最新病歷質(zhì)量檢查情況通報(bào)

1、精品文檔2016 年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取2016 年1 月份歸檔病歷各 1 份，原則上抽取住院 7天以上、 15 天以下的病歷。 具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 .二、抽查結(jié)果1、共抽查 1月份歸檔病歷 21份，平均分 93.70 分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸 檔病歷 15份，平均分 95.90 分，外科系統(tǒng)歸檔病歷 9 份，平均分 92.10 分。具體情況如下 :內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)一科抽查 4 份病歷，平均得分 98.30 分；第二名 內(nèi)三科科抽查 3份病歷，平均分 97.2 分；第三

2、名內(nèi)二科抽查 5 份病歷， 平均得分 96.30 分；第四名理療科抽查 3 份病歷，平均得分 96.00 分； 外科系統(tǒng)：抽查 9份病歷，平均得分 91.20 分；2、各科病歷質(zhì)量相對(duì)較好的人員：3、病歷質(zhì)量較差的：三、存在問(wèn)題 病歷質(zhì)量較去年有提高，沒(méi)有再發(fā)現(xiàn)缺大項(xiàng)現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范， 病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄的時(shí)限要求上扣分不多；但仍存在較多 問(wèn)題，尤其是外科病歷，具體情況如下：1、治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處 理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反 應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原

3、診斷的更改 和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō) 明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察 病情記錄也不夠細(xì)致。3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷 分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未 體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄 無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等 情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書(shū)寫，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員 簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按 24 小時(shí)制書(shū)寫；書(shū)寫藥品名 有商

4、品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由精品文檔精品文檔四、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī) 范。3、各科要加強(qiáng)交流， 相互學(xué)習(xí)。 組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷， 要相互交流、 學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工 作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。 對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)， 并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改； 對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。精品文檔精品文檔2016 年二月病歷質(zhì)量考核評(píng)估情況通報(bào)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名

5、使用電腦隨機(jī)抽2016年 1月份歸檔病歷各 1 份。 具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí) 行.二、檢查結(jié)果1、共抽查 2 月份歸檔病歷 份，平均分 93.70 分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔 病歷 40 份，平均分 95.90 分，外科系統(tǒng)歸檔病歷 10份，平均分 92.10 分。具體情況如下 :內(nèi)科系統(tǒng)：第一名內(nèi)二科抽查 10 份病歷，平均得分 96.00 分；第二名 內(nèi)一科抽查 10 份病歷，平均得分 94.30 分；第三名內(nèi)三科抽查 10 份 病歷，平均得分 93.80 分，第四名理療科抽查 10 份病歷，平均得分 91.6 分外科系統(tǒng)：抽查 10 份病歷，平均得分 92.10

6、 分；三、存在問(wèn)題1、部分甲級(jí)病歷和乙級(jí)病歷中對(duì)主訴、病史等的描述不夠全面，邏輯 混亂，思路不清2、體格檢查記錄如流水帳，有的無(wú)診斷依據(jù)、無(wú)鑒別診斷。3、病程記錄不詳細(xì)，病情分析內(nèi)容少，不能充分反映診治過(guò)程中疾病 的轉(zhuǎn)歸情況。個(gè)別醫(yī)院三級(jí)查房、會(huì)診制度落實(shí)較差，記錄不規(guī)范， 分析及指導(dǎo)性意見(jiàn)不明確。4、多數(shù)醫(yī)院只對(duì)部分疑難、危重病例、死亡病歷開(kāi)展了討論，有的即 使組織討論，也是敷衍了事，討論的不充分、不認(rèn)真，沒(méi)有真正起到 總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、交流學(xué)術(shù)、促進(jìn)業(yè)務(wù)、提高質(zhì)量的作用。5、部分病歷輔助檢查報(bào)告單存在送達(dá)不及時(shí)、缺必要的檢查項(xiàng)目、書(shū) 寫潦草、粘貼不規(guī)范等問(wèn)題。有的中醫(yī)病歷缺乏中醫(yī)特色。6、護(hù)理記錄

7、不規(guī)范、簡(jiǎn)單，?？魄闆r有異常，無(wú)相應(yīng)護(hù)理措施。7、臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)簽名，體溫單有涂改、連線不清等。三、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī) 范。3、各科要加強(qiáng)交流， 相互學(xué)習(xí)。 組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷， 要相互交流、 學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工 作。精品文檔精品文檔5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。 對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào)批評(píng)， 并責(zé)令對(duì)不合格病歷限期整改； 對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰精品文檔精品文檔二 0 一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)一、抽查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)二

8、月份歸檔病歷 50 份及三月份運(yùn)行病歷 20 份進(jìn)行質(zhì)量檢查 ， 具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍參照四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行二、檢查結(jié)果共抽查 2月份住院病歷 70 份，涉及科室內(nèi)一科、內(nèi)二科、外科、 理療科。 甲級(jí)病歷率 93.7%；乙級(jí)病歷 9 份，手術(shù)病員病歷缺少手術(shù)記 錄。 上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改三、存在問(wèn)題1、歸檔順序顯得很零亂。2、出院記錄：入院時(shí)情況過(guò)于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；出 院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。3、住院志：仍有“?？魄闆r見(jiàn)上”和“門診資料見(jiàn)上”不規(guī)范情 況出現(xiàn)。4、首次病程記錄：有試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。診斷與住 院志中診斷不一致；鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真

9、填寫；治療計(jì)劃不完 善不具體。5、重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。6、手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。7、病人要求出院未在病程記錄上鑒字。8、特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。精品文檔精品文檔9、入院 48 小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。三、整改措施1、切實(shí)提高思想認(rèn)識(shí)，重視病歷質(zhì)量。2、各科要組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)并切實(shí)落實(shí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū) 寫規(guī)范。3、各科要加強(qiáng)交流，相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷，要相互 交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請(qǐng)教。4、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫要按要求及時(shí)完成，進(jìn)一步加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督 查工作。5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報(bào) 批評(píng)，并責(zé)令對(duì)不合

10、格病歷限期整改；對(duì)病歷書(shū)寫質(zhì)量好的病歷將予 以表彰。精品文檔精品文檔2016 年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督查，檢查三月份歸檔病歷 150 份，其中 甲級(jí)病歷 143份，乙級(jí)病歷 7份無(wú)丙級(jí)病歷， 甲級(jí)病歷率 95.3%，現(xiàn)將 檢查結(jié)果通報(bào)如下：一、檢查存在的問(wèn)題1. 病案首頁(yè)缺項(xiàng)較多。2. 住院志和首次病程記錄未按時(shí)限完成現(xiàn)象仍個(gè)別存在。3. 出院記錄中有無(wú)轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號(hào)未填。4. 現(xiàn)病史書(shū)寫太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。5. 既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。6. 首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃 不全面合理。7. 實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性

11、檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。8. 疾病不能專科專治，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。9. 醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。10. 重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。11. 手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。12. 病人要求出院未在病程記錄上鑒字。13. 特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。14. 入院 48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。15. 缺階段小結(jié)。16. 個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單字體大小不一。17. 各科室病歷格式不統(tǒng)一二、今后改進(jìn)措施1. 各科室各級(jí)醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省病歷書(shū)寫基本規(guī)范 、病 歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 。特別要對(duì)照病歷中存在的問(wèn)題， 有目的的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真

12、負(fù)責(zé)地書(shū)寫每份病歷，首先要把好運(yùn)行病歷的 質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。3. 認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要及時(shí)查閱和修改下級(jí)醫(yī) 師的病歷，并冠簽注明時(shí)間。4. 各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查和 質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷要及時(shí)整改，確保歸檔病歷百分之百合格。5、一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌 藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理， 改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。 重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制，類切口手精品文檔精品文檔術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、藥物選 擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按術(shù)前 0.5-2 小時(shí)

13、內(nèi)，或麻醉 開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò) 3 小時(shí)或失血量大于 1500ml，術(shù)中可 給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò) 24 小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至 48 小時(shí)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重中之重 的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非?？陀^真實(shí)直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技 術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運(yùn)行狀況，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行 動(dòng)上重視病歷書(shū)寫的重要性，自覺(jué)地認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省病歷書(shū)寫基本 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)的法 律法規(guī)，力求做到病歷書(shū)寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。扎扎實(shí) 實(shí)地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。三、獎(jiǎng)懲辦法1. 病歷書(shū)寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有： 提

14、出書(shū)面表?yè)P(yáng)。2. 乙級(jí)病歷醫(yī)師有： 每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動(dòng) 工資中扣除。精品文檔精品文檔2016 年五月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)六月份，醫(yī)務(wù)科抽查歸檔病歷 100份，在架運(yùn)行病歷 50 份，其中 甲級(jí)病歷 142份，乙級(jí)病歷 8 份，無(wú)丙級(jí)病歷，病歷甲級(jí)率 93.8%，現(xiàn) 將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：一、檢查存在的問(wèn)題1. 應(yīng)標(biāo)頁(yè)碼部分空項(xiàng)多。2. 病歷首頁(yè)缺項(xiàng)。3. 出院記錄無(wú)有資質(zhì)醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。4. 主訴不規(guī)范，不精練。5. 首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷無(wú)診斷依據(jù)，診療計(jì)劃不全面。6. 病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助 檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及

15、對(duì)策，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。7. 手術(shù)前一天或出院當(dāng)天無(wú)病程記錄。8. 非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未 拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。9. 病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。10. 醫(yī)囑書(shū)寫不規(guī)范：如換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。11. 血透患者無(wú)門診病歷二、整改措施：1. 各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)，重點(diǎn)抓落實(shí)，特別是四川省病歷書(shū) 寫規(guī)范病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控 制關(guān)。3. 病程記錄要記錄及時(shí)，對(duì)病情危重或診斷不明的病例要至少每 天一次病程記錄，對(duì)病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查 及治療情

16、況、重要醫(yī)囑變更、會(huì)診記錄等要及時(shí)、準(zhǔn)確在病程記錄中 反映。4. 各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn) 行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確 保無(wú)乙丙級(jí)病歷出現(xiàn)。精品文檔精品文檔2016 年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督察小組對(duì)六月份歸檔病歷 100 份 進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級(jí)病歷為 93份，乙級(jí)病歷 7 份，無(wú)丙級(jí)病 歷，病歷甲級(jí) 96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報(bào)如下：一、存在的問(wèn)題 ：1 、主訴不精練準(zhǔn)確，現(xiàn)病史不詳細(xì) 。2 、首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計(jì)劃不詳細(xì)，不 合理。3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，

17、有主觀臆造之現(xiàn)象。4、會(huì)診記錄的意見(jiàn)未在病程中記錄。5、陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對(duì)策。6、檢查中共發(fā)現(xiàn) 1 份病歷中輸血患者病歷書(shū)寫不規(guī)范，主要缺陷 是輸血未在病程記錄中記載。二、整改措施1. 各科室要加強(qiáng)組織學(xué)習(xí)， 重點(diǎn)抓四川省病歷書(shū)寫基本規(guī)范 、病 歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。2. 經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷， 把好病歷質(zhì)量的自我控制 關(guān)。3. 要加強(qiáng)規(guī)范化輸血管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，對(duì)輸血病人一定 要有輸血前感染性疾病復(fù)查， 輸血病例要在病程錄中記錄輸血適應(yīng)癥、 輸血品種、輸血量及輸血效果。4. 認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病 歷，及時(shí)修改審

18、簽。5. 各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病 歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú) 乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。6. 出現(xiàn)乙級(jí)病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。精品文檔精品文檔2016年七月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)為進(jìn)一步規(guī)范書(shū)寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評(píng)審督 察小組對(duì)七月份歸檔病歷 100 份進(jìn)行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如 下：一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100 份，其中內(nèi)、外科各 10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、檢查結(jié)果經(jīng)過(guò)評(píng)審各科室 100 份住院病歷中，甲級(jí)率為 92.7% ；乙級(jí)

19、病歷3 份，乙級(jí)率為 7.3%；無(wú)丙級(jí)病歷。三、主要問(wèn)題1、個(gè)別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個(gè)別病歷在未檢查 血 PO2 及 PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、型呼吸衰竭的診斷。 個(gè)別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實(shí)為膀胱癌，出院診 斷仍為膀胱腫瘤。2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過(guò)分簡(jiǎn)單，只留 在交待診斷、治療上，對(duì)疾病的恢復(fù)情況、注意事項(xiàng)、后遺癥、并發(fā) 癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)溝通不到位，不能做到及時(shí)、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入 病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。未充分尊重患者依法享有的隱私 權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說(shuō)明病情和 醫(yī)療措施及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況

20、，未取得患者真正意義上的書(shū)面同意及簽 字。如子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書(shū)及醫(yī)患溝通中未 提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描述。3 、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書(shū)非患者本人簽字無(wú)授權(quán)委托 書(shū)。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)及特 殊檢查知情同意書(shū)等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽 字的同意書(shū)中，缺少患者的身份證復(fù)印件、授權(quán)委托書(shū)及被委托人的 身份證復(fù)印件。4、少數(shù)單位三級(jí)查房記錄未落實(shí)。特別是部分單位對(duì)“主治醫(yī)師 首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓 名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別

21、診斷的分析 及診療計(jì)劃等”落實(shí)不到位。有的外科手術(shù)病歷中無(wú)主治醫(yī)師查房記 錄；有的無(wú)組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師 查房記錄，但過(guò)于簡(jiǎn)單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽 名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。精品文檔精品文檔5、個(gè)別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。有的缺項(xiàng)太多，有的手術(shù)標(biāo)本去向 不明，有的手術(shù)過(guò)程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有 的外科科室室手術(shù)病歷中無(wú)手術(shù)記錄。6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。 特別是現(xiàn)病史記錄過(guò)分簡(jiǎn)單， 缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來(lái)的診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果的 情況記錄。有的對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特

22、別 是對(duì)女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、 不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書(shū)寫。7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對(duì)患者的病情變化 情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、分析討論、診療措施及效果、 醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不 全面，不具體，不連續(xù)。8、部分科室病案首頁(yè)、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單等填寫缺項(xiàng)。 部分科室病案首頁(yè)填寫缺項(xiàng)較多 （內(nèi)三科）；有的未記錄入、 出院時(shí)間； 個(gè)別科室出現(xiàn)出入院錄的入院時(shí)間與體溫單時(shí)間不一致的情況（外 科）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士一個(gè)人簽名； 二級(jí)以上手術(shù)未審批。四、整改措施（一）各科室要

23、充分認(rèn)識(shí)提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管 理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、 減少醫(yī)療糾紛的重要措施。（二）要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進(jìn)一步組織 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法 、病歷書(shū)寫基本規(guī)范等法律法規(guī)。 進(jìn)一步強(qiáng)化法律意識(shí)，要使廣大醫(yī)護(hù)人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi) 容和要求，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性，保證病歷的時(shí) 效性，注重病歷的證據(jù)性。（三）要加強(qiáng)病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進(jìn)一步健全質(zhì) 量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對(duì)住院病歷的質(zhì)量 進(jìn)行檢查考核，并采取一定的獎(jiǎng)懲措施。（四）病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。對(duì)乙、丙級(jí)病歷

24、將給予一定的經(jīng)濟(jì)處 罰，對(duì)好的病歷將給予表彰。精品文檔精品文檔2016年八月份病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)通報(bào)一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100 份，其中內(nèi)、外科各 10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、檢查中存在的問(wèn)題：1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細(xì)。2、首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計(jì)劃不詳細(xì)。3 、病程記錄有較多問(wèn)題，重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄，輔助檢查無(wú)記錄 和分析，重要治療措施未記錄4、手術(shù)記錄敘述不清或過(guò)分簡(jiǎn)單。5、非本專業(yè)的病人未進(jìn)行必要的?？茣?huì)診。6 、輔助檢查存在一些問(wèn)題：住院 48 小時(shí)無(wú)血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。 二、整改措施1 、四川

25、省病歷書(shū)寫基本規(guī)范 、病歷質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 、醫(yī) 療事故處理?xiàng)l例的學(xué)習(xí)必須落到實(shí)處。2 、科主任和上級(jí)醫(yī)師要履行職責(zé)，要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷， 及時(shí)修改審簽。3 、進(jìn)一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛 待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細(xì)的鑒別診斷描述。對(duì)入院前僅有影 像學(xué)診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及 措施。首程中診療計(jì)劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進(jìn)一步 檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎” “補(bǔ)液”等治療計(jì)劃。4 、在對(duì)運(yùn)行病歷，應(yīng)該書(shū)寫按各項(xiàng)規(guī)定一次完成，這是提高病歷 質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時(shí)全面檢查，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷進(jìn)入病案室。精品文檔

26、精品文檔2016 年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)一、病歷抽查方法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明 為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按 每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機(jī)抽取九月份歸檔病歷 2 份。全部病歷由同 一人完成評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)執(zhí)行。二、抽查結(jié)果乙級(jí)病歷 3 份，無(wú)丙級(jí)病歷。 上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。三、存在問(wèn)題1、歸檔順序顯得很零亂。2、出院記錄：入院時(shí)情況過(guò)于簡(jiǎn)單或繁瑣，重點(diǎn)不突出；出 院醫(yī)囑中對(duì)患者出院指導(dǎo)不詳細(xì)。3、住院志：仍有“?？魄闆r見(jiàn)上”和“門診資料見(jiàn)上”不規(guī)范情 況出現(xiàn)。4、首次病程記錄：治療計(jì)劃不完善不具體。診斷與住院志中

27、診斷不一致；鑒別診斷大多數(shù)未認(rèn)真填寫5、日常病程記錄未按時(shí)間要求和內(nèi)容要求書(shū)寫，無(wú)補(bǔ)充診斷、更 正診斷及其依據(jù)的記錄。6、上級(jí)醫(yī)生查房記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫，內(nèi)容上千篇一律。7、會(huì)診不記錄會(huì)診醫(yī)生意見(jiàn)和診療措施落實(shí)情況。8、出院最后一次病程記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。9、檢查治療不上醫(yī)囑四、整改措施1、各科應(yīng)組織醫(yī)生認(rèn)真學(xué)習(xí)四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫規(guī)范 ；2、對(duì)存在問(wèn)題較大的病歷要限期整改。3、病歷質(zhì)量與獎(jiǎng)懲掛鉤。 對(duì)乙、丙級(jí)病歷將給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰， 對(duì)好的病歷將給予表彰。精品文檔精品文檔2016 年十月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100 份，其中內(nèi)、外科各 10份。評(píng)

28、分標(biāo)準(zhǔn)仍按 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、存在問(wèn)題1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象， 復(fù)制后不認(rèn)真修改， 出錯(cuò)較多。2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫。3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞無(wú)物。4、出院記錄：內(nèi)容不全過(guò)于簡(jiǎn)單。5、首頁(yè)：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不 能詳細(xì)到門牌號(hào)或者村。6、入院記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書(shū)寫不全，或者 前后矛盾，或與年齡不符。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的 陰性體征忽略不描述較多見(jiàn)，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng) 目仍存在，缺專科情況或?qū)？茩z查書(shū)寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單。7、存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。8、缺入院醫(yī)患溝通記錄現(xiàn)

29、象較多。三、原因分析：1、病歷書(shū)寫水平較低，對(duì)病歷書(shū)寫基本規(guī)范掌握不全面。2、責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。3、對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。四、整改措施1、把檢查存在問(wèn)題在全院科主任會(huì)上反饋 , 并以書(shū)面形式下發(fā)到 各病區(qū)。2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控 制關(guān)。3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病 歷，及時(shí)修改審簽。4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行 病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保 無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。5、規(guī)范各種同意書(shū)、告知書(shū)及病案首頁(yè)等填寫。6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)病歷書(shū)

30、寫基本規(guī)范 、新版住 院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明 ，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量。精品文檔精品文檔2016 年十一月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報(bào)一、檢查方法及評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：抽取歸檔住院病歷 100 份，其中內(nèi)、外科各 10份。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)仍按 四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。二、抽查結(jié)果甲級(jí)病歷 95 份，乙級(jí)病歷 5份，無(wú)丙級(jí)病歷。甲級(jí)病歷率為 92.7%， 乙級(jí)病歷率為 7.8%。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。三. 存在問(wèn)題1、缺出院醫(yī)囑，出院記錄排版不正確， 出院記錄字體大小不一。2、入院記錄用老模板，入院記錄不規(guī)范，入院時(shí)間與病史采集時(shí) 間一致，入院記錄中聯(lián)系電話和工作單位空白。3、

31、病歷排版不規(guī)范，首程排版不規(guī)范。4、高耗材使用登記不全。5、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單。6、病例特點(diǎn)不典型，診斷依據(jù)不精練，使用抗生素未分析。7、長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單未及時(shí)打印。8、病程記錄中診斷更改，但在出院記錄中診斷未更改，新增診斷 治療經(jīng)過(guò)未分析。9、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范（如順序不正確） ，化驗(yàn)單陽(yáng)性結(jié)果未分析， 輔助檢查排版不規(guī)范，大型檢查結(jié)果未分析。10、輸血制品時(shí)未記錄。11、既往史記錄不規(guī)范，婚育史中無(wú)子女及兄弟姐妹健康況。12、授權(quán)委托書(shū)不規(guī)范如委托人與授權(quán)委托人關(guān)系未寫，未選擇 授權(quán)內(nèi)容，缺委托人簽名。13、談話記錄未具體到分鐘，內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單。14、手術(shù)記錄單無(wú)手簽名，手簽名潦草。15、無(wú)

32、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格書(shū)寫病程應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師審核簽字。16、多次查房記錄基本一致，體現(xiàn)不出病情變化。17、質(zhì)控護(hù)士和責(zé)任護(hù)士首頁(yè)無(wú)簽名。18、住院患者評(píng)估表缺項(xiàng)過(guò)多。19、醫(yī)囑中有尿常規(guī)醫(yī)囑，無(wú)尿常規(guī)結(jié)果。四. 整改措施：加強(qiáng)病歷書(shū)寫規(guī)范的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，理解領(lǐng)會(huì)并按規(guī)定執(zhí) 行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)教育及考核，給科主任一定的壓力，建立各臨 床科室病歷書(shū)寫規(guī)范及考核獎(jiǎng)懲制度，科主任及質(zhì)量檢查小組人員，精品文檔精品文檔定期檢查本科室病歷，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)教育整改，對(duì)不改者給與懲罰， 醫(yī)務(wù)科及質(zhì)控辦增大檢查力度，建立一定的獎(jiǎng)懲辦法?？浦魅谓M織學(xué) 習(xí)病歷書(shū)寫基本規(guī)范，保證每位醫(yī)生完全掌握，且按規(guī)定執(zhí)行，組織 學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，以

33、提高病歷質(zhì)量的內(nèi)涵。精品文檔精品文檔2016 年 12 月病歷質(zhì)量抽查審核通報(bào)一這次病歷質(zhì)量抽查的標(biāo)準(zhǔn)是按四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的住院病歷質(zhì) 量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。重點(diǎn)抽查了病歷歸檔順序，各種記錄項(xiàng)目是否 齊備，是否按時(shí)間要求記錄，在專業(yè)技術(shù)內(nèi)容上未作過(guò)多要求。 （除住 院志中主訴、現(xiàn)病史、?？魄闆r、病史小結(jié)，首次病程記錄和首次上 級(jí)醫(yī)師查房必須按要求書(shū)寫外，其它記錄，只要具備了不管專業(yè)技術(shù) 含量多低，都未作扣分處理） 。二、抽查結(jié)果：共抽查出院的住院病歷 100份，各科 10 份，平均分?jǐn)?shù)： 94.35 分。內(nèi) 一科 94.8 分、內(nèi)二科 94.7 分、內(nèi)三科 94.44 分、外科 94.9 分、理療

34、 科 93.9 分。三、扣分原因（依扣分多少順序排列）1、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄未按時(shí)間要求書(shū)寫；2、歸檔順序錯(cuò)誤；3、住院志體檢漏填項(xiàng)目；4、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄內(nèi)容不全；5、病案首頁(yè)漏填項(xiàng)目；6、住院志個(gè)人史空缺或漏填項(xiàng)目；7、醫(yī)囑單未按要求書(shū)寫或藥名不規(guī)范；8、出院記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單；9、住院志現(xiàn)病史描述簡(jiǎn)單；精品文檔精品文檔10、住院志輔助檢查填寫項(xiàng)目不全；11、專科情況不合要求；五、整改措施1、進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)上級(jí)醫(yī)師或科主任查房記錄要按時(shí)間要求記錄，特別是 住院時(shí)間較長(zhǎng)的病例和住院醫(yī)生書(shū)寫的病歷，科主任或主（副）任醫(yī) 師查房記錄，每周一次，主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)每周二次。抽查中，術(shù) 前記錄，包括麻醉師記錄， 術(shù)后記錄， 術(shù)后三天記錄等堅(jiān)持得較好。2、首次科主任或主（副）任醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容也應(yīng)強(qiáng)調(diào)，應(yīng)具有病 史、體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃、預(yù)后等要素。3、抽查中發(fā)現(xiàn)，排在扣分前 5 位的因素中，非專業(yè)技術(shù)性，不必要的 扣分占了 4 位。特別是轉(zhuǎn)科病人要有會(huì)診意見(jiàn)和轉(zhuǎn)出、入記錄，只有 臨床醫(yī)生對(duì)病歷書(shū)寫真正重視起來(lái)了，態(tài)度端正了，一方面杜絕不必 要的扣分，一方面重視病歷的內(nèi)涵建設(shè)，病歷質(zhì)量才會(huì)不斷提高。4、病程記錄中應(yīng)強(qiáng)調(diào)：會(huì)診記錄在病程記錄中要有記錄；術(shù)前一