2015年病歷質(zhì)量檢查情況通報解析

1、1 / 212016 年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明 本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取 2016年 1月份歸檔病歷各 1份，原則上抽取住院 7 天以上、 15天以下的病 歷。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 .二、抽查結(jié)果1、共抽查 1月份歸檔病歷 21 份，平均分 93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷 15份，平均分 95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷 9 份，平均分 92.10分。具體情況 如下:內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)一科抽查 4 份病歷，平均得分 98.30分；第二名內(nèi)三科科抽查 3份 病歷，平均分 97.2分；第三名內(nèi)二科

2、抽查 5 份病歷，平均得分 96.30 分；第四 名理療科抽查 3 份病歷，平均得分 96.00分；外科系統(tǒng)：抽查 9 份病歷，平均得分 91.20分；2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員：3、病歷質(zhì)量較差的：三、存在問題 病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病 程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其 是外科病歷，具體情況如下：1、治療計(jì)劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措 施、注意觀察、監(jiān)測項(xiàng)目等。2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、 重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和

3、新診斷的確 立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無 2 / 21引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分 析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級醫(yī) 師真實(shí)水平。4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無手 術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄； 觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護(hù)人員簽 名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按 24 小時制書寫；書寫藥品名有商品名

4、或 不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。四、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī) 范。3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué) 習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并 責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。 2016 年二 月病歷質(zhì)量考核評估情況通報一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽2016年 1月份歸檔病歷各

5、 1份。具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 .二、檢查結(jié)果1、共抽查 2 月份歸檔病歷份，平均分 93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷 40 3 / 21份，平均分 95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷 10 份，平均分 92.10分。具體情況如 下:內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)二科抽查 10份病歷，平均得分 96.00分；第二名內(nèi)一科抽查 10 份 病歷，平均得分 94.30分；第三名內(nèi)三科抽查 10 份病歷，平均得分 93.80分， 第四名理療科抽查 10 份病歷，平均得分 91.6分外科系統(tǒng)：抽查 10 份病歷，平均得分 92.10 分；三、存在問題1、部分甲級病歷和乙級病歷中對主訴

6、、病史等的描述不夠全面，邏輯混 亂，思路不清2、體格檢查記錄如流水帳，有的無診斷依據(jù)、無鑒別診斷。3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過程中疾病的轉(zhuǎn) 歸情況。個別醫(yī)院三級查房、會診制度落實(shí)較差，記錄不規(guī)范，分析及指導(dǎo)性 意見不明確。4、多數(shù)醫(yī)院只對部分疑難、危重病例、死亡病歷開展了討論，有的即使組 織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒有真正起到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交 流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。5、部分病歷輔助檢查報告單存在送達(dá)不及時、缺必要的檢查項(xiàng)目、書寫潦 草、粘貼不規(guī)范等問題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。6、護(hù)理記錄不規(guī)范、簡單，?？魄闆r有異常，無相應(yīng)護(hù)理措施。7、臨

7、時醫(yī)囑無簽名，體溫單有涂改、連線不清等。三、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī) 范。4 / 213、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué) 習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并 責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。二0 一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報一、抽查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)對二月份歸檔病歷 50 份及三月份運(yùn)行病歷 20份進(jìn)行質(zhì)量檢查，具體評分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行二、檢查結(jié)果共抽查 2 月份住院病歷 70 份，涉及科室內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、理療科。 甲級病歷率 93.7%；乙級病歷 9 份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記錄。上述不合格病 歷都已通知相關(guān)人員整改三、存在問題1、歸檔順序顯得很零亂。2、出院記錄： 入院時情況過于簡單或繁瑣，重點(diǎn)不突出； 出院醫(yī)囑中對患者出院指 導(dǎo)不詳細(xì)。3、住院志：仍有“?？魄闆r見上 ”和“門診資料見上 ”不規(guī)范情況出現(xiàn)。4、首次病程記錄： 有試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。 診斷與住院志中診斷不一致； 鑒 別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫； 治療計(jì)劃不完善不具體。5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。

9、5 / 216、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。8、特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。9、入院 48 小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。三、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī) 范。3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學(xué) 習(xí)、討論、虛心請教。4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責(zé)令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。2016 年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

10、醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查，檢查三月份歸檔病歷 150 份，其中甲級病歷143份，乙級病歷 7 份無丙級病歷，甲級病歷率 95.3%，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如 下：、檢查存在的問題1. 病案首頁缺項(xiàng)較多。2. 住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。3. 出院記錄中有無轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號未填。4. 現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。5. 既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。6. 首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合 理。7. 實(shí)驗(yàn)完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。6 / 218. 疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會診沒有進(jìn)行。9. 醫(yī)囑中藥物更換、

11、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。13.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。14.入院 48 小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。15.缺階段小結(jié)。16.個別醫(yī)技報告單字體大小不一。17.各科室病歷格式不統(tǒng)一二、今后改進(jìn)措施1. 各科室各級醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量考 核評分標(biāo)準(zhǔn)。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地書寫每份病歷，首先要把好運(yùn)行病歷的質(zhì)量關(guān)，這 是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。3. 認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要及時查

12、閱和修改下級醫(yī)師的病歷， 并冠簽注明時間。4. 各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定， 對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。5、一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防 性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始 與持續(xù)時間。給藥方法要按術(shù)前 0.5-2 小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時 7 / 21間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般 不超過 24

13、小時，個別情況可延長至 48 小時病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重中之重的內(nèi)容。 病歷的質(zhì)量能夠非常客觀真實(shí)直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和 醫(yī)療安全的運(yùn)行狀況，各級醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行動上重視病歷書寫的重要 性，自覺地認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省病歷書寫基本規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實(shí)、 準(zhǔn)確、及時和完整。扎扎實(shí)實(shí)地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。三、獎懲辦法1 .病歷書寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有：提出書面表揚(yáng)。2. 乙級病歷醫(yī)師有：每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動工資中扣除。 2016 年五月份病歷質(zhì) 量抽查情況通報六月份，醫(yī)務(wù)

14、科抽查歸檔病歷 100份，在架運(yùn)行病歷 50 份，其中甲級病歷 142份，乙級病歷 8 份，無丙級病歷，病歷甲級率 93.8%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通 報如下：一、檢查存在的問題1. 應(yīng)標(biāo)頁碼部分空項(xiàng)多。2. 病歷首頁缺項(xiàng)。3. 出院記錄無有資質(zhì)醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。4. 主訴不規(guī)范，不精練。5. 首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計(jì)劃不全面。6. 病程記錄不規(guī)范：8 / 21主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策， 重要的診治措施來記錄或記錄簡單。7. 手術(shù)前一天或出院當(dāng)天無病程記錄。8. 非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線

15、病人） 病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。9. 病程記錄時間不清或間隔時間過長。10.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如換藥、拆線無醫(yī)囑等。11.血透患者無門診病歷二、整改措施：1. 各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓落實(shí)，特別是四川省病歷書寫規(guī)范 病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3. 病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程 記錄，對病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī) 囑變更、會診記錄等要及時、準(zhǔn)確在病程記錄中反映。4. 各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸 檔病歷）進(jìn)行檢查

16、和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出 現(xiàn)。 2016 年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對六月份歸檔病歷100 份進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為 93份，乙級病歷 7 份，無丙級病歷，病歷甲級 96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：一、存在的問題：1、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì)。9 / 212、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)，不合理。3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。4、會診記錄的意見未在病程中記錄。5、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。6、檢查中共發(fā)現(xiàn) 1 份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是

17、輸血未 在病程記錄中記載。二、整改措施1. 各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓四川省病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì) 量考核評分標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3. 要加強(qiáng)規(guī)范化輸血管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對輸血病人一定要有輸血 前感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血 量及輸血效果。4. 認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修 改審簽。5. 各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔 病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出 現(xiàn)。6. 出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師

18、每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。 2016 年七月份住 院病歷質(zhì)量抽查情況通報為進(jìn)一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī) 院管理評審督察小組對七月份歸檔病歷 100 份進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通 報如下：一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100份，其中內(nèi)、外科各 10 份。評分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、檢查結(jié)果10 / 21經(jīng)過評審各科室 100份住院病歷中，甲級率為 92.7%；乙級病歷 3 份，乙 級率為 7.3%；無丙級病歷。三、主要問題1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個別病歷在未檢查血PO2 及 PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、 H型

19、呼吸衰竭的診斷。個別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實(shí)為膀胱癌，出院診斷仍 為膀胱腫瘤。2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只留在交待診 斷、治療上，對疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通 不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家屬簽 字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通 俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險等情況，未取得患者真正 意義上的書面同意及簽字。如子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書及 醫(yī)患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描 述。3、部分病歷中醫(yī)

20、患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分 科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書 等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的 身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復(fù)印件。4、少數(shù)單位三級查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對 “主治醫(yī)師首次查房 記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職 務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等 ”落實(shí)不到 位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治 療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方 案

21、；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向不明，有 的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù) 病歷中無手術(shù)記錄。11 / 216、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā) 病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的 對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育 史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上 級醫(yī)師查房意見、會診意

22、見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 （包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。8、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單等填寫缺項(xiàng)。部分科室病案首頁填寫缺項(xiàng)較多（內(nèi)三科）；有的未記錄入、出院時間； 個別科室出現(xiàn)出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外科）；有的 手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士一個人簽名；二級以上手術(shù)未審 批。四、整改措施（一）各科室要充分認(rèn)識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為 醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛 的重要措施。（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織

23、醫(yī)護(hù)人 員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)。進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和 要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時效性，注重病 歷的證據(jù)性。（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì)量管理 組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進(jìn)行檢查考核， 并采取一定的獎懲措施。（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對 好的病歷將給予表彰。 2016 年八月份病歷質(zhì)量考核評價通報一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100份，其中內(nèi)、外科各 10 份。評分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省 12 / 2

24、1醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、檢查中存在的問題：1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細(xì)。2、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計(jì)劃不詳細(xì)。3、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析， 重要治療措施未記錄4、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的?？茣\。6、輔助檢查存在一些問題：住院 48 小時無血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。二、整改措施1、四川省病歷書寫基本規(guī)范、病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事 故處理?xiàng)l例的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處。2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改 審簽。3、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病

25、例，如腹痛待查、發(fā) 熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學(xué)診斷，如腹腔 腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計(jì)劃需根 據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸 如“抗炎”補(bǔ)“液”等治療計(jì)劃。4、在對運(yùn)行病歷，應(yīng)該書寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān) 鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進(jìn)入病案室。 2016 年九月份住院病 歷質(zhì)量抽查情況通報一、病歷抽查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)說明13 / 21為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生 姓名使用電腦隨機(jī)抽取九月份歸檔病歷 2 份。全部病歷由同一人完成評

26、分，評 分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、抽查結(jié)果乙級病歷 3 份，無丙級病歷。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改三、存在問題1、歸檔順序顯得很零亂。2、出院記錄： 入院時情況過于簡單或繁瑣，重點(diǎn)不突出； 出院醫(yī)囑中對患者出院指 導(dǎo)不詳細(xì)。3、住院志：仍有“?？魄闆r見上 ”和“門診資料見上 ”不規(guī)范情況出現(xiàn)。4、首次病程記錄： 治療計(jì)劃不完善不具體。 診斷與住院志中診斷不一致； 鑒別診斷 大多數(shù)未認(rèn)真填寫5、日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫，無補(bǔ)充診斷、更正診斷及 其依據(jù)的記錄。6、上級醫(yī)生查房記錄未按時間要求書寫，內(nèi)容上千篇一律。7、會診不記錄會診醫(yī)生意見和診療措施

27、落實(shí)情況。8、出院最后一次病程記錄過于簡單。9、檢查治療不上醫(yī)囑四、整改措施14 / 211、各科應(yīng)組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范；2、對存在問題較大的病歷要限期整改。3、病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對好的 病歷將給予表彰。 2016 年十月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100份，其中內(nèi)、外科各 10 份。評分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、存在問題1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象，復(fù)制后不認(rèn)真修改，出錯較多。2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。3、上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡單空洞無物。4、出院記錄：內(nèi)

28、容不全過于簡單。5、首頁：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不能詳細(xì)到門牌號或 者村。6、入院記錄：既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾，或與年齡不 符。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個 別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，缺專科情況或?qū)？茩z查書寫內(nèi) 容太簡單。7、存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。8、缺入院醫(yī)患溝通記錄現(xiàn)象較多。15 / 21三、原因分析：1、病歷書寫水平較低，對病歷書寫基本規(guī)范掌握不全面。2、責(zé)任心不強(qiáng)， xx 出錯。3、對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯誤。四、整改措施1、把檢查存在問題在全院科主任會上反

29、饋 ,并以書面形式下發(fā)到各病區(qū)。2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3、認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時 修改審簽。4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸 檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出 現(xiàn)。5、規(guī)范各種同意書、告知書及病案首頁等填寫。6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范、新版住院病案 首頁部分項(xiàng)目填寫說明，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。 2016 年十一月份住 院病歷質(zhì)量抽查情況通報一、檢查方法及評審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100份，其中內(nèi)、外科各 10 份。評

30、分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省 醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、抽查結(jié)果甲級病歷 95份，乙級病歷 5 份，無丙級病歷。甲級病歷率為 92.7%，乙級 病歷率為 7.8%。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。三 .存在問題1、缺出院醫(yī)囑，出院記錄排版不正確，出院記錄字體大小不一。16 / 212、入院記錄用老模板，入院記錄不規(guī)范，入院時間與病史采集時間一致， 入院記錄中聯(lián)系電話和工作單位空白。3、病歷排版不規(guī)范，首程排版不規(guī)范。4、高耗材使用登記不全。5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容簡單。6、病例特點(diǎn)不典型，診斷依據(jù)不精練，使用抗生素未分析。7、長期、臨時醫(yī)囑單未及時打印。8、病程記錄中診斷更改，但在出院記錄中診

31、斷未更改，新增診斷治療經(jīng)過 未分析。9、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范（如順序不正確），化驗(yàn)單陽性結(jié)果未分析，輔助檢 查排版不規(guī)范，大型檢查結(jié)果未分析。10、輸血制品時未記錄。11、既往史記錄不規(guī)范，婚育史中無子女及兄弟姐妹健康況。12、授權(quán)委托書不規(guī)范如委托人與授權(quán)委托人關(guān)系未寫，未選擇授權(quán)內(nèi) 容，缺委托人簽名。13、談話記錄未具體到分鐘，內(nèi)容過于簡單。14、手術(shù)記錄單無手簽名，手簽名潦草。15、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格書寫病程應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽字。16、多次查房記錄基本一致，體現(xiàn)不出病情變化。17、質(zhì)控護(hù)士和責(zé)任護(hù)士首頁無簽名。18、住院患者評估表缺項(xiàng)過多。19、醫(yī)囑中有尿常規(guī)醫(yī)囑，無尿常規(guī)結(jié)果。17 / 21四

32、.整改措施：加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，理解領(lǐng)會并按規(guī)定執(zhí)行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員 培訓(xùn)教育及考核，給科主任一定的壓力，建立各臨床科室病歷書寫規(guī)范及考核 獎懲制度，科主任及質(zhì)量檢查小組人員，定期檢查本科室病歷，出現(xiàn)問題及時 教育整改，對不改者給與懲罰，醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦增大檢查力度，建立一定的獎 懲辦法?？浦魅谓M織學(xué)習(xí)病歷書寫基本規(guī)范，保證每位醫(yī)生完全掌握，且按規(guī) 定執(zhí)行，組織學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，以提高病歷質(zhì)量的內(nèi)涵。2016年 12 月病歷質(zhì)量抽查審核通報一這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的住院病歷質(zhì)量評 分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否齊備，是否按 時間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)

33、內(nèi)容上未作過多要求。（除住院志中主訴、現(xiàn)病 史、?？魄闆r、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上級醫(yī)師查房必須按要求書寫 外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù)含量多低，都未作扣分處理）。二、抽查結(jié)果：共抽查出院的住院病歷 100份，各科 10 份，平均分?jǐn)?shù)： 94.35分。內(nèi)一科94.8分、內(nèi)二科 94.7分、內(nèi)三科 94.44分、外科 94.9分、理療科 93.9 分。三、扣分原因（依扣分多少順序排列）1、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄未按時間要求書寫；2、歸檔順序錯誤；3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；4、首次病程記錄、上級醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；5、病案首頁漏填項(xiàng)目；6、住院志個人 xx 空缺或漏填項(xiàng)目；7

34、、醫(yī)囑單未按要求書寫或藥名不規(guī)范；18 / 218、出院記錄內(nèi)容簡單；9、住院志現(xiàn)病史描述簡單；10、住院志輔助檢查填寫項(xiàng)目不全；11、專科情況不合要求；五、整改措施1、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級醫(yī)師或科主任查房記錄要按時間要求記錄，特別是住院 時間較長的病例和住院醫(yī)生書寫的病歷，科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄， 每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。抽查中，術(shù)前記錄，包括麻醉師記 錄，術(shù)后記錄，術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有病史、 體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。3、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前 5 位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的扣分 占了 4 位。特別是轉(zhuǎn)科病人要有會診意見和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有臨床醫(yī)生對病 歷書寫真正重視起來了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必要的扣分，一方面重視 病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會不斷提高。4、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)： 會診記錄在病程記錄中