞬卍停止評(píng)估超妄管敷3仆錯(cuò)鳧3個(gè)意識(shí)題”套筆篦一步RASS評(píng)分a停止評(píng)估謔妄思維紊亂評(píng)估-是非題J思維素S平估脂令題JA 組(Aor B)l(A and B*1.石頭浮在水面上嗚？ 412.海里有魚嗎？丄A燈屋考說：舉出這么多個(gè)手3. 一斤比兩斤藝1指（儉查者在患者13前舉口4 你可以用榔頭釘釘子嗎？ J兩個(gè)手插）丄B組JB “現(xiàn)在用另一R手做一樣的1.木頭浮在水茴上嗎？ 4W（兀要重覆壬指的數(shù)目）.22海里有老虎嗎？ 43.兩斤比一片重？ 4注:若病蚩可成a主成整個(gè)