痛風(fēng)的診斷及中西醫(yī)治療

1、痛風(fēng)的診斷及中西醫(yī)治療痛風(fēng)的診斷及中西醫(yī)治療 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科 錢乙醫(yī)療 黃藥師整理 概念 痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一 種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積 所致的特征性急慢性關(guān)節(jié)炎。尿酸鹽除在關(guān)節(jié)、肌腱及其周 圍沉積外，還在腎臟沉積，而發(fā)生尿酸鹽腎病、尿酸性尿路 結(jié)石。高尿酸血癥者常伴有肥胖、高脂血癥、糖尿病、動(dòng)脈 粥樣硬化、冠心病、原發(fā)性高血壓等，可能這些疾病具有共 同的發(fā)病基礎(chǔ)胰島素抵抗。 痛風(fēng)以關(guān)節(jié)紅腫、熱痛、反復(fù)發(fā)作、關(guān)節(jié)活動(dòng)不靈活為主 要臨床表現(xiàn) 中醫(yī)學(xué)屬“熱痹”、“著痹”、“歷節(jié)”、“腳氣”等病 的范疇。 流行病學(xué)及危險(xiǎn)

2、因素流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 一、痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué) 歐美國(guó)家高尿酸血癥患病率218%，痛風(fēng)患病率 0.130.37%； 1983-1985年美國(guó)全國(guó)健康調(diào)查痛風(fēng)發(fā)病率：男性 0.500.66%，女性0.10.3%； 1980年北京、上海、廣州調(diào)查，年齡20歲以上502例成人 中，高尿酸血癥男性1.4%，女性1.3%，未發(fā)現(xiàn)一例痛風(fēng)患 者； 20世紀(jì)90年代中期上海黃埔區(qū)15歲以上2037例，高尿酸 血癥男14.2%，女7.1%，合計(jì)10.1%；痛風(fēng)0.77%。 19931994年臺(tái)灣男2754例；女2953例。高尿酸血癥男 性26%，女性17%，老年女性23%，土著50%；痛風(fēng) 512%。

3、 流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 二、高尿酸血癥與痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素 1.種族與地區(qū) 一般歐美國(guó)家較高；新西蘭毛利人和庫(kù)克島人最高達(dá) 53%；菲律賓人、薩摩亞人及其他南太平洋島國(guó)居民較高；我國(guó)臺(tái) 灣南部原住民成人男性高尿酸血癥2745%，痛風(fēng)15.2%；女性高尿 酸血癥1314%，痛風(fēng)4.8%。亞洲，日本和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)比中國(guó)大 陸發(fā)病率高。 2.遺傳因素 高尿酸可能是多基因遺傳，雙親比單親后代更嚴(yán)重。 3.年齡與性別 高尿酸血癥男：女=2:1,與年齡呈正相關(guān)。 4.飲食生活習(xí)慣 高熱量飲食及紅肉、海鮮易導(dǎo)致血尿酸增高；乙醇 劑量依賴性使痛風(fēng)增加，啤酒白酒，飲葡萄酒未見痛風(fēng)增加。 5.藥物 許

4、多藥物升高血尿酸:如阿司匹林、呋塞米、吡嗪酰胺、乙醇、 噻嗪類利尿劑、甘露醇等。 6.腎功能 相當(dāng)比例由腎功能異常導(dǎo)致。 流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素流行病學(xué)及危險(xiǎn)因素 7.代謝綜合癥 2060%痛風(fēng)伴有高甘油三酯血癥；體重 超標(biāo)，體表面積越大，血尿酸越高；高血壓未控制者， 血尿酸增高約58%；50%糖尿病伴高尿酸血癥；95%痛 風(fēng)存在高胰島素血癥，60%痛風(fēng)為代謝綜合癥，為非痛 風(fēng)患者的3倍。 研究發(fā)現(xiàn)，外源性胰島素可使正常人及高血壓患者血清 尿酸排泄減少。胰島素抵抗增加尿酸產(chǎn)生，導(dǎo)致血壓升 高和高尿酸血癥。 病因和分類病因和分類 尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，主要由細(xì)胞代謝分解的核酸 和其它嘌呤類化合物以

5、及食物中的嘌呤經(jīng)酶的作用分解 而來(lái)。次黃嘌呤和黃嘌呤是尿酸的直接前體，在黃嘌呤 氧化酶的作用下，次黃嘌呤氧化為黃嘌呤，黃嘌呤氧化 為尿酸。 在人體，尿酸的主要來(lái)源為內(nèi)源性，大約占總尿酸的 80%，從富含嘌呤或核酸蛋白食物而來(lái)的僅占 20% 。高 尿酸血癥的發(fā)生，內(nèi)源性嘌呤代謝紊亂較外源性更重要。 病因和分類病因和分類 正常情況下，當(dāng)血 pH 7.4 ，溫度 37 時(shí)，尿酸鹽的最 高溶解度為 380 mol/L 。 若血尿酸長(zhǎng)期維持在超飽和濃度以上，尿酸鹽與血漿白 蛋白及 1 、 2 球蛋白的結(jié)合減少，當(dāng)局部 pH 和溫度 降低時(shí)，尿酸鹽結(jié)晶析出，過(guò)飽和的尿酸鹽釋放到關(guān)節(jié) 液中。尿酸鹽結(jié)晶可趨化

6、白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸 鹽沉積的部位，白細(xì)胞顯著增加。白細(xì)胞吞噬尿酸鹽后， 迅速釋放白三烯 B 4 (LTB 4 ) 和糖蛋白等化學(xué)趨化因子， 可能為痛風(fēng)炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)；而單核細(xì)胞受尿酸鹽 刺激后釋放白介素 1(IL-l) 亦可能引起痛風(fēng)炎癥并使之加 劇。 病因和分類病因和分類 痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。 一、原發(fā)性痛風(fēng)原發(fā)性痛風(fēng) 發(fā)病有關(guān)因素主要有以下兩個(gè)方面： ( 一 ) 尿酸排泄減少 尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎 小球尿酸洗過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分 泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶在泌尿系統(tǒng)沉積。痛風(fēng)患者中 80%90% 的個(gè)體具有尿酸排泄障礙，大多數(shù)原

7、發(fā)性痛 風(fēng)患者有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷，但確切的發(fā) 病機(jī)制未明。 ( 二 ) 尿酸生成增多 酶的缺陷是導(dǎo)致尿酸生成增多的原因。酶缺陷部位可能有： PRPP（5-磷酸核糖-1-焦磷酸）合成酶活性增高， PRPP 的量增多； 磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶的濃度或活性增高，對(duì) PRPP 的親和力增強(qiáng)，降低對(duì)嘌呤核苷酸負(fù)反饋?zhàn)饔玫拿舾行裕?次黃嘌呤 - 鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏，使鳥嘌呤 轉(zhuǎn)變?yōu)轼B嘌呤核苷酸及次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)榇吸S嘌呤核苷酸減少， 以致對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱； 黃嘌呤氧化酶活性增 加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤， 黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。上述酶缺陷的?3 項(xiàng)已證實(shí)可引起臨 床痛風(fēng)，經(jīng)家

8、系調(diào)查表明為性連鎖遺傳。 二、繼發(fā)性痛風(fēng)二、繼發(fā)性痛風(fēng) 由于腎的疾病致尿酸排泄減少，如慢性腎小球腎炎、腎盂 腎炎、糖尿病酮癥酸中毒、心力衰竭等。 骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，如白血病、淋巴瘤、真 性紅細(xì)胞增多癥、多發(fā)性骨髓瘤、腫瘤化療等。 某些藥物抑制尿酸的排泄，如抗結(jié)核藥、乙醇、噻嗪類利 尿藥、小劑量阿司匹林、呋塞米等。 還有一種原因不明的高尿酸血癥，稱為特發(fā)性高尿酸血癥。 中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí) 朱丹溪格致余論痛風(fēng)論云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰， 其后或涉水或立濕地寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作 痛；夜則痛甚，行于陰也”。說(shuō)明痛風(fēng)之病因是血分受熱，污濁凝 澀，郁

9、于陰分，復(fù)因外感寒濕，寒熱互結(jié)，濕濁凝滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成。 丹溪心法曰“肥人肢節(jié)痛，多濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢 節(jié)痛，是血虛”。說(shuō)明胖人多痰濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)。 張景岳景岳全書腳氣中認(rèn)為，外是陰寒水濕，令濕邪襲人皮肉 筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)，郁而化熱， 停留肌膚，病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。 中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)）中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)（病因病機(jī)） 素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒：臟腑積熱是形成毒邪攻入骨節(jié)的先決條件， 積熱日久，熱郁為毒是引發(fā)痛風(fēng)病的根本誘因。 脾虛為本，濕濁為標(biāo)脾虛為本，濕濁為標(biāo)：素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失 調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)

10、，內(nèi)留臟腑，發(fā)為痛風(fēng)。 外邪侵襲外邪侵襲：外邪留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛， 久則可致氣血虧損，血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大、畸形及 僵硬。 濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)：濕熱濁毒，根于脾胃，留滯經(jīng)脈，壅閉經(jīng)絡(luò)， 流注關(guān)節(jié)，若正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰 核，堅(jiān)硬如石。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 一、無(wú)癥狀期一、無(wú)癥狀期 僅有血尿酸持續(xù)性或波動(dòng)性增高，即男性和絕經(jīng)后女 性的血尿酸大于 416 mol/L( 7.0 m g/dl) 、絕經(jīng)前女性的 血尿酸大于 357 mol/L(6.0mg/dl) 稱為高尿酸血癥。從血 尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可長(zhǎng)

11、達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，因此可 表現(xiàn)不出癥狀。但隨年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)痛風(fēng)的比率增加，其癥 狀出現(xiàn)與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 二、急性關(guān)節(jié)炎期二、急性關(guān)節(jié)炎期 疼痛疼痛是痛風(fēng)的首發(fā)癥 狀。 常午夜起病午夜起病，因疼痛而驚醒，突然發(fā)作下肢端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、下肢端單一關(guān)節(jié)紅、腫、熱、 痛和功能障礙，痛和功能障礙，最常見為拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)，其余依次為踝、膝、 腕、指、肘等關(guān)節(jié)； 發(fā)熱，血白細(xì)胞增高，血沉增快； 初次發(fā)作常呈自限性初次發(fā)作常呈自限性，一般經(jīng) 1-2 天或多至幾周后可自行緩解，此 時(shí)，受累關(guān)節(jié)局部皮膚出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的癥狀，但非經(jīng) 常出現(xiàn)； 伴高尿酸

12、血癥高尿酸血癥； 關(guān)節(jié)液白細(xì)胞內(nèi)有尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶，或痛風(fēng)石針吸活檢有尿酸鹽結(jié)晶 ， 是確診本病的依據(jù)。受寒、勞累、飲酒、高蛋白、高嘌呤飲食或穿緊 鞋、外傷、手術(shù)、感染等為常見的發(fā)病誘 因。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 三、間歇期三、間歇期 發(fā)作數(shù)小時(shí)至數(shù)天緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常； 局部皮膚瘙癢、脫屑； 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期四、痛風(fēng)石及慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期 痛風(fēng)石 (tophi) 是痛風(fēng) 的一種特征性損害。 痛風(fēng)石可以存在于任何關(guān)節(jié)、肌腱和關(guān)節(jié)周圍軟組織，致 骨、軟骨的破壞及周圍組織的纖維化和變性。通常 是多關(guān) 節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，受累關(guān)節(jié)可表

13、現(xiàn)為以骨質(zhì)缺 損為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形，無(wú)一定形狀且不對(duì)稱。 嚴(yán)重時(shí)痛風(fēng)石處皮膚發(fā)亮、菲薄、容易向皮膚表面破潰， 并有豆渣樣的白色物質(zhì)排出，瘺管周圍組織呈慢性肉芽腫 不易愈合，但很少繼發(fā)感染。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 五、腎病變五、腎病變 ( 一 ) 痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病 痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病 理變化之一。 其特征性組織學(xué)表現(xiàn)是腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白 色針狀物沉積，且構(gòu)成放射狀的白線，提示有尿酸 鹽結(jié)晶沉著。其周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸 潤(rùn)， 呈慢性間質(zhì)性炎癥。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)為間歇性蛋白尿。隨著病情的發(fā)展，蛋白尿轉(zhuǎn) 變?yōu)槌掷m(xù)性。 濃縮功能受損，出現(xiàn)夜尿

14、增多、等滲尿。 晚期則可發(fā)生腎功能不全，表現(xiàn)為浮腫、高血壓、血尿 素氮和肌酐升高，最終可因腎衰竭或合并心血管病而死 亡。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) ( 二 ) 尿酸性尿路結(jié)石尿酸性尿路結(jié)石 約 10%25% 的痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石，呈泥沙樣結(jié)石， 常無(wú)癥 狀，較大者有腎絞痛、血尿。當(dāng)結(jié)石反復(fù)引起梗阻 和局部損傷時(shí)，容易合并感染，如腎孟腎炎或腎周圍炎， 可加速結(jié)石的增長(zhǎng)和腎實(shí)質(zhì)的損害。 痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn) 其他表現(xiàn)其他表現(xiàn) 高尿酸血癥患者常伴有肥胖、冠心病、高脂血癥、糖耐量 減低 (IGT) 及 2 型糖尿病，統(tǒng)稱代謝綜合征代謝綜合征。目前認(rèn)為， 原發(fā)性痛風(fēng)可顯著加重動(dòng)脈粥樣硬化的

15、發(fā)展，使痛風(fēng)患者 心肌梗死、腦卒中、周圍血管梗死的發(fā)生率顯著增高。 繼發(fā)性痛風(fēng) 高尿酸血癥較原發(fā)性更高，腎結(jié)石多見，關(guān) 節(jié)炎癥狀不典型。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血尿酸測(cè)定血尿酸測(cè)定一般男性（包括絕經(jīng)后女性）416 mol/L(7mg/dl) 、絕經(jīng)前女性 357 mol/L (6mg/dl) 可確 定為高尿酸血癥。由于存在波動(dòng)性，應(yīng)反復(fù)監(jiān)測(cè)。 尿尿酸測(cè)定尿尿酸測(cè)定 限制嘌呤飲食 5 天后，每日尿酸排出量仍超 過(guò) 3.57mmol/L(600mg/d) ，可認(rèn)為尿酸生成增多。 滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查 關(guān)節(jié)腔穿刺或結(jié)節(jié)自行破 潰物及穿刺結(jié)節(jié)內(nèi)容物，在炫光顯微鏡

16、下，見白細(xì)胞內(nèi) 有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶 X 線檢查線檢查 由于尿酸鹽侵蝕骨質(zhì)，使之呈圓形或不整齊的 穿鑿樣、鑿孔樣、蟲蝕樣或 弧形、圓形骨質(zhì)透亮缺損， 為痛風(fēng)的 X 線特征。 CT及及MRI 痛風(fēng)診斷與鑒別診斷痛風(fēng)診斷與鑒別診斷 診斷診斷 中老年男性中老年男性，常有家族史及代謝綜合征表現(xiàn)，一般在誘 因基礎(chǔ)上，突然半夜典型關(guān)節(jié)炎發(fā)作或尿酸性結(jié)石腎絞 痛發(fā)作，要考慮痛風(fēng)。以下檢查可確定診斷： 血尿酸增高血尿酸增高； 關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)白 細(xì)胞內(nèi)有雙折光現(xiàn)象的針形尿酸鹽結(jié)晶尿酸鹽結(jié)晶； 痛風(fēng)石活檢或穿刺取內(nèi)容物檢查，證實(shí)有尿酸鹽結(jié)晶； 受累關(guān)節(jié) X 線檢查線檢查、 關(guān)

17、節(jié)腔鏡檢查等可協(xié)助確診； 關(guān)節(jié)炎用秋水仙堿診斷性治療迅速顯效秋水仙堿診斷性治療迅速顯效，具有特征性 診斷價(jià)值。 鑒別診斷鑒別診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 青、中年女性多見，對(duì)稱性，指、趾關(guān)節(jié) 腫脹呈梭形畸形，常伴明顯晨僵。一般血尿酸不高。類風(fēng) 濕因子陽(yáng)性， X 線片出現(xiàn)鑿孔樣缺損少見。 化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史化膿性關(guān)節(jié)炎與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎外傷史 關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出 細(xì)菌血尿酸水平不高，無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。 銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎 約 20% 左右的患者可伴血尿酸增高，有時(shí) 難以與痛風(fēng)鑒別。皮膚病損 ，X 線片可見關(guān)節(jié)間隙增寬， 骨質(zhì)增生與破壞同時(shí)存在。 假性痛風(fēng)假性痛風(fēng) 系關(guān)節(jié)軟骨鈣化所致，

18、多見于老年人，膝關(guān)節(jié) 最常受累。血尿酸水平正常， X 線可見軟骨呈線狀鈣化或 關(guān)節(jié)旁鈣化。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 原發(fā)性痛風(fēng)目前不能根治，本病防治目的為： 控制高尿酸血癥，預(yù)防尿酸沉積及心腦血管并發(fā)癥； 迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作； 防止尿酸結(jié)石形成和腎功能損害。根據(jù)疾病階段不同 采取不同的治療。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 一般治療一般治療 調(diào)節(jié)飲食，控制總熱量攝入，限制高嘌呤食物 ( 如心、肝、腎、腦、 魚蝦類、海蟹等海味、肉類、豆制品、酵母等 ) ，嚴(yán)禁飲酒 ( 包括含 有大量嘌呤的啤酒 ) ；限制富含果糖食物，防治產(chǎn)生腺嘌呤核苷酸， 進(jìn)而引起高尿酸血癥。 飲食中嘌呤含量限制在100150mg/

19、d；蛋白質(zhì)攝入1g/（kg.d）左右。 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可減輕胰島素抵抗、防止超重和肥胖；增加尿酸的排泄， 多飲水，每天在 2000ml 以上； 不使用抑制尿酸排泄的藥物，如噻嗪類利尿藥等； 避免誘發(fā)因素和積極治療相關(guān)疾病等。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療 絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，避免受累關(guān)節(jié)負(fù)重。迅速給秋水仙堿，越早用 藥療效越好 。 秋水仙堿秋水仙堿 (colchicine) 是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，其作用機(jī)制可 能是抑制局部組織的中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞釋放白三烯 B 4 、糖蛋白化學(xué)趨 化因子、白細(xì)胞介素 -1 等炎癥因子，抑制炎癥細(xì)胞的變形和趨

20、化，緩解炎 癥反應(yīng)。 常用口服法：初始口服劑量為 1mg ，隨后每小時(shí) 0.5mg 或每 2 小時(shí) 1mg ， 直到癥狀緩解，或出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣腹瀉等腸道不良反應(yīng)。一般24h總 量不超過(guò)6mg。 90% 的患者口服秋水仙堿后 2448 小時(shí)內(nèi)疼痛緩解。癥狀 緩解后可繼續(xù)給予每次 0.5mg ，每天 23 次，維持?jǐn)?shù)天后停藥。 血肌酐300700umol/L,秋水仙堿減量到0.5mg，每日12次， 血肌酐 700umol/L,禁用秋水仙堿。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (NSAID) 抑制前列腺素的合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用。 最廣泛應(yīng)用的藥物有吲哚美辛腸溶片，吡羅昔康腸溶

21、片 等，胃里不溶解，腸子里溶解吸收。 禁止同時(shí)服用兩種或多種 NSAID ，否則療效不增加而不 良反應(yīng)增加。一旦癥狀緩解漸減量， 57 天后停用。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 上述藥物常規(guī)治療無(wú)效或因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能使用秋水 仙堿和 NSAID 時(shí)，可考慮使用糖皮質(zhì)激素或 ACTH 短 程治療。關(guān)節(jié)疼痛可以考慮關(guān)節(jié)腔注射曲安 甲強(qiáng)龍 得寶 松等 該類藥物的特點(diǎn)是起效快、緩解率高，但容易出現(xiàn)癥狀 的“反跳”現(xiàn)象。 如潑尼松，起始劑量為 0.51mg/(kg ? d) ， 37 天后迅 速減量或停用，療程不超過(guò) 2 周?；?ACTH 50U 溶于葡 萄糖溶液中緩慢靜滴。可同時(shí)口服秋

22、水仙堿 1-2mg/d ， 以防止癥狀“反跳”。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 發(fā)作間歇期和慢性期的處理發(fā)作間歇期和慢性期的處理 治療目的是使血尿酸維持正常水平。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 ( 一一 ) 排尿酸藥排尿酸藥 適合腎功能尚好的患者。 1. 一線藥物苯苯溴馬隆溴馬隆 (benzbromarone)常用量 25100mg ， 每日1 次。該藥的不良反應(yīng)較輕，一般不影響肝腎功能。少數(shù)有胃腸道反應(yīng)， 過(guò)敏性皮炎、發(fā)熱少見。 2. 丙磺舒丙磺舒 (probenecid ，竣苯磺胺) 初始劑量為 0.25g ，每日 2 次。 兩周后可逐漸增加劑量，每日最大劑量不超過(guò) 2g 。約 5% 的患者可出 現(xiàn)皮彥、

23、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)。 3. 磺吡酮磺吡酮 (Sulanpyrazor1e ，苯磺唑酮 ) 為保泰松的衍生物，排尿酸 作用較丙磺舒強(qiáng)。一般初始劑量 50mg ，每日兩次；漸增至 100mg, 每日 3 次，最大劑量每日 600mg 。該藥對(duì)胃粘膜有刺激作用，潰瘍病 患者慎用。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 ( 二 ) 抑制尿酸生成藥物抑制尿酸生成藥物 主要有別嘌醇別嘌醇 (alloPuriml) 別嘌呤醇 每次 100mg ，每日 24 次，最大劑量每日可至 600mg 。 待血尿酸降至 360 mol/L 以下，則可減量至能維持此水平的最適宜劑 量?？膳c排尿酸藥合用效果更好。不良反應(yīng)有胃腸道刺

24、激，皮疹、發(fā) 熱、肝損害、骨髓抑制等。多發(fā)生在腎功能不全的患者，因此，若患 者有腎功能不全，別嘌醇的劑量應(yīng)減半。 非布司他（新一代抑制尿酸生成藥）為黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑， 適用于具有痛風(fēng)癥狀的高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。推薦本品劑量為40mg 或80mg，每日一次。推薦本品的起始劑量為40mg，給藥本品時(shí)無(wú)需 考慮食物或抗酸劑的影響。使用本品時(shí)，同時(shí)給藥非甾體抗炎藥 （NSAID）或秋水仙堿，以預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。預(yù)防痛風(fēng)急性發(fā)作推薦至 少用藥6個(gè)月。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 ( 三三 ) 其他其他 關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙者可理療。痛風(fēng)石較大或經(jīng)皮潰破，可手術(shù)手術(shù) 剔除痛風(fēng)石。 伴發(fā)代謝綜合征，積極降壓、降脂、

25、減肥、提高胰島素的 敏感性，處理腎功能衰竭 。 預(yù)防和治療預(yù)防和治療 腎功能衰竭腎功能衰竭 立即給予乙酰唑胺500mg,其后200mg tid.po 補(bǔ)液，適當(dāng)靜點(diǎn)1.25%碳酸氫鈉，呋塞米利尿。 血液透析或腹膜透析 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 1.濕濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)絡(luò)淤滯 主證：尿酸增高，手足關(guān)節(jié)腫脹或疼痛，形體肥胖，倦怠 少動(dòng)，舌質(zhì)淡暗，苔白或膩。 治則：利濕化濁，通經(jīng)活絡(luò) 方藥：萆薢15g，土茯苓15g，威靈仙15g，桃仁10g，紅 花5g，澤瀉10g，澤蘭10g，薏米30g，車前子15g，蒼術(shù) 10g，山慈姑5g。 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 2.濕熱蘊(yùn)結(jié)，經(jīng)絡(luò)閉阻（急性關(guān)節(jié)炎期） 主證：骨節(jié)煩疼，寒戰(zhàn)

26、發(fā)熱，面目痿黃，小便短赤，舌苔 黃膩或灰滯。 治則：清熱利濕，通絡(luò)止痛 方藥：溫病條辨宣痹湯 防己15克， 杏仁15克， 滑石15克，連翹9克， 山梔9克， 薏苡15克，半夏（醋炒）9克，晚蠶沙9克， 赤小豆9克。 酌加萆薢、土茯苓、威靈仙等利濕通絡(luò)之品；疼甚加片姜 黃6克、海桐皮9克。 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 3.氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò) 主證：手足關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)粗大變形，屈伸不利，時(shí)有疼痛，或 肢麻畏寒，倦怠乏力，面色少華，納差，便溏，舌淡苔白。 治則：健脾益氣，化痰通絡(luò) 方藥：黃芪20克，當(dāng)歸、白芍、茯苓、肉桂、茵陳、炮附 子、制半夏、羌活、仙靈脾、萆薢、棗仁各9克，防風(fēng)、細(xì) 辛、獨(dú)活、炙甘草各6克，川芎5克。 酌加黨參、白術(shù)、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。 相關(guān)中成藥相關(guān)中成藥 三妙丸：來(lái)源于明代虞摶,由中二妙散伍川牛膝而成,功用 清熱燥濕,臨床多用于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、重癥肌無(wú)力、下肢 進(jìn)行性肌萎縮、陰囊濕疹、盆腔炎、宮頸炎等有以上表