營養(yǎng)指南最新版

1、第一早臨床營養(yǎng)支持(nutrition support. NS)是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素.目前臨床上包括腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition.簡稱EN)支持和腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition.簡稱 PN)支持.腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition. EN)是指經(jīng)消化道給以較全面的營養(yǎng)素.根據(jù)組成不同分為 整蛋 白型腸內(nèi)營養(yǎng)、短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)和氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng).棍據(jù)用途的不同分為和疾病導向型.根據(jù)給予的途徑的不同.分為口服和管飼.其中口服可以分為：部分經(jīng)口營養(yǎng)補充(oral nutritional supplement,簡稱 ONS)或全量

2、供給.腸外營養(yǎng)(perenteral nutrition. PN)是經(jīng)靜脈為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿 足自身代謝需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)在內(nèi)的營 養(yǎng) 素，以抑制分解代謝，促進合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營 養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition.簡稱 TPN).營養(yǎng)不良(malnutrition)因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)索缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。所以包括營養(yǎng)不足(undernutrition)和肥胖(obesity)等不良狀態(tài).在當前的文獻中，大多數(shù)情況是指營

3、養(yǎng)不足.營養(yǎng)不足(undernutrition)通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy-malnutrition.PEM).指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀.此名詞在試用過程中，沒有營養(yǎng)不良的普及.,是規(guī)范的醫(yī)營養(yǎng)風險篩查(nutritional risk screening. NRS)由ESPEN在2002年發(fā)布的簡易工具 為醫(yī)護 人員實際應(yīng)用的簡便方法用來判斷患者是否需要營養(yǎng)支持，營養(yǎng)風險是指對患者結(jié)局(感染 有關(guān)并發(fā)癥，住院日等)發(fā)生負面影響的風險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風險.營養(yǎng)風險(nutritional risk) 或重度營養(yǎng)風險(sev

4、ere nutritional risk)因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在營養(yǎng)代謝受損，營養(yǎng)支持對這類患者可能帶來更好的臨床結(jié)局(指營養(yǎng)風險篩查評分=3分的患者)營養(yǎng)風險的概念是指現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對疾病或手術(shù)有關(guān)的不良臨床結(jié)局的影響”亥定義所強調(diào)的營養(yǎng)風險是指與營養(yǎng)因素有關(guān)的岀現(xiàn)不良臨床結(jié)局(比如并發(fā)癥) 的風險，而不是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風險.營養(yǎng)評定(nutritional assessment)由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機體功能等進行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等用于較復(fù)雜患者制訂營養(yǎng)支持計劃，考慮 適應(yīng) 證和可能的副作用.營養(yǎng)篩查工具(nutritional scree

5、ning tools)包括營養(yǎng)風險篩查工具(nutritionalrick screening tool 和營養(yǎng)彳、良篩查工具 (mainutrition screening tool).營養(yǎng)篩查工具是循證應(yīng)用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要的與適應(yīng)證有關(guān)的工具 師培訓課程的必要內(nèi)容.目前常用的有四種營養(yǎng)篩查方法，如下面介紹的內(nèi)容.(1)背養(yǎng)風險篩查工具(nutritional risk screening tool 2002, NRS- 2002) 適用于對住院 病人的營養(yǎng)篩查，是2003年發(fā)表的，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦用于臨床.主觀全面評定法(subjective global as

6、sessment. SGA).雖然在此用了 assessment (評定), 但實際上仍然是一種篩查不是評定.,偏向主觀來分適應(yīng)于去發(fā)現(xiàn)已經(jīng)存在的營養(yǎng)不良，但沒有疾病對營養(yǎng)陽對結(jié)局的權(quán)重 析。是美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會(ASPEN)推薦的臨床營養(yǎng)不良篩查工具. 營養(yǎng)不且通用篩查工具(malnutrition universal screening tool, MUST)適應(yīng)于對社區(qū) 人群的營養(yǎng)篩查主要用于評定因功能受損所致的營養(yǎng)不良.微型營養(yǎng)評定法(Mini Nutritional Assessment, MNA)主要用于社區(qū)老年患者的營養(yǎng)彳、良 的篩查。上而介紹的第一種營養(yǎng)風險篩查工具是Kond

7、rup等根據(jù)128個有營養(yǎng)直恃與臨床結(jié)局內(nèi)容的 隨機對照研究報告歸納而成觀察到患者有營養(yǎng)風險的研究中，大多數(shù)研究結(jié)果為營養(yǎng)支持有 效指能夠改善臨床結(jié)局如減少并發(fā)癥及住院時間等)，而在患者沒有營養(yǎng)風險的研究中，大 多數(shù)研究顯示營養(yǎng)支持無效.值得提醒的是營養(yǎng)支持非急診處理措施，應(yīng)該在患者生命體征穩(wěn)定后才按適應(yīng)證指南和操 作規(guī)范來考慮是否給于營養(yǎng)支持.第二章成人營養(yǎng)需要量一、背景確定每天的營養(yǎng)素需要量，是營養(yǎng)支持的基本要求.本章節(jié)在我國居民膳食推薦指南的基 礎(chǔ)上編寫而成.營養(yǎng)支持的營養(yǎng)素需要量基礎(chǔ)，是正常人群的每日推薦攝入量(daily reference in takes.DRIs) o DRIs

8、 包括一組數(shù)據(jù)：平均需要量(estimated average requirements . EAR 推薦需要 量(recomme nded nu trie nts in takes, RND 適宜攝入最(adequate in takes, AD、可耐受是 高攝入量(tolerable upper in take levels, UL).制定推薦量的依據(jù)，包括人群研究、隨機對照研究(RCT)、人體代謝研究、動物實驗研究等.其中RNI是個體營養(yǎng)素需要量 (除能量以外，個體的能量攝入要量推薦值以EAR為標準)的攝入水平，是在EAR的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，計算公式為EAR+2S或EARXI.2;長期達到R

9、NI水平可滿足身體 對該營養(yǎng) 索的需要，保持健康和維持組織中有適當?shù)膬渲挥性谌巳嘿Y料足夠的情況下，才有該營養(yǎng)素 的EAR,并計算出相應(yīng)的RNI值.并不是每一個營養(yǎng)素都有RNI, AI即是在 缺乏RNI時采用的參 考指標.UL也具有重要意義.它是平均每日攝入營養(yǎng)索的最高限量.對一般人群中幾平所有個體 不會引起不利于健康的作用，攝入量超過UL時.損害健康的危險性隨之增大。推薦量的提出，其目的是能夠使機體維持適宜營養(yǎng)狀況”處于并能繼續(xù) 維 持其良好的健康狀態(tài)，不會發(fā)生營養(yǎng)相關(guān)性疾病，它是在一定時期內(nèi)每天必須平均吸收該營養(yǎng) 素的最低量，也就是生理需要量”受年齡、性別、生理特點、勞動狀況影響，具有 個

10、體差異疾病狀況是影響患者營養(yǎng)素需要量的最主要因素之一.攝入不足、體重下降可導致能量 消毫值代償性下降臥床同樣使消耗降低，嚴重創(chuàng)傷或敗血癥可引起能量消耗增加另外一個重 要的因素是，針對一股人群的每日膳食需要量，其營養(yǎng)素來自于各種天然食物，在制定需要量時，均考慮了食物儲存、烹調(diào)、消化吸收率等各方面的影響因素 .其推薦最往 往高于人體實際攝入量，尤其是維生素和微量元素。而作為特殊營養(yǎng)支持制劑，不存在烹調(diào)加工過程，營養(yǎng)素可完全被人體吸收，尤其是腸外營養(yǎng)，更缺乏人體自身調(diào)節(jié)的過程，因 此，使用不當?shù)脑?，很可能造成營養(yǎng)素過量。但補充過少的話，又可能導致營養(yǎng)狀況的進一步 惡化。不同的給予途徑和營養(yǎng)配方組成在

11、體內(nèi)的代謝過程完全不同，導致不同的生 物效應(yīng)， 因此對營養(yǎng)素需要量的影響很大?？傊?，營養(yǎng)狀況、疾病情況、機體組織器官功能、藥物及各種治療措施、病程持續(xù)時間等，都 是影響營養(yǎng)素需要量的重要因素。個體化營養(yǎng)評估對于決定營養(yǎng)索供給鹽最具有價值。但是. 迄今為止，有關(guān)營養(yǎng)素需要量的研究較少，且多屬于基于生理學變化的研究，缺乏臨床結(jié)局終 點指標。二、證據(jù)討論能量需要量需同時考慮總能量攝入（提供多少千卡或焦耳）和供能三大營養(yǎng)素比例.營養(yǎng) 篩查具有重要作用.WHO于1985年的報告建議以Schofield公式計算基礎(chǔ)代謝值（BMR,經(jīng)國內(nèi) 有限資料驗證，我國人群的BMR約為Schofield公式計算值的95

12、%但個 體間存在顯著差異。決 定能量供應(yīng)量最直接的方法是直接或間接能量測定法。但是，臨床上能夠常規(guī)進行個體化能量測定的醫(yī)院很少，因此，臨床觀察具有重要意義。對于接受營養(yǎng) 支持的患者來說，能量的補充目的是維持體重，而不是增加體重；供應(yīng)量過高可能因攝人，完全禁食患者的脂肪乳劑應(yīng)不低于0. 2g/(kg ? d).如果是中長鏈混合脂肪乳過度喂養(yǎng)(overfeeding)增加臟器負荷.從目前已有的有關(guān)臨床患者的能量代謝文獻報告來看， 選擇性手術(shù)患者不存在能量代謝顯著增高，敗血癥患者的能量代謝僅輕度增加，只有重大創(chuàng)傷 或非常嚴重的敗血癥患者的能量消耗(在一段時間內(nèi))會增加20%-40%。早期靜脈高營養(yǎng)的

13、概念，帶來一系列嚴重的代謝性、感染性并發(fā)癥歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會 (ESPEN)于2005年出版的第3版臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)(繼續(xù)教育教材)提出，即使是腸 痿、燒傷等 患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal不同疾病狀態(tài)的能量需要雖有所不同，參見相應(yīng) 適應(yīng)證部分。此外.還需要提一下允許性低攝入(permissive under feeding)的概念.納入5個高質(zhì)量RCT的系統(tǒng)評價結(jié)果提示，圍于術(shù)期相對低熱卡15 - 20kcal/(kg . d)有利于減少感染并發(fā) 癥與費用支出，縮短住院時間.葡萄糖是循環(huán)中重要的碳在化合物能源，可被機體大部分細胞利用。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代

14、謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖負荷可能導致過 度喂 養(yǎng)，引發(fā)脂肪肝、肝功能損害與膽汁淤積。因此，腸外營養(yǎng)須強調(diào)雙能量來源的重要性，即能 量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱量的30%-50%0除了供能，脂肪乳劑的另 一重要作用是提供必需脂肪酸，在每日膳食推薦量中，必需脂肪酸亞麻酸和亞油酸的推薦量分 別為總能量的0. 5-1.0%、3-5%o每100ml濃度為20%的長鏈脂肪乳劑，亞麻酸與亞油酸含量分別為10. 4g (52%)和1. 6g (8% )折算一下，為了保證必需脂肪酸的劑的話，總量需加倍.蛋白質(zhì)（氨基酸）不是主要的供能物質(zhì)，而是人體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的重要底物

15、.因此，每天必須補充一定量的蛋白質(zhì)（氨基酸）成人的氨基酸最低攝入量為0.75g /kg. d.我國的蛋白質(zhì)膳食推薦量為1. 2- 1. 5g/ （kg ? d）.高于西方國家推薦量原因是我國制定 推薦量時，考慮到中國居民的食物結(jié)構(gòu)特點，以植物性蛋白質(zhì)為主.全價蛋白質(zhì)含量相對較 低，因此需要更多的蛋白質(zhì)且量才能保證機體需要對于腸外營養(yǎng)來說.0.8 -l.Og/kg.d）可能即可，但個體差異大.有些患者須達到2g/ （kg.d）.水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需.人體的水分來源可分為兩部分，大部分為直接通過 食物補充的水（包括液態(tài)水和食物所含的水分）.另有一小部分為內(nèi)生水，以及體內(nèi)營養(yǎng)物代 謝

16、后產(chǎn)生的水分。根據(jù)人體每天的水消毫與內(nèi)生水差值，可估算出成人的人體水分生理需要量為2000-2500ml.電解質(zhì)生理需要提可參考膳食推薦但是，除了生理需要量，臨 床患者往往因各種因素導致水、電解質(zhì)額外丟失，因此，無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者.都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì)水平等 ，并及時調(diào)整補充劑 量，根據(jù)病情選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充需要指出.大多數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑中礦物質(zhì)、電解質(zhì)及微 量營養(yǎng)素濃度的設(shè)計依據(jù)，是每日攝入約2000ml可滿足每日營養(yǎng)素需要量.如果只能達到需要 盤的50%或更少.電解質(zhì)、礦物質(zhì)或微量元素的攝入盤就相應(yīng)減少因而不足，此時尤其需要注 息、O維生素與微量元絮是

17、人體必需營養(yǎng)素.參與多項代謝與功能.而大多為人體無法自身合成，需要 每天補充.現(xiàn)階段的推薦劑量主要來源于普通人群的研究，大多維生素與微量元素均 有RNI 值，目前腸內(nèi)營養(yǎng)配方、腸外營養(yǎng)復(fù)合維生縈與微量元素制劑中各組分含量主要 參照標準為 正常人的RNI值此外，很多維生素與微量元素存在UL值，超過該數(shù)值，發(fā)生維生素與微量元素中毒的危險性顯著上升.對于臨床患者而言，在出現(xiàn)微量營養(yǎng)素嚴重缺乏的臨床表現(xiàn)之前，機體已經(jīng)歷一系列生化或生 理改變.即所謂亞臨床狀態(tài).這一亞臨床狀態(tài)對于需要營養(yǎng)素支持的患者而言，幾乎都存在.一方面由于疾病因素導致攝入量降低.另一方面疾病導致消毫增加，此時即使攝 入量達 到正常需

18、要量.同樣可能引起相對不足.例如，有研究發(fā)現(xiàn)危重患者存在體內(nèi)維生素和微量元素 水平下降.這一現(xiàn)象提示我們危重患者有必要額外補充微量營養(yǎng)素，尤其是抗氧化營養(yǎng)素.有研究顯示，即使接受腸內(nèi)營養(yǎng)的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者.血漿B胡蘿 卡索、a生育酚等抗氧化營養(yǎng)素水平仍有顯著下降陽.雖然全腸外營養(yǎng)(TPN)配方中含有微量營養(yǎng)素.但研究發(fā)現(xiàn)長期腸外營養(yǎng)患者的維生素E和曬水平顯著 降低. 然而，雖然有研究提示危重狀態(tài)下患者的維生素和微量元素需要量可能增加但目前缺乏增加維生素能夠改善炎性反應(yīng)、提高免疫功能，進而影響重癥患者臨床結(jié)局的證據(jù)，且 若補充過多的話(尤其是經(jīng)腸外補充)可能因達到UL量.而發(fā)生

19、相應(yīng)維生素和微量 元素中毒的 風險，因此，迄今未明確制定危重忠者需要額外補充微量營養(yǎng)素的規(guī)范。2003年美國FDA調(diào)整了腸外營養(yǎng)中維生素制劑的標準劑量.其中維生素Bl、B6、C、葉酸 標準有所 提高，相當于膳食推薦血的2倍.并要求腸外營養(yǎng)維生素制劑中增加維生素K的含量三、推薦意見1.確定營養(yǎng)素需要量應(yīng)當根據(jù)疾病狀況、體重與體成分組成、生理功能變化等方而進行個體化評估，制定合理化配方.(B)2大部分住院患者的實際能量消能通常低于經(jīng)典的方程式或教科書上的公式推算出來的值。(D)3.在敗血癥或創(chuàng)傷的急性代謝期.不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持獲得正氮平衡或氮平衡.(C)4.允許性低攝入有益于圍手術(shù)期患者臨床

20、結(jié)局(A )5水、電解質(zhì)生理需要量是維持生命所必需.(A)6無論腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持患者，都需要監(jiān)測出人液量、水腫或脫水癥狀體征、血電解質(zhì) 水平 等并及時調(diào)整補充劑量，根據(jù)病情選擇腸內(nèi)或腸外途徑補充.(A)7重癥疾病狀態(tài)下是否需要增加維塵素與微量元素的供給量，目前無確定性結(jié)論.在合理用藥 的前提下，可參照美國FDA推薦劑量.根據(jù)醫(yī)生的判斷，結(jié)合患者需求，調(diào)整部分維生素的應(yīng) 用劑量.(D)第三章住院患者營養(yǎng)風險篩查年中國肥胖問題工作組根據(jù)、背景雖然1976年美國哈佛醫(yī)學院Bistrin等報道部分住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率可高達70%,但近年來的報道各專科疾病營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯變化。2002年英國的報

21、道外科腹部于術(shù)患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率僅為9%。國外學者的研究表明，對已有營養(yǎng)不良(Malnutrition)或 有營養(yǎng)風險(Nutrition Risk)的患者進行臨床營養(yǎng)支持大部分患者其臨床結(jié)局改善，如減少并 發(fā)癥，縮短住院時間等。1991年New Eng J Med有報告強調(diào)指出沒有營養(yǎng)不良者，在圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, TPN)可能導致感染并發(fā)癥增加2006年Lochs等在Clinical Nutrition以證據(jù)支持的營養(yǎng)支持為題，報道經(jīng)口補充營養(yǎng)劑能比不支持者減少病 死率(26% vs 17%),減少并發(fā)癥發(fā)生(2 7%vsl2%

22、 ).以及縮短住院日(2 8 d vsl 9 d )。但在沒有 顯著營養(yǎng)不良的患者(如BMI20)病死率未見減少(20% vs 19%).二、證據(jù)2002年ESPEN大會推岀了用于成年住院患者的營養(yǎng)風險篩查(Nutriti on a.l RiskScreeningNRS 2002).對于總評分大于等于3分的住院患者結(jié)合臨床要求制定營養(yǎng)支 持計劃。對評分暫時低于3分者,可以定時進行再次營養(yǎng)風險篩查.營養(yǎng)風險篩查需要用體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BM1). 2002 1990年以來中國13項流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)得岀中國人BMI正常 值.18. 5kg/m 2二BMI24kg/m2o 一

23、些復(fù)雜的檢查沒有包括在營養(yǎng)風險篩查中。2002年歐洲學者提出營養(yǎng)風險(nutritional risk)的概念，是基于機體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素。該方法基于 128個臨床的RCT研究，從疾病、營養(yǎng)Kyle 等以主觀綜合評定(subjective global assessment, SGA)不是評定、仍然是篩查）和年齡三方面來篩查住院患者是否有營養(yǎng)風險、程度如何。結(jié)合臨床來決定是否需要營養(yǎng)支 持。通過床旁問診和簡單的人體測量.加年齡70歲以上作為營養(yǎng)風險因素之一，即70歲以上加1 分（具體評價方法見本章節(jié)的附錄）。NSR 2002的循證基礎(chǔ)是由丹麥Kondrup等采用

24、評分的方法來對營養(yǎng)風險加以量度，對128 個臨床RCT （8944例）接受營養(yǎng)支持的患者進行統(tǒng)計學分析，分析營養(yǎng)支持對某些疾病的臨 床結(jié)局的影響（降低病死率、死亡率，減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生縮短住院日.縮短病病程.減少 經(jīng)濟耗費）通過對這些RCT進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn).有營養(yǎng)風險患者接受營養(yǎng)支持后，臨床結(jié)局有 改善比例高于無營養(yǎng)風險患者.評分達到或大于3分作為有營養(yǎng)風險的分界線是通過統(tǒng)計學的分析來確定的.結(jié)果發(fā)現(xiàn)=3. 0時敏感度和特異度高.128個RCT臨床研究報告的統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn).NRS 2002評分大于或等于3分的患者，應(yīng)用臨床營 養(yǎng)支持后，患者有良性臨床結(jié)局的比例較高.2002年以后發(fā)表的多中心臨

25、床研究（有212個中心參加）表明.NRS 2002在篩查營養(yǎng) 風險和營養(yǎng)支持的有效性方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢。為基礎(chǔ)，在995名患者，同時應(yīng)用NRS 2002營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)風險指數(shù)（nutrition risk國外對于不同科室、不同疾病的住院患者營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風險發(fā)生率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同科室index, NRI）和營養(yǎng)不良通用篩查工具結(jié)果顯示NRS 2002有更高的敏感度（62%）和特異度（93%），以及陽性結(jié)果（85%）和陰性結(jié)果（79%）預(yù)測。泰國Putwatana對430名患者的調(diào)查中也可見相似結(jié)論。因此NRS 2002被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的首選工具。但在不能確切測

26、量身高體重的一小部分患者（如嚴重水腫等小部分患者）無法得到可靠的BMI數(shù)據(jù)。歐洲ESPEN也考慮應(yīng)用白蛋白在平（V30g/L無嚴重肝腎功能障礙者）來評估 這一小部 分患者是否高營養(yǎng)不良）.的差別較大。2004年開始，在我國應(yīng)用NRS 2000方法，開展的一項納入超過15 000例 住院患 者的多中心營養(yǎng)風險篩查調(diào)查研究結(jié)果顯示，包括呼吸科、腎臟科、消化科、神經(jīng)內(nèi)科、普外科、普胸外科六個專科患者的且營養(yǎng)不良發(fā)生率僅為11.3%,具有營養(yǎng)風險患者的比例為33. 9%o三、推薦意見1.NRS 2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床RCT的基礎(chǔ)、簡便、醫(yī)患有溝通.（A）2.在臨床上，醫(yī)生/營養(yǎng)師/護士都可以

27、進行操作。結(jié)合臨床后，是決定是否進行腸外腸 內(nèi)營養(yǎng)支持的依據(jù).（A）第四章腸外營養(yǎng)素第一節(jié)氨基酸一、 背景氨基酸是機體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的底物 .其中8種氨基酸人體自身無法合 成，必須由體外補充賴氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、蘇氨酸、異亮氨酸、亮氨酸、 繃氨酸，一家寫兩三本書來一（異亮氨酸）家（甲硫氨酸）寫（繃氨酸）兩（亮 氨酸）三（色氨酸）本（苯丙氨酸）書（蘇氨酸）來（賴氨酸）因此每天必須補充一定量的外源性氮.健康成人的氨基酸基本需要量是0. 8-1. 0g/ （kg. d）,但在嚴重分解代 謝、明顯的蛋白質(zhì)丟失或重度營養(yǎng)不良時需要增加補充量 此外.在有些特殊情況下，一 些氨基

28、酸成為條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酸胺、組氨酸、半胱氨酸）.二、 證據(jù)目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液.市售的成人”平衡”氨基酸部液中含13- 20 種氨基酸，包括所有的必需氨基酸.目前缺乏證據(jù)確定最佳氨基酸組成配方如果沒有特殊代謝 限制，應(yīng)盡可能選用所含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液.以補充必需氨基酸.谷氨酰胺是人體內(nèi)最豐富的氨基酸，約占全身游離且氨基酸的60%。從分子結(jié)構(gòu)上看它有兩個 氨基，是蛋白質(zhì)、核昔合成的前體物質(zhì)，肝臟糖異生的底物，也是快速增殖細胞如腸黏膜上皮 細胞、免疫細胞等的主要燃料.谷氨酰胺是一種條件必需氨基酸，在分解代謝疾病過程中它是 一種營養(yǎng)必需氨基酸.體內(nèi)幾乎所

29、有的細胞都具有谷氨酰胺合成酶，但只有少數(shù)幾種組織能產(chǎn) 生谷氨酰胺供給機體的其他器官，骨骼肌是產(chǎn)生內(nèi)源性谷氨酰胺的主要組織.大量人體和動物研究證實了谷氨酰胺對于免疫、胃腸道功能的重要性對術(shù)后，患者應(yīng)用谷氨酰胺的一項系統(tǒng)評價，共納入10項隨機對照研究，結(jié)果顯示.谷氨酰胺雙肽用于腸外 營養(yǎng) 是安全的，能夠有效降低外科患者的感染風險，縮短住院時間.這一用于腸外營養(yǎng)的治療作用 存在劑量相關(guān)性，劑量亞組分析表明.谷氨酰胺雙肽劑量達到或超過0. 5g/(kg. d)谷氨酰胺 0. 35g/(kg ?d)對臨床結(jié)局的影響方顯現(xiàn)出統(tǒng)計學意義.因此較大劑量的谷氨酰胺雙肽按谷 氨酰胺計，最大劑量可達0. 57g/(

30、kg ? d)可能有更好效果.雖然由于研究有限，目前證據(jù)還 不能充分肯定谷氨酰胺的經(jīng)濟學價值，但初步分析表明.由于對不良預(yù)后事件的預(yù)防作用，其在應(yīng)用中減少衛(wèi)生花費的趨勢是存在的，更多的研究將 有可 能證實其在經(jīng)濟上的價值.2002年Novak等發(fā)表的對谷氨酸臟的臨床有效性系統(tǒng)評 價.提示其 可改善外科和重癥患者的結(jié)局.三、推薦意見1對于有重度營養(yǎng)風險、需要腸外營養(yǎng)支持的患者，如果沒有特殊代謝限制的話，推薦選用所 含氨基酸種類完整的平衡氨基酸溶液.(02.對于需要PN支持的外科術(shù)后患者，推薦在PN配方中添加谷氨酸酰胺雙肽.(A)3接受PN支持的危重癥患者，PN配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺雙肽.(A)第

31、二節(jié)脂肪乳一、 背景脂肪乳是腸外營養(yǎng)(PN)時機體的能量來源之一 .20世紀60年代開始在臨床應(yīng)用，近50年以 來從最初的長鏈脂肪乳到最近出現(xiàn)的魚油脂肪乳已經(jīng)有多種類型的制劑在國內(nèi)使用.除供能 外脂肪乳尚可提供必需脂肪酸.二、 證據(jù)20世紀90年代以前，對于PN中是否必須包含脂肪乳，尚存在一定爭議.2001年美國留腸病學會(American Gastroenterolog? cal Assoc at ion , AGA)下設(shè)的臨床實踐與實用經(jīng)濟學 委員會，對PN應(yīng)用做了系統(tǒng)評價(systematic review)。該研究采用meta分析方法，比較丁 PN 中是否含有脂肪乳對患者圍手術(shù)期并發(fā)癥

32、的影響。告并41個隨機對照研究后發(fā)現(xiàn)，使用含脂肪乳的PN.患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，絕對風險差為一 7%. 2001年 以后的隨機對照研究也一再證實了90年代中后期脂肪乳安全性研究的結(jié)論.判進一步探討了應(yīng)用脂肪乳對急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory dys function syndrome. ARDS)、膿毒癥等危重癥的影響.其中2003年Ga, ci la-de-Lorenzo等的研 究，在90例創(chuàng)傷和 膿毒癥患者對20%及30%兩種不同濃度的長鏈脂肪乳進行了安全性評價。結(jié)果表明，兩類危重 癥患者對這兩種濃度的長鏈脂肪乳均能很好耐受.由于30%濃度的脂肪乳中磷脂/

33、甘油三酶比例較低，其乳靡微粒的水解較完全，因此較之20%濃度的脂肪 乳對患者脂肪代謝的擾亂更少，輸注后患者血膽固醇、甘油三酯水平也相對穩(wěn)定.PN為無法經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)的患者提供一種替代性的支持手段，節(jié)氮井減輕負氮平衡是改善臨床結(jié)局的機制之一.碳水化合物和脂肪乳作為PN的兩個能量來源，其節(jié)氮效應(yīng)在不同的疾病條件下是不同的最近，日Ooultreau的一個多中心隨機對照研究對不同的葡萄糖/長鏈脂肪乳供能比例的節(jié)氮效應(yīng)做了比較該研究納入的是重癥加強治療病房(ICU)患者，結(jié)果表明，等氮等熱量條件下.長鏈脂肪乳供能占較低比例(20%)的患者有更好的節(jié)氯 效應(yīng)。同時，有研究表明.長鏈脂肪乳中亞油酸介導的炎性反應(yīng)

34、與蛋白質(zhì)分解增加相 關(guān)。因 此，降低長鏈脂肪乳的攝入.也就降低了亞油酸介導的過度炎性反應(yīng)，從而促進了氮平衡的改 善然而，減少脂肪乳供應(yīng)，勢必增加葡萄糖的攝入量.在危重癥患者.過高的葡萄糖攝入將加 重已經(jīng)存在的應(yīng)激高血糖，前述Boultreau的研究中已發(fā)現(xiàn)低脂肪乳高葡 萄糖配方組血者出現(xiàn) 了明顯的高血糖.后者已被證明直接與患者的不良結(jié)局相關(guān).由于已有的對比不同長鏈脂肪乳 供能比例的隨機對照研究均未報告臨床結(jié)局，因此.對于長鏈脂肪乳在危重癥患者PN中適宜的供能比例，目前尚不能做出結(jié)論.綜合考慮普通長鏈脂肪 乳與炎 癥反應(yīng)、血糖與臨床不良結(jié)局等關(guān)聯(lián)后.可能的選擇是總脂肪供能的比例不宜過低，可用魚油

35、脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳以及使用中長鏈脂肪乳(LCT/MCT).或可避免過多由葡萄糖供能導致的不良結(jié)局.中鏈脂肪乳甘油三醋分子中碳原子數(shù)為8-12.相對的.長鏈脂肪乳甘油三酯的碳原子數(shù)在 14以上.中長鏈脂肪乳(LCT/MCT)是指中鏈和長鏈甘油三酯各占50%的一類脂肪乳制劑中鏈脂肪酸由于分子量小，水溶性高其進入線粒體氧化的過程無須載體且不需額外耗能. 所以其血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸.蔣朱明等1993年進行的一項隨機對照研究發(fā) 現(xiàn)，在術(shù)前無營養(yǎng)不良的胃腸外科患者，給以含中長鏈脂肪乳的PN后，其術(shù)后氮平衡明顯高 于接受等氮等熱卡長鏈脂肪乳的對照組。對前臂肌肉動-靜脈脂肪攝取率的研究

36、表明.LCT/MCT較之LCT更易被攝取.同時，接受中長鏈脂肪乳的患者，其血清 酮體水平也顯著高于LCT對照 組(兩組酮體水平均在正常范圍內(nèi)).上述結(jié)果提示，生酮作用可能是LCT/MCT促進氮合成的 機制之一.此后的一些臨床研究相繼發(fā)現(xiàn).LCT/MCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT.然而.截至2006年，已有的隨機對照研究均未報告使用中長鏈脂肪乳與長鏈脂肪乳對患者的臨床結(jié)局是否有影響， 所有此類研究的有效性度量均采用替代指標.多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids. PUFA)是一類分子中含2個或2個以上雙 鍵 的不飽和脂肪酸.按照

37、不飽和鍵的位置，哺乳動物體內(nèi)的多不飽和脂肪酸可分為4族.即3-3、6、7、9.由于人體缺乏在脂肪酸n-7碳以下位點的脫氫酶系，不能合成3-3族的 a-亞麻酸(C18 :3n-3. a-linolenic acid)和 3-6 族的亞油酸(C18 : 2n-6 , a-linoleic acid)這兩種脂肪酸必須由食物中供給，稱為必需脂肪酸.通過改變飽和度和延長碳鏈.亞油 酸和亞 麻酸可以氧化生成一系列20碳衍生物.它們被稱為類花生酸，(eicosanoid,或稱為二十烷酸).由亞油酸衍生的重要產(chǎn)物是花生四烯酸(C20:40-6, arachidonic acid).它在前 列腺素合成酶作用下生

38、成前列腺素(prostagla ndi n, PG).后者的衍生物如前列環(huán)素、自三 烯、血栓素(TX)等多為炎性反應(yīng)中的重要促炎介質(zhì)。亞麻酸的衍生物主要是二十碳五烯酸(C20 : 5n-5, eicosape ntae noic acid. EPA)、二十二 碳六烯酸(C22: 6n-3. docosahexenoic acid, DHA). EPA和DHA亦能在前述氧化酶和加 氧酶等的3- 6 者,作用下生成類花生酸物質(zhì).但EPA、DHA衍生物的活性普遍低于源于有些如PGE3、PGD3、TXA3等與來自于3- 6脂肪酸的PGE2、TXA2的生理作用正好相反.曾通PN中的脂肪多為植物來源，傳統(tǒng)

39、的脂肪乳產(chǎn)品中3- 3脂肪酸含量很低.對于腸外營養(yǎng)患者，3- 3脂肪酸缺之長期未得到關(guān)注.缺之3-3脂肪酸的狀態(tài)是否會對患者的代謝、免疫 和其他生理功能造成影響.也一直未有答案.到20世紀90年代后期，可供靜脈輸液的魚油脂肪乳出現(xiàn)后.開始有經(jīng)腸外補充3- 3脂肪酸的基礎(chǔ)和臨床研究，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，魚油 脂肪乳在調(diào)節(jié)脂肪代謝、降低炎性反應(yīng)以及改善組織器官功能方面均有作用至2005年前已發(fā)表的9項隨機對照研究中，僅有部分發(fā)現(xiàn)魚油脂肪乳有改善臨床結(jié)局的作用。2006年.蔣朱明等發(fā)表的一個204例多中心、雙盲隨機對照研究，比較了在胃腸道 腫瘤術(shù)后忠 者腸外營養(yǎng)中添加魚油脂肪乳能否影響臨床結(jié)局。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

40、手術(shù)創(chuàng)傷后.經(jīng)7天3-3魚油脂肪乳強化的腸外營養(yǎng)后.在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS )發(fā)生率和術(shù)后住 院日方 面，魚油強化的研究組明顯優(yōu)于單用大豆油的對照組本指南編寫組根據(jù)所檢索到的隨機對照 研究進行了 meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn).魚油脂肪乳治療組的感染率有減少趨勢，相 對危險度(RR)為 0. 57 , 95%可信區(qū)間(95%CI)為(0. 29. 1. 12),但差異尚不顯著(P=0. 10).臨床常用的LCT/MCT是將中鏈甘油三酣和長鏈甘油三酯物理混合而成。而目前有將長 鏈(如大 豆油)和中鏈甘油三酯(如椰子油)水解后，再重新經(jīng)一系列化學加工與甘油分 子經(jīng)化學結(jié)合后 得到的就是結(jié)構(gòu)脂肪乳.

41、這種制劑中的甘油三酯分子同時包含長鏈和中鏈脂肪酸.有動物實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)脂肪乳較之物理混合的LCT/MCT.在促進氮平衡、改善肝臟蛋白質(zhì)合成等方而有更好的效果但僅有很少的隨機對照研究對結(jié)構(gòu)脂肪乳在 臨床應(yīng)用的有效性做了評價在2001年發(fā)表的一個小樣本隨機對照研究中，結(jié)構(gòu)脂肪乳 與LCT/MCT對照并無臨床結(jié)局的差異三、推薦意見1應(yīng)用腸外營養(yǎng)的成人患者其腸外營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳.（A）2但對于有高脂血癥（甘油三醋3. 5mmol/LI或脂代謝障礙的患者應(yīng)根據(jù)患者的代謝狀況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時應(yīng)充分權(quán)衡其可能的風險與獲益.（D）3重度高甘油三酯血癥（4 5mmoI/LI應(yīng)避免使用脂肪

42、乳.（D）4脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25 - 50%。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂 肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C）第五章營養(yǎng)支持輸注系統(tǒng)第一節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑一、背景腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸功能正常的患者進行營養(yǎng)支持首選的治療手段.正確地為患者選擇管飼途徑是保證腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效的基本條件 1790年Hunter經(jīng)鼻胃途徑喂養(yǎng)吞咽肌肉麻 痹的患 者。1878年Surrnay施行首例空腸造口 .發(fā)展到1979年，Pon sky和

43、Gauderer首次報道經(jīng)皮內(nèi) 鏡下胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy. PEG）。近年來出現(xiàn)了腹腔鏡下的空腸造口技術(shù).隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進步管飼的途徑越來越多，為不同疾病患者的腸內(nèi)營養(yǎng)治療提供了個體化的選擇.管飼途徑的選擇原則包括以下幾個方而內(nèi)容：滿足腸內(nèi)營養(yǎng)的需要；置管方式盡量簡單、方便，盡量減少對患者的損害；患者舒適和有利于長期帶管.腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩 大類:一是無創(chuàng)的置管技術(shù).主要是指經(jīng)鼻胃途徑放置導管，根據(jù)病情需要，導管遠端可放置在胃、十二指腸或空腸中；二是有創(chuàng)的置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)（內(nèi)鏡協(xié)助，如PEG）和外科手術(shù)下的

44、各類造口技術(shù)PEG近年來在國內(nèi)發(fā)展較快，適用范圍不斷擴展，日益受到臨床醫(yī)師的重視.PEG的適應(yīng)證 包括：1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)導致的吞咽障礙.2 . 口腔及食管癌導致的吞咽障礙.3.有正常吞咽功能，但攝入不足，如燒傷、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病.AIDS）、厭食、 骨髓移植后等-4.慢性疾病，如囊性纖維化、先天性心臟病.5.胃扭轉(zhuǎn).PEG的前提條件是胃腸道有功能，非短期存活和腸內(nèi)營養(yǎng)超過30天.對于有胃癱、 幽門梗阻和晚期腫瘤導致的腸梗阻患者.PEG可以替代鼻胃管進行胃腸減壓，較為舒適和容易 護理。PEG的絕對禁忌證是胃鏡不能通過、生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周，以及各種原因?qū)е碌奈盖氨叟c腹壁不能貼近者

45、；相對禁忌證包括大量腹水、巨胖、胃次全切除術(shù)后、腹膜透 析、無法糾正的凝血障礙、肝大、胃底靜脈曲張、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大食管裂孔疝、腹壁皮膚感染、心肺功能衰竭和腦室分流等。PEG并發(fā)癥的發(fā)生率為3%-6%.其中致死性并發(fā)癥的發(fā)生事為0. 3%-l. 0%o嚴重并發(fā)癥包括腹膜炎、出血、誤吸、內(nèi)墊綜 合征和胃癱，輕微并發(fā)癥包括切口感染、導管移位、造口旁滲漏、導管堵塞和切口血腫等.目 前國內(nèi)外尚無關(guān)于各類腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑對患者11缶床結(jié)局影響的多中,匚、隨機對照研究報告.二、證據(jù)鼻胃管是最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑，具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)點.其缺點是鼻咽部刺激、 潰瘍形成、出血、易脫出、堵塞、反

46、流性肺炎等。根據(jù)患者病情選擇適合的管飼途徑非常重 要，目前的觀點是，僅需要2-3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)鼻胃管飼.將患者頭部抬高30 -45?？梢?減少反流性肺炎的發(fā)生，沒有證據(jù)顯示細的管路、連續(xù)或間斷的喂養(yǎng)方式以及導管遠端位置不同（幽門以遠或空腸）可以減少肺炎的發(fā)生.在接受了腹部外科手術(shù)需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，術(shù)中建議放置較細的空腸造痿管或鼻胃 管。對接受了近端胃腸道吻合的患者，空腸造痿管留置在吻合口遠端能減少對胃腸吻 合口的 影響.且有利于進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)。目前沒有檢索到關(guān)于PEG的隨機對照研究，有病例報告認為.PEG比鼻目管喂養(yǎng)更簡 單，患者 易耐受，腸內(nèi)營養(yǎng)使用的連續(xù)性更好，減少食管反流和

47、吸入性肺炎的發(fā)生因此，如果患者需要 超過2-3周時間的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在沒有禁忌證的前提下.考慮經(jīng)PEG給 腸內(nèi)營養(yǎng).熟練的內(nèi)鏡 操作技術(shù).可以減少PEG并發(fā)癥的發(fā)生。三、推薦意見1鼻胃管適用于接受腸內(nèi)營養(yǎng)時間少于2-3周的患者；管飼時患者頭部抬高30 45可減少吸入性肺炎的發(fā)生.（C）2接受腹部手術(shù)并且術(shù)后需要較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，建議術(shù)中放置空腸造痿管.（C）3施行近端胃腸道吻合術(shù)、需要腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，應(yīng)當經(jīng)吻合口遠端的空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)（B）4非腹部手術(shù)患者，若需要接受大于2-3周的腸內(nèi)營養(yǎng)，如嚴重的頭部外傷患者.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）是首選的管飼途徑。（C）第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵一背景

48、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵（enteral feeding pump）是一種由電腦控制輸液的裝置，可精確控制腸內(nèi)營養(yǎng) 液的輸注。以往，鼻飼或經(jīng)造痿進行腸內(nèi)喂養(yǎng)通常以重力為動力或采用注射器推注。然而，一些因素,如很細的輸液管、高濃度（黏稠）的液體等均能影響液體輸注速度，患者體位的改變、輸注管 的扭曲受壓等，隨時都可能改變滴速，而滴速及營養(yǎng)液的黏稠度又影響液滴的大小從而影響輸液的速度及總輸液量。目前，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵能提供適當壓力以克服阻力，保證輸液的速度。輸液泵的發(fā)展經(jīng)歷了由單純機械泵到機械電腦泵 ，直至目前的人工智能輸液泵的演進過 程，其功能也由單純的控制輸液速度到附加多種故障自動識別報警功能，包括空氣

49、、堵管、液體輸完及機器故障報警等?？稍O(shè)置計劃輸入的液體量，并可顯示輸液速度、已輸入的量等?？赏ㄟ^獲得近期內(nèi)輸入液體記錄?？蓽p少腸內(nèi)營養(yǎng)的胃腸道不良反應(yīng)，提高 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性亦有利于血糖控制.、證據(jù)在腸內(nèi)營養(yǎng)中.輸液速度過快或過慢，一方面可引起患者血糖水平的明顯波動，不利 于營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生高滲非酮癥性昏邊或低血糖反應(yīng)及其他嚴重的代謝性并 發(fā)癥，另一方面，可能造成或加重患者的胃腸道不適。而采用持續(xù)性腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵喂養(yǎng)，可有效減少胃和食管不適的發(fā)生，并且可以為吸收能力受限的患者提供最大程度的營養(yǎng)支持.美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ASPEN)和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)均在其

50、指南中推薦.對于長期(2-3周或更長)接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵.Shang等進行的前瞻隨機交叉(crossover)研究表明，對臥床患者進行長期腸內(nèi)營養(yǎng)支 持，采 用輸注泵輔助經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(PEG)腸內(nèi)喂養(yǎng)，較采用重力滴注腸內(nèi)喂養(yǎng)可顯著改善安全 性包括降低腹瀉、嘔吐、反流和吸人性肺炎的發(fā)生率并且更有效地控制血糖Dwolatzky等進行的多中心前瞻性研究表明，對慢性疾病老年患者(65歲及以上)采用PEG進行長期持續(xù)性輸注泵腸內(nèi)喂養(yǎng)，顯著提高生存率(P二0.01).降低誤吸發(fā)生率(P二0.01),提高患者對腸內(nèi)喂養(yǎng)的耐受性。對73例腦挫傷患者的隨機對照研究顯示，采用輸注泵勻速腸內(nèi)

51、喂養(yǎng)較注射器推注顯著地 加腸內(nèi)營養(yǎng)耐受量(PV0. 05),減少胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率(PV0. 01).并使血糖保持平穩(wěn)(PV0. 05).對100例危重癥患者的病例報告研究也表明，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)注射器分次推入, 可顯著降低腹瀉、低血糖、吸入性肺炎、惡心、嘔吐、胃管堵塞的發(fā)生率（PvO. 01） o對60例老年卒中患者的病例報告表明，采用輸注泵進行腸內(nèi)喂養(yǎng)較傳統(tǒng)的注射器推注可顯著降低反流、誤吸、腹脹和吸入性肺炎的發(fā)生事（PVO. 05）三、推薦意見1對危重癥患者（如短腸綜合征、炎性腸病、部分腸梗阻、腸痿、急性胰腺炎等）、重大手術(shù)后患者在剛開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵

52、。（C）2對接受2-3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持或長期（6個月或更長采用PEG進行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者.推薦使用輸注泵輸注優(yōu)于重力滴注.（A）3.對血糖波動較大的患者（高滲非酮癥性昏迷或低血糖反應(yīng)及其他嚴重的代謝性并發(fā)癥）推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵.（A）4對老年臥床忠者進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。（D）5對輸入腸內(nèi)營養(yǎng)液的速度較為敏感的患者，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵.（D）6下述情況均推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵：腸內(nèi)營養(yǎng)液黏度較高（如高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)液）.進行直接的十二指腸或空腸喂養(yǎng)時，需要嚴格控制輸注速度時，輸注大劑量、高滲透 壓的營養(yǎng)液時，家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持.（D）第三節(jié)腸外營養(yǎng)輸注途徑一、 背

53、景用于腸外營養(yǎng)輸注的靜脈置管途徑可分為周圍靜脈導管（PVC）與中心靜脈導管（CVC）.中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周靜脈穿刺置人中心靜脈導管（PICC）、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管（CVTC）、輸液港（port） o選擇何種輸注途徑，需考慮以下因 素:患者以往靜脈血管病史，靜脈解剖走向，出凝血功能，預(yù)計腸外營養(yǎng)持續(xù)時間，護理環(huán)境, 潛在疾病等中心靜脈置管的應(yīng)用越來越普遍，包括腸外營養(yǎng)液輸注、血制品輸注等.應(yīng)用CVC 可顯著減少周圍靜脈穿刺的次數(shù)但不可避免地，也導致一些并發(fā)癥的發(fā)生.因此，必須由經(jīng)培 訓的專門人員監(jiān)管和維護，操作時必須嚴格遵守無菌操作規(guī)則.二、 證據(jù)（一）輸液途徑選

54、擇周圍靜脈置管定義為皮下淺靜脈置短導管或鋼針美國靜脈輸液護理學會（INS）組織編寫并發(fā) 表的輸注治療護理實踐標準中提出，超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)的腸胃外營養(yǎng)液，pH 值低于5或大于9的液體/藥物，以及滲透壓大于500 mOsm/L的液體/藥物，不適合經(jīng)周圍靜脈 輸注但是.目前臨床廣泛使用的全合一營養(yǎng)液含有脂肪乳劑不僅能夠有效降低溶液滲透 壓，還具有一定的保護血管內(nèi)皮作用。此外，長時間均勻慢速輸注也能夠減少對血管的剌激. 有作者報告，不超過900m0sm/L滲透壓的靜脈營養(yǎng)液可經(jīng)周圍靜脈輸注.20世紀90年代期間， 有關(guān)經(jīng)周圍靜脈輸注腸外營養(yǎng)液的前瞻性研究得到較為一致的結(jié)論為70%以上的

55、患者周圍靜脈 能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營養(yǎng)配方全合一溶液，但輸注腸外營養(yǎng)超過10-14天 后，周圍靜脈較難耐受中心靜脈宜管途徑包括鎖骨下靜脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺、股靜脈穿刺 ，需長期使用的，還可采用隧道式中心靜脈導管（如Broviac CVTC和Hickman CVTC）。經(jīng)周圍中心靜脈置 管（PICC）是自20世紀90年代發(fā)展起來的另一種靜脈穿刺技術(shù).注冊護士經(jīng)培訓合格即可操作。我國從1996年開始正式使用。迄今有關(guān)PICC的隨機對照研究（RCT）較少。2000年發(fā)表的一項比較PICC與CVC的RCT結(jié)果顯 示，PICC的血栓性靜脈炎發(fā)生率較高，穿刺難度更高，穿刺未能達到預(yù)計部位的發(fā)生率更高 但感染、導管異位、導管堵塞的發(fā)生率兩者間無顯著性差異。其他幾個非RCT研究同樣報告了PICC置管難度較高且局部并發(fā)癥、導管斷裂/滲漏的發(fā)生率較高而感染性并發(fā)癥的發(fā)生率與CVC比較有減少趨勢。至2003年，一項前瞻性多中心 調(diào)查研究結(jié)果顯示，PICC較CVC有更低 的