其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、安徽省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組其他特殊診療檢查手冊(cè) 【本辦法用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、 心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、 診斷核、醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測(cè)）等?！?4.26.1.1 1. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置特殊檢查室，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要 求，滿足臨床科室診療需求。 2. 診療科目與服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與執(zhí)業(yè)許可證一致。 3. 使用經(jīng)核準(zhǔn)、可適用的技術(shù)。 4. 服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)經(jīng)物價(jià)部門批準(zhǔn)。 5. 有主管部門監(jiān)管。 6. 抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。 7. 檢查科室對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)的措施落實(shí)情況評(píng)價(jià)。 8. 檢查職能部門按照制

2、度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并記錄問題與缺陷。無違規(guī)執(zhí)業(yè)，無超范圍 執(zhí)業(yè)。 檢查內(nèi)容：診療科目是否經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)，與其執(zhí)業(yè)范圍是否一致； 開展的業(yè)務(wù)是否經(jīng) 醫(yī)院主管部門審批并有監(jiān)管（查批準(zhǔn)文件）；各診療科室出現(xiàn)差錯(cuò)事故或缺陷的記錄、處置 和改進(jìn)的記錄；檢查診療流程是否合理。 4. 26. 2由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施其他特殊診療服務(wù)。 4. 26. 2 . 1 1. 對(duì)特殊檢查部門的各級(jí)各類人員均有明確的資質(zhì)與能力要求。 （1）特殊檢查室人員按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格與 授權(quán)的人員、專業(yè)技師，應(yīng)有專業(yè)資格證書。 （ 2）人員數(shù)量、 人員梯隊(duì)與所承擔(dān)的任

3、務(wù)相適應(yīng)， 能完成日常工作中常規(guī)操作及疑難 病例處理。 （ 3 ）特殊檢查室負(fù)責(zé)人必須是有經(jīng)驗(yàn)的特殊檢查專業(yè)或經(jīng)過特殊檢查技術(shù)培訓(xùn)的副主 任醫(yī)師及以上職稱。 （ 4 ）所有人員經(jīng)過崗前培訓(xùn)。 2. 特殊檢查部門出具“臨床診斷報(bào)告”由經(jīng)過授權(quán)、具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的人員簽發(fā)。 3. 有主管的職能部門監(jiān)管。 4. 相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和履職要求。 5. 職能部門按照規(guī)定和制度實(shí)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 6. 職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。 7. 無非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)或執(zhí)業(yè)范圍與注冊(cè)項(xiàng)目不符。 檢查內(nèi)容：抽查（ 3人）各診療科室工作人員是否按照國(guó)家和衛(wèi)生行政部

4、門有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了 專業(yè)技能崗前培訓(xùn)（要看證書）、是否取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格（特別是簽發(fā)臨床診斷性報(bào)告者） 并有主管部門授權(quán)以及負(fù)責(zé)人的專業(yè)技術(shù)職稱和培訓(xùn)證明； 人事科提供科室人員組成名單以 了解是否符合并適應(yīng)本科室所承擔(dān)任務(wù)的需要； 疑難病例處置情況記錄； 醫(yī)務(wù)處對(duì)科室監(jiān)管 以及出現(xiàn)問題缺陷的處置方式（包括整改措施、預(yù)案、評(píng)價(jià)，要有記錄）。 426 3 由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者 安全相關(guān)制度并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。 42631 1. 有出具診療報(bào)告，解讀檢驗(yàn)結(jié)果的相關(guān)規(guī)定。 2. 各種診療報(bào)告簽署和發(fā)出均由具備專業(yè)資質(zhì)（授權(quán)）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)行。 3. 職能部門

5、按照規(guī)定和制度實(shí)行督查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 4. 職能部門對(duì)整改情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。 5. 無不具備資質(zhì)人員簽發(fā)報(bào)告。 檢查內(nèi)容：查簽發(fā)臨床診斷性報(bào)告人員的雙證，并抽查10 份報(bào)告，核實(shí)報(bào)告人員資質(zhì)；抽 2 人解讀檢查報(bào)告的內(nèi)容。 42652 1. 檢查醫(yī)院有應(yīng)急預(yù)案，責(zé)任分工明確，并有演練。 2. 現(xiàn)場(chǎng)檢查：放射性操作區(qū)應(yīng)展示簡(jiǎn)明的應(yīng)急救援措施指南，并指定該區(qū)域的防護(hù)負(fù)責(zé) 人。 3. 現(xiàn)場(chǎng)檢查工作區(qū)應(yīng)備有急救藥品和設(shè)備。現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)根據(jù)污染和危險(xiǎn)情況而定。 4. 在采取應(yīng)急救援措施使場(chǎng)所污染程度達(dá)到要求后，可宣布結(jié)束應(yīng)急狀態(tài)。 5. 檢查主管部門監(jiān)管記錄。 6. 抽查相

6、關(guān)人員知曉本科 /室 /組的履職要求。 7. 檢查對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育的記錄。 8. 檢查演練記錄（至少每年一次）。 9. 檢查職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 10. 檢查職能部門對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)記錄。 檢查內(nèi)容：醫(yī)院有無應(yīng)急預(yù)案（記錄）；放射性操作區(qū)域標(biāo)識(shí)清晰，有無指定專人防護(hù)； 檢查有關(guān)人員培訓(xùn)和教育記錄；每年一次的演練記錄；主管部門對(duì)其監(jiān)管記錄。 426 6 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)或由專人負(fù)責(zé)，能夠用質(zhì)量 與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)， 按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并 有記錄。 42661 1. 檢查質(zhì)

7、量管理小組名單 （科主任、 護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或 由專人負(fù)責(zé)），開展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。 2. 檢查保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有： （1）核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。 （2）診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)證、禁忌證以及診療報(bào)告規(guī)范。 （3）應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。 （4）儀器管理、使用、維修制度。 （5）醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。 3. 檢查質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和指標(biāo)。 4. 有質(zhì)量與安全培訓(xùn)，對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、護(hù)士培訓(xùn)后上崗。 5. 抽查相關(guān)人員知曉本部門、本崗位職責(zé)和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。 6. 檢查定期開展質(zhì)量與安全管理檢查記錄， 對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行解讀與評(píng)價(jià)， 對(duì)存在問題 與缺陷及時(shí)整改。 7. 根據(jù)有關(guān)要求對(duì)有關(guān)制度、規(guī)范進(jìn)行修訂，并組織再培訓(xùn)。 8. 檢查有無主管部門對(duì)科室質(zhì)量與安全管理監(jiān)督指導(dǎo)，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。 9. 科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 檢查內(nèi)容：質(zhì)量控制組成人員名單；抽6人（體外、體內(nèi)和護(hù)理各 2 人）