輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥和操作

1、 分體式輸尿管軟鏡分體式輸尿管軟鏡 分體式輸尿管軟鏡分體式輸尿管軟鏡 光學(xué)成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等光學(xué)成像的核心部件可拆卸，鏡體和工作通道等 設(shè)計成可更換配件，光源光纖和視頻光纖可分別設(shè)計成可更換配件，光源光纖和視頻光纖可分別 插入視頻和光源通道，通道遠端有玻片覆蓋，不插入視頻和光源通道，通道遠端有玻片覆蓋，不 直接與患者接觸，保證無菌要求。直接與患者接觸，保證無菌要求。 一定程度上解決了輸尿管軟鏡主件易損壞的難題，一定程度上解決了輸尿管軟鏡主件易損壞的難題， 降低維修費用，縮短維修周期，利于輸尿管軟鏡降低維修費用，縮短維修周期，利于輸尿管軟鏡 技術(shù)的推廣。技術(shù)的推廣。 但軟鏡安

2、裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感但軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感 欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定 的不便。另外建議軟鏡外鞘等離子消毒，不要浸的不便。另外建議軟鏡外鞘等離子消毒，不要浸 泡消毒，否則軟鏡外鞘玻片容易起霧，影響清晰泡消毒，否則軟鏡外鞘玻片容易起霧，影響清晰 度。度。 省二院輸尿管軟鏡手術(shù)的初步介紹省二院輸尿管軟鏡手術(shù)的初步介紹 2013年年初首次購入輸尿管軟鏡。年年初首次購入輸尿管軟鏡。 2013-2014年完成輸尿管軟鏡手術(shù)年完成輸尿管軟鏡手術(shù)29例。例。 2014-2015年完成輸尿管軟鏡手術(shù)年完成輸尿管軟鏡手術(shù)

3、30例。例。 2015年（到年（到4月份）完成輸尿管軟鏡手術(shù)月份）完成輸尿管軟鏡手術(shù) 10例。例。 2015年年4月至今未統(tǒng)計。月至今未統(tǒng)計。 開展的輸尿管軟鏡手術(shù)包括：輸尿管上段結(jié)石行開展的輸尿管軟鏡手術(shù)包括：輸尿管上段結(jié)石行 輸尿管硬鏡后逃入腎盂內(nèi)的結(jié)石，腎盂腎盞結(jié)石。輸尿管硬鏡后逃入腎盂內(nèi)的結(jié)石，腎盂腎盞結(jié)石。 輸尿管軟鏡手術(shù)的并發(fā)癥 感染性休克：感染性休克：2例，均術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。例，均術(shù)后數(shù)小時內(nèi)發(fā)生。 表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，高熱（或體表現(xiàn)為血壓下降，心率增快，高熱（或體 溫正常），嗜睡（或精神狀態(tài)無異常），溫正常），嗜睡（或精神狀態(tài)無異常）， 血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性明顯升

4、高，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)及中性明顯升高， 血小板計數(shù)可減少，血尿顏色可偏深。血小板計數(shù)可減少，血尿顏色可偏深。 術(shù)前重視尿常規(guī)白細胞及細菌計數(shù)（尤其計數(shù)術(shù)前重視尿常規(guī)白細胞及細菌計數(shù)（尤其計數(shù) 1000），以及尿培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前加強抗炎，控），以及尿培養(yǎng)結(jié)果，術(shù)前加強抗炎，控 制尿路感染。制尿路感染。 術(shù)中縮短手術(shù)時間，減少沖水量，選用術(shù)中縮短手術(shù)時間，減少沖水量，選用F12、14 的擴張鞘利于沖洗液回流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石有膿苔的擴張鞘利于沖洗液回流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石有膿苔 覆蓋更要重視。覆蓋更要重視。 術(shù)后當天密切注意血壓，體溫，血象等情況。一術(shù)后當天密切注意血壓，體溫，血象等情況。一 旦發(fā)現(xiàn)感染性休

5、克如下處理：旦發(fā)現(xiàn)感染性休克如下處理： 大量補液（琥珀酰胺明膠及林格氏液）大量補液（琥珀酰胺明膠及林格氏液） 升壓藥：多巴胺升壓藥：多巴胺+阿拉明，或去甲腎上腺素阿拉明，或去甲腎上腺素 加強抗炎：一般選用泰能，或全覆蓋抗炎。加強抗炎：一般選用泰能，或全覆蓋抗炎。 激素：地塞米松針激素：地塞米松針10mg iv 對癥治療：如止吐、鎮(zhèn)痛、物理降溫等。對癥治療：如止吐、鎮(zhèn)痛、物理降溫等。 一般及時處理休克可迅速糾正，升壓藥一般需維一般及時處理休克可迅速糾正，升壓藥一般需維 持持3-5天。天。 膿腎插膿腎插DJ管一月后手術(shù)，管一月后手術(shù)， 時間時間1小時，小時， 有有 感染性休克感染性休克 術(shù)中出血：

6、術(shù)中出血：發(fā)生發(fā)生8例，鈥激光損傷粘膜小動脈例，鈥激光損傷粘膜小動脈 引起?？梢员Ｊ刂委煟话阋??？梢员Ｊ刂委?，一般1-2小時內(nèi)出血能緩解，小時內(nèi)出血能緩解， 但手術(shù)不能繼續(xù)。碎石時光纖適當遠離粘膜，保但手術(shù)不能繼續(xù)。碎石時光纖適當遠離粘膜，保 持視野清晰，呼吸引起腎臟上下波動較大時，適持視野清晰，呼吸引起腎臟上下波動較大時，適 當暫停呼吸。當暫停呼吸。 輸尿管軟鏡出血輸尿管軟鏡出血 輸尿管的裂傷、缺血：輸尿管的裂傷、缺血： 輸尿管纖細且不夠松弛，強行放置擴張鞘，兩周輸尿管纖細且不夠松弛，強行放置擴張鞘，兩周 后輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管蠕動差，粘膜蒼白。后輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管蠕動差，粘膜蒼白

7、。 建議放置擴張鞘阻力大時，不要強行置管，可試建議放置擴張鞘阻力大時，不要強行置管，可試 行導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接進軟鏡，如仍置鏡困難，放棄行導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接進軟鏡，如仍置鏡困難，放棄 手術(shù)，放置手術(shù)，放置D-J管管2周后再手術(shù)。周后再手術(shù)。 輸尿管軟鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗輸尿管軟鏡手術(shù)的操作經(jīng)驗 輸尿管軟鏡的耗損：輸尿管軟鏡的耗損：輸尿管軟鏡的易損和輸尿管軟鏡的易損和 高昂的維修費用（高昂的維修費用（3萬元萬元/次），是限制輸尿管軟次），是限制輸尿管軟 鏡技術(shù)開展最重要的因素。鏡技術(shù)開展最重要的因素。 本科室開展軟鏡技術(shù)至今共損壞了本科室開展軟鏡技術(shù)至今共損壞了1條纖維軟鏡，條纖維軟鏡， 現(xiàn)將損壞原因分析如

8、下：現(xiàn)將損壞原因分析如下： 鈥激光光纖在鏡體內(nèi)斷裂： 200um激光光纖纖細，光纖頭端容易有裂痕，碎激光光纖纖細，光纖頭端容易有裂痕，碎 石時光纖震動石時光纖震動+彎曲，裂痕處斷裂在鏡體內(nèi)，鈥彎曲，裂痕處斷裂在鏡體內(nèi)，鈥 激光打穿鏡體。激光打穿鏡體。 碎石前檢查光纖有無裂痕，碎石時不要過度被動碎石前檢查光纖有無裂痕，碎石時不要過度被動 彎曲軟鏡，碎石時光纖不要頂住結(jié)石太緊。彎曲軟鏡，碎石時光纖不要頂住結(jié)石太緊。 輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了 裂痕裂痕 工作通道損傷：一般是操作器械尤其是鈥激光一般是操作器械尤其是鈥激光 光纖強行通過引起，套石藍影響相對較小，有阻光纖強行通

9、過引起，套石藍影響相對較小，有阻 力時盡量伸直軟鏡，或?qū)④涚R退入擴張鞘內(nèi)放置力時盡量伸直軟鏡，或?qū)④涚R退入擴張鞘內(nèi)放置 光纖可避免。光纖可避免。 軟鏡頭端外殼爆皮：軟鏡彎曲狀態(tài)下強行進出軟鏡彎曲狀態(tài)下強行進出 擴張鞘，擴張鞘頭端與軟鏡外殼反復(fù)劇烈摩擦。擴張鞘，擴張鞘頭端與軟鏡外殼反復(fù)劇烈摩擦。 軟鏡退出擴張鞘有阻力時不要用暴力，伸直軟鏡軟鏡退出擴張鞘有阻力時不要用暴力，伸直軟鏡 頭部，輕柔退鏡。頭部，輕柔退鏡。 彎曲軟鏡頭部的金屬絲斷裂（Storz）：下下 盞結(jié)石碎石位置不佳，過度的主動與被動彎曲軟盞結(jié)石碎石位置不佳，過度的主動與被動彎曲軟 鏡，且碎石時間較長。鏡，且碎石時間較長。 術(shù)前術(shù)前K

10、UB+IVP檢查，了解結(jié)石的位置，評估碎石檢查，了解結(jié)石的位置，評估碎石 成功率，對于確實位置不佳的結(jié)石改用其他治療成功率，對于確實位置不佳的結(jié)石改用其他治療 方案（方案（ESWL、PCNL等）等） 對于對于2cm或以上的大結(jié)石處理：或以上的大結(jié)石處理： 大部分大部分2cm左右的結(jié)石左右的結(jié)石1小時左右能完成手術(shù)，更小時左右能完成手術(shù)，更 大結(jié)石可能需分次手術(shù)。大結(jié)石可能需分次手術(shù)。 腎盂或上盞的大結(jié)石碎石容易，中、下盞大結(jié)石腎盂或上盞的大結(jié)石碎石容易，中、下盞大結(jié)石 位置欠佳，對軟鏡損耗也大，可適當考慮位置欠佳，對軟鏡損耗也大，可適當考慮PCNL。 具體可分析具體可分析IVP，了解腎盞和輸尿

11、管的夾角而定。，了解腎盞和輸尿管的夾角而定。 可能會有一些較大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能發(fā)現(xiàn)，術(shù)可能會有一些較大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能發(fā)現(xiàn)，術(shù) 后需配合后需配合ESWL或輸尿管硬鏡碎石?；蜉斈蚬苡茬R碎石。 （術(shù)中軟鏡對著結(jié)石（術(shù)中軟鏡對著結(jié)石 堆加大沖水流量，沖走一些小碎粒，可能更容易發(fā)現(xiàn)大的堆加大沖水流量，沖走一些小碎粒，可能更容易發(fā)現(xiàn)大的 結(jié)石碎片）結(jié)石碎片） 碎石時先用小能量，快頻率（碎石時先用小能量，快頻率（energy:0.8-1.0，rate:15- 20)，從結(jié)石邊緣開始將結(jié)石粉末化，當結(jié)石裂成幾個大，從結(jié)石邊緣開始將結(jié)石粉末化，當結(jié)石裂成幾個大 碎片時，改用大能量，慢頻率（

12、碎片時，改用大能量，慢頻率（energy:1.5-2.0， rate:10)，使結(jié)石碎片在鈥激光下翻騰，進一步粉碎成細，使結(jié)石碎片在鈥激光下翻騰，進一步粉碎成細 顆粒。顆粒。 輸尿管軟鏡碎輸尿管軟鏡碎2cm大結(jié)石大結(jié)石 長徑長徑2cm左右結(jié)石兩枚，手術(shù)分兩左右結(jié)石兩枚，手術(shù)分兩 次進行，第一次手術(shù)時間半小時余次進行，第一次手術(shù)時間半小時余.半半 年后第二次手術(shù)。年后第二次手術(shù)。 術(shù)前術(shù)前KUB 術(shù)后術(shù)后KUB 病例一病例一 術(shù)前術(shù)前KUB 第一次術(shù)后第一次術(shù)后 KUB 第二次手術(shù)，結(jié)石長徑由第二次手術(shù)，結(jié)石長徑由1.5cm增大增大 到到1.9cm，手術(shù)時間，手術(shù)時間1小時，術(shù)后第四天小時，術(shù)后

13、第四天 KUB腎內(nèi)未見結(jié)石影，輸尿管上段見細腎內(nèi)未見結(jié)石影，輸尿管上段見細 碎結(jié)石形成的石街。碎結(jié)石形成的石街。 術(shù)后第四天，石街術(shù)后第四天，石街 男性，男性，50歲，歲，2月前帶月前帶D-J管體外碎管體外碎 石一次，輸尿管軟鏡前未放置石一次，輸尿管軟鏡前未放置D-J管。管。 術(shù)前術(shù)前KUB 術(shù)前術(shù)前IVP 病例二病例二 術(shù)后反相顯示術(shù)后反相顯示KUB 術(shù)后術(shù)后KUB 手術(shù)碎石時間手術(shù)碎石時間45min，術(shù)后第二天，術(shù)后第二天KUB復(fù)查可見復(fù)查可見 腎內(nèi)散在少量細碎小結(jié)石腎內(nèi)散在少量細碎小結(jié)石 散在細小結(jié)石散在細小結(jié)石 術(shù)前是否常規(guī)放置術(shù)前是否常規(guī)放置D-J管：管： 明確要行軟鏡手術(shù)的腎結(jié)石和

14、輸尿管上段結(jié)石基明確要行軟鏡手術(shù)的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石基 本放置本放置D-J管管2-4周后手術(shù)。周后手術(shù)。 較小的輸尿管中、上段結(jié)石，擬用輸尿管硬鏡碎較小的輸尿管中、上段結(jié)石，擬用輸尿管硬鏡碎 石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎內(nèi)，如 輸尿管腔寬敞，輸尿管腔寬敞， 2-4周后行軟鏡，否則放置周后行軟鏡，否則放置D-J管管 后后2期期ESWL。 術(shù)前的術(shù)前的KUB+IVP以及以及CT平掃很重要。平掃很重要。 KUB+IVP能發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如能發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如 結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、結(jié)石所在盞與輸尿管

15、夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、 下盞狹長的盞頸，腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石等。下盞狹長的盞頸，腎盞憩室內(nèi)的結(jié)石等。 CT平掃能發(fā)現(xiàn)平掃能發(fā)現(xiàn)KUB不明顯的陰性結(jié)石。不明顯的陰性結(jié)石。 謝謝謝謝! 但軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感但軟鏡安裝相對繁瑣。彎曲時定位的精細操作感 欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定欠佳，軟鏡僅能單方向彎曲也給操作帶來可一定 的不便。另外建議軟鏡外鞘等離子消毒，不要浸的不便。另外建議軟鏡外鞘等離子消毒，不要浸 泡消毒，否則軟鏡外鞘玻片容易起霧，影響清晰泡消毒，否則軟鏡外鞘玻片容易起霧，影響清晰 度。度。 術(shù)后當天密切注意血壓，體溫，血象等情況。一術(shù)后當天密切注意血壓，體

16、溫，血象等情況。一 旦發(fā)現(xiàn)感染性休克如下處理：旦發(fā)現(xiàn)感染性休克如下處理： 大量補液（琥珀酰胺明膠及林格氏液）大量補液（琥珀酰胺明膠及林格氏液） 升壓藥：多巴胺升壓藥：多巴胺+阿拉明，或去甲腎上腺素阿拉明，或去甲腎上腺素 加強抗炎：一般選用泰能，或全覆蓋抗炎。加強抗炎：一般選用泰能，或全覆蓋抗炎。 激素：地塞米松針激素：地塞米松針10mg iv 對癥治療：如止吐、鎮(zhèn)痛、物理降溫等。對癥治療：如止吐、鎮(zhèn)痛、物理降溫等。 一般及時處理休克可迅速糾正，升壓藥一般需維一般及時處理休克可迅速糾正，升壓藥一般需維 持持3-5天。天。 膿腎插膿腎插DJ管一月后手術(shù)，管一月后手術(shù)， 時間時間1小時，小時， 有有 感染性休克感染性休克 輸尿管軟鏡出血輸尿管軟鏡出血 輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了輸尿管軟鏡被激光光纖打壞了 裂痕裂痕 可能會有一些較大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能發(fā)現(xiàn)，術(shù)可能會有一些較大的碎片被小結(jié)石碎粒掩蓋不能發(fā)現(xiàn)，術(shù) 后需配合后需配合ESWL或輸尿管硬鏡碎石?；蜉斈蚬苡茬R碎石。 （術(shù)中軟鏡對著結(jié)石（術(shù)中軟鏡對著結(jié)石 堆加