地方保險規(guī)則改革及啟發(fā)

1、地方保險規(guī)則改革及啟發(fā) 作者：張小娟 朱坤 劉春生 單位：中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所 19世紀末期，隨著工業(yè)資本化的發(fā)展，很多新的基金建立起來，比如工會組織建立的基金，負責支持無產(chǎn)階級患病時的需要，后來隨著工會運動的發(fā)展，這種自愿形式的保險制度逐漸擴展到整個國家。盡管中央的權(quán)力不斷擴大，荷蘭自由不受干預(yù)的傳統(tǒng)還是阻礙了政府對健康保險的干預(yù)。3但從20世紀開始，形勢發(fā)生了變化，政府漸漸參與解決健康等社會問題。1901年通過的事故法案，可以看作是荷蘭建立社會保險系統(tǒng)的第一步。6-71913年通過的疾病法案，標志著完全自主的疾病基金模式已經(jīng)結(jié)束，政府開始干預(yù)健康保險。

2、但是政府干預(yù)遇到很多問題，如1913年通過的疾病法案，直到1930年才正式執(zhí)行。8而且法案只覆蓋因病不能工作而發(fā)放的救濟金，并未覆蓋醫(yī)療費用。1940年，荷蘭約有幾百個健康保險組織，健康保險購買是完全自愿的。截至1941年，荷蘭建立強制健康保險系統(tǒng)的努力都失敗了。被動建立疾病基金1941年，在德國占領(lǐng)當局的壓力下，荷蘭通過疾病基金法令，建立疾病基金(sicknessfund)，開始在工人中實施“俾斯麥模式”的強制健康保險。健康保險以收入為基礎(chǔ)籌資，保費由雇員和雇主按相同的比例共同承擔。9未受雇傭人群(包括自由職業(yè)者和退休人員)可以自愿參加一種疾病基金。另外，強制健康保險只覆蓋中低收入人群，禁止

3、富人(年收入高于一定標準，不同年份標準有所變化)及其家屬參加，富人需要自行購買私立健康保險。因此，1941年的疾病基金法令建立的健康保險分為私立和公共社會健康保險，包括3個亞市場:(1)覆蓋雇傭人群和他們家屬的強制性社會健康保險;(2)覆蓋自由職業(yè)人群的自愿社會健康保險;(3)覆蓋其他人群的私立健康保險。1019411965年，強制健康保險系統(tǒng)進一步發(fā)展，覆蓋面擴展到新的服務(wù)項目和未雇傭人群。但因為當時相關(guān)立法內(nèi)容比較分散和混亂，荷蘭健康保險碎片式的發(fā)展并沒有最終建立明確的保險系統(tǒng)。自主選擇疾病基金模式并采取控費措施1964年10月15日荷蘭通過新的疾病基金法案(或稱強制健康保險法案)，并于1

4、966年1月正式實施。11新法案基本保持了1941年法令中建立的三個亞市場結(jié)構(gòu)，建立了三種保險，即強制健康保險、老人健康保險和自愿健康保險。三種健康保險制度的參加資格都與收入水平有關(guān)，而且均規(guī)定不能排斥風險較大的人群。盡管禁止老人健康保險和自愿健康保險排斥風險較大的人群，但是隨著時間的推移，風險狀況較好的人群都轉(zhuǎn)為參加費用較低的私立保險。因此，老人健康保險和自愿健康保險面臨嚴重的籌資問題，最終導致兩種保險制度于1986年4月1日正式廢除。老人以及自愿健康保險的參保人只能參加普通強制健康保險，強制健康保險制度中老年人比例也就越來越高。另外，廢除老人和自愿健康保險還意味著以前被這兩種保險覆蓋的人群

5、可能被迫參加私立保險。但是私立保險的保費與收入不相關(guān)，老人只有微薄的退休金，很難支付高額的保費，導致不能獲得健康保險等問題。12同期，長期保健保險制度建立并發(fā)展起來。1968年1月1日，額外醫(yī)療支出法案(exceptionalmedicalexpensesact，awbz)開始實施，建立強制性長期保健保險制度，獨立于強制健康保險之外。長期保健保險的保費以收入為基礎(chǔ)收繳，覆蓋的服務(wù)逐漸擴大到長期保健、老人保健、精神衛(wèi)生服務(wù)、部分藥品服務(wù)、康復(fù)和家庭保健服務(wù)。另外，居民還可以自愿購買補充健康保險覆蓋未被強制健康保險包括的服務(wù)，比如成人口腔服務(wù)、眼鏡服務(wù)、美容手術(shù)等。補充健康保險方可以根據(jù)風險水平收

6、取保費，也可以拒絕申請者。荷蘭大約90%的人口會購買補充健康保險。131973年的石油危機促使政荷蘭政府深化衛(wèi)生系統(tǒng)改革，控制迅速上漲的衛(wèi)生費用。1974年，荷蘭衛(wèi)生部副部長hendriks提出建立統(tǒng)一的公共健康保險制度白皮書，表達了政府對衛(wèi)生費用迅速上漲的關(guān)心，這是衛(wèi)生部門第一次統(tǒng)一認識，但是這個提案并沒有轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的法案。倡導建立綜合性基本健康保險1987年發(fā)表的dekker報告改變的意愿(willingnesstochange)中提出為所有居民建立統(tǒng)一的健康保險制度15，這是里程碑性的事件。dekker委員會同時還設(shè)計了另一個提案，就是引入管制的市場競爭。16dekker報告成為1992

7、年衛(wèi)生部副部長hanssimon提出荷蘭健康保險改革方案的基礎(chǔ)。但是在當時的政治環(huán)境中，不同的利益群體有不同的擔心，雇主擔心新系統(tǒng)的成本，雇員擔心會影響工資，保險方擔心政府對保險業(yè)的干預(yù)，還有對管制競爭是否適合衛(wèi)生保健的擔心，hans的保險方案最終并沒有通過。漸進性改革20世紀90年代，荷蘭健康保險制度沒有根本性改革，但是有很多漸進性變化，比如在保費中引入象征性費用(nominalfee)(與工資不相關(guān))，廢除疾病基金必須與所有服務(wù)提供者簽約的規(guī)定，風險均等化制度進一步發(fā)展等，這些對健康保險制度改革都有深刻的影響，也為將來建立以市場為基礎(chǔ)的強制健康保險鋪平了道路。2000年，荷蘭政府提出新方案

8、，即通過立法建立基于管制(管理)競爭的強制健康保險。經(jīng)過多年的政治討論后，2003年政府成功動員國會大多數(shù)成員同意在2006年重新建立強制健康保險。建立強制性私立健康保險制度2005年，荷蘭只有15%的人口沒有參加任何健康保險。顯然改革的目的并不是為了實現(xiàn)更全面的覆蓋，而是為了控制費用，提供更高質(zhì)量的保健服務(wù)，同時提高健康保險的穩(wěn)定性。因為保險方、雇主和醫(yī)生等利益團體的強烈反對，荷蘭早在20世紀90年代整合健康保險制度的努力均失敗了。但是20世紀90年代出現(xiàn)的很多細微改革，為2006年的徹底改革奠定了基礎(chǔ)。2006年新的健康保險法案實施，荷蘭衛(wèi)生系統(tǒng)進行改革，引入強制性私立健康保險制度，公立和

9、私立健康保險并行的制度從此成為歷史。182006年1月，荷蘭健康保險法案實施。新法案建立的健康保險系統(tǒng)既有公共屬性(目標是公共的，為所有人提供支付得起的衛(wèi)生服務(wù))，又有私立屬性(由私立部門來運作)。新健康保險法案要求所有居民必須通過私立保險公司購買基本健康保險;保險公司不能拒絕任何申請人;保險方可以與任意提供者簽約。 荷蘭健康保險系統(tǒng)的現(xiàn)狀 健康保險制度改革后，保險方法律上有義務(wù)接受所有申請者，政府對衛(wèi)生系統(tǒng)進行管制，并給窮人和高風險人群提供補貼，但是政府既不是主要提供者，也不是主要籌資者。荷蘭衛(wèi)生改革產(chǎn)生了兩個主要結(jié)果:第一，通過賦予患者更多選擇權(quán)，患者地位明顯提升;第二，保險方的角色發(fā)生變

10、化，開始與提供者談判，因此，改革重新調(diào)整了保險方和提供方的關(guān)系。荷蘭新健康保險制度的假設(shè)是更多的保險方案選擇有利于改進質(zhì)量并減少成本。19為了保證全民覆蓋，健康保險基本服務(wù)包有一些附加條款:(1)所有人必須購買覆蓋基本服務(wù)包的健康保險，否則就面臨相當于130%保費的罰款;(2)保險方必須接受所有的申請人，不能拒絕高風險個體;(3)減稅使得低收入人群有能力購買保險;(4)18歲以下未成年人免費參保。改革后的健康保險制度的保費由兩部分組成，一部分是保險方設(shè)定的象征性費用，參保人直接繳納給保險方。因為政府假定高象征性費用讓居民更加關(guān)心成本，健康保險制度改革后，象征性費用明顯上漲(低收入人群增長的象征

11、性費用由政府補貼)。另一部分是所有個體必須向稅收征繳方繳納收入相關(guān)的保費，稅收征繳方將這些保費轉(zhuǎn)移到風險均等化基金，然后根據(jù)參保人群的風險狀況將基金分配給不同的保險方。法律上雇主有義務(wù)補償雇員繳納的保費，而不管雇員選擇何種保險方案。健康保險法案規(guī)定，與收入相關(guān)的保費占保險方所有收入的50%。政府為18歲以下未成年人提供保費，并對低收入人群提供保費補貼。 荷蘭健康保險系統(tǒng)的主要特點 管理型競爭荷蘭健康保險制度改革后，建立以病人為中心的競爭性保險市場，私立保險方競爭參保人，實現(xiàn)全民覆蓋。政府職能從直接運行健康保險系統(tǒng)轉(zhuǎn)變?yōu)楸ＷC健康保險市場合理運營。改革后的健康保險制度要求所有荷蘭居民必須購買一種基

12、本健康保險(覆蓋基本服務(wù)包)，但是可以自由選擇購買補充保險。保險方和參保人建立一年的合同關(guān)系，保險方不能單方面終止保險關(guān)系，除非參保人未遵循相應(yīng)的法律規(guī)定。這種機制目的是希望通過人群“用腳投票”來降低成本，提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，而不損害可及性。20新制度下，保險方被賦予更大權(quán)力，不再被迫與所有提供者簽訂合同，還可以使用競爭性競價。換句話說，保險方可以基于價格、數(shù)量和質(zhì)量與提供方談判，比如等候時間、服務(wù)水平和臨床質(zhì)量，而且保險方可以自由決定保險計劃覆蓋的服務(wù)在哪里提供，由誰提供，比如糖尿病服務(wù)可以由專業(yè)護士提供而不是醫(yī)生。但基本健康保險服務(wù)包必須覆蓋政府規(guī)定的基本衛(wèi)生保健服務(wù)。為了吸引和留住參

13、保人，保險方有動力代表參保人作為細心的服務(wù)購買者，并跟服務(wù)提供者就價格和質(zhì)量進行談判，有利于提高效率和質(zhì)量。當然，公眾有能力做出正確選擇的前提是能夠充分獲得衛(wèi)生服務(wù)價格和質(zhì)量的信息。為了幫助參保人獲得足夠的信息，很多網(wǎng)站和其他相關(guān)設(shè)施建立起來，提供關(guān)于保險方案和提供者績效的對比性信息。公共限制和風險均等化制度荷蘭健康保險改革的另一個特點是政府定義的“公共限制(publicconstrains)”，即保險方必須接受所有申請人，不允許根據(jù)以前的健康狀況拒絕任何申請人，這在一定程度上可以減少道德風險。另外，保費與收入相關(guān)而與健康狀況無關(guān)，能夠保證高風險人群獲得支付得起的健康保險。但這些措施給保險方帶

14、來了經(jīng)濟風險，不同保險方之間由于覆蓋人群的風險狀況不同而導致風險分布不均衡。為此，荷蘭建立了風險均等化制度來促進公平競爭，提高效率和質(zhì)量?；趨⒈Ｈ说哪挲g、性別、藥品費用和主要診斷組等風險特征因素，保險方可從風險均等化基金得到或需要向其支付不同的風險調(diào)整費用。22對于高風險的參保人，保險方可以從風險均等化基金得到更多的支付;而對于低風險的參保人，保險方必須支付一定的風險均等化資金。風險均等化基金來自于基于收入征收的保險費和政府為18歲以下人群繳納的保費。公共限制和風險均等化制度有利于保障每個人有同等的權(quán)利享有醫(yī)療保健。 對我國的啟示 盡快消除不同健康保險制度間的差距，保障一致性2006年改革前

15、荷蘭私立和公立健康保險制度并行，而且私立保險可以自由設(shè)定保費并選擇參保人。因此，高風險和低收入人群要繳納高額保費或被排除在保險之外。改革后，荷蘭建立的強制私立健康保險制度，政府對低收入人群有補貼，而且不同保險方案之間通過風險均等化基金進行風險調(diào)整，可以保證人人享有公平的醫(yī)療保障服務(wù)。我國目前三大健康保險制度并行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資和保障水平相當，但是兩者與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資和保障水平相距甚遠。根據(jù)一致性原則，隨著社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，逐步縮小三種保險制度參保人受益水平的差距是大勢所趨?，F(xiàn)在各地已在逐步探索新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌。荷蘭的經(jīng)驗表明，要最終實現(xiàn)人人公平享有醫(yī)

16、療保障，由政府對低收入人群進行補貼，同時在不同的保險方案之間進行風險調(diào)整是可行之路。建立風險均等化制度，調(diào)整不同基金池間的風險荷蘭由私立保險公司管理健康保險，不同保險公司有不同的保險方案，參保人可以自由選擇保險公司和保險方案，但是保險公司不可以拒絕申請者，因此，不同保險方案保障人群的風險狀況存在很大差異。為了減小不同保險方承受風險的差異，荷蘭建立了風險均等化制度，即通過建立風險均等化基金，根據(jù)各個基金池參保人群的風險特征對保險方進行補貼。目前，我國三大健康保險制度并存，不同保險制度的基金池相互獨立。城鄉(xiāng)居民根據(jù)各自的戶籍屬性或是否正規(guī)就業(yè)參加健康保險。由于我國獨特的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)特征，農(nóng)村青壯年

17、多到城市就業(yè)，新農(nóng)合的參保人多是老人和兒童。因此，導致各基金池所保障人群的風險特征有明顯差異，如新農(nóng)合保障人群的年齡結(jié)構(gòu)不合理，基金風險較大。我國目前尚未建立不同基金池間進行資源重新配置的機制。根據(jù)荷蘭的經(jīng)驗，建立不同基金池間的風險調(diào)節(jié)機制有助于降低保險方的風險，我國可逐步探索適合國情的風險調(diào)節(jié)制度。商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦健康保險管理服務(wù)荷蘭的健康保險全部由私立保險機構(gòu)經(jīng)辦，政府只負責監(jiān)管。荷蘭模式的成功之處在于管理競爭。保險公司通過制定不同的保險方案、選擇優(yōu)秀的提供者等措施競爭參保人，參保人可以自由選擇保險方。另外，建立完善的信息系統(tǒng)保證參保人獲得充分信息是商業(yè)機構(gòu)參與經(jīng)辦健康保險的前提。20092011年醫(yī)改五項重點工作中提出，鼓勵有條件的地方逐步整合基本醫(yī)療保障經(jīng)辦管理資源，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。但是，我國目前私立保險公司參與管理健康保險的進展還比較緩慢，對私立保險公司參與經(jīng)辦社會保險的認識還存在很多差異，只有少部分地區(qū)在探索。荷蘭的經(jīng)驗表明，私立保險公司完全可以參與醫(yī)保管理，政府做好監(jiān)管工作及信息充分公開是關(guān)鍵。加強醫(yī)保第三方對供方行為的制約和監(jiān)督荷蘭衛(wèi)生改革后，保險