崗前培訓(xùn)醫(yī)院獲得性感染的診治和預(yù)防

1、 Definition醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 Nosocomial Infection Hospital acquired Infection 是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得、出院后發(fā)生的感染 不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 Nosocomial Infection Hospital acquired Infection下列情況屬于醫(yī)院感染： 1.無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染

2、 2.本次感染直接與上次住院有關(guān) 3.在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染 4.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染 5.由于診療措施激活的潛在性感染，如瘡疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染 6.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 Nosocomial Infection Hospital acquired Infection下列情況則不屬于醫(yī)院感染： 1.皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn) 2.由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn) 3.新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48

3、小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等 4.患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作 病原體來源病原體來源 內(nèi)源性內(nèi)源性/ /外源性感染外源性感染 感染部位感染部位 呼吸、泌尿、消化呼吸、泌尿、消化 心血管、皮膚軟組織、手術(shù)切口、血流心血管、皮膚軟組織、手術(shù)切口、血流 微生物微生物 病原體與耐藥病原體與耐藥 醫(yī)院感染的分類醫(yī)院感染的分類病原體來源病原體來源 內(nèi)源性醫(yī)院感染內(nèi)源性醫(yī)院感染病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染病原體來自病人的體表及體內(nèi)病原體來自病人的體表及體內(nèi)多數(shù)為人體正常定植菌多數(shù)為人體正常定植菌條件致病菌造成的感染條件致病菌造成的感染

4、 寄生部位的改變寄生部位的改變 菌群失調(diào)菌群失調(diào) 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 Nosocomial Infection Hospital acquired Infection 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染外源性醫(yī)院感染外源性醫(yī)院感染交叉感染病人遭受醫(yī)院內(nèi)非自身存在的病原體侵襲而發(fā)生的感染病人到病人 直接感染醫(yī)務(wù)人員到病人通過物品對(duì)病人間接感染 醫(yī)院獲得性感染醫(yī)院獲得性感染 Nosocomial Infection Hospital acquired Infection醫(yī)院獲得性感染的流行病學(xué)醫(yī)院獲得性感染的流行病學(xué) EPIDEMIOLOGYEPIDEMIOLOGY醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)醫(yī)院獲

5、得性感染流行病學(xué): ICU 研究設(shè)計(jì):點(diǎn)發(fā)生率 17國家, 1447 個(gè)ICU, 10,038病人 醫(yī)院感染 4,501 病人發(fā)生醫(yī)院獲得性感染(44.8%) 肺炎肺炎: 967 (46.9%) 其它下呼吸道感染其它下呼吸道感染: 368 (17.8%) 泌尿道感染泌尿道感染:363 (17.6%) 血流感染血流感染:247 (12.0%) Source: Vincent J-L, et al. JAMA 1995;274:639-644.Fig1pg14UTIRTIBLOODOtherSSISkin醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué)醫(yī)院獲得性感染流行病學(xué) 8

6、百萬額外住院日年 88,000 死亡年 45億$費(fèi)用年 70% 是由于至少對(duì)一種抗感染藥物耐藥微生物所致Martone, et al (1992). In: Hospital Infections, 3rd Edition (Bennett and Brachman, Eds.): 577-96醫(yī)院獲得性感染的病原學(xué)醫(yī)院獲得性感染的病原學(xué)傳播途徑傳播途徑 空氣傳播空氣傳播: Mycobacterium tuberculosis, Legionella Species, spergillus , Varicella zoster 飛沫傳播飛沫傳播: Influenza , RSV 直接傳播直接傳

7、播: S.aureus, S.pyogenus, GN rods 間接傳播間接傳播: GN rods ( Pseudomonas) e.g via endoscopes 接觸外界環(huán)境接觸外界環(huán)境: e.g.Food-Salmonella, Campylobacter or fluids- P.aeruginosa from disinfectants 接種傳播接種傳播: Sharps injury, Blood products e.g. Hep C, HIV醫(yī)院獲得性感染的特征醫(yī)院獲得性感染的特征 耐藥菌感染為主 條件致病菌為主 伴基礎(chǔ)疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免疫缺陷、老年等 大多與

8、醫(yī)療有關(guān)：手術(shù)、ICU、抗生素 治療困難、病死率Clinical InfectionsColonized Patients醫(yī)院獲得性感染的常見病原體醫(yī)院獲得性感染的常見病原體 泌尿道感染-E.coli, Klebsiella, Serratia, Proteus Spp, Pseudomonas, Enterococci spp., Candida albicans 呼吸道感染: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Respiratory Vir

9、uses 傷口及皮膚 : Staph.aureus, E.coli, Proteus spp., Anaerobes, Enterococci and Coagulase negative Staphylococci 消化道感染: Salmonella spp., Viruses EPIDEMIOLOGY美國醫(yī)院感染常見菌群構(gòu)成的變化趨勢(shì)院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布院內(nèi)感染革蘭陰性菌分布不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬屬13.3%13.3%銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌16.5%16.5%腸桿菌屬腸桿菌屬9.3%9.3%克雷伯菌克雷伯菌屬屬18.3%18.3%大腸埃希大腸埃希菌菌23.6%23.6%其他其他17.4%1

10、7.4%枸櫞酸桿枸櫞酸桿菌屬菌屬1.6%1.6%不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌屬屬17.5%17.5%銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌21.0%21.0%腸桿菌屬腸桿菌屬10.4%10.4%克雷伯菌克雷伯菌屬屬16.8%16.8%大腸埃希大腸埃希菌菌19.4%19.4%其他其他11.3%11.3%枸櫞酸桿枸櫞酸桿菌屬菌屬3.5%3.5%*汪復(fù)，朱德妹等，2003,3*王輝，陳民鈞等，2003,3最常出現(xiàn)的前最常出現(xiàn)的前5 5位位G-G-桿菌排名表?xiàng)U菌排名表醫(yī)院感染常見的耐藥菌醫(yī)院感染常見的耐藥菌 大量使用第三代頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)生耐萬古霉素腸球菌(VRE) 長(zhǎng)期大量應(yīng)用氟喹諾酮類容易導(dǎo)致產(chǎn)生MRSA株 大量使用第三代

11、頭孢菌素導(dǎo)致大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株增多 較長(zhǎng)期應(yīng)用碳青霉烯類常引起嗜麥芽窄食單胞菌增多受到最多關(guān)注的耐藥菌受到最多關(guān)注的耐藥菌 革蘭陰性致病菌 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢菌素(第3代)的耐藥性 Amp C, 去阻遏或質(zhì)粒介導(dǎo) 超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 氟喹諾酮耐藥 多藥耐藥(MDR)銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬 Amp C/OMP/主動(dòng)泵出機(jī)制 金屬-內(nèi)酰胺酶 (imp, vim, spm, gim等)BABy-passAltered targetEfflux外流Impermeability不滲透性Inactivation鈍化MechanismofAntibioticResistan

12、ce12345醫(yī)院感染的流行病學(xué)醫(yī)院感染的流行病學(xué) 醫(yī)院感染的流行病學(xué)資料是指導(dǎo)治療制定指南的依據(jù) 循證醫(yī)學(xué)的要求 必須強(qiáng)調(diào)的是： 參考上述大型研究的結(jié)果 依據(jù)當(dāng)?shù)氐馁Y料常見的醫(yī)院獲得性感染常見的醫(yī)院獲得性感染 醫(yī)院獲得性呼吸道感染（醫(yī)院獲得性肺炎） 手術(shù)切口部位感染 醫(yī)院獲得性菌血癥（血流感染） 醫(yī)院獲得性泌尿道感染 其他部位感染29術(shù)語與定義術(shù)語與定義 Hospital-acquired pneumonia (HAP) 入院48 h 發(fā)生的肺炎 Ventilator-associated pneumonia (VAP) 氣管插管后4896小時(shí)發(fā)生的肺炎 Healthcare-associa

13、ted pneumonia (HCAP) 下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)住院于急性病院2天居住于養(yǎng)老院 過去的30天內(nèi)接受IV抗菌藥物、化療或傷口護(hù)理進(jìn)行門診血液透析ATS.Am J Respir Crit Care Med2005;171:388HAPHAP易感人群易感人群 教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍； ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍； 胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍； 機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的72l倍； 老年人為普通住院病人的5倍； 美國骨髓移植HAP發(fā)病率20實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個(gè)月4發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22，肝17，心臟5，腎12）HAPHAP病死率病死率 平均2050（CAP56.

14、3） 中國Meta分析51篇報(bào)告4468例中死亡1076例，病死率為24.08 感染致死病例中HAP占60 VAP 2576%，歸因病死率2454 危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。 增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動(dòng))、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原學(xué)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原學(xué)美國美國NNISNNIS（92929898年）年） 近1000家ICU中，除冠心病ICU氣管內(nèi)導(dǎo)管機(jī)械通氣使用率較低（19）外，其余ICU中的機(jī)械通氣使用率為 3250ventilator-associated pneumonia VAPNNISNNIS對(duì)對(duì)VAPVAP的定義進(jìn)

15、行了嚴(yán)格的限的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸氣管插管接受支持或控制呼吸 啟動(dòng)啟動(dòng)MV24hMV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后拔除人工氣道導(dǎo)管后4848h h內(nèi)發(fā)生的肺炎。內(nèi)發(fā)生的肺炎。 MVMV最初最初4 4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAPVAP，55天者為晚發(fā)天者為晚發(fā)性性VAPVAPVAPVAP發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 口咽和胃腔細(xì)菌吸入 氣溶膠吸入 直接接種與交叉污染 血道播散解剖部位解剖部位切口感染：表淺切口感染切口感染：表淺切口感染 深部切

16、口深部切口感染感染器官和腔隙器官和腔隙感染感染切口潔凈度切口潔凈度清潔（清潔（CleanClean）非創(chuàng)傷、非感染傷口非創(chuàng)傷、非感染傷口清潔清潔- -污染（污染（Clean-contaminatedClean-contaminated）污染（污染（ContaminatedContaminated）骯臟骯臟/ /感染感染 切口感染切口感染術(shù)后術(shù)后3030天（有植入物術(shù)后天（有植入物術(shù)后1 1年）內(nèi)年）內(nèi)表淺切口膿性分泌物表淺切口留取標(biāo)本并 培養(yǎng)陽性征象之一征象之一 疼痛或壓痛 局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱 外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性外科醫(yī)生診斷深部切口膿性分泌物切口自然裂開外科醫(yī)生有目的

17、地開放切口，具有征象之一：征象之一：發(fā)熱（38）并除外其他原因局部疼痛或壓痛，除非培養(yǎng)陰性外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，除非培養(yǎng)陰性直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)深部感染證據(jù)外科醫(yī)生診斷（癥狀和體征支持）深部表淺器官器官/ /腔隙感染腔隙感染與手術(shù)有關(guān)，感染累及術(shù)與手術(shù)有關(guān)，感染累及術(shù) 中解剖部位如器官或腔隙，并非中解剖部位如器官或腔隙，并非切口切口 至少符合下列之一： 器官/腔隙引流物為膿性 器官/腔隙留取標(biāo)本培養(yǎng)陽性 直接檢查、再次手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)證據(jù) 外科醫(yī)生診斷（癥狀和體征支持）n涂片陽性：白細(xì)胞10對(duì)確定是否膿液/膿性分泌物有幫助。n植入物：如人造心瓣

18、膜、血管或人工髖關(guān)節(jié)，經(jīng)手術(shù)永久置體內(nèi)注：手術(shù)分類手術(shù)分類Classification of Operations(National Research Council (NRC) & American college of surgeons)清潔 2%（Clean）-選擇性（非急診、意外）；閉合性； 無呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口腔食道橫斷；無操作中斷清潔-污染 10%（Clean-contaminated）- 急診的意外的不同于清潔的病例；非選擇性的，呼吸道,胃腸道,生殖泌尿道或口咽腔的控制性打開；細(xì)小的溢出小的手術(shù)中斷;7天內(nèi)通過清潔的切口再次手術(shù)；鈍傷，皮膚完整，檢測(cè)陰性污染 20%（

19、Contaminated）-急性、非化膿性炎癥；主要操作中斷空腔臟器大量溢出；小于4小時(shí)的穿透性創(chuàng)傷32.1421.1317.2710.267.632.932.561.520.350005101520253035結(jié)腸切除術(shù)胃/食管手術(shù)膽囊切除術(shù)脾切除術(shù)闌尾切除術(shù)矯形手術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)剖腹產(chǎn)術(shù)甲狀腺切除術(shù)乳腺切除術(shù)SSI發(fā)生率發(fā)生率(%)不同外科手術(shù)的不同外科手術(shù)的SSI發(fā)生率研究發(fā)生率研究YalcinYalcin報(bào)道的報(bào)道的41464146例手術(shù)表明了不同例手術(shù)表明了不同手術(shù)手術(shù)SSISSI發(fā)生率的極大差異發(fā)生率的極大差異0246810121477787980818283848586#

20、 SSI per 100 proceduresAllCleanClean-contaminatedContaminated/Dirty-InfectedOlson & Lee. Continuous, 10-year wound infection surveillance. Arch Surg 1990;125:794. 不同傷口外科感染率美國一家大型醫(yī)院不同傷口外科感染率美國一家大型醫(yī)院 Annual Surgical Site Infection Rate by Wound Class in a Large U.S. Hospital Wound Class Prevalence x 1

21、00 post-op patients Clean 13.3 Clean-contaminated 16.4 Contaminated 28.9 All 16.6 (range 4.6-34.4) Mayon-White et al. An international survey of the prevalence of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 198814個(gè)國家個(gè)國家47 醫(yī)院進(jìn)行，醫(yī)院進(jìn)行，1983-85外科感染的發(fā)病機(jī)制外科感染的發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis of Surgical Site Infection外科感染

22、的危險(xiǎn)因素外科感染的危險(xiǎn)因素Factors Associated with Increased Risk of Surgical Infection宿主因素 高齡 肥胖 營(yíng)養(yǎng)不良 糖尿病 免疫缺陷疾病或治療 存在其它感染 皮膚疾病n年齡：Mario研究老年發(fā)生SSI的OR1.6(95%CI 1.2-2.3)；n糖尿?。篠SI發(fā)生率是對(duì)照組的1.5倍（4.5% vs 3.0%）；n肥胖：SSI發(fā)生率較高，可達(dá)13.5%-16.5%；n嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：SSI發(fā)生率可達(dá)20%-25%；n其他感染灶：1976年Edwards在1865例病人發(fā)現(xiàn)存在遠(yuǎn)離切口的感染灶與SSI具有相關(guān)性，有其它部位感染SSI

23、高6.1%；n低蛋白血癥：SSI發(fā)生率高于正常組（29% vs 15%）；外科感染的危險(xiǎn)因素外科感染的危險(xiǎn)因素Factors Associated with Increased Risk of Surgical Infection 外科因素 皮膚消毒不當(dāng) 緊急手術(shù) 假體植入 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù) 引流的應(yīng)用 不良手技 以外污染n術(shù)前住院時(shí)間：意大利研究OR1.7(95%CI為1.2-2.4)；n手術(shù)時(shí)間：上海研究：=2h的OR1.6(95%CI為1.0-2.8)；n引流管使用時(shí)間：超過9天的OR6.0(95%CI為2.5-12.5)；n腹部手術(shù)：越南河內(nèi)SSI較高，OR4.46(P非急診，2.38-3.

24、36%vs1.78%-1.95%(P3838，局部，局部有壓痛，無其它原因可解釋有壓痛，無其它原因可解釋 2001InflammationatthecatheterinsertionsitePhlebitis血管相關(guān)性感染血管相關(guān)性感染-病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和/ /或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物 說明：說明： 導(dǎo)管管尖培養(yǎng)其接種方法應(yīng)取導(dǎo)管尖端5cm在血平板面往返滾動(dòng)一次，細(xì)菌數(shù)15cfu/平板即為陽性 從穿刺部位抽血定量培養(yǎng)，細(xì)菌菌數(shù) 100 cfu/ml或細(xì)菌菌數(shù)相當(dāng)于對(duì)側(cè)同時(shí)取血培養(yǎng)的410倍或?qū)?cè)同時(shí)取血培養(yǎng)出同種細(xì)菌 2

25、001醫(yī)院獲得性尿路感染醫(yī)院獲得性尿路感染臨床診斷臨床診斷患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一： 尿檢白細(xì)胞男性5個(gè)/高倍視野，女性10個(gè)/高倍視野，插導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng) 臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認(rèn)定的泌尿道感染2001醫(yī)院獲得性尿路感染醫(yī)院獲得性尿路感染病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述四條之一即可診斷： 清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)105cfu/ml 恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌菌數(shù)103cfu/ml 新鮮尿液標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差

26、顯微鏡檢查(1400)，在30個(gè)視野中有半數(shù)視野見到細(xì)菌 無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽性球菌濃度104cfu/ml革蘭陰性桿菌濃度105cfu/ml，應(yīng)視為泌尿系統(tǒng)感染2001醫(yī)院獲得性尿路感染醫(yī)院獲得性尿路感染病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷說明： 非導(dǎo)尿或穿刺尿液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為兩種或兩種以上細(xì)菌，需考慮污染可能，建議重新留取標(biāo)本送檢 尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)接種,若尿液標(biāo)本在室溫下放置超過2小時(shí)，即使其接種培養(yǎng)結(jié)果細(xì)菌菌數(shù)104或105cfu/ml，亦不應(yīng)作為診斷依據(jù)，應(yīng)予重新留取標(biāo)本送檢 影像學(xué)、手術(shù)、組織病理或其它方法證實(shí)的、可定位的泌尿系

27、統(tǒng)(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報(bào)告時(shí)應(yīng)分別標(biāo)明泌尿生殖道的器械操作后 導(dǎo)尿發(fā)生醫(yī)院內(nèi)尿路感染者占7080 經(jīng)尿道器械操作及開放性手術(shù)無尿道器械操作者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)尿路感染者僅占1.42.9%單次導(dǎo)尿術(shù)發(fā)生感染的機(jī)會(huì)為1%5%反復(fù)多次導(dǎo)尿者50%發(fā)生感染留置尿管小于一周，感染發(fā)生率1040 導(dǎo)尿管相關(guān)的感染率約為每日5% 長(zhǎng)期留置尿管(15日)者，100%發(fā)生感染W(wǎng)hat can we do?+=+SurgeonMr S AureusUnhappy PatientUnhappyChief Executive 醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防特別是下列病原菌特別是下列病原菌耐

28、藥菌增加的原因耐藥菌增加的原因 耐藥菌產(chǎn)生增加:（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選 耐藥菌傳播增加:通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播耐藥細(xì)菌感染的后果耐藥細(xì)菌感染的后果 細(xì)菌耐藥的直接后果 增加患者住院時(shí)間與住院率 增加死亡率 增加感染發(fā)病率(MRSA, VRE, ESBL) 增加醫(yī)療費(fèi)用 間接后果 無法治療的感染 對(duì)生產(chǎn)力損失 估計(jì)美國每年損失： $40億美元耐藥菌的控制措施耐藥菌的控制措施 有效的抗菌治療 實(shí)驗(yàn)室的有效監(jiān)測(cè) 抗菌藥物

29、控制策略 受感染的病人隔離（單間、同病種、床旁） 限制病人活動(dòng)范圍 相對(duì)固定醫(yī)護(hù)人員，加強(qiáng)手衛(wèi)生 與疾病傳播有流行病學(xué)意義的金葡菌攜帶者口服應(yīng)用的抗菌藥物如利福平、克林霉素、環(huán)丙沙星等單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用其他口服藥（如SMZco）或局部抗菌藥物（如莫匹羅星Mupirocin） 污染物和廢物的處理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則編寫專家組抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則編寫專家組 組長(zhǎng)：汪復(fù)組長(zhǎng)：汪復(fù) 副組長(zhǎng)：吳永佩副組長(zhǎng)：吳永佩 張嬰元張嬰元 李大魁李大魁技術(shù)部分：技術(shù)部分：22位編者位編者中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)中國藥

30、學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)新世紀(jì)感染控制隊(duì)伍的要求新世紀(jì)感染控制隊(duì)伍的要求1847195819701980199020001863Didier Pittet醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防減少外源性感染的控制措施減少外源性感染的控制措施病人水感染病人醫(yī)護(hù)人員攜帶醫(yī)護(hù)人員接觸裝備食物固定設(shè)備空氣空氣設(shè)計(jì)Design,溫度Temperature,次氯酸鹽Hypochlorite建筑通風(fēng)BuildingVentilation隔離防護(hù)屏蔽手衛(wèi)生防護(hù)服無菌技術(shù)衛(wèi)生GoodHygiene溫度控制TemperatureControl清潔Cleaning滅菌Sterilization消毒Disinfect

31、ion手衛(wèi)生學(xué)手衛(wèi)生學(xué) 手衛(wèi)生是醫(yī)院感染控制中最為重要的環(huán)節(jié)之一 眾多研究中早已證明,醫(yī)務(wù)人員提高手衛(wèi)生消毒的執(zhí)行率可有效降低醫(yī)院感染的暴發(fā)流行 洗手消毒這一行為雖簡(jiǎn)單,但執(zhí)行起來相當(dāng)不易 手衛(wèi)生學(xué)手衛(wèi)生學(xué) HAND HYGIENE手衛(wèi)生的重要性手衛(wèi)生的重要性IgnazPhilippSemmelweis塞米爾維斯的遺產(chǎn)-1947醫(yī)院感染控制時(shí)代!維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率的研究0 2 4 6 8 10 12 14 16 18184118421843184418451846MaternalMortalityFirstSecondSemmelweis IP, 1861(%)Maternal

32、mortality rates, First and Second Obstetrics Clinics, GENERAL HOSPITAL OF VIENNA, 1841-1846維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率維也納某醫(yī)院產(chǎn)科產(chǎn)婦產(chǎn)褥熱死亡率的研究的研究Ignaz Semmelweis, 1815-18651840s: General Hospital of ViennaDivided into two clinics, alternating admissions every 24 hours: First Clinic: Doctors and medi

33、cal students Second Clinic: Midwives0246810121416Maternal mortality, 1842First ClinicSecondClinic干預(yù)措施干預(yù)措施 醫(yī)生和學(xué)生Students and doctors were required to:u進(jìn)入待產(chǎn)室clean their hands with a chlorinated lime solution when entering the labor roomu特別是離開尸檢室進(jìn)入待產(chǎn)室in particular when moving from the autopsy to the la

34、bor room May 184702468 10 12 14 16 181841184218431844184518461847184818491850Maternal MortalityFirstSecondMay 15, 1847 嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染2030介紹介紹第第1部分部分: 回顧科學(xué)文獻(xiàn)資料回顧科學(xué)文獻(xiàn)資料第第2部分部分: 推薦共識(shí)意見推薦共識(shí)意見第第3部分部分: 推薦結(jié)果推薦結(jié)果第第4部分部分: 大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生大規(guī)模推廣手部衛(wèi)生第第5部分：給公眾的信息部分：給公眾的信息WHO關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的手部衛(wèi)生指南 病房及各診療室應(yīng)有流水

35、洗手設(shè)施，開關(guān)用腳踏式、肘開式、或感應(yīng)式 洗手肥皂應(yīng)保持清潔、干燥 可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手，擦手毛巾保持清潔干燥，每日消毒 不便洗手時(shí)，可配備快速手消毒劑 肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：3 310103-43-4個(gè)個(gè)/ /g g肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：1 110104-54-5個(gè)個(gè)/ /g g肥皂含菌濃度：肥皂含菌濃度：1 110106-76-7個(gè)個(gè)/ /g g洗手的指征：洗手的指征：接觸病人前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘摸和進(jìn)行侵入性操作的前后進(jìn)行無菌操作前、進(jìn)入和離開隔離病房、ICU、母嬰同室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門時(shí)，戴口罩和穿隔離衣前后接觸血

36、液、體液和被污染物品后脫手套后手消毒指征和方法手消毒指征和方法 手消毒指征： 進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后 接觸血液、體液和被污染物品后 接觸特殊感染性病原體后 手消毒方法： 用快速手消毒劑揉擦雙手 用消毒劑浸雙手洗手洗手 已經(jīng)屬于過去的行為已經(jīng)屬于過去的行為了了(手部有可見臟物時(shí)除外手部有可見臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)保健的標(biāo)準(zhǔn)Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghandantisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhandrub15 to 2

37、0 sec隔離措施隔離措施隔離室的設(shè)置隔離室的設(shè)置 設(shè)隔離室，同種病原菌感染者可同室隔離，在暴發(fā)流行時(shí)，嬰幼兒具有相同的呼吸道癥狀，可同住一室 接觸病人或可能污染物品后，以及護(hù)理另病人前，必須洗手 接近病人時(shí)戴口罩、帽子 接觸傳染性物質(zhì)時(shí)戴手套 有可能污染工作服時(shí)，應(yīng)穿隔離衣 污染物品應(yīng)裝袋并標(biāo)記，送去焚燒或消洗處理 探視者有必要進(jìn)入隔離室時(shí)，應(yīng)先通知值班護(hù)士，并采取相應(yīng)防護(hù)措施 感染控制人員對(duì)隔離病房的建議 仰臥位與半臥位仰臥位與半臥位VAPVAP發(fā)病率發(fā)病率 仰臥仰臥 2323 半臥半臥 5 5VAP預(yù)防措施預(yù)防措施循證基礎(chǔ)循證基礎(chǔ)Lancet 1999; 354:1851-58First

38、 cleaning, then disinfection (if appropriate)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的措施 插管和護(hù)理過程中的無菌操作導(dǎo)管的選擇和更換 綜合考慮血管內(nèi)導(dǎo)管的用途、使用時(shí)間的長(zhǎng)短、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（感染和非感染）的風(fēng)險(xiǎn)等因素，選擇導(dǎo)管種類、穿刺技術(shù)和穿刺點(diǎn)。 當(dāng)血管導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí)，立即將其拔除。留置導(dǎo)管-除非必要，不可常規(guī)通過血管切開的方法留置導(dǎo)管 穿刺前和留置血管內(nèi)導(dǎo)管過程中，不要常規(guī)全身使用抗生素來預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定植和BSI，也不必清除鼻腔定植金黃色葡萄球菌。 在滿足臨床需要的前提下，選擇使用導(dǎo)管接頭、管腔最少的中心靜脈導(dǎo)管。 血管移植，盡量避

39、免通過CVCs進(jìn)行透析。 避免或減少導(dǎo)管插入間期 避免導(dǎo)尿管護(hù)理違規(guī)及改進(jìn)導(dǎo)尿管衛(wèi)生學(xué) 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用 覆層導(dǎo)尿管 留置導(dǎo)尿管的選擇醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)的定義醫(yī)院感染暴發(fā)的定義 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 3例例以上以上同種同源同種同源感染病例的現(xiàn)象感染病例的現(xiàn)象 釋義釋義 暴發(fā)暴發(fā)與流行與流行 短時(shí)間短時(shí)間：天，周，月，年：天，周，月，年 部門，或某種操作，器材，藥品部門，或某種操作，器材，藥品 同種同源同種同源 感染感染與定值菌與定值菌 少見的病原體少見的病原體醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的早期

40、發(fā)現(xiàn) 醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 前瞻性：ICU，重點(diǎn)部門，全院病區(qū) 回顧性 臨床微生物實(shí)驗(yàn)室報(bào)告 病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士報(bào)告 環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)？某婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩某婦嬰醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染暴發(fā)奇病毒感染暴發(fā)北京北京婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒婦產(chǎn)醫(yī)院新生兒柯薩奇病毒感染柯薩奇病毒感染山東營(yíng)口山東營(yíng)口沙門菌引沙門菌引起嬰兒醫(yī)院感染暴起嬰兒醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)（1993）宿州眼球事件宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。 結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。 12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單

41、眼眼球摘除手術(shù)。1.醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)院感染暴發(fā)是難免的，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控是難免的，關(guān)鍵是如何早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)控制！制！2.2.警鐘長(zhǎng)鳴警鐘長(zhǎng)鳴，用醫(yī)院感染事件教育各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員，用醫(yī)院感染事件教育各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員! !醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防醫(yī)院獲得性感染的預(yù)防Patient CareInstrument Processing衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動(dòng)衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動(dòng)Waste DisposalHow Risky is Working in Any Healthcare Setting?醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率 調(diào)查時(shí)間：調(diào)查時(shí)間：

42、年月年月年月年月針刺傷針刺傷79%79%利器傷利器傷9%9%傷口污染傷口污染6%6%皮膚粘膜破損皮膚粘膜破損6%6%針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病8090%是由針刺傷所致被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%家政人員家政人員3%3%呼吸科醫(yī)師呼吸科醫(yī)師2%2%靜脈切開者靜脈切開者8%8%實(shí)驗(yàn)室技師實(shí)驗(yàn)室技師10%10%醫(yī)師（包括內(nèi)醫(yī)師（包括內(nèi)、外、口腔、外、口腔、實(shí)習(xí)同學(xué)）實(shí)習(xí)同學(xué)）14%14%護(hù)士護(hù)士63%63%針刺傷針刺傷 Needle Stick Injuries 800,000 needle sticks are reported by healthcare workers each year

43、in the USSource: Rogers 1997; Gumodoka et al 1997.Some Biological Hazards Bacterial E. coli Tuberculosis Streptococcus Group A Fungal Yeast Parasitic Malaria Viral HIV Hepatitis B virus Hepatitis C virus Rotavirus Ebola Papillomavirus Human immunodeficiency virus (HIV) Hepatitis B virus (HBV) Hepati

44、tis C virus (HCV)“Be sure to secure your own oxygen mask first before helping another.”血源性病原體的暴露控制方案血源性病原體的暴露控制方案DPH Exposure Control Plan OSHAOSHA 全面標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 universal/standard precautions 手衛(wèi)生 hand hygiene 個(gè)人防護(hù)裝置 PPE 工藝控制 engineering controls 操作流程控制 work practice controls 乙肝疫苗HBV vaccination 暴露后的處置 pos

45、t-exposure management 培訓(xùn) training 美國美國19911991年公布的減少血源性病原體傳染危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)年公布的減少血源性病原體傳染危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制使用真空采血系統(tǒng)使用真空采血系統(tǒng)在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械器械 - - 不要直接傳遞不要直接傳遞禁止將針頭放置在禁止將針頭放置在床邊、小車頂部床邊、小車頂部減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制禁止雙手重新蓋帽禁止雙手重新蓋帽禁止用手移禁止用手移去注射器針頭去注射器針頭減少血源性病原體暴露 銳器的收集使用后，應(yīng)立即丟使用后，應(yīng)立即丟入

46、尖銳物收集箱入尖銳物收集箱尖銳物收集箱尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處應(yīng)放在使用處確保醫(yī)療廢棄物被丟棄確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無法接觸接觸到在一般無法接觸接觸到的地方的地方收集器：防滲透、防穿刺、帶蓋衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種 免疫接種包括：甲肝、乙肝、每年接種流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、破傷風(fēng)、白喉，特殊情況下接種水痘疫苗 作結(jié)核菌素試驗(yàn)（能反映既往結(jié)核感染，檢查結(jié)果作為基線）Decline in HBV Cases Among Healthcare Workers Following Vaccination04,0008,00012,00016,00020,0001983

47、19911995OSHA mandates HBV vaccination17,000800This regulation had the greatest impact in eliminating HBV transmission among healthcare workers.Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603暴露發(fā)生后處理程序是什么？暴露發(fā)生后處理程序是什么？ 局部緊急處理局部緊急處理 局部皮膚洗、沖、擠，局部皮膚洗、沖、擠，7070酒精消毒酒精消毒 大量水沖洗眼睛大量水沖洗眼睛 安全事故報(bào)告和隨訪安全事故報(bào)告和隨訪 向醫(yī)院感染管理科及時(shí)報(bào)告向醫(yī)院感染管理科及時(shí)報(bào)告 及時(shí)及時(shí)確定暴露后藥物預(yù)防（確定暴露后藥物預(yù)防（PEPPEP） 如要服藥則需在如要服藥則需在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成 暴露者血液檢測(cè)：暴露者血液檢測(cè)：0 0周、周、4 4周、