(精品)沉井工程檢驗批全套176.docx

1、基坑開挖報驗申請表工程名稱：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程致：安徽省中灝工程咨詢有限公司編號：我單位完成了 W-8 19+689.99 基坑開挖 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、基坑開挖驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章） ： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：基坑開挖驗收批質(zhì)量驗收記錄工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程單位工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司分部工程名稱土石方工程分項工程名稱基坑開挖驗收批名稱、部位W

2、-8 19+689.99工程數(shù)量一座項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 4.7.2 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1234567 點數(shù)點數(shù)（ % ）1基底開挖外觀符合規(guī)范要求見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查2地基承載力符合設(shè)計要求檢驗槽記錄或承載力檢查報告3基坑邊坡圍護結(jié)構(gòu)等符合規(guī)范要求見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查45主控項目6781平面位置50見附表55100.02高程+20見附表88100.03平面尺寸不小于設(shè)計要求見附表88100.04放坡開挖的邊坡坡度不陡于設(shè)計要求見

3、附表44100.0一5多級放坡的平臺寬度+100 -50見附表6基底表面平整度20見附表88100.0般7項8目91011121314平均合格率（ %）100.0施工單位檢查合格項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日評定結(jié)果監(jiān)理（建設(shè)）監(jiān)理工程師：單位驗收結(jié)論（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日基坑開挖附表驗收批名稱、部位： W-819+689.99主要工程量 ：一座規(guī)范規(guī)定或基底無受浸泡或受凍現(xiàn)象，無擾動天然地基，無超挖；基坑邊坡穩(wěn)定、圍護結(jié)構(gòu)安全可靠，無變形、沉降、位移現(xiàn)象，基底無隆起、沉陷涌外觀檢查情況水、涌砂現(xiàn)象。項 目允許偏差檢驗頻率檢查結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值(mm)范圍點數(shù)123456789

4、10111213141516平面位置50每軸42325293031高程土方+20每1111913181920181725平面尺寸不小于設(shè)計每座81415181221222420要求放坡開挖的不陡于1：0.51：0.511：0.51：0.50設(shè)計要求每邊4邊坡坡度05設(shè)計 =1：0.50多級放坡的+100 -50每級每邊平臺寬度2基底表面20每12020191918171616平整度25檢驗日期：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄年月日工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司管網(wǎng)對接工程隱檢項目基坑開挖隱檢范圍W-8 19+689.99外觀：基底無受浸泡或受凍現(xiàn)象，無擾動天然地基

5、，無超挖；基坑邊坡穩(wěn)定、圍護結(jié)構(gòu)安全可靠，無變形、沉降、位移現(xiàn)象，基底無隆起、沉陷涌水、涌砂現(xiàn)象。隱 檢檢 查檢查項目應(yīng)檢點合格點合格率（ %）平面位置55100.0內(nèi) 情高程88100.0平面尺寸88100.0容 況放坡開挖的邊坡坡度44100.0基底表面平整度88100.0及驗收意見處理意見復(fù)查人：年月日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項目質(zhì)檢員技術(shù)負責人鋼筋加工（沉井）報驗申請表工程名稱 ： 濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我單位完成了 w-8 19+689.99 刃腳、井壁工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。鋼筋加工（沉井）附件：1.

6、鋼筋加工（沉井）驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表2. 隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章） ： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日鋼筋加工驗收批質(zhì)量驗收記錄工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程單位工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋加工（沉井）驗收批名稱、部位W-819+689.99 刃腳、井壁工程數(shù)量一座（外徑：D=8.7mH=6.8m ）項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008

7、 ，第 6.8.2-1 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏1 23 4 56 7點數(shù)點數(shù)（ %）差1鋼筋原材料符合規(guī)范要求見復(fù)檢報告2受力鋼筋彎鉤形式符合規(guī)范要求見施工記錄或附表規(guī)范規(guī)定3縱向受力鋼筋連接形式符合設(shè)計要求見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查4同一連接區(qū)域鋼筋接頭數(shù)量符合規(guī)范要求見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查5鋼筋接頭力學性能符合規(guī)范要求見試驗報告主控項目6781受力鋼筋成型長度+5-10見附表121191.72彎起鋼筋彎起點位置+20見附表3彎起鋼筋彎起點高度0-10見附表4箍筋尺寸+5見附表一 5般67項8目 910111213平均合格率（ %）91.

8、7施工單位檢查合格評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日鋼筋加工附表驗收批名稱、部位： W-819+689.99 刃腳、井壁主要工程量：一座：（ D=8.7mH=6.8m）規(guī)范規(guī)定或外觀檢查情況項目受力鋼筋成型長度鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；鋼筋表面潔凈，無銹皮、油漬等污垢，鋼筋平直，彎曲后無裂紋、鱗落、斷裂等現(xiàn)象。允許偏差檢驗頻率檢查結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值(mm)范圍點數(shù)123456789101112131415161718 123-1-2-11 16-23-6-7+5-101 253832彎起點位置+201彎每批每一起

9、類型抽查鋼1%，且筋不少于 3彎起點位置0-10根1箍筋尺寸+52檢驗日期：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄年月日工程名稱隱檢項目濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2鋼筋加工（沉井）施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司隱檢范圍W-819+689.99 刃腳、井壁外觀：鋼筋的合格證、出廠檢驗報告齊全；鋼筋表面潔凈，無銹皮、油漬等污垢，鋼筋平直，彎曲后無裂紋、鱗落、斷裂等現(xiàn)象。隱檢檢查檢查項目應(yīng)檢點合格點合格率內(nèi)情（ %）容況受力鋼筋成型長度121191.7及驗收意見處理意見復(fù)查人：年月日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項目質(zhì)檢員技術(shù)負責人鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱 ：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水

10、管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我單位完成了w-819+689.99 刃腳鋼筋安裝位置（沉井）工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、鋼筋安裝位置（沉井）驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：年月日審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師；日期：年月日鋼筋安裝位置驗收批質(zhì)量驗收記錄工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程單位工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位W

11、819+689.99 刃腳工程數(shù)量D=8.7mH=2.95m項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 6.8.2 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1 2 34 5 67 點數(shù)點數(shù)（ %）12345主控項目6781受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.0一5圓環(huán)鋼筋同心度+10見附表66100.0焊接預(yù)埋件（中心線位置）見附表63般項7焊接預(yù)埋件（水平高差）+3見附表

12、目8受力鋼筋保護層0+3見附表66100.0910111213平均合格率（ %）100.0施工單位檢查合格評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日鋼筋安裝位置附表驗收批名稱、部位：規(guī)范規(guī)定或外觀檢查情況：項目受力鋼筋間距受力鋼筋排距鋼筋彎起點位置箍筋橫向綁扎骨鋼筋間距架圓環(huán)鋼筋同心度中心線焊接預(yù)位置埋件水平高差受力鋼板、墻、筋保護拱層W-819+689.99 刃腳主要工程量：D=8.7mH=2.95m鋼筋綁扎穩(wěn)定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內(nèi)折，保護層厚度符合要求。允許偏差檢驗頻率檢查結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值(

13、mm)范圍點數(shù)12345678910111213141516+10每 5m1541-8-63+5每 5m1-32545420每 5m1+20每 5m1201214-191810+10每 3m110895783每件1+3每件10213020+3每 5m1檢驗日期：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄年月日工程名稱隱檢項目濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2鋼筋安裝位置（沉井）施工單位隱檢范圍碭山縣億嘉園建筑有限公司W(wǎng)-819+689.99 刃腳外觀：鋼筋綁扎穩(wěn)定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內(nèi)折，保護層厚度符合要求。檢查項目應(yīng)檢點合格點合格率（ %）隱檢受力鋼筋間距6610

14、0.0受力鋼筋排距66100.0檢查箍筋、橫向鋼筋間距66100.0圓環(huán)鋼筋同心度66100.0內(nèi)情受力鋼筋保護層66100.0容況及驗收意見處理意見復(fù)查人：年月日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項目質(zhì)檢員技術(shù)負責人模板安裝（沉井）報驗申請表工程名稱：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我單位完成了W-819+689.99刃腳模板安裝（沉井）工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、模板安裝（沉井）驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師；日期：年月日模板安裝驗

15、收批質(zhì)量驗收記工程名稱單位工程名稱施工單位分部工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2 碭山縣億嘉園建筑有限公司沉井分項工程名稱模板安裝（沉井）驗收批名稱、部位W-819+689.99 刃腳工程數(shù)量一座（ D=8.7 mH=2.95m ）項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 6.8.1 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1234567 點數(shù)點數(shù)（ %）1模板、支架的承載力和穩(wěn)定性符合規(guī)范規(guī)定見施工方案和專項設(shè)計2模板

16、安裝外觀檢查符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查3模板安裝完成后外觀符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查45主控項目6781相鄰板差2見附表33100.02表面平整度3見附表33100.03高程+5見附表44100.04垂直度（池壁）5見附表44100.0一5平面尺寸+10見附表44100.0般6截面尺寸+3見附表44100.07544100.0項軸線位移見附表8中心位置5見附表目9止水帶（中心位移）5見附表10止水帶（垂直度）5見附表111213平均合格率（ %）施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：100.0合格年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日模板

17、安裝附表驗收批名稱、部位： W-819+689.99 刃腳主要工程量：一座（ D=8.7 mH=2.95m ）規(guī)范規(guī)或模板及其支架滿足澆筑混凝土時的承載能力、剛度、和穩(wěn)定性要求，且安裝牢固；各部位模板安裝位置正確、拼縫緊密不漏漿；對拉螺栓、外觀檢查情況：墊塊等安裝牢固；模板清潔、脫模劑涂刷均勻，鋼筋和混凝土接茬處無污漬。項目允許偏差檢驗頻率(mm)范圍點數(shù)相鄰板差2每 20m1表面平整度3每 20m1高程+5每 10m1垂直池H5m5每 10m1度壁（每柱）檢查結(jié)果 / 實測點偏差值或?qū)崪y值12345678910111213141516210320-5412012458-93平面尺寸+10每池

18、4L20M（每倉）-3201截面尺寸池壁、+3每池頂板4（每倉）軸線位移底板5每 10m54121中心位置預(yù)留洞5每洞1止水中心位移5每 5m1帶垂直度5每 5m1檢驗日期：年月日沉井制作報驗申請表工程名稱：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我單位完成了 W-8 19+689.99 刃腳 沉井制作 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1. 沉井制作驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期：年月日沉井制作驗收批質(zhì)量驗收記錄工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)

19、王引河路污水管網(wǎng)對接工程單位工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司分部工程名稱沉井分項工程名稱沉井制作驗收批名稱、部位W-819+689.99刃腳工程數(shù)量一座（ D=8.7 m H=2.95m ）項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 7.4.4 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1234567點數(shù)點數(shù)（ %）1原材料符合規(guī)范規(guī)定見合格證及復(fù)檢報告2混凝土抗壓強度符合規(guī)范規(guī)定見實驗報告及評定記錄3混凝土抗?jié)B等級符合規(guī)范規(guī)

20、定見試驗報告及評定記錄4混凝土抗凍性能符合規(guī)范規(guī)定見試驗報告及評定記錄5混凝土外觀符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定及外觀檢查主控項目6沉井制作符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定及外觀檢查781平面尺寸長度+5%L ，且 100見附表2平面尺寸寬度+5%B ，且 50見附表3平面尺寸高度+30見附表4平面尺寸直徑（圓形） 0.5%D0, 且 100見附表22100.0一5井壁厚度+15見附表33100.0般6井壁，隔墻垂直度1%H見附表44100.07+10項預(yù)埋件中心線位置見附表8預(yù)留孔（洞）位移+10見附表22100.0目910111213平均合格率（ %）100.0合格施工單位檢查評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員

21、：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日沉井制作附表驗收批名稱、部位： W-819+689.99 刃腳主要工程量 ： 一座（ D=8.7 m H=2.95m ）規(guī)范規(guī)定或混凝土外觀無嚴重質(zhì)量缺陷；沉井制作過程中無變形、開裂現(xiàn)象；外觀檢查情況項目長度寬度平面尺寸高度允許偏差檢驗頻率檢查結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值(mm)范圍點數(shù)123456789101112131415161718+0.5%L 且 100每邊 1L=10000點+0.5%B 且 501B=1000方形每邊 1 點+30圓形 4點0.5%D0, 且4446直徑（圓每座 100形）2D 0=87

22、00每 10m井壁厚度+15延長 1-14-1310點方形每井壁、隔墻 1%H邊 1 點222425 20垂直度H=2950圓形 4點預(yù)埋件中心線位置預(yù)留孔（洞）位+10每1件+10每157移處檢驗日期：年月日鋼筋安裝位置（沉井）報驗申請表工程名稱 ：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我單位完成了w-819+689.99井壁鋼筋安裝位置（沉井）工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、鋼筋安裝位置（沉井）驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表2、隱蔽工程檢查驗收記錄承包單位（蓋章）： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：年月日審查意見：項

23、目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師；日期：年月日鋼筋安裝位置驗收批質(zhì)量驗收記錄工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程單位工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2施工單位碭山縣億嘉園建筑有限公司分部工程名稱沉井分項工程名稱鋼筋安裝位置（沉井）驗收批名稱、部位W 819+689.99 井壁工程數(shù)量D=8.7mH=3.85m項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 6.8.2 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1 2 34 5 67 點數(shù)點數(shù)（ %）12345主控項

24、目6781受力鋼筋間距+10見附表66100.02受力鋼筋排距+5見附表66100.03鋼筋彎起點位置20見附表4箍筋、橫向鋼筋間距+20見附表66100.0一5圓環(huán)鋼筋同心度+10見附表66100.0焊接預(yù)埋件（中心線位置）見附表63般項7焊接預(yù)埋件（水平高差）+3見附表目8受力鋼筋保護層0+3見附表66100.0910111213平均合格率（ %）100.0施工單位檢查合格評定結(jié)果項目專業(yè)質(zhì)檢員：年月日監(jiān)理（建設(shè)）單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項目專業(yè)技術(shù)負責人）年月日鋼筋安裝位置附表驗收批名稱、部位：規(guī)范規(guī)定或外觀檢查情況：項目受力鋼筋間距受力鋼筋排距鋼筋彎起點位置箍筋橫向綁扎骨鋼筋間

25、距架圓環(huán)鋼筋同心度中心線焊接預(yù)位置埋件水平高差受力鋼板、墻、筋保護拱層W-819+689.99井壁主要工程量：D=8.7mH=3.85m鋼筋綁扎穩(wěn)定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內(nèi)折，保護層厚度符合要求。允許偏差檢驗頻率檢查結(jié)果 /實測點偏差值或?qū)崪y值(mm)范圍點數(shù)12345678910111213141516+10每 5m1125-863+5每 5m1-32554120每 5m1+20每 5m1-1521420-1918+10每 3m18-65-4-5-63每件1+3每件10123220+3每 5m1檢驗日期：年月日隱蔽工程檢查驗收記錄年月日工程名稱隱檢項目濉溪縣開發(fā)區(qū)王

26、引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2鋼筋安裝位置（沉井）施工單位隱檢范圍碭山縣億嘉園建筑有限公司W(wǎng)-819+689.99 井壁外觀：鋼筋綁扎穩(wěn)定牢固，沒有折斷、伸出、滑動等情況；綁扎接頭扎緊向內(nèi)折，保護層厚度符合要求。檢查項目應(yīng)檢點合格點合格率（ %）隱檢受力鋼筋間距66100.0受力鋼筋排距66100.0檢查箍筋、橫向鋼筋間距66100.0圓環(huán)鋼筋同心度66100.0內(nèi)情受力鋼筋保護層66100.0容況及驗收意見處理意見復(fù)查人：年月日建設(shè)單位監(jiān)理單位施工項目質(zhì)檢員技術(shù)負責人模板安裝（沉井）報驗申請表工程名稱：濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程SHWS-2編號：致：河南卓越工程管理有限公司我

27、單位完成了W-819+689.99井壁模板安裝（沉井）工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件：1、模板安裝（沉井）驗收批質(zhì)量驗收記錄及附表承包單位（蓋章）： 碭山縣億嘉園建筑有限公司項目經(jīng)理 ：日期：審查意見：項目監(jiān)理機構(gòu)：專業(yè)監(jiān)理工程師；日期：年月日模板安裝驗收批質(zhì)量驗收記工程名稱單位工程名稱施工單位分部工程名稱濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程濉溪縣開發(fā)區(qū)王引河路污水管網(wǎng)對接工程 SHWS-2 碭山縣億嘉園建筑有限公司沉井分項工程名稱模板安裝（沉井）驗收批名稱、部位W-819+689.99 井壁工程數(shù)量一座（ D=8.7 mH=3.85m ）項目經(jīng)理技術(shù)負責人施工班組長專業(yè)工長施工執(zhí)行標準名稱及編號給排水構(gòu)筑物工程施工與驗收規(guī)范GB50141-2008 ，第 6.8.1 條質(zhì)量驗收規(guī)范的規(guī)定施工單位檢查評定記錄應(yīng)測合格合格率檢查項目規(guī)定值或允許偏差1234567 點數(shù)點數(shù)（ %）1模板、支架的承載力和穩(wěn)定性符合規(guī)范規(guī)定見施工方案和專項設(shè)計2模板安裝外觀檢查符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查3模板安裝完成后外觀符合規(guī)范規(guī)定見附表規(guī)范規(guī)定或外觀檢查45主控項目6781相鄰板差2見附表33100.02表面平整度3見附表33100.03高程+5見附表4410