外科護(hù)理查房記錄

1、如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!2011年3月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任、患者姓名：楊昌云 床 號：3床 查房病例： 腸癰參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、朱曉媛、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腸癰一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腸癰病例，雖然腸癰是我科的常見病，占據(jù)病人的10%-15%。有分為急性的和慢性的，今天我們主要

2、來討論一下急性腸癰。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師-護(hù)師護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史簡要病史： 患者楊昌云，男性，58歲，因“右下腹痛9小時(shí)”入院?；颊哂?小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為持續(xù)性鈍痛，較劇，尚能忍，不向他處放射，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予輸液（機(jī)體不詳）治療后，腹痛無緩解，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物一次，低熱，急來我院，查腹部B超市：右下腹異?；芈暎?/p>

3、考慮闌尾炎并糞石形成伴周圍積液。診斷為：“急性闌尾炎”遂住院治療，發(fā)病以來，患者精神差，食欲無欲，無腹脹，無腹瀉，無腰困及會陰部放射痛，尿量少。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：體溫升高，低熱、脾胃功能失調(diào)：嘔吐不思食、有闌尾炎穿孔的的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)，對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測神志、血壓、體溫、呼吸脈搏等變化，及時(shí)做好搶救工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理，給予頭孢呋辛抗炎治療，做好保留導(dǎo)尿，會陰護(hù)理。現(xiàn)存在的問題：體溫升高，地?zé)?，有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士李霞，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士李霞向患者做好解釋后，并測體溫：37.5，脈搏：80次/分，呼吸：18

4、次/分，血壓：150/105mmHg。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：1查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好。2觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況。於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等?；颊吲c於志芬護(hù)師進(jìn)行溝通。參加者向患者陪人提問：內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？1 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!患者陪人回答道：從手術(shù)室回來，護(hù)士告訴我們手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水，要等通氣之后（通常2-3天就會），就是俗稱放屁之后才能吃少量的流食。因

5、為只能打點(diǎn)滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。 2.術(shù)后不能馬上洗澡洗頭，傷口不能沾水，一周后再洗。 3.因?yàn)槭中g(shù)后的麻藥，醫(yī)院的床又很硬，術(shù)后一直不能翻身，血液不通臀部會淤青（非常的痛）。建議墊一床柔軟的墊子，會減緩一點(diǎn)。 4.彎腰下蹲的姿勢一定要很小心，慢慢來。上廁所的時(shí)候特別要小心。 5.術(shù)后人會很疲勞，但在第三天左右就要慢慢下床走走，剛開始一定要有人攙扶，防止摔倒。 6.手術(shù)后劇烈運(yùn)動(dòng)不允許，3-4個(gè)月后可以。 7.術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、不要喝酒。恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)通常要2-3個(gè)月。 8.術(shù)后如感刀口處疼痛、不適，隨時(shí)去醫(yī)院外科復(fù)診。 9.術(shù)后6小時(shí)候內(nèi)不能枕枕頭，術(shù)后排氣

6、(放屁）了才能喝點(diǎn)粥湯。 婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有告訴你術(shù)后如何預(yù)防感染？患者陪人回答道：有 注意觀察傷口的干燥，保持室內(nèi)的溫度適宜，清潔，床單的整潔、干燥以防外邪入侵機(jī)體及傷口。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士於志芬提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施。P1、體溫升高相關(guān)因素：與熱毒熾盛、壅結(jié)腸腑有關(guān)，與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、熱級化火、腐熟成膿有關(guān)，與瘀血郁積、郁而化熱有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人體溫逐漸降至正常范圍，因體溫過高而出現(xiàn)并發(fā)癥。I1 護(hù)理措施1）每4小時(shí)測濕體溫、脈搏、呼吸一次，做好記錄。2）濕熱蘊(yùn)結(jié)、毒熱熾盛型，易出現(xiàn)高熱煩躁，應(yīng)絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予退燒藥或行物理降溫，并密切觀察體溫

7、變化。3）注意皮膚清潔，汗出過多，及時(shí)擦干汗液，并密切觀察體溫。按常規(guī)做好口腔護(hù)理。Q1 效果評價(jià)：患者體溫下降，恢復(fù)正常P2 有感染的危險(xiǎn)：術(shù)后切口感染相關(guān)因素：與正虛毒盛，正不勝邪有關(guān)，有年老體衰，抗病能力低下有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷，肌膚抵抗力下降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人切口未發(fā)生感染。I2護(hù)理措施1） 密切觀察切口敷料，如滲血較多或有污染，應(yīng)立即更換，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2） 保持環(huán)境溫度適宜、清潔、安靜，床單位整潔、干燥，以防外邪入侵機(jī)體切口。3） 能進(jìn)食后，指導(dǎo)病人多進(jìn)易消化的健脾益氣食品，如：三藥、大棗粥、黃芩燉雞、瘦肉、牛奶等。4） 病情許可時(shí)，鼓勵(lì)病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。Q2 效果評價(jià)

8、：切口未感染，術(shù)后恢復(fù)好。下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：術(shù)后切口感染，腹腔出血，腸梗阻，糞瘺等，病人及家屬是否了解相關(guān)護(hù)理知識三、提問及分析：護(hù)士長：絕大數(shù)腸癰確診后應(yīng)及早施行闌尾切除術(shù)，術(shù)前和術(shù)后我們要做哪些護(hù)理李芬芳：1.術(shù)前護(hù)理2 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!1.外科手術(shù)前護(hù)理常規(guī)及普通外科一般護(hù)理常規(guī)。2.未明確診斷前禁用止痛藥物，以免誤診而延誤治療。3.飲食。4.切觀察腹痛部位、性質(zhì)。如白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、高熱，應(yīng)疑為闌尾穿孔、腹膜炎，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。臨床應(yīng)與腸系膜淋巴結(jié)炎、宮外孕、急性胃腸炎、胃穿孔等疾病相鑒別。5.早期如合并闌尾炎，一般癥狀不明顯，輕癥者可保

9、守治療，但在密切觀察腹痛的同時(shí)，應(yīng)注意有無宮縮及陰道流血。如出現(xiàn)上述情況，可能為流產(chǎn)先兆，應(yīng)及時(shí)請醫(yī)師會診。如妊娠期間需手術(shù)治療，應(yīng)肌注黃體酮40mg，每日一次，防止流產(chǎn)。6.排尿，以免尿潴留或術(shù)中損傷膀胱。術(shù)后護(hù)理執(zhí)行外科手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。1.位4-6小時(shí)，血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利于引流，防止感染。2.純闌尾炎病人術(shù)后第二日開始進(jìn)流質(zhì)飲食。闌尾穿孔與腹膜炎者禁飲食3-5日，給予靜脈輸液，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再進(jìn)飲食。3.下床活動(dòng)，避免腸粘連。單純闌尾炎切除術(shù)后24小時(shí)可下床活動(dòng)，伴有腹膜炎者術(shù)后2日下床活動(dòng)，老年病人早期下床活動(dòng)可預(yù)防肺炎、肺不張。4.穿孔、壞疽術(shù)后，保持腹腔引流通暢，引流管勿壓、勿

10、折、勿盤旋、長短應(yīng)合適。觀察引流液的性質(zhì)和量，如有膿液引出應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用抗生素，如血性液流出量多，應(yīng)尋找出血原因，補(bǔ)充相應(yīng)的液體量。5.合并闌尾炎者，密切觀察先兆流產(chǎn)的征象。腹痛明顯的陣發(fā)性子宮收縮、陰道流血、應(yīng)及時(shí)請產(chǎn)科醫(yī)師會診，協(xié)助處理。6.并發(fā)腹腔膿腫，多因闌尾穿孔、壞疽及術(shù)中引流不徹底而形成。常出現(xiàn)在術(shù)后5-7日，表現(xiàn)為高熱不退、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、脈快、明顯腹痛和腹脹、里急后重感、腹瀉等，除按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素外，早期可行溫鹽水灌腸，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。護(hù)士長：請說一下術(shù)后可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥？朱曉媛：病人術(shù)后可能會出現(xiàn)4個(gè)并發(fā)癥：1、(1)出血:少見，多在術(shù)后24小時(shí)，闌尾系膜

11、的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。表現(xiàn)為腹痛、腹脹和失血性休克等癥狀。一旦發(fā)生出血表現(xiàn)，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。 (2)切口感染:最常見。多見于化膿或穿孔性急性闌尾炎術(shù)后，為手術(shù)時(shí)切口污染或腹腔引流不暢所致。表現(xiàn)為術(shù)后2-3日體溫升高，切口脹痛或跳痛，局部紅腫、壓痛等。處理原則:先抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，放置引流，定期換藥。短期可治愈。 (3)粘連性腸梗阻:較常見并發(fā)癥，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、切口異物、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。一旦診斷為急性闌尾炎，應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后早下床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防。粘連性腸梗阻病情重者須手術(shù)治療。 (4)闌尾殘株炎:闌尾殘端保留長度超過1 cm時(shí)，

12、術(shù)后殘株可炎癥復(fù)發(fā)，仍表現(xiàn)為闌尾炎的癥狀。應(yīng)行鋇劑灌腸透視檢查以明確診斷。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除闌尾殘株。 (5)糞屢:很少見。結(jié)扎線脫落，盲腸原為結(jié)核、癌癥，盲腸組織水腫脆弱術(shù)中縫合時(shí)裂傷所致。表現(xiàn)持續(xù)地?zé)?，腹痛、切口不能愈合，有糞便樣物流出。應(yīng)及時(shí)換傷口敷料，并涂氧化鋅軟膏保護(hù)局部皮膚，全身抗菌治療。大多數(shù)可自行閉合痊愈。長期不愈，查明原因，作相應(yīng)的手術(shù)治療。4 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!四護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展急性腸癰是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位。可發(fā)生于任何年齡，多見于青壯年，男性發(fā)病率高于女性。中醫(yī)關(guān)于闌尾炎的記載歸于腸癰范疇。

13、本病的特點(diǎn)是：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、右下腹壓痛等對診斷明確的急性腸癰，一般主張盡早采用手術(shù)療法，尤其是老年人、小兒、妊娠期急性闌尾炎。其主要方法是闌尾切除術(shù)。對腹腔滲液嚴(yán)重，或腹腔已有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流；對闌尾周圍膿腫，如有擴(kuò)散趨勢，可行膿腫切開引流。近年來對急性單純性闌尾炎和慢性闌尾炎開展了經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)。對較大和膿液多的闌尾周圍膿腫，除藥物治療外，可進(jìn)行膿腫穿刺抽膿，或在合適的位置放入引流管，以減少膿腫的張力，改善血循環(huán)，并能進(jìn)行沖洗或局部應(yīng)用抗生素，利于膿腫的吸收消散。應(yīng)用超聲波或CT可以準(zhǔn)確地選擇穿刺五總結(jié)總護(hù)士長張向梅主管護(hù)師發(fā)言：這

14、次護(hù)理查房我們的於志芬護(hù)師和李霞護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，也沒有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。外科疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們在內(nèi)的健康意識，提高人們的生活質(zhì)量。對于查房的方式，希望能在以后的

15、工作中更完善。最后希望通過本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。 4 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!2012年6月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年6月14日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：張海黎 主查人員：張海黎 考核人員：張向梅主任、患者姓名：邢梅花 床 號：8床 查房病例：膽石癥參加人員：孫曉青、李芬芳、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：膽石癥一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各

16、位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例膽石癥病例，雖然膽石癥發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高是我科的常見病。若能及早的發(fā)現(xiàn)、治療、我們可以降低并發(fā)癥。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，防止術(shù)后感染。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師-護(hù)師護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見

17、。下面由責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士王張海黎匯報(bào)病史簡要病史：患者于入院前五年，無明顯誘因出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈間斷性發(fā)作，有事伴有燒心及發(fā)酸，自以為“胃炎”，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生予以診治（具體不詳），上述癥狀明顯緩解，五年來一直出現(xiàn)間斷性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“膽形態(tài)大小尚可，表面平滑，邊緣不鈍。實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝靜脈和門靜脈系統(tǒng)未見異常，血流正常：膽囊大小尚可，比粗糙，腔內(nèi)可見數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，后伴聲影其中一個(gè)1.4cm*0.8cm；胰形態(tài)大小未見異常，雙腎位置，形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻。胰管未見擴(kuò)張，脾形態(tài)尚可，

18、脾不厚，實(shí)質(zhì)回聲均勻，脾門和脾實(shí)質(zhì)血流未見異常；雙腎位置、形態(tài)和大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，腎門各腎實(shí)質(zhì)血流尚可”2012年在中國解放軍第三二二醫(yī)院查B超示“膽囊大小為6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊內(nèi)幾無膽汁透聲，內(nèi)充滿大小不等的墻繪聲團(tuán)，后方伴寬大聲影，肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，肝總管上段輕度擴(kuò)張，內(nèi)經(jīng)約0.8cm超聲可探及長度約3.6cm，其，內(nèi)未見明確結(jié)石及其他異常回聲，余因腸氣干擾顯示不清”。為求手術(shù)入我院，有門診以“膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎”、“肝外膽管結(jié)石伴擴(kuò)張”收入我院病區(qū)。發(fā)病以來病人精神可，納可，睡眠可，大小便正常，近期體重明顯減輕。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：疼痛，知識缺乏，有感染的危險(xiǎn)，針對這

19、幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測生命體征，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛，知識缺乏，有感染的危險(xiǎn)(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士張海黎，孫曉青攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：5 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!首先由護(hù)士張海黎向患者做好解釋后，并測體溫：36.8，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不脹，切口敷料及引流處敷料干燥，溫氏孔引流管引出暗紅色血性液體約50ml引流管及“T”管引流通暢，引出膽汁約200ml，全身皮膚完整，肺部無異常，腸鳴音恢復(fù)，四肢活

20、動(dòng)自如。責(zé)任護(hù)士張海黎匯報(bào)病情內(nèi)容完整，護(hù)士張海黎對該患者的護(hù)理問題明確、護(hù)理措施得當(dāng)，現(xiàn)在患者病情穩(wěn)定 ，但對術(shù)后飲食方面知識比較欠缺.1查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常、聽肺部。2觀察病查傷口及引流管是否通暢等情況。張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者提問：內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者回答道：有。內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺喝绾螢椴∪俗龌A(chǔ)護(hù)理？患者回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，注意引流管的曲折，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。(三)、全體回

21、護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張海黎提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1疼痛：相關(guān)因素；與情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)有關(guān)。與濕熱郁于肝膽、肝膽失其疏泄、不通則通有關(guān)。與手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)： 病人能復(fù)述疼痛的部位、性質(zhì)，主訴疼痛緩解。I1 護(hù)理措施1） 與病人交談、解釋引起疼痛的原因，使其情志舒暢。2） 注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及有無黃疸，如出現(xiàn)肌膚緊張、板狀腹等癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3） 遵醫(yī)囑針刺足三里、陽陵泉、上巨虛等穴。4） 耳穴埋籽止痛、可取肝、膽、皮質(zhì)下等穴。5） 膽結(jié)石病人如在活動(dòng)中突然出現(xiàn)疼痛，應(yīng)立即停止活動(dòng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生疼痛的情況及誘發(fā)因素。6） 協(xié)助病人取舒適的體位以緩解疼痛，膽結(jié)石病人宜取右

22、側(cè)臥位，防止結(jié)石發(fā)生嵌鈍。7） 術(shù)后指導(dǎo)病人取半臥位，以減輕腹壁張力，減輕疼痛。Q1 效果評價(jià)：患者疼痛減輕。P2 知識缺乏相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡單的疾病機(jī)理。2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。3）向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。P3 有感染的危險(xiǎn) 相關(guān)因素：與

23、正不勝邪有關(guān)，與手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，與術(shù)后留置開放行導(dǎo)管，增加感染的機(jī)會有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：未發(fā)生感染，患者體力逐步恢復(fù)。6 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!I3 護(hù)理措施1） 保持病室適宜的溫、濕度、環(huán)境整潔，減少探視人員。2） 注意觀察體溫、脈搏及血象的變化。3） 協(xié)助病人翻身、拍背、鼓勵(lì)病人咳嗽、咳痰，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。4） 保持引流管的通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。5） 給予半臥位，保證引流通暢。6） 能夠下床活動(dòng)的病人，應(yīng)避免過度活動(dòng)，防止T管脫出、污染。7） 指導(dǎo)病人及其家屬引流袋應(yīng)置于較低的位置，不可抬高，防止膽汁倒流。8） 做好口腔護(hù)理。Q3效果評價(jià)

24、：體力逐漸恢復(fù)，未發(fā)生感染。三、提問及分析：護(hù)士長劉素芳說道：灌注不足 與術(shù)前、后禁食水，術(shù)中失血、失液較多有關(guān)嗎？護(hù)士孫曉青說：根據(jù)循環(huán)狀況、尿量、傷口滲出液和各種引流量，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸入液量，保持血壓穩(wěn)定，尿量1200ml/d，保持電解質(zhì)平衡。準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化。護(hù)士長溫玉蘭問：軀體移動(dòng)障礙 與手術(shù)創(chuàng)傷及疼痛有關(guān)嗎？張海黎回答：由于手術(shù)創(chuàng)傷切口疼痛限制軀體活動(dòng)，術(shù)后暫不能下床，翻身困難，易發(fā)生褥瘡而給患者造成不應(yīng)有的痛苦。針對這種情況，我們協(xié)助患者每2h翻身一次 ，并定時(shí)按摩骨隆突部位受壓部位，保持床鋪平整、干燥、無碎屑。為預(yù)防出現(xiàn)脂肪栓塞、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥，協(xié)助患

25、者床上活動(dòng)四肢，促進(jìn)血液循環(huán)。總護(hù)士長張向梅問：預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因注意什么？ 張海黎回答：協(xié)助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的發(fā)生。保持“T”管、引流管通暢，注意觀察引流液性質(zhì)、顏色及量，及早發(fā)現(xiàn)出血征兆，防止膽漏、必要時(shí)給予開塞露防止便秘。四護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：膽石癥是世界范圍的常見病，我國也不例外，其發(fā)病率隨年齡增長而增高。近20余年來，隨著影像學(xué)(B型超聲、CT及MRI等)檢查的普及，在自然人群中，膽石癥的發(fā)病率達(dá)10%左右，國內(nèi)尸檢結(jié)果報(bào)告，膽石癥的發(fā)生率為7%。隨著國人的生活條件及營養(yǎng)狀況的改善，膽石癥的發(fā)生率有逐年增高的趨勢，尤其是膽囊結(jié)石的發(fā)生率顯著增高

26、五、總結(jié)膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)是外科常見的手術(shù)之一，在臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)后病情觀察，認(rèn)真做好引流管的護(hù)理，指導(dǎo)合理飲食，做好患者的心理護(hù)理及健康教育，促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。加之科室年青護(hù)士較多，希望通過此次查房，使科室人員掌握此類患者的護(hù)理要點(diǎn)，充實(shí)業(yè)務(wù)知識，提高護(hù)理技能。7 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!2012年1月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年1月15日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：朱曉媛 主查人員：朱曉媛 考核人員：張向梅主任、患者姓名：張玉金 床 號：3床 查房病例： 股骨頸骨折參加人員：孫曉青、李芬芳、

27、張麗坤、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、黃曉敏、王憲娥、王瑞琴、郭姬霞、溫玉蘭、劉曉紅業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：股骨頸骨折一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例股骨頸骨折病例，雖然股骨頸骨折是我科的常見病，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期治療，可提高治愈率，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及早若發(fā)現(xiàn)時(shí)間窗提高治愈率，降低致殘率。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師-護(hù)師護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(）、聽：首先全體參

28、加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士朱曉媛匯報(bào)病史簡要病史：患者張玉金，男性，65歲，主因外傷后右髖部疼痛，活動(dòng)障礙2天行走時(shí)不慎摔倒致傷，當(dāng)時(shí)神清，無頭痛，無胸腹疼痛，右髖部疼痛，活動(dòng)受限，未行診治，自行在家休息后疼痛無明顯好轉(zhuǎn)，今有家人陪同至我院就診，門診以：“右股骨頸骨折”收入我病區(qū)。發(fā)病以來，患者飲食睡眠差，二便正常，入院時(shí)，患者精神可，無發(fā)熱，咳嗽，痰多，右髖部疼痛較劇，余無明顯不適。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：疼痛、知識缺乏，脾胃功能失調(diào) 針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切監(jiān)測生命體征，給予哌拉西林抗炎治療，急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷；如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無效，應(yīng)在

29、初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛、營養(yǎng)失調(diào)，知識缺乏，潛在并發(fā)癥-褥瘡、肌肉萎縮(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士李芬芳，護(hù)師朱曉媛攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士李芬芳向患者做好解釋后，并測體溫：37.5，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：120/70mmHg。接著護(hù)師朱曉媛進(jìn)行體檢：1. 檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)。2. 病人傷后無明顯不適，出血量不多。朱曉媛護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等參加者向患者陪人提問：婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。內(nèi)2科護(hù)士

30、長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？8 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。拆除牽引后，需在床上鍛煉5-7天后，才可扶雙拐不負(fù)重的步行鍛煉，此時(shí)患肢足尖不著地，但足底要放平，鍛煉時(shí)骨折部位無疼痛，自覺有力，可改用單拐。并逐漸增加負(fù)重鍛煉。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士朱曉媛提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1疼痛相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康

31、復(fù)鍛煉，休息未受到影響I1護(hù)理措施：觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥Q1 效果評價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行股四頭肌的功能鍛煉P2 知識缺乏相關(guān)因素：與首次患病，對疾病知之甚少有關(guān)，與知識能力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人能簡單復(fù)述病因病機(jī)，能掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。I2 護(hù)理措施：1）護(hù)士應(yīng)向病人講解簡單的疾病機(jī)理。2）指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)：以素食為主，烹調(diào)時(shí)不宜用油太多：盡量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻潤腸等，掌握病人的飲食原則。3）

32、向病人講明手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人練習(xí)床上排尿和排便。4）術(shù)后鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5）指導(dǎo)病人加強(qiáng)預(yù)防措施，減少發(fā)病率。Q2 效果評價(jià) 能簡單復(fù)述疾病的病因，掌握簡單的飲食調(diào)護(hù)。P3 營養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與臥床情志不暢有關(guān)，與寒濕困脾，脾失健運(yùn)，自身患糖尿病缺乏飲食調(diào)護(hù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人食欲增加。進(jìn)食量恢復(fù)正常。I3 護(hù)理措施：1）安慰鼓勵(lì)病人，保持穩(wěn)定舒暢情志。2）了解病人平時(shí)飲食愛好，調(diào)整食物的色、香、味、促進(jìn)其食欲。3）飲食宜活血祛癍健脾胃食物如：蓮子芡實(shí)，黑木耳、田七煲田雞、蔬菜。宜溫性祛風(fēng)之食物，如當(dāng)歸紅棗煲羊肉，飲適量蛇酒，五加皮酒，以溫經(jīng)祛風(fēng)，散寒通絡(luò)。忌食辛辣

33、、燥熱、生冷、寒戰(zhàn)、含糖量高之品。效果評價(jià)：食欲增加，食量恢復(fù)正常。下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：有感染的危險(xiǎn)，營養(yǎng)不良，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)?，F(xiàn)在我還有一個(gè)問題比較困惑：患者入院來予以氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背。及時(shí)更換潮濕的衣物床單被套，保持皮膚及床單元的清潔干燥。臀部皮膚不可避免出現(xiàn)了1*1cm破損，可不可能是便盆擦傷所致。9 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!三、提問及分析：護(hù)士長劉素芳：請張麗坤回答深靜脈血栓的癥狀有哪些？張麗坤：最常見的主要臨床表現(xiàn)是一側(cè)肢體的突然腫脹?；枷轮铎o脈血栓形成病人，局部感疼痛，行走時(shí)加劇。輕者局部僅感沉重，站立

34、時(shí)癥狀加重。護(hù)士長劉素芳：形成關(guān)節(jié)僵硬的因素有哪些？請張海黎回答。 張海黎：1、患者因素：患者因怕痛、怕腫等原因不運(yùn)動(dòng)而錯(cuò)過功能恢復(fù)時(shí)機(jī)，活動(dòng)范圍小達(dá)不到要求。2、護(hù)士因素：護(hù)理人員?？浦R不扎實(shí)，對患者缺乏正確的指導(dǎo)，只重視其它治療而缺乏對患者功能訓(xùn)練的指導(dǎo)，檢查督促不夠四護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：股骨頸骨折是指由于骨質(zhì)疏松、老年人髖周肌肉群退變、反應(yīng)遲鈍或遭受嚴(yán)重外傷所致的股骨頸斷裂。股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。目前對本病尚無有效的預(yù)防措施，對本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上，主要是提倡早期無創(chuàng)復(fù)位，遵循早期無創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減

35、少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。五、總結(jié)這次護(hù)理查房我們的朱曉媛護(hù)師和李芬芳護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過本次查房，暴露了我們存在的一些問題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們氣墊床使用，協(xié)助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒有擺放好患者的姿勢，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，

36、車輛的撞擊、機(jī)器擠壓。重物擊傷及火器傷等，導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。 10 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!2012年11月護(hù)

37、理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2012年11月4日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：張麗坤 主查人員：張麗坤 考核人員：張向梅主任、患者姓名：丁玉寶 床 號：37床 查房病例：脛骨骨折參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：脛骨骨折一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例脛骨骨折的病例，雖然脛骨骨折是我科的常見病。但若能及時(shí)治療，降低致殘率。希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法

38、。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師-護(hù)師護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士張麗坤匯報(bào)病史簡要病史：患者于5小時(shí)前在自家地里干活時(shí)不慎摔傷致左小腿當(dāng)即疼痛，繼而局部明顯腫脹，不能站立行走，去寧遠(yuǎn)拍X線片示：左脛骨骨折，后于2012-10-31日來我院就診，門診以左脛骨骨折收入院。否認(rèn)昏迷史。否認(rèn)頭、胸、腹部其他部位受傷，否認(rèn)頭痛，頭暈，否認(rèn)腹脹、腹痛等不適。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑數(shù)。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：疼痛與骨斷筋傷，氣滯血瘀有關(guān)；腫脹與營血離經(jīng)，瘀積肌腠有關(guān)；潛在并發(fā)癥-褥瘡、泌尿系感染、便

39、秘、現(xiàn)存的護(hù)理問題有：疼痛與手術(shù)損傷有關(guān)；軀體移動(dòng)障礙；自理缺陷；潛在并發(fā)癥-褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮、疼痛(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士孫曉青、護(hù)師張麗坤攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師張麗坤進(jìn)行體檢：1. 檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營養(yǎng)失調(diào)，予以多功能心電監(jiān)護(hù)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄各項(xiàng)指征。2.遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入水量，以了解患者各器官功能狀態(tài)。張麗坤護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等?；颊吲c張麗坤護(hù)師進(jìn)行溝通，

40、基本滿意，提出讓護(hù)士多進(jìn)行健康指導(dǎo)。參加者向患者陪人提問：婦科護(hù)士長主管護(hù)師王憲娥問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？11 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!患者陪人回答道：有。內(nèi)2科護(hù)士長主管護(hù)師王瑞琴問：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲。內(nèi)3科護(hù)士長主管護(hù)師張?jiān)伱穯枺鹤o(hù)士有沒有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。術(shù)后第1天進(jìn)行足趾屈伸及踝關(guān)節(jié)背伸等活動(dòng)，術(shù)后7天加大關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度及次數(shù)，切口拆線后扶拐下地不負(fù)重行走，逐步過渡到部分負(fù)重行走，直到骨折愈合。 (三)、全體回

41、護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士張麗坤提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1 潛在并發(fā)癥-褥瘡、泌尿系感染、便秘、肌肉萎縮等 相關(guān)因素 臥床時(shí)間較長。 機(jī)體功能退化。 預(yù)期目標(biāo) 病人未發(fā)生或少發(fā)生并發(fā)癥。 一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，能得到及時(shí)控制。 I1 護(hù)理措施 1） 保持床鋪柔軟、清潔、干燥、平整。 2） 定時(shí)更換體位，按摩受壓部位。 3） 經(jīng)常用溫水擦身。 4） 鼓勵(lì)擴(kuò)胸、深呼吸、咳嗽、以增進(jìn)肺功能。 5） 保持口腔清潔。 保持室內(nèi)空氣清新、溫度適宜。 6） 多飲水，保持會陰部清潔，飲食平衡，多吃新鮮蔬菜和水果，協(xié)助肢體活動(dòng)，按摩肌肉；鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥，配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)措施O1 效果評價(jià)：患者未

42、發(fā)生感染。P2疼痛相關(guān)因素：與手術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能自述疼痛的程度，能計(jì)劃的進(jìn)行康復(fù)鍛煉，休息未受到影響I2護(hù)理措施：觀察患者疼痛的性質(zhì)和程度，疼痛較輕時(shí)可協(xié)助患者變換體位以增加舒適感。并給心理護(hù)理，關(guān)心、安慰病人。指導(dǎo)患者把注意力集中于閱讀、聽音樂等，可有效減輕病人對疼痛的知覺。必要時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥O2 效果評價(jià)：患者疼痛感有所減輕，能進(jìn)行腓腸肌的功能鍛煉下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：營養(yǎng)失調(diào)、尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：肢體功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)三、提問及分析：如何認(rèn)識脛骨的血供情況，請孫曉青談一談？ 孫曉青：腘動(dòng)脈在分出脛前動(dòng)脈后，穿過比目魚肌腱向下走行。此處血管

43、固定，. 脛骨上13骨折時(shí)，可致脛后動(dòng)脈損傷，易造成小腿下段的嚴(yán)重缺血或壞死，脛骨中13骨折時(shí)，骨折瘀血可關(guān)閉在小腿的骨筋膜室，可導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥,，脛骨下13骨折時(shí)，滋養(yǎng)動(dòng)脈損傷，容易發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合脛腓骨干骨折是如何分型？ 朱曉媛：1.間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒。骨折特點(diǎn)：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（脛骨低，腓骨高）,骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折, 軟組織損傷輕； 2.直接暴力：重物擠壓、打擊。骨折特點(diǎn)：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開放性骨折12 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!四護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展：

44、脛腓骨干骨折在全身骨折中約占9.45。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨折最多，占全身骨折的5.1，脛骨次之，占全身骨折的3.85。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59治療雖較容易，且多無明顯的功能障礙，但如果處理不當(dāng)，者可能出現(xiàn)感染、遲緩愈合或不愈合等并發(fā)癥，甚至有截肢的嚴(yán)重后果，因此對脛腓骨骨干骨折應(yīng)認(rèn)真處理五、總結(jié)這次護(hù)理查房我們的張麗坤護(hù)師和孫曉青護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病情，提出了針對性的護(hù)理措施，而且通過護(hù)理，大部分護(hù)理問題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。導(dǎo)致全身多處骨折的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因

45、此，合理的治療和康復(fù)鍛煉是減少致殘率的關(guān)鍵。作為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書寫護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對患者負(fù)責(zé)也對自己負(fù)責(zé)。13 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!2011年8月護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科 別：外 科 日 期：2011年8月10日 主 持 人：劉素芳護(hù)士長責(zé)任護(hù)士：於志芬 主查人員：於志芬 考核人員：張向梅主任

46、、患者姓名：龔靖平 床 號：32床 查房病例：腹股溝疝參加人員：孫曉青、李芬芳、朱曉媛、李霞、蔡芙蓉、王艷芬、於志芬、張海黎、王憲娥、王瑞琴、劉素芳、郭姬霞、溫玉蘭、業(yè)務(wù)查房內(nèi)容：腹股溝疝一、主持人（開場白）：各位領(lǐng)導(dǎo)、科護(hù)士長、各科護(hù)士長和護(hù)士姐妹們大家下午好，歡迎各位來參加外科組織的業(yè)務(wù)查房。今天我們選擇的是一例腹股溝疝的病例，雖然疝氣是我科的常見病，主要是男性發(fā)病，又分為斜疝及直疝，今天我們主要討論一下腹股溝斜疝，希望通過這次查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識，共同探討預(yù)防該病的措施及方法。今天我們使用三級查房體系，由主管護(hù)師-護(hù)師護(hù)士組成，希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴意見。下面由責(zé)任護(hù)

47、士於志芬匯報(bào)簡要病史。二、查房步驟(）、聽：首先全體參加者來到護(hù)辦室，聽取責(zé)任護(hù)士於志芬匯報(bào)病史簡要病史：患兒家長于8天前偶然發(fā)現(xiàn)左腹股溝可還納性腫物，站立時(shí)出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，尤以活動(dòng)后突出著，因?qū)ζ鹁由顭o明顯影響，故未予重視，今日為求手術(shù)治療，入我院住我病區(qū)。目前患兒精神可，飲食、睡眠好，大小便正常，既往體健。查體一般情況可，生命體征平穩(wěn)，腹部未查及明確異常，左腹股溝可見一腫物突入陰囊，大小約5*5*4厘米，站立及活動(dòng)后出現(xiàn)，平臥后可還納入腹，咳嗽時(shí)外環(huán)有指尖沖擊感。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問題有：焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)，針對這幾個(gè)護(hù)理問題護(hù)理上密切腹部情況，監(jiān)測神志、監(jiān)

48、測生命體征，如需手術(shù)做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后并給予頭孢呋辛抗炎，做好口腔護(hù)理和會陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，患者現(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，現(xiàn)存在的問題：疼痛：少腹墜痛，便秘，焦慮、恐懼，知識缺乏，潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)(二)、查：全體來到病房，由護(hù)士孫曉青，護(hù)師於志芬攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士孫曉青向患者做好解釋后，并測體溫：36.8，脈搏：84次/分，呼吸：22次/分，血壓：164/89mmHg。接著護(hù)師於志芬進(jìn)行體檢：1查患者的一般情況：體溫，脈搏，血壓是否正常。2觀察病人腹部的情況，傷口的敷料情況14 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!於志芬護(hù)師和患者溝通，詢問患者目前的

49、情況，以及對我們的護(hù)理是否滿意等。參加者向患者陪人提問：內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：護(hù)士有沒有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。內(nèi)1科護(hù)士長主管護(hù)師劉曉紅問：術(shù)后護(hù)士是如何為你護(hù)理的？患者家屬回答道：從手術(shù)室回來，雖然不是很清醒，但護(hù)士告訴我手術(shù)完不能馬上進(jìn)食，包括流食和水。因?yàn)橹荒艽螯c(diǎn)滴，會很渴，用棉簽沾水摸嘴唇會減緩干渴的感覺。 麻醉反應(yīng)期后即 可下床活動(dòng)，傳統(tǒng)手術(shù)后36天方可離床活動(dòng)。術(shù)后活動(dòng)提前，減輕了術(shù)后不舒適，降低 了切口感染及術(shù)后腸粘連發(fā)生率。保持大便通暢。觀察術(shù)口敷料，有無術(shù)口滲血，防止術(shù)口敷料被大小便污染、脫落等引起術(shù)口感染;因嵌頓時(shí)間的關(guān)系，陰囊發(fā)生水腫的機(jī)會更大，因

50、此用棉質(zhì)毛巾將陰囊托起，減輕水腫。(三)、全體回護(hù)辦室后由責(zé)任護(hù)士姚春梅提出該患者相關(guān)的護(hù)理問題及措施P1疼痛：少腹墜痛相關(guān)因素：與疝突出皮下有關(guān)，與勞累、急行后疝墜入少腹有關(guān)，與術(shù)后筋脈肌膚受損有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能敘述墜痛的程度，墜痛的減輕，自覺舒適。I1 護(hù)理措施：1）觀察墜痛的范圍及程度并指導(dǎo)病人描述其不適。2）選擇舒適合理的臥位，保持平臥，減輕活動(dòng)避免久站，負(fù)重不得超過5公斤，發(fā)作時(shí)臥床休息。3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋燒熱、布包貼患處。4）實(shí)事加減；衣服，預(yù)防感冒，咳嗽時(shí)用力按壓疝氣處以減輕墜痛，必要時(shí)斜疝可用灸法。5）疼痛時(shí)可遵醫(yī)囑針刺大墩、氣海、三陰交、陽陵泉留

51、針10-15分鐘，亦可用灸法。6）術(shù)后多與病人交談，分散其注意力，消除緊張恐懼心理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑。Q1效果評價(jià)：墜痛減輕，自覺良好。P2 便秘相關(guān)因素：與脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)停有關(guān)，與傷口疼痛，不能用力排便有關(guān)，與不習(xí)慣臥床使用便具有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能掌握預(yù)防便秘的一般知識和簡便方法，能接受臥床排便的方式，排便正常。I2 護(hù)理措施:1) 了解病人平時(shí)排便的習(xí)慣,指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,克服忍便的不良做法.2) 指導(dǎo)病人飲食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清涼、滑潤纖維的食物如莖葉類蔬菜及西瓜等水果。3，鼓勵(lì)病人多飲水，1500毫升日，一蘿卜湯、梨汁、蜂蜜水為宜。4.指導(dǎo)病人多食補(bǔ)滋

52、肝腎滋陰潤燥的食物，如三藥、紅棗、蜂蜜、胡桃、木耳等。3) 指導(dǎo)并協(xié)助病人在不影響傷口的情況下，做腹部按摩，切勿用力過猛。4) 術(shù)前教會病人在床上使用便器，術(shù)后排便時(shí)指導(dǎo)病人用力按壓傷口，以減輕疼痛5) 必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑或外用通便藥物，亦可遵醫(yī)囑指壓或針刺氣海、關(guān)元、足三里等穴位。Q2效果評價(jià)：病人可自覺臥床排便，便秘減少。P3知識缺乏相關(guān)因素：與對本病的醫(yī)療，調(diào)護(hù)知識缺乏了解有關(guān)。15 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!預(yù)期目標(biāo)：病人及家屬能簡述本病的癥狀、發(fā)病原因及治療方法，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)和活動(dòng)鍛煉。I3 護(hù)理措施1）在執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理、治療工作前認(rèn)真的做好解

53、釋工作，對本病的發(fā)病原因，癥狀及治療方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)男獭?）對手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)過程及術(shù)后的注意事項(xiàng)應(yīng)適當(dāng)?shù)南蚣覍龠M(jìn)行宣教。3）及時(shí)指導(dǎo)病人和家屬配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的飲食調(diào)護(hù)，保持心情舒暢，飲食宜給予清淡、易消化、富含纖維素的食物，術(shù)后以流食、半流食為宜，可進(jìn)行普食后應(yīng)注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒類等刺激性食物，宜多食補(bǔ)益氣血之品如大棗、三藥，苡米等，少事奶制品以免引起腹脹。4）囑病人可以下床活動(dòng)后要做到循序漸進(jìn)，不宜過累，切忌久站、急行、負(fù)重不得超過5公斤，以散步、太極拳等活動(dòng)為宜。Q3 效果評價(jià)：基本了解了這項(xiàng)疾病的知識。P4潛在并發(fā)癥：有嵌鈍的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與久站，負(fù)重勞累后疝絞窄

54、不能回納有關(guān)，與腹內(nèi)壓力突然增高而致疝囊嵌閉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人的嵌鈍能得到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理能運(yùn)用有效方法預(yù)防嵌鈍發(fā)生，未發(fā)生嵌鈍。I4 護(hù)理措施1） 注意保暖防寒，預(yù)防感冒咳嗽，便秘等易引起腹內(nèi)壓增高的因素。2） 注意觀察疝塊腫大情況，如出現(xiàn)疝塊疼痛劇痛，伴有壓痛，應(yīng)立即囑病人平臥，并及時(shí)通知醫(yī)生。3） 避免重體力勞動(dòng)，切忌久站、急行，負(fù)重不得超過5公斤。4） 手術(shù)后傷口壓砂袋24小時(shí)，并囑病人絕對臥床三天。新生兒嬰兒及老者行手法回納塊后用丁字帶固定。Q4 效果評價(jià)：未發(fā)生嵌鈍的危險(xiǎn)三、提問及分析：護(hù)士長問：疝氣術(shù)后如何護(hù)理 1按外科手術(shù)后一般常規(guī)護(hù)理。2術(shù)后平臥位，膝下墊枕，使夠關(guān)節(jié)屈曲

55、，陰囊抬 高。3切口處置小沙袋，壓迫24h。4保持會陰部清潔干燥，防止切口感染。5術(shù)后第2d可進(jìn)普食，多食粗纖維食物。6注意保暖，防止受涼引起咳嗽，保持大便通暢， 若有便秘給通便藥物。7術(shù)后臥床休息3d，3d后可起床但避免活動(dòng)，7d后可適當(dāng)活動(dòng)。護(hù)士長問：疝氣形成的原因是什么？張海黎回答說：腹壁的完整有缺陷:先天性缺損。 腹內(nèi)壓增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,攝護(hù) 腺肥大致排尿困難,懷孕及肥胖等。 因老化而腹壁組織強(qiáng)度及拉力變?nèi)?工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手術(shù)后容易 導(dǎo)致疝氣發(fā)生。16 / 24如果您需要使用本文檔，請點(diǎn)擊下載按鈕下載!四護(hù)士長主管護(hù)師劉素芳介紹疾病新進(jìn)展此類疝氣可能出現(xiàn)、發(fā)生在任何年齡， 但高峰發(fā)生在初期的童年時(shí)期，80%90%發(fā)生在男性，腹股溝直疝多為老年人。要根據(jù)患者的具體病情選擇治療途徑，目前，手術(shù)治療是根治疝氣的唯一方法，目前，此類手術(shù)效果已得到良好的驗(yàn)證。正規(guī)的術(shù)后復(fù)發(fā)率已不到1%。非手術(shù)治療疝氣較慢