新版0-歲兒童健康管理記錄表

1、新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號性另U1男2女9未說明的性別 0未知的性別岀生日期 身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話岀生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話岀生日期岀生孕周周母親妊娠期患病情況1無2糖尿病3妊娠期高血壓 4其他口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱：出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎口/6臀位新生兒窒息1無2有（Apgar 評分：1min 5min不詳）畸型1 無 2 有口新生兒聽力篩查：1通過2未通過3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1未進(jìn)行2檢查均陰性3甲低4苯丙酮尿癥 5其他遺傳代謝病口/ 新生兒岀生體重kg目前體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口吃奶量ml/次吃奶次數(shù)次/日嘔吐1

2、無2 有口大便1糊狀2稀3其他 口大便次數(shù)次/日體溫C心率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他口黃疸部位1無2面部3軀干4四肢5手足口前囟cmxcm 1正常2膨隆3凹陷4其他眼睛1未見異常2異?？谒闹顒?dòng)度 1未見異常2 異常口耳外觀1 未見異常2異?？陬i部包塊1 無2有口鼻1未見異常2異常口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他口口 腔1 未見異常2異?？诟亻T1未見異常 2 異?？谛姆温犜\1未見異常2異?？谛夭?未見異常 2 異常腹部觸診1未見異常2異常口脊柱1未見異常 2異?？谕馍称?未見異常2異常口臍帶 1 未脫2脫落3臍部有滲出 4其他口轉(zhuǎn)診建議1 無2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)

3、1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5 口腔保健指導(dǎo) / / / / 6 其他本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1 8月齡兒童健康檢查記錄表姓名：編號W月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身 長/cm上中下上中下上中下上中下頭 圍/cm體 格 檢 查W色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm頸部包塊1有2無1有2無P 1有2無眼睛1

4、未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常P1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口 腔1未見異常2異常1未見異常2異常r出牙數(shù)（顆）岀牙數(shù)（顆）胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常-臍部1未脫 2 脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常P 1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病癥狀1無 2 夜驚 3多汗4煩躁1無 2 夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化1無2

5、肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱1無2肋串珠3肋軟 骨溝4雞胸5手足鐲 6顱骨軟化7方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1對很大聲音沒有反應(yīng) 2逗引時(shí)不發(fā)音或不會 微笑3不注視人臉，不追視 移動(dòng)人或物品4、俯臥時(shí)不會抬頭1發(fā)音少，不會笑出聲2不會伸手抓物3緊握拳松不開4不能扶坐1聽到聲音無應(yīng)答2不會區(qū)分生人和熟 人3雙手間不會傳遞玩具/、4不會獨(dú)坐兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次

6、4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名姓名：編號口-口口月齡6月齡12月齡18月齡隨訪日期中醫(yī)藥健康 管理服務(wù)1中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2中醫(yī)起居調(diào)攝指

7、導(dǎo)3傳授摩腹、捏脊方法4.其他：1. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2. 中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3. 傳授摩腹、捏脊方法4. 其他：1. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2. 中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3. 傳授按揉迎香穴、足三里穴方法4. 其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明:1、印制新表格時(shí)可在06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范所列兒童健康檢查記錄表基礎(chǔ)上 增 加中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”內(nèi)容。2、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)：請?jiān)谒峁┓?wù)對應(yīng)的選項(xiàng)上劃“V，可多選。其他服務(wù)請注明。姓名：編號月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長（高）/cm上中下上中下上中下上中下體 格 檢 查面色1紅潤 2 其他1紅潤

8、 2 其他1紅潤 2 其他1紅潤 2 其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm1閉合 2未閉cm x cm眼睛1未見異常2異常:1未見異常2異常1未見異常2異常P1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過岀牙/齲齒數(shù)（顆）/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常:1未見異常2異常1未見異常2異常P 1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異

9、常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常P 1未見異常2異?？梢韶E病體征1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “O型腿7 “ X”型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “ O型腿7 “ X型腿1無2肋串珠3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6 “0”型腿7 “ X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/ 日r小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1呼喚名字無反應(yīng)2不會模仿“再見”或“歡迎”動(dòng)作3不會用拇食指對捏小 物品4不會扶物站立1不會有意識叫“爸 爸”或“媽媽”2不會按要求指人 或物3與人無目光交流4不會獨(dú)走1不會說3個(gè)物品的名稱 2不會按吩咐做簡單事情 3不會

10、用勺吃飯4不會扶欄上樓梯/臺階1不會說23個(gè)字的 短語2興趣單一、刻板3不會示意大小便4不會跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他3腹瀉次4外傷次5其他3腹瀉次4外傷次5其他3腹瀉次4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無 2 有原因：1無 2有原因：1無 2 有原因：1無 2 有原因：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害5 口腔保健 6其他1科學(xué)喂養(yǎng) 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育 3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害5 口腔保健 6其他1合理膳食 2生長發(fā)育

11、3疾病預(yù)防 4預(yù)防傷害 5 口腔保健 6其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名姓名：編號口-口口月齡24月齡30月齡36月齡隨訪日期中醫(yī)藥健康管理服務(wù)1. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2. 中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3傳授按揉迎香穴、足三里穴方法4.其他：1. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2. 中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3. 傳授按揉四神聰穴方法4. 其他：1. 中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)指導(dǎo)2. 中醫(yī)起居調(diào)攝指導(dǎo)3. 傳授按揉四神聰穴方法4. 其他：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明:1、印制新表格時(shí)可在06歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范所列兒童健康檢查記錄表基礎(chǔ)上 增加中醫(yī)藥健康管理服務(wù)”內(nèi)容。2、中醫(yī)藥健康管理服務(wù)：請?jiān)谒峁┓?wù)對應(yīng)的選項(xiàng)上劃“V，可多選。其他服

12、務(wù)請注明。36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重/kg上中下上中下上中下上中下身長/cm上中下上中下上中下上中下體重/身高上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體 格 檢 查視力聽力1通過2未過牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L其他發(fā)育評估1不會說自己的名 字2不會玩“拿棍當(dāng)馬 騎”等假想游戲3不會模仿畫圓4不會雙腳跳1不會說帶形容詞 的句子2不能按要求等待或輪流3不會獨(dú)立穿衣4不會單腳站立1不能簡單敘說事情 經(jīng)過2不知道自己的性別3不會用筷子吃飯4不會單腳跳1不會表達(dá)自己的感 受或想法2不會玩角色扮演的 集體游戲3不會畫方形4不會奔跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次1無2肺炎次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次3腹瀉次4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無