Session8腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用：配方的選擇和使用

1、目的闡述胃腸內(nèi)營養(yǎng)配方的種類解釋如何根據(jù)每個(gè)患者的病情來選擇配方闡述不同的胃腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方法以及如何為每個(gè)病人選擇最合適的方法腸內(nèi)營養(yǎng)：種類多聚配方 商業(yè)型 自配型低聚配方疾病專用配方標(biāo)準(zhǔn)配方（濃縮蛋白和碳水化合物）多聚配方包含完整宏量營養(yǎng)素需要消化:n整蛋白質(zhì)n多糖n雙糖n(PUFA)多不飽和脂肪酸n(MCT)中鏈甘油三酯多聚配方:商業(yè)化產(chǎn)品的優(yōu)勢(shì) 商業(yè)型商業(yè)型自配型自配型成份固定無菌低粘性不含乳糖(部分產(chǎn)品)固定的能量密度每天不同成分細(xì)菌易生長，細(xì)菌和其他病原體含量高高粘性不能提供足夠的能量Gallagher-Allred. Nutrition Supp Svc 1983; Tancho

2、co CC, et al. Respirology 2001;6:43-50Sullivan MM, et al. J Hosp Infect 2001;49:268-273 商業(yè)化多聚配方： 特點(diǎn)特點(diǎn)蛋白、能量密度、不同的滲透壓含或不含添加纖維多數(shù)不含乳糖和谷膠足量的全面營養(yǎng)病人必須具備：病人必須具備：正常的胃腸道功能正常的消化正常的吸收低聚配方水解高分子營養(yǎng)物質(zhì)以輔助消化吸收水解高分子營養(yǎng)物質(zhì)以輔助消化吸收 成分成分氨基酸-谷氨酸 精氨酸多肽多糖 雙糖”也稱“要素”、“半要素”、“水解”、“固定化學(xué)” 配方In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinic

3、al Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. WB Saunders Company; 1997 Glucose polymers糖聚合體Polyunsaturated fatty acids多不飽和脂肪酸Medium-chain triglycerides中鏈甘油三酯Vitamins and minerals維生素和礦物質(zhì)低聚配方:選擇應(yīng)用指征：應(yīng)用指征：炎癥性腸病胰腺功能不全吸收不良短腸綜合征放射性腸炎早期腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受多聚配方腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇：疾病專用性配方肺部疾病葡萄糖不耐受腫瘤引起的體重下降肝功能不全危重病人醫(yī)療腎衰竭HIV陽性/艾

4、滋病人Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9. 疾病專用性配方選擇：肺部疾?。裕┌橛卸趸间罅舻姆渭膊“橛卸趸间罅舻姆渭膊〗档吞呛吭黾又竞扛邿崃棵芏瘸煞滞暾牡鞍踪|(zhì)加入纖維素Brown RO et al. Clin pHar 1984;3:152-161; Askanazi J et al. Anesthesiology 1981;54:373-377Deitel M et al. J Am Coll Nut 1983;2:25-32 疾病專用性配方選擇：葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受糖尿病 Type I I型 Type II

5、II型:與下列因素有關(guān)的高血糖激素分泌失調(diào) 遺傳性疾病應(yīng)激狀態(tài) 胰腺疾病 藥物或化學(xué)物品引起 胰島素受體異常Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9疾病專用性制劑選擇：葡萄糖不耐受配方推薦配方推薦低糖 單糖（果糖） 葡萄糖多聚體增加多不飽和脂肪酸增加纖維素Franz MJ, et al. Diabetes Care 1994;17:490-518; J Am Diet Assoc 1994;94:504-506Diabetes Care 1997;20:514-517疾病專用性配方：癌癥所致體重下降癌癥相關(guān)性體重下降 復(fù)雜的代謝綜合征-厭食、疲勞、早飽

6、 明顯的體重下降和肌肉萎縮 多因素的病因 促炎癥細(xì)胞因子 急性期反應(yīng) 異常的代謝 促蛋白水解因子（PIF） 單純補(bǔ)充熱量無法糾正不良的預(yù)后不良的預(yù)后和生活質(zhì)量和生活質(zhì)量疾病專用性配方：癌癥所致體重下降配方推薦配方推薦高蛋白和鋅以促進(jìn)肌肉生長 低脂飲食以防止早飽降低蔗糖含量更易于病人接受富含可發(fā)酵的纖維素二十碳五烯酸(EPA) 抗氧化劑（維生素A,C,E和硒）葉酸和鐵以糾正貧血疾病專用性配方：肝臟疾病肝功能不全肝功能不全蛋白質(zhì)代謝異常和蛋白質(zhì)流失碳水化合物代謝異常 糖耐量異常 肝糖原儲(chǔ)備低脂肪和脂溶性維生素吸收異常必需脂肪酸的鏈延長或去飽和障礙維生素和礦物質(zhì)缺乏（比如維生素B復(fù)合物和鋅）伴隨高血

7、氨和肝性腦病的尿素合成障礙水鈉潴留食欲下降,經(jīng)口進(jìn)食減少和味覺障礙疾病專用性配方：肝臟疾病配方推薦配方推薦高熱量低鈉成分適當(dāng)高的熱氮比增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸不可消化的可溶性纖維素 中長鏈脂肪酸，補(bǔ)充中鏈三酸甘油酯 補(bǔ)充脂溶性維生素，鋅，葉酸和復(fù)合維生素B低銅，鐵，錳含量疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療損類型擇期手術(shù)微小創(chuàng)傷燒傷壓創(chuàng)患者狀態(tài)膿毒癥I炎癥疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療營養(yǎng)素的選擇整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺精氨酸?；撬帷⑷鈮A二十碳五烯酸， -亞麻酸抗氧化劑Poullain et al. JPEN 1989;13:382-386; Lacey JM et al. Nutr Rev 1

8、990;48:297-309 Barbul A et al. Surgery 1990;108:331-337 疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療（機(jī)械通氣）肺損害肺損害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五烯酸，(GLA) -亞麻酸抗氧化劑高熱量密度不需要額外補(bǔ)充的精氨酸Gadek J. Chest 1998;114:277S; Gadek J. Crit Care Med 1999;27:1409-1420; Pacht ER, et al. Crit Care Med 2003;31:491-500 疾病專用性配方：危重病人醫(yī)療精氨酸（雙刃劍）精氨酸（雙刃劍）條件必需營養(yǎng)素，促進(jìn)傷口愈合刺激免

9、疫系統(tǒng)，降低炎癥性并發(fā)癥給予膿毒癥病人精氨酸無異于火上澆油給予膿毒癥病人精氨酸無異于火上澆油- B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 疾病專用性配方：腎臟疾病急性或慢性腎臟疾病急性或慢性腎臟疾病BUN和肌酐的增加:血漿電解質(zhì)紊亂 Na + K + PO4 3- Mg 2+Kopple JD. In: Shils ME et al eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. pHiladelpHia: Lea & Febige

10、r; 1994:1102-1134; Blumenkranz MJ et al. Kidney Int 1982;21:849-851疾病專用性配方：腎臟疾病配方推薦配方推薦蛋白質(zhì)含量 透析前： 30 g/L 透析后： 70 g/L 低電解質(zhì)含量高熱量密度Monson P, et al. J Renal Nutr 1994;4:58-77 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1疾病專用性配方：進(jìn)展期艾滋?。ò橛畜w重下降）進(jìn)展期艾滋病進(jìn)展期艾滋病體重下降 5%正常下限CD4 400血清白蛋白 3.0 g/dL機(jī)會(huì)性感染腹瀉免疫功能缺陷Rait

11、en DJ. Nutrition and HIV Infection. Department of Health and Human Services, Washington D.C.Grunfeld C et al. Sem Gastro Dis 1991; Kotler DP et al. Am J Clin Nutr 1985疾病專用性配方：進(jìn)展期艾滋?。ò橛畜w重下降）配方推薦配方推薦增加蛋白質(zhì)添加膳食纖維用EPA下調(diào)惡液質(zhì)相關(guān)的代謝改變?cè)黾涌寡趸瘎?-胡蘿卜素，維生素E、C）和維生素B（B6, B12）Baum MK, et al. Ann N Y Acad Sci 1992;669

12、:165-174Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Dept. of Health and Human Services , Washington D.C. 腸內(nèi)營養(yǎng)配方：選擇原則代謝需要病人病情或狀況并存疾病胃腸道功能腸內(nèi)營養(yǎng)配方：選擇原則臨床醫(yī)生應(yīng)知曉各種配方基本情況以滿足不同患者的需要使用某種配方時(shí)需要有臨床證據(jù)的支持單純從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得的資料不一定適用于臨床實(shí)踐腸內(nèi)營養(yǎng)：經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口補(bǔ)充經(jīng)口補(bǔ)充 特別適合于營養(yǎng)不良或有體重下降風(fēng)險(xiǎn)的病人兩餐之間給予時(shí)，不需要減少其他食物的攝入量 經(jīng)常可刺激增加其他食物的攝入量濃稠的經(jīng)口進(jìn)食可用于吞咽困難的病人

13、經(jīng)口補(bǔ)充的優(yōu)勢(shì)各方面都帶來顯著改善各方面都帶來顯著改善 Proportional Increase增加比增加比Delmi M et al. Lancet 1990;335:1013-1016 腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼類型：類型：間斷 持續(xù)： 24 小時(shí)/天 白天或夜晚部分時(shí)段 輸注方法：輸注方法：重力輸注泵Gottschlich MN, Shronts EP, et al. Defined formula diets. In: Rombeau JL, Rolandelli, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. W B Saunders; 1997; Giocon JO et al. JPEN 1992;16:525-528 腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)間歇型間歇型模擬日常進(jìn)食和消化特點(diǎn)每次250-500 mL 時(shí)間30-60分鐘每日5-8次腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施持續(xù)型持續(xù)型方案方案1初始階段： 第一日：1000mL/24小時(shí)以上后續(xù)階段： 第二日：1500mL/24小時(shí)以上 第三日：按需補(bǔ)充方案方案2初始階段： 25 mL/h (最初12小時(shí))后續(xù)階段：