精校版醫(yī)療整形美容門診病例模板

1、編輯整理:尊敬的讀者朋友們：這里是精品文檔編輯中心，本文檔內(nèi)容是由我和我的同事精心編輯整理后發(fā)布的，發(fā)布之前我們對 文中內(nèi)容進(jìn)行仔細(xì)校對，但是難免會有疏漏的地方，但是任然希望（完整word版,醫(yī)療整形美容 門診病例模板）的內(nèi)容能夠給您的工作和學(xué)習(xí)帶來便利。同時也真誠的希望收到您的建議和反饋, 這將是我們進(jìn)步的源泉，前進(jìn)的動力。本文可編輯可修改,如果覺得對您有幫助請收藏以便隨時查閱,最后祝您生活愉快業(yè)績進(jìn)步,以 下為完整word版,醫(yī)療整形美容門診病例模板的全部內(nèi)容。重瞼術(shù)主訴：單眼皮，影響美觀5年余現(xiàn)病史:患者于5年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上瞼是“單眼皮“，且上瞼較腫，晨起及哭泣時 明顯，隨年齡增

2、長，“單眼皮”及上瞼臃腫的形態(tài)無明顯改善,一直未予診治，現(xiàn)覺上瞼形態(tài)影響 美觀，遂來我院要求手術(shù)治療.既往史：體健，否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。專科情況:頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，上、下瞼眼瞼無外翻，上瞼較臃腫，按 壓雙上瞼可觸及眶內(nèi)脂肪較多。上瞼遮蓋角膜上緣約2mm.下瞼緣與角膜邊緣相接觸。雙側(cè)上瞼 形態(tài)不對稱，睜閉眼時可見左側(cè)重瞼皺褶，較窄，右側(cè)未見重瞼皺褶。（內(nèi)眥部見狀皮膚 皺褶，斜行遮蓋內(nèi)眥角和淚阜。-內(nèi)眥贅皮）雙側(cè)上瞼提肌力約為10mm,雙眼角膜及結(jié)膜 未見炎癥反應(yīng)。輔助檢查：血常規(guī)：正常；HBsAg：陰性。初步診斷:仁雙側(cè)單瞼2.處理

3、：1,擬于今日在局麻下行“重瞼術(shù)”.2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄1：重瞼+內(nèi)眥切開患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線。行雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計L型手術(shù)切口，局部麻醉后，切開皮膚，局部剝離，顯露內(nèi)眥韌帶，達(dá)到內(nèi)眥顯露效果，用8-0絲線縫合切口。行雙側(cè)上瞼局部注射局麻藥后，沿術(shù)前設(shè)計的重瞼線切開上瞼皮膚，分離并切除部分重瞼線以下的眼輪匝肌，暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜，打開眶隔，祛除自然疝出的脂肪，電凝止血。用7-0尼龍線，將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定，雙側(cè)同時縫合，并對比。術(shù)程順利，術(shù)中麻醉效果良好，出血量少。術(shù)畢，安返.手術(shù)記錄2:重瞼埋線+內(nèi)眥

4、橫行切口患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾術(shù)前于雙上瞼及內(nèi)眥部設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線行 雙側(cè)內(nèi)眥設(shè)計L形手術(shù)切口，局部麻醉后，切開皮膚，局部剝離，顯露內(nèi)眥韌帶，達(dá) 到內(nèi)眥顯露效果，祛除多余皮膚，用70絲線縫合皮膚。行雙側(cè)重瞼術(shù)。行右側(cè)手 術(shù).在重瞼線上做兩個長約2mm的皮膚切口 a、b,用7-0的尼龍線于皮膚切口 a點(diǎn) 進(jìn)針，翻轉(zhuǎn)上瞼,由結(jié)膜面出針c點(diǎn)，再由c點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)粘膜下至d點(diǎn)出針，相當(dāng)于b 點(diǎn)皮膚切口處，由d點(diǎn)進(jìn)針翻轉(zhuǎn)上瞼至b點(diǎn)出針，由b點(diǎn)進(jìn)針經(jīng)皮下至a點(diǎn)出針。結(jié) 扎線埋植于皮下。依法行于左側(cè)。雙上瞼外形良好術(shù)程順利，術(shù)中麻醉效果良好, 出血量少。術(shù)畢，安返病室.上瞼皮膚松弛矯正+眼袋矯正主訴：上眼皮

5、松弛、下眼皮臃腫，影響美觀15年現(xiàn)病史：患者于15年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)上、下眼皮出現(xiàn)皺紋，隨年齡增長，皮膚逐漸變 松，上眼皮遮蓋部分視野，下眼皮局部膨隆、突岀，影響美觀，未予診治，今來我院就診，要 求手術(shù)治療。既往史：體健，有青霉素類藥物過敏史，有妊娠史，否認(rèn)外傷史 手術(shù)史及藥物過敏史。?？茩z查：頭顱五官無畸形，上、下瞼眼瞼無外翻，上瞼遮蓋角膜上緣約2mm,睜閉眼時 可見多層重瞼皺褶，雙側(cè)皺褶及重瞼線形態(tài)不對稱.上眼瞼皮膚松垂，堆積于瞼板前，左側(cè)更為 嚴(yán)重，睜眼時呈“三角眼狀”。上瞼皮膚彈性較差，雙眼角膜及結(jié)膜未見炎癥反應(yīng)。雙側(cè)瞳孔 等大、等圓，下瞼眼瞼皮膚松弛下垂，皮膚彈性較差，局部脂肪突出，

6、呈“袋狀”，尤以中、 內(nèi)側(cè)為重,表面皮膚顏色偏黑，下瞼鼻額溝于額溝連成一體。外眥處可見明顯魚尾紋或外眥角 下垂;下瞼溝凹陷不明顯.輔助檢查：血常規(guī)：正常；HBsAg：陰性；BS： 6o 6mmol/L0初步診斷：1上瞼皮膚松弛2o下瞼袋處理：1。局麻下行“上瞼皮膚松弛矯正術(shù)+下瞼袋矯正術(shù)”；2術(shù)后抗炎、止血等對癥治療。醫(yī)師簽名：眼袋分型：1、單純皮膚松弛型;2、眶脂肪脫垂型；3、單純眼輪匝肌肥厚型；4、混合型。 嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度。手術(shù)分型:經(jīng)皮膚入路法（外路法）、經(jīng)結(jié)膜入路法（內(nèi)路法）內(nèi)路法適用于年輕人袋內(nèi)容 物輕度膨?qū)绲南虏€眼袋。術(shù)前檢查；1坐位、仰臥位檢查：有無下瞼松弛性外翻

7、、瞼球分離、上瞼外側(cè)皮膚松弛下 垂、外眥角移位、魚尾紋的程度和走向。2、睜閉眼、張開口試驗(yàn)：估計多余的皮膚量。下瞼袋矯正術(shù)一（弓狀緣釋放、 眶脂肪保留的下瞼袋矯正術(shù)）主訴:下眼皮皺紋伴臃腫，影響美觀15年余現(xiàn)病史：患者于15年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下瞼岀現(xiàn)皺紋，隨年齡增長，皮膚逐漸變松，下瞼 局部膨隆、突出，一直未予診治，近年來，自覺下瞼形態(tài)嚴(yán)重影響美觀，今來我中心就診，要求 手術(shù)治療。既往史：既往體健,否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史，否認(rèn)心腦血管等重大疾病史。?？茩z查：頭顱五官無畸形，上、下眼瞼無外翻，結(jié)膜可見輕微充血及水腫，下眼瞼皮膚 松垂，局部靜態(tài)性皺紋較多，皮膚彈性稍差，局部脂肪突出，呈“袋

8、狀”，尤以中、內(nèi)側(cè)為重; 下瞼溝略有凹陷。輔助檢查：血常規(guī)：正常:HBsAg：陰性;血糖：5. 6mmol/Lo初步診斷：下瞼袋處理：1.局麻下行“下瞼袋矯正術(shù)”2o術(shù)后抗炎、止血等對癥治療。醫(yī)師簽名:手術(shù)記錄1：外切術(shù)前拍照，于雙下瞼緣約0.3cm處設(shè)計并標(biāo)畫手術(shù)切口線?；颊咂脚P位，常規(guī) 消毒鋪巾。行右側(cè)下瞼術(shù)區(qū)局部麻醉，沿術(shù)前設(shè)計的切口線切開皮膚，用眼科剪將 皮膚與肌肉分離至眶緣，在切口線下5mm左右切開肌肉，完整暴露眶隔前筋膜，貼 近眶緣切開眶隔前筋膜，打開眶內(nèi)脂肪，充分止血，取50尼龍線將眶隔及框內(nèi)脂 肪固定于眶骨膜上，取7-0尼龍線縫合眶隔前筋膜，將眼輪匝肌向外上方提緊吊于 眶外緣骨

9、膜上，祛除多余的眼輪匝肌，囑患者向上睜眼，祛除多余皮膚，觀察下瞼外形 良好，用8-0尼龍線縫合切口。依法行左側(cè)手術(shù)，雙側(cè)對比觀察滿意，術(shù)程順利， 術(shù)中出血少,安返.手術(shù)記錄2：內(nèi)切術(shù)前拍照.患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾.分別于雙下瞼瞼結(jié)膜，及下瞼帶術(shù)區(qū)行 局部麻醉。橫行切開下瞼結(jié)膜，局部剝離，達(dá)眶膈后，打開眶隔，祛除自然疝出的內(nèi), 中，外眶內(nèi)脂肪，并止血。術(shù)畢，術(shù)區(qū)加壓包扎。假體隆鼻術(shù)主訴:鼻梁較低，影響美觀5年余現(xiàn)病史：患者自訴于5年前發(fā)現(xiàn)鼻梁及鼻根較低，隨年齡增長鼻部不斷發(fā)育，鼻梁部形態(tài) 變化不明顯，。一直未予診治，自覺鼻部形態(tài)影響面部美觀，（近年來此感覺愈加強(qiáng)烈），今到我 院，要求手術(shù)治療，

10、改善鼻部形態(tài)。既往史：既往體健，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)心腦血管等重大 疾病史.專科情況：鼻部居中，鼻梁無明顯偏斜，鼻梁及鼻根部較低，鼻根位于內(nèi)眥連線水平，鼻 面角約為20。，鼻尖、鼻翼、鼻小柱形態(tài)尚可;雙鼻道通暢，鼻小柱及鼻中隔無偏斜，鼻道內(nèi)未 見炎性分泌物.輔助檢查：血常規(guī):正常；HBsAg：陰性.初步診斷:低鼻梁處理：1,擬于今日局麻下行“假體隆鼻術(shù)”；2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取耳軟骨備用于右側(cè)鼻孔緣，鼻尖處局部注射局麻藥。于 右側(cè)鼻孔緣切口切開皮膚，向鼻尖局部剝離，見鼻假體，用血管鉗鉗夾，取岀鼻假體。于鼻部設(shè)

11、計畫線，根據(jù)患者鼻部情況雕刻假體，固定耳軟骨于鼻假體鼻尖處.并浸泡于消毒液。沿右鼻 孔緣切口，按畫線指示沿鼻翼軟骨和鼻骨表面分離，分離范圍上達(dá)鼻部黃金點(diǎn)，下至鼻尖，鼻 小柱亦行剝離將雕刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi)，調(diào)整至位置居中，鼻形良好。用6-0尼龍線間 斷縫合手術(shù)切口 術(shù)畢。低鼻梁2。闊鼻3。歪鼻 （隆鼻+鼻尖縮小+截鼻骨+鼻翼縮?。┲髟V:鼻部形態(tài)欠佳，影響美觀5年余現(xiàn)病史:患者于5年前無意中發(fā)現(xiàn)鼻部較為寬大，隨年齡增長，鼻部伴隨面部不斷發(fā)育，于 青春期結(jié)束后，鼻部形態(tài)基本穩(wěn)定，自覺鼻部較為寬大，鼻梁較低，一直未予診治，近年來自 覺鼻部形態(tài)影響美觀，今來我院，要求手術(shù)治療.既往史：既往體健，否

12、認(rèn)外傷、手術(shù)史及麻醉史，否認(rèn)高血壓史及藥物過敏史.?？茩z查：鼻部居中，鼻梁呈凸向左側(cè)的弧形，弧形頂點(diǎn)距中線距離約3mn,鼻根部較低, 位于內(nèi)眥連線水平。鼻梁稍低、寬大，鼻面角約為20。.鼻梁中部寬度大致等于內(nèi)眥間距，鼻 尖部較低，寬大，呈“球形”，鼻尖部毛孔粗大，有多個點(diǎn)狀凹陷，鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明顯。鼻翼寬 大，雙鼻翼寬度大于內(nèi)眥間距，鼻小柱較短，居中，鼻小柱長度大致等于鼻尖上下小葉的高度; 雙鼻道通暢，鼻中隔無偏斜，鼻道內(nèi)無膿性分泌物.初步診斷:仁 低鼻梁2。闊鼻3歪鼻處理：1,擬于今日局麻下行“1。假體隆鼻術(shù)2。鼻骨截骨術(shù)3。鼻尖縮窄術(shù)4鼻翼縮窄 術(shù)”；2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)

13、記錄：（重瞼修復(fù)術(shù)+鼻綜合整復(fù)術(shù)+下亥頁注射物取岀術(shù)、假體隆額術(shù)）患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)前于雙上瞼設(shè)計并標(biāo)畫擬重瞼線。上瞼局部注射局麻藥 后，沿術(shù)前設(shè)計的重瞼線切開上瞼皮膚，祛除部分皮膚，分離并切除部分重瞼線以下的眼輪匝 肌，取出所有埋線，暴露瞼板前組織及提上瞼肌腱膜，剪開眶隔，祛除疝出的多余脂肪，電凝 止血用70尼龍線，將切口上下創(chuàng)緣與瞼板前筋膜間斷縫合固定，雙側(cè)同時縫合，并對比。 雙上瞼外形良好。術(shù)畢.6：全麻生效后，患者取平臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。取耳甲腔軟骨 備用。術(shù)前設(shè)計畫線。鼻部局部注射局麻藥，取“飛鳥形”切口，沿鼻小柱切口切開皮膚，向 鼻尖局部剝離，按畫線指示沿鼻翼軟骨

14、和鼻骨表面分離腔隙，分離范圍上達(dá)鼻部黃金點(diǎn)，下至 鼻尖，鼻小柱亦行剝離用刮勺刮取注射物，注射物不明，反復(fù)沖洗腔隙，暴露鼻中隔軟骨，截 取所需的中隔軟骨。根據(jù)患者鼻部情況雕刻假體，并浸泡于慶大鹽水中。將取下的中隔軟骨及 部分耳軟骨固定于鼻中隔軟骨上，修剪大翼軟骨及周圍的軟組織，調(diào)整大翼軟骨的位置，將雕 刻好的鼻假體置入剝離腔內(nèi)，調(diào)整至位置居中，觀察外形良好。逐層縫合皮膚雙側(cè)鼻孔填塞 膨脹海綿，取耳軟骨處打包。在齦齒溝的唇側(cè)唇系帶右側(cè)縱行切開黏膜，肌肉組織,至頜骨亥頁突 骨膜上，然后用骨膜剝離子于骨膜下剝離至須部，按預(yù)先設(shè)計的范圍分離出骨膜下腔隙，見注 射物于各層次，注射物不明，取出并反復(fù)沖洗腔隙

15、，雕刻硅膠假體，浸于碘伏中，再將雕刻好 的假體硅膠置入剝離的腔內(nèi)，調(diào)整假體位置至外形滿意行肌層，黏膜層間斷縫合，外固定防 止假體移位。術(shù)畢，術(shù)程順利，術(shù)中岀血少，麻醉效果滿意.自體脂肪穎部填充+隆鼻+隆下頜 主訴:面部形態(tài)欠佳，影響美觀15年現(xiàn)病史:患者自訴于15年前進(jìn)入青春期后即發(fā)現(xiàn)鼻部塌陷、下頜部短小、頭部“太陽穴” 處凹陷，隨年齡增長，面部形態(tài)有較大改變，于20歲時面部五官形態(tài)固定，但鼻部、下頜及潁 部形態(tài)未見較大變化。無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥，無黃疸，無明顯消瘦,一直未到外院 就診?，F(xiàn)自覺面部形態(tài)欠佳，影響美觀及自信，遂來我院要求手術(shù)治療，門診以“1。潁部凹陷2. 鞍鼻3.下頜后縮

16、”收住入我科。近日來，患者精神狀態(tài)良好，睡眠及飲食正常，大小便正常。既往史：既往體健，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：生于原籍，無外地長久居住史，無血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律，無 煙酒嗜好，無性病冶游史.月經(jīng)史：13歲，36/2630, 2011-6-20,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異 味。婚育史：未曾婚育.家族史:否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。專科情況：頭顱呈菱形，額部稍窄，潁部較平，潁肌欠發(fā)達(dá)，咬牙時潁部隆起不明顯。鼻 梁向下塌陷，形如馬鞍，鼻翼、鼻孔形態(tài)尚可；雙鼻道通暢，鼻小柱及鼻中隔無偏斜，鼻道內(nèi) 無膿性分泌物。下頜部前凸但亥頁部發(fā)育不足，亥頁部后縮。輔助檢

17、查：WBC： 5.8X107L； N:4o 0X107L； L： 26.4%； HBsAg：陰性。入院診斷：1。潁部凹陷2O鞍鼻3.下頜后縮醫(yī)師簽名：假體隆亥頁術(shù)主訴：下巴較短25年，隆下巴術(shù)后不滿意，影響美觀3年現(xiàn)病史：患者于25年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)下巴較短，隨年齡增長，面部骨骼形態(tài)略有改變， 但下巴較寬較短，于2009年到我院就診，在局麻下行“隆亥頁術(shù)”，術(shù)后自覺下巴形態(tài)明顯改善, 但下巴前翹仍不滿意，影響美觀，現(xiàn)來我院要求手術(shù)治療.既往史：既往體健，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史.?？魄闆r：頭顱五官無畸形，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，亥頁部形態(tài)短小、后縮，微笑時，亥頁下 肌肉略向左偏斜，下

18、頜骨亥頁部大致對稱，觸摸下頜骨連續(xù)，未明顯觸及假體外緣.輔助檢查：血常規(guī):正常；HBsAg:陰性。初步診斷：1下亥頁后縮2.隆亥頁術(shù)后不滿意處理：1,擬于今日局麻下行“隆亥頁術(shù)”；2,術(shù)后抗炎、消腫等治療.醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。術(shù)前設(shè)計畫線，根據(jù)患者下須部情況雕刻假體,并浸泡于消毒 液。亥頁部局部注射局麻藥后，在齦齒溝的唇側(cè)0。5cm處橫行切開黏膜，肌肉組織，至頜骨亥頁突 骨膜上，然后用骨膜剝離子于骨膜下剝離至亥頁部，按預(yù)先設(shè)計的范圍分離岀骨膜下腔隙，將雕 刻好的假體置入剝離的腔內(nèi)，調(diào)整假體，至外形滿意。行骨膜層、肌層、黏膜層間斷縫合，外 固定防止假體移位.術(shù)畢，安返

19、病房。自體脂肪豐穎主訴：太陽穴凹陷，影響美觀20年余現(xiàn)病史：患者于20年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)太陽穴處較平，額頭較窄，隨年齡增長，面部骨骼 逐漸發(fā)育，太陽穴處略有凹陷，一直未予以診治，現(xiàn)因太陽穴處凹陷，影響美觀，遂來我院要求 手術(shù)治療。既往史：曾患有“病毒性心肌炎，現(xiàn)已治愈，曾于3年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“上瞼皮膚松弛矯 正+眼袋祛除術(shù)”否認(rèn)肝病史，否認(rèn)高血壓史及藥物過敏史.?？魄闆r:頭顱呈菱形，額部稍窄，額潁角明顯，潁區(qū)局部凹陷，上至額潁角，前至眶外 緣，下至額弓上緣，后至發(fā)際緣，頭發(fā)內(nèi)潁區(qū)凹陷不明顯，潁肌欠發(fā)達(dá),咬牙時潁部未見明顯 隆起。輔助檢查:WBC： 5.5X107L； N:3.7X107L； L

20、%： 27.4%；BS： 6. 6mmo I/L； HBsAg：陰性.初步診斷：潁部凹陷處理：1,擬于今日局麻下行“潁部填充術(shù)”；2,術(shù)后抗炎、消腫等治療。醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：（自體脂肪豐全面部）患者取臥位,常規(guī)消毒鋪單于肚臍旁行利多卡因局麻，切開一個0.5cm長小切口, 于切口處進(jìn)針，注入腫脹液500ml.抽取脂肪220ml,離心機(jī)分離后脂肪130ml o靜脈 抽取30ml新鮮血液，離心機(jī)分離后將血清與分離后的脂肪混合。于面部標(biāo)畫設(shè)計線。 于額部注入38ml脂肪，以手指按壓塑形于潁部處注入脂肪，左邊15ml,右邊Wml, 以手指按壓塑形。雙側(cè)基本一致。于淚溝處注入脂肪，左右各伽1,以手指按壓

21、塑形。 于鼻部處注入2o7ml脂肪，以手指按壓塑形.于左右蘋果肌左右各注入脂肪5m1.4ml, 以手指按壓塑形,雙側(cè)基本一致于雙側(cè)面頰左右注入脂肪8ml、8.5ml,以手指按壓 塑形。于鼻唇溝處注入脂肪左右各3ml,以手指按壓塑形。于唇部注入2。5mI脂肪, 以手指按壓塑形。于下巴處注入10ml脂肪，以手指按壓塑形。術(shù)畢，安返病房.哺乳后乳腺萎縮（假體）主訴：哺乳后乳房形態(tài)欠佳，影響美觀20年現(xiàn)病史：患者自訴于20年前生育、哺乳12個月后開始發(fā)現(xiàn)乳房萎縮、胸部皮膚松弛, 隨時間推移,乳房體積不斷減少，并于哺乳后1年左右，乳房大小、形態(tài)固定，7年后再次生育. 未哺乳，隨年齡增長，乳房形態(tài)又略減小

22、，無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥，無黃疸，無明顯 消瘦。一直未曾到外院就診，近年來自覺乳房形態(tài)欠佳，彩響美觀,并逐漸彩響其自信，今來 我院要求手術(shù)治療，門診以“產(chǎn)后乳腺萎縮”收住入我科。近日來，患者精神狀態(tài)良好，睡眠及 飲食正常，大小便正常。既往史：既往體質(zhì)一般，有“甲狀腺“手術(shù)史（具體診療不詳），否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病 史，否認(rèn)外傷史及輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。?？魄闆r：雙側(cè)乳房扁平，大小、形態(tài)大致對稱，乳房底盤半徑約4cm,突度約2。5cm, 大小約110ml；乳房皮膚柔軟、彈性較差，乳房皮膚無瘢痕，皮下及乳腺組織主要分布內(nèi)、外 下象限，較少；孚L房未觸及包塊及結(jié)節(jié)，無觸痛，可觸肋骨外形

23、，乳房活動度尚可，腋窩淋巴 無腫大；胸圍約78cm,雙乳頭間距約17cm,胸乳線左側(cè)約:18cm,右側(cè)約:18cm.輔助檢查:血常規(guī)：WBC： 5O 5X107L;N：3.8X107L； L%:22。6%； N%:69。0%；凝血四項：PT： 11o 7s； TT： 12.5s； APTT:33s； FIB： 3. 185 g/l ；肝腎尿常規(guī)正常；輸血前四項：均陰性；ECG：正常心電圖；乳腺B超：雙側(cè)乳腺小葉增生。入院診斷：哺乳后乳腺萎縮醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄患者取平臥位，外展雙上肢。常規(guī)消毒鋪巾。 待全麻生效后，先行右側(cè)手術(shù)，局麻乳暈, 繼于胸大肌后間隙注射腫脹液（腫脹液配比：500生理鹽水+

24、腎上腺素0。75ml） 80ml.沿標(biāo)記線 切開皮膚及皮下組織，放射狀切開乳腺組織，剝離胸肌筋膜后間隙，向下分離岀新的乳房下皺 裳。同法分離左側(cè)腔隙，雙側(cè)腔隙以沖洗液沖洗，雙側(cè)分別曼托硅膠假體左側(cè)235ml,右側(cè)235ml,調(diào)整假體形態(tài)至滿意，通過腋下切口于雙側(cè)腔隙留置負(fù)壓引流管逐層縫合切口，固定 引流管，并抽吸引流管至負(fù)壓。術(shù)畢，麻醉清醒后安返.哺乳后乳腺萎縮（自體脂肪豐乳）主訴:產(chǎn)后乳房形態(tài)欠佳3年現(xiàn)病史：患者自訴于3年前生育、哺乳后開始發(fā)現(xiàn)乳房萎縮、胸部皮膚松弛，隨年齡增 長，乳房體積不斷減少，哺乳后半年左右，乳房大小、形態(tài)基本穩(wěn)定，無伴惡心、乏力、頭暈 頭痛等癥，無黃疸，無明顯消瘦。未

25、曾到外院就診現(xiàn)自覺乳房形態(tài)欠佳，影響美觀及自信，遂 來我院要求手術(shù)治療，門診以“產(chǎn)后乳腺萎縮”收住入我科近日來，患者精神狀態(tài)良好，睡眠 及飲食正常，大小便正常。既往史：既往體健，自訴于十多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（具體不詳）, 否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)外傷及輸血史。個人史:生于原籍，否認(rèn)外地長久居住史，否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī) 律，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)性病冶游史。月經(jīng)史：12歲，3-6/24-28, 201182,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異 味。婚育史:適齡婚育，配偶及子女體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史.?？魄闆r：雙側(cè)乳房扁平，大小、形態(tài)不對稱，乳房半

26、徑左側(cè)約5cm,右側(cè)約6cm,突 度約2。5cm,大小約左側(cè)約180ml,右側(cè)約200ml o皮膚柔軟光滑，乳房皮膚無瘢痕雙側(cè)乳頭 大致對稱，皮下及乳腺組織分布均勻，較少。乳房未觸及包塊及結(jié)節(jié)，無觸痛，可觸肋骨外形, 乳房活動度尚可，腋窩淋巴無腫大。胸圍約84cm,雙乳頭間距約21cm,鎖骨中點(diǎn)至乳頭距離 約15cm,胸乳線約16cm,乳頭至乳房下皺裳距離左側(cè)約7cm,右側(cè)約8cm.輔助檢查：血常規(guī)：WBC: 3O 9X107L;N：2.5X107L； L%: 28.8%;BS： 5。3mmoI/L；凝血四項：PT： 12. 6s； TT： 10. 2s； APTT:25. 4s； FlB:2

27、78mg/dI ；肝腎尿常規(guī)正常；ECG:正常心電圖;輸血前四項：陰性；乳腺B超:雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊。入院診斷：1 產(chǎn)后乳腺萎縮2o鼻唇溝凹陷醫(yī)師簽名：哺乳后乳腺萎縮（自體脂肪豐乳第二次）主訴:豐胸術(shù)后形態(tài)不滿意3個月現(xiàn)病史：患者因“產(chǎn)后乳房形態(tài)欠佳3年”，于20門年8月17日來我院就診，診斷為“產(chǎn)后乳腺萎縮”，于當(dāng)日在全麻下行“自體脂肪細(xì)胞豐乳術(shù)”，于術(shù)后第7天拆除吸脂孔及脂 肪注射孔縫線，當(dāng)時胸部較腫，隨時間推移，乳房腫脹逐漸消退，于術(shù)后1個月時自覺乳房形 態(tài)滿意，近2個月來乳房大小略有減小。自覺乳房形態(tài)沒有達(dá)到自己理想形態(tài),影響美觀及自 信，遂來我院要求再次矯正，門診以“1.產(chǎn)后乳腺

28、萎縮2.自體脂肪豐乳術(shù)后”收住入我科近 日來，患者精神狀態(tài)良好，睡眠及飲食正常,大小便正常。既往史：既往體健，自訴于10多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”（具體不詳）, 否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)外傷及輸血史。個人史：生于原籍，否認(rèn)外地長久居住史，否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī) 律，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)性病冶游史。月經(jīng)史：12歲，3-6/24-28, 2011-1-22,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異味。 婚育史：適齡婚育，配偶及子女體健.家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。?？魄闆r:雙側(cè)乳房呈“袋狀“，大小、形態(tài)大致對稱，乳房半徑約6cm,突度約3cm,大小約約270ml o皮

29、膚柔軟光滑，乳房下皺裳內(nèi)側(cè)可見長約3mm切口瘢痕，呈淡褐色，局部平 整。雙側(cè)乳頭大致對稱，皮下及乳腺組織分布均勻，乳房上極組織量較少。乳房未觸及包塊及 結(jié)節(jié)，無觸痛，可觸肋骨外形，乳房活動度尚可，腋窩淋巴無腫大.輔助檢查：血常規(guī)：WBC： 5o 8X107L; N： 4o 5X107L;L%：18。1 %；凝血四項：PT: 14. 3s； TT: 11. 1s; APTT： 30。4s； FIB： 458mg/dI ;肝腎尿常規(guī)正常；ECG：正常心電圖；輸血前四項：陰性；乳腺B超：雙側(cè)乳腺未探到明顯腫塊。入院診斷：1 產(chǎn)后乳腺萎縮2.自體脂肪豐胸術(shù)后醫(yī)師簽名:鼻整形術(shù)后二次修復(fù)術(shù)+植眉術(shù)主訴：

30、鼻部、眉部整形術(shù)后形態(tài)欠佳，影響美觀半年現(xiàn)病史:患者于20門年9月份因“隆鼻術(shù)后形態(tài)欠佳、眉形不佳”，到岳陽市亞美整形 醫(yī)院就診，行“鼻假體取岀+隆鼻術(shù)+切眉術(shù)”（具體不詳），術(shù)后恢復(fù)可岀院時鼻部及眉部較腫 脹,切口如期愈合拆線，術(shù)后三個月左右鼻部完全恢復(fù)，自覺鼻部形態(tài)不自然，鼻子長度不足, 眉毛稀少，眉形丑陋，無伴惡心、乏力、頭暈頭痛等癥，無黃疸。隨年齡增長，鼻部外觀無明顯 改變。其間未予再次診治，今來我院，強(qiáng)烈要求手術(shù)修復(fù)鼻部及眉部，門診擬u1o隆鼻術(shù)后 形態(tài)不良2O切眉術(shù)后”收住入我科。近日來.患者精神較為偏執(zhí)，睡眠及飲食正常，大小便 正常。既往史：既往體健，于10余年前在外院行“隆鼻術(shù)

31、”（具體不詳），否認(rèn)外傷、輸血史, 否認(rèn)藥物過敏史。個人史：生于原籍，否認(rèn)外地長久居住史，否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī) 律，否認(rèn)煙酒嗜好，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：13歲，3-6/26-30, 2012-3-22,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異 味?；橛罚荷形椿橛＜易迨罚悍裾J(rèn)家族遺傳病史及相關(guān)病史。專科情況：鼻梁居中，鼻根部較寬，鼻背挺直，鼻根部大致位于“黃金點(diǎn)”，鼻尖部較低, 較圓、上翹,鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)不明顯，鼻翼 鼻孔形態(tài)尚可；雙鼻道通暢，鼻小柱、鼻中隔未見偏 斜，鼻道內(nèi)無膿性分泌物。觸摸鼻背可及假體外形，稍用力可推動假體移動。亥頁部形態(tài)短小、 后縮，下頜骨亥頁部大致不對稱，觸

32、摸下頜骨連續(xù)，未明顯觸及須角骨性隆突。眉毛稀疏，眉形 短小，眉上緣中外2/3處見線形瘢痕，局部平整.輔助檢查：血常規(guī)：WBC: 5. 7X107L； N: 3. 2X107L； L%： 33。7%； N%： 55.2%;凝血四項：PT： 15o 8s； TT： 12o Os； APTT： 32O 8s； FIB： 322mg/dI ；肝腎尿常規(guī)正常；ECG：正常心電圖；輸血前四項：陰性。入院診斷:1 假體隆鼻術(shù)后形態(tài)不良2o鼻尖圓鈍3.亥頁后縮4切眉術(shù)后醫(yī)師簽名：注射豐乳術(shù)后感染主訴：注射豐胸術(shù)后11年，右乳房脹痛1個月現(xiàn)病史：患者本人訴于2001年在湖南省中醫(yī)附二醫(yī)院行“注射豐乳術(shù)”，術(shù)后自

33、覺形態(tài) 及手感尚可，隨時間推移，雙側(cè)乳房形態(tài)未見明顯變化，1個月前在公園運(yùn)動后，右側(cè)乳房岀 現(xiàn)腫脹、疼痛，無伴黃疸，無消瘦，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥，到當(dāng)?shù)卦\所打消炎針治 療10天左右，乳房腫脹加重，伴癢痛等癥，又到湖南省腫瘤醫(yī)院檢查,其建議來我院就診，今 來我院要求手術(shù)治療，門診以“注射豐乳術(shù)后”收住入我科，近日來，患者精神狀態(tài)良好，睡眠及飲食正常，大小便正常.既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，預(yù)防接觸史不詳，否認(rèn)外傷及輸血史, 否認(rèn)藥物、食物過敏史.個人史:生于原籍，否認(rèn)外地長久居住史，否認(rèn)血吸蟲、毒物接觸史；平日生活起居規(guī) 律,否認(rèn)煙酒等不良嗜好，否認(rèn)性病冶游史，否認(rèn)重大精

34、神創(chuàng)傷史。月經(jīng)史：13歲，3-6/26-30, 2012-9-25,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異味, 無痛經(jīng)史。婚育史：22歲結(jié)婚，婚后順產(chǎn)1子（20歲），配偶及子體健。家族史：父母、兄弟姐妹均體健，否認(rèn)家族遺傳病史.?？魄闆r：雙側(cè)乳房大小、形態(tài)不對稱，右大左小，右側(cè)乳房高度腫脹，表面皮膚發(fā)紅， 表皮發(fā)亮，乳房底盤直徑左側(cè)約12cm,右側(cè)約13cm,左側(cè)突度約4cm,右側(cè)突度約7cm,大小 左側(cè)約200ml.右側(cè)約500ml,右側(cè)乳頭較左側(cè)高約3. 5cm.右乳房明顯觸痛，觸之較韌，左側(cè)乳 房觸軟，擠壓可及深部注射物流動，乳腺組織分布欠均勻，擠壓乳房深部可及較軟的注射物。 乳房活動度

35、尚可，乳房下皺裳距乳頭垂直距離左側(cè)約6cm,右側(cè)約8cm.雙側(cè)乳房下皺嬖近中性處見點(diǎn)狀針刺瘢痕，左側(cè)直徑約2mm,右側(cè)直徑約3mm,局部發(fā)紅、表皮破潰、有少許滲液,液有臭味。輔助檢查：血常規(guī):WBC：7. 3X107L;N：4.9X107L； L%: 27o6%；N%： 67.0%；凝血四項:PT：12o 2s； TT：12.0s； APTT： 34. 1sFIB:5. 140g/l；肝腎尿常規(guī)正常；ECG:正常范圍心電圖；胸片：未見異常；HBsAg:陰性;HIV：陰性；HCV:陰性；TP：陽性；湖南省腫瘤醫(yī)院乳腺B超：仁雙乳腺未見明顯腫塊；雙腋下未見明顯增大淋巴結(jié)；2.雙側(cè)乳腺隆乳術(shù)后右側(cè)乳

36、腺組織后方無回聲區(qū)較左乳增厚。入院診斷：注射豐乳術(shù)后右乳房感染醫(yī)師簽名:吸脂主訴:腰腹部、手臂脂肪堆積過多，形態(tài)不佳5年現(xiàn)病史：患者自訴近5年來，進(jìn)食較多及好食高熱量零食，較少運(yùn)動，體重逐漸增加， 全身多處脂肪開始沉積,尤其在腰部、腹部、手臂、臀上部最為明顯，無發(fā)熱，無畏寒及其他 伴隨癥狀，亦未到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診療?，F(xiàn)因腰腹部、手臂及臀上部贅肉較多，影響體形及 心理，來我院就診要求手術(shù)治療，以“局部肥胖”收入我科住院。近期患者精神、飲食、睡眠 可,大小便正常。既往史:既往體健，有“剖宮產(chǎn)術(shù)”史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)外傷史，否認(rèn) 輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳.個人史：

37、生于原籍，否認(rèn)外地長久居住史，無血吸蟲、毒物接觸史;平日生活起居規(guī)律. 無煙酒嗜好，無性病冶游史。月經(jīng)史：13歲，45/2630, 2012-10-23,量中色紅，無血塊及痛經(jīng)，白帶適量，無異 味。婚育史：23歲結(jié)婚，育有1子，丈夫及兒子均體健。家族史：無特殊遺傳病及相關(guān)病史可詢，無家族性肥胖史。專科情況：腹部膨隆，腰腹部皮膚稍松弛，腹部可見“妊娠紋”，未見胃腸型及蠕動波， 腹部無壓痛及反跳痛，腰腹部觸之較軟，提捏可見皮下脂肪較厚，約4cm,腰腹部及骼腰部、 臀上部可見脂肪堆積下垂，腹圍：92cm.腰圍約79cm,臀圍約97cm。肩胛部可見脂肪堆積下垂, 皮下脂肪厚約1.5cm,雙手臂皮膚光滑

38、，未見紅腫、破潰;雙上臂提捏可見皮下脂肪較厚，約3cm, 上臂圍左側(cè)約31cm,右側(cè)約30cm,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大.輔助檢查血常規(guī)：WBC： 5o 3X107L； N： 3.8X1O7L;L%： 20。5%； N%： 72.6%；凝血四項：PT: 12.3s； TT： 11.9s;APTT:27o 7s;FIB： 3.529g/l ；尿常規(guī)：正常;肝腎功能血糖:正常ECG:正常心電圖; 輸血前常規(guī)：HBsAg:陰性；HIV:陰性；HCV：陰性；TP：陰性。初步診斷：局部肥胖(腰腹、臀上、上臂)醫(yī)師簽名：手術(shù)記錄：1：待麻醉生效后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾.于設(shè)計畫線切口線行局部浸潤麻醉。通

39、過小 切口，向腰背部注射腫脹麻醉液(腫脹液配置：每1000ml 0. 9%NS+1 0 ml 0.譙腎上腺素+20ml 利多卡因)均勻呈扇形將腫脹液注入到腰背部深淺層脂肪內(nèi)，在連接負(fù)壓吸脂機(jī)，均勻呈扇形 抽出深淺層脂肪。外形滿意，小敷貼覆蓋切口皮膚俯臥變平臥，常規(guī)消毒鋪巾。于肚臍取兩 個小切口及骼前上棘的連線中點(diǎn)取一小切口，均勻呈扇形將腫脹液注射到腹部深淺層脂肪內(nèi)， 在連接負(fù)壓吸脂機(jī)，均勻呈扇形抽吸腹部深淺層脂肪.外形滿意，67-0尼龍線縫合切口皮膚。腰 腹部共注入腫脹液約1500ml,共抽岀混合液約2500mI,純脂肪約1900ml o術(shù)畢，術(shù)區(qū)加壓包 扎。麻醉滿意，手術(shù)順利，少量岀血，安返

40、病房。病程記錄首次病程記錄2012-1119, 12:10、病歷特點(diǎn)：(1) 中年女性，46歲，病程5年(2) 臨床表現(xiàn)：腰腹部、手臂脂肪堆積過多，形態(tài)不佳5年(3) 既往史：既往體健，有“剖宮產(chǎn)術(shù)”史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn) 輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。(4) 查體：腹部膨隆，腰腹部皮膚稍松弛，腹部可見“妊娠紋”，未見胃腸型及蠕動波，腹部 無壓痛及反跳痛.腰腹部觸之較軟，提捏可見皮下脂肪較厚，約4cm,腰腹部及骼腰部、臀上部 可見脂肪堆積下垂，腹圍：92cm,腰圍約79cm,臀圍約97cm。肩胛部可見脂肪堆積下垂，皮下 脂肪厚約1.5cm,雙手臂皮膚光滑

41、，未見紅腫、破潰；雙上臂提捏可見皮下脂肪較厚，約3cm, 上臂圍左側(cè)約31cm,右側(cè)約30cm,腋窩淋巴結(jié)未捫及腫大.（5）輔助檢查：血常規(guī)：正常；凝血四項：正常；尿常規(guī)：正常；肝腎功能血糖：正常ECG: 正常心電圖；輸血前常規(guī)：均陰性。二、擬診討論：患者中年女性，因“腰腹部、手臂脂肪堆積過多，形態(tài)不佳2年”入院，經(jīng)詳細(xì)詢問病史 及體查后，目前擬診為:局部肥胖（腰腹、臀上、上臂）。診斷明確，無需鑒別.三、病例分型：A型四、診療計劃：（1）完善相關(guān)檢查；（2）擇期行手術(shù)治療。20121119, 12:20xxx主治醫(yī)師查房，患者，女，46歲，因“腰腹部、手臂脂肪堆積過多，形態(tài)不佳5年” 入院，入院后體查:腹