主動脈壁內血腫新概念

1、主動脈壁內血腫影像學新概念（附結構式報告模板）主動脈壁內血腫包括在急性主動脈綜合征的疾病譜里，在平掃CT上表現(xiàn)為主動脈壁內新月形增厚的高密度影。傳統(tǒng)觀點認為壁內血腫是由于主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂所致，不 伴有內膜血管的撕裂，但是現(xiàn)在有報道稱影像學或者手術發(fā)現(xiàn)在一些壁內血腫也可以發(fā) 現(xiàn)小的內膜中層撕裂口。這些報道使得主動脈夾層與壁內血腫之間的區(qū)別更加模糊，那 么對真正構成急性主動脈綜合征的疾病又該如何鑒別呢？本篇文章將對這些亞組的病理 生理機制以及它們之間尚存爭議的鑒別診斷進行討論。壁內血腫的自然史存在著極大的 差別，它可以緩解或者進展為主動脈瘤、主動脈夾層或者發(fā)生破裂。作者將對放射科醫(yī) 生應該報

2、告的各種影像學預后因素進行綜述，包括Standford分型、最大主動脈直徑、壁內血腫的最大厚度、局部增強的表現(xiàn)（包括潰瘍樣突起和壁內局部顯影）以及胸腔或 者心包積液。采取內科治療（非手術）或者手術措施取決于壁內血腫的Standford分型,盡管更多最近對于亞洲人的研究報道了在Sta ndford A型的壁內血腫開始采用內科治療是有效的，隨著時間的推移可以對有并發(fā)癥的患者采取手術。理解壁內血腫的影像學表 現(xiàn)和影響其預后的因素有助于放射科醫(yī)生和外科醫(yī)生分辨出有高風險并發(fā)癥的病人，從 而確保合適的治療以及改善病人的預后。教學要點傳統(tǒng)觀點認為主動脈壁內血腫與主動脈夾層的鑒別點在于壁內血腫的內膜仍然保持

3、完 整，并且認為壁內血腫是由于主動脈中層滋養(yǎng)血管破裂出血所致。然而，越來越多的報 道發(fā)現(xiàn)一定比例的主動脈壁內血腫在術前影像表現(xiàn)為不明顯的小內膜中層撕裂，在外科 手術中確得以證實，這就促使我們討論“小撕裂口”的重要性，是否這才是真正導致壁 內血腫的刺激事件而不是滋養(yǎng)血管的破裂。隨著過去20年的技術進步，在主動脈壁內血腫的病人更多的中層內膜撕裂得到了證實； 因此，與主動脈夾層比較好的鑒別點是主動脈夾層包含兩種內膜中層的撕裂一一一種是 從腔內撕裂進中層，然后撕裂又返回進入主動脈腔，而主動脈壁內血腫通常只有一個撕 裂口。主動脈壁內血腫在平掃CT上最容易被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為主動脈壁內新月形或者環(huán)形高密度影，

4、也可以表現(xiàn)為環(huán)形分布的內膜鈣化內移。這種新月形的高密度影在5-mm厚層圖像最容易顯現(xiàn)而并非薄層圖像，這是因為層厚越厚，容積效應越少、噪聲越小。盡管大多數放射 科醫(yī)生采用薄層圖像進行主動脈圖像的采集，重建5mn層厚的圖像對于診斷是有幫助的， 因此在平掃中應該重建這個層厚的圖像。在平掃圖像上采用窄窗寬技術（窗寬，200HU窗位，40HU也會有助于血腫的檢出。在平掃 CT上亞急性血腫可能表現(xiàn)為與血管相同的 等密度。增強掃描能夠顯示出主動脈管腔直徑的變窄，血腫不會發(fā)生明顯強化。主動脈壁內血腫的自然進程存在著很大的變異。它可以完全消退、緩解、擴大或者進展 為主動脈瘤或者夾層。目前多個影響預后的影像學因素

5、已被確定，這些預后因素的存在 表明病人有更高的風險會出現(xiàn)并發(fā)癥或者血腫將會進一步進展。主動脈壁內血腫的治療措施類似主動脈夾層，取決于血腫是 Stanford A型還是B型圖1?急性主動脈綜合征（AAS的三種亞型。（a）示意圖（左）和增強CT圖像（右）顯示主動脈夾層，撕裂的內膜瓣（箭頭）把真腔（TL）和假腔（FL）區(qū)分開來。（b）示意圖（左）和軸位平掃 CT圖像（右）顯示主動脈壁內血腫（IMH表現(xiàn)為主動脈壁內的新月形高密度影（箭頭所指）。（c）示意圖（左）和軸位增強 CT圖像（有）顯示穿透性潰瘍，增強掃描后造影劑進入，并向主動脈管腔外延伸（箭頭）。圖2?示意圖顯示了急性主動脈綜合征（AAS的各種

6、亞型之間的關系。需要注意的是盡管經典的主動脈夾層通常作為一種獨立的疾病發(fā)生，它也可以由壁內血腫、穿透性潰瘍或者不完全的主動脈夾層進展而來。所有這些最終會導致主動脈破裂圖3，主動脈壁內血腫的 Standford分型示意圖。Standford A型主動脈壁內血腫（IMH累及升主動脈，伴或者不伴有降主動脈的累及。Standford B型主動脈壁內血腫不累及升主動脈，通常起自左側鎖骨下動脈的遠端，盡管它也可能累及主動脈弓。圖4，Standford A型和B型的CT圖像。（a）軸位平掃圖像顯示 Standford A型壁內血腫（箭）累及升主動脈。（b）軸位平掃圖像顯示Standford B型壁內血腫（箭

7、）累及降主動脈。圖5，Standford A 型壁內血腫在一個75歲老年女型中的進展情況。（a）軸位平掃CT圖像展示了 Standford A型的急性壁內血腫，這個血腫發(fā)生進展的風險很高。（b） 5天后軸位增強CT圖像顯示血腫進展為主動脈夾層（箭），并且出現(xiàn)心包積血。圖6示意圖展示了主動脈壁的三層結構：內膜，中層和外膜。滋養(yǎng)血管（雙箭頭）是為主動脈提供營養(yǎng)和從外膜穿透進入主動脈管壁的小血管。|圖7示意圖顯示了主動脈夾層和壁內血腫的區(qū)別。主動脈夾層（左）通常包括兩中內膜撕裂口一一一個裂口從主動脈管腔到中層，然后撕裂口再次進入管腔。主動脈壁內血腫（右）表現(xiàn)為只有一個撕裂口進入中層。圖8三個病人急性

8、壁內血腫的CT特點。（a） 57歲男性軸位平掃CT圖像顯示主動脈管壁新月形增厚的高密度影。（b）73歲老年女的軸位平掃CT圖像顯示內膜鈣化移位（箭）。（c） 77歲老年男性矢狀位圖像顯示主動脈管腔變窄。圖9 57歲男性的預后影響因素：壁內血腫最大厚度。軸位平掃CT圖像顯示壁內血腫的最大厚度是11m m（雙頭箭頭），這個病人血腫繼續(xù)進展和死亡的風險增加。圖10局部增強表現(xiàn)。（a） 66歲女性患者軸位增強CT圖像顯示了造影劑填充的潰瘍樣凸起，這個凸起從主動脈管腔延伸到壁內血腫內，并且可以看到它們之間的溝通。（b）81歲男性患者的軸位CT增強圖像顯示了血腫內強化，定義為壁內血腫內的小強化灶，這個強化

9、灶與主動脈管腔沒有溝通或者僅與主動脈管腔間僅有一個小的連接（2mm。圖11 一個89歲老年女性Standford A型壁內血腫的CT圖像，潰瘍樣凸起使得血腫復雜化。軸位增強圖像（a）和斜矢狀位最大密度投影圖像（b）顯示了潰瘍樣凸起（箭），一個不良預后因子意味著發(fā)生并發(fā)癥的風險增高 圖12 62歲男性壁內血腫內的強化（a,b）。軸位（a）和冠狀位（b）增強CT圖像顯示 片狀強化（白箭）與主動脈真腔沒有或者有著小的溝通。這個小片狀強化與右側肋間后 動脈有著小的連接（圖a中的黑箭）。有限的研究表明不利的危險因素與莫內血池有關 而不是更高風險的不完全血腫吸收。（c）矢狀位增強MIP CT圖像顯示一連串

10、強化的血 池，這個表現(xiàn)被稱作“中國戒指劍征”。圖13胸腔和心包積液。（a）77歲老年女性軸位增強 CT圖像顯示Standford B型壁內 血腫，伴左側胸腔積液（箭頭）多于右側。（b）81歲老年男性軸位增強 CT圖像顯示 Standford B型壁內血腫伴有心包積血（*）以及雙側胸腔積液。因為很多情況下胸腔和 心包積液可能與主動脈壁內血腫無關，因此這個表現(xiàn)的價值是不確定的。大多數的研究 表明胸腔和心包積液的出現(xiàn)表明病人可能有不良的預后，病人出現(xiàn)疾病進展和死亡的風 險增咼。圖14 49歲男性Standford B型壁內血腫出現(xiàn)潰瘍樣凸起。（a）矢狀位增強CT圖像顯 示Standford B型急性

11、壁內血腫（箭頭）。（b）隨訪矢狀位增強CT圖像顯示潰瘍樣突 起出現(xiàn)了進展（*），這個并發(fā)癥預示著預后不良。（c）矢狀位增強CT圖像顯示血管內支 架植入用于治療。圖15. 50歲男性，大動脈炎。軸位增強 CT圖像（b圖層面高于a圖）顯示血管壁均勻 一致增厚（箭頭）。增強后出現(xiàn)強化的影像學特點有助于診斷大動脈炎而不是壁內血腫。圖16 85歲老年女性附壁血栓。軸位增強不同層面獲得的CT圖像顯示了圖a血管腔內不規(guī)則形的血栓以及沒有內膜鈣化的移位 （b圖箭頭），這個發(fā)現(xiàn)有助于鑒別附壁血栓和主 動脈壁內血腫。附壁血栓通常發(fā)生在胸主或者腹主動脈瘤形成之時。圖17 63歲病人，出現(xiàn)胸主動脈的破裂。軸位平掃（左

12、）和增強（右） CT圖像顯示主動 脈周圍血腫的新月形高密度征（箭），這個是在發(fā)生主動脈破裂的主動脈夾層病人中發(fā) 現(xiàn)的。可以看到血腫延伸至鄰近的胸膜腔間隙 （*）。圖18 75歲老年女性不完全主動脈夾層。軸位平掃（左）和增強（右）CT圖像顯示外膜下出血表現(xiàn)為新月形的高密度征（箭頭）以及在左冠狀動脈開口層面上方沿著升主動脈 后部的小強化凸起（箭頭），這些都是不完全主動脈夾層中所發(fā)現(xiàn)的。升主動脈也出現(xiàn) 了擴展。圖19 78歲老年男性，穿透性潰瘍。軸位增強 CT圖像顯示了穿透性潰瘍（箭頭），這是 一個由主動脈斑塊形成的潰瘍，由內膜彈性層穿透進入中層。與潰瘍樣凸起不一樣，穿 透性潰瘍周圍通常有主動脈粥樣硬化疾病。穿透性潰瘍通常與壁內血腫有關，但是本例 中并沒有見到主動脈壁內血腫。主動脈壁內血腫的結構式 CT報告模板檢查日期：征象：比較：表現(xiàn)：壁內血腫是否存在：存在/沒有分期：急性/亞急性/慢性Standford 分型：A/B主動脈最大直徑