PPT版11. 2-病案首頁(yè)書寫要求

1、中醫(yī)病案首頁(yè)規(guī)范填寫（北京東直門醫(yī)院病案室王文霞主任講課稿）（北京東直門醫(yī)院病案室王文霞主任講課稿）提 綱123國(guó)家局關(guān)于病案首頁(yè)三文件 01 病案首頁(yè)填寫質(zhì)量規(guī)范02病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)03 病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)文 為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高中醫(yī)住為加強(qiáng)中醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，提高中醫(yī)住 院病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了：院病案首頁(yè)填報(bào)質(zhì)量，國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織制定了：中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo) （201

2、7版）版）中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（中醫(yī)（住院）病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則（2017版）版）三文件2017版文文件件一一 共共三三十十三三條條，明明確確了了醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)、醫(yī)醫(yī)師師、編編碼碼員員、信信息息采采集集錄錄入入等等人人員員的的責(zé)責(zé)任任。 文文件件二二具具體體標(biāo)標(biāo)明明了了住住院院病病案案首首頁(yè)頁(yè)填填報(bào)報(bào)完完整整率率、治治療療類類別別準(zhǔn)準(zhǔn)確確率率、出出院院中中醫(yī)醫(yī)診診斷斷中中醫(yī)醫(yī)主主病病編編碼碼正正確確率率等等十十四四項(xiàng)項(xiàng)指指標(biāo)標(biāo)計(jì)計(jì)算算方方法法及及意意義義。 文文件件三三 考考核核病病案案首首頁(yè)頁(yè)信信息息完完整整性性共共1 10 00 0分分，包包括括基基本本信信息息、診診 療療信

3、信息息、費(fèi)費(fèi)用用信信息息。2011版病案首頁(yè) 衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201184201184號(hào)號(hào) 為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化為提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管管理水平，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)理，為付費(fèi)方式改革提供技術(shù)基礎(chǔ)，我部組織專家對(duì)20012001年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂。請(qǐng)于年下發(fā)的住院病案首頁(yè)進(jìn)行了修訂。請(qǐng)于20122012年年1 1月月1 1日開(kāi)始施行。日開(kāi)始施行。病案首頁(yè)書寫要求病

4、案質(zhì)控人員職責(zé)病案質(zhì)控人員職責(zé) 質(zhì)控醫(yī)師：臨床醫(yī)師與編碼員聯(lián)系的紐帶，掌握或了解質(zhì)控醫(yī)師：臨床醫(yī)師與編碼員聯(lián)系的紐帶，掌握或了解診療過(guò)程，指導(dǎo)編碼員用特殊的語(yǔ)言上報(bào)首頁(yè)診療信息診療過(guò)程，指導(dǎo)編碼員用特殊的語(yǔ)言上報(bào)首頁(yè)診療信息，準(zhǔn)確全面地反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作。，準(zhǔn)確全面地反映醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作。病案首頁(yè)設(shè)計(jì)的基本原則病案首頁(yè)設(shè)計(jì)思想 1 1、為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)、為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù) 2 2、為醫(yī)院管理信息統(tǒng)計(jì)服務(wù)、為醫(yī)院管理信息統(tǒng)計(jì)服務(wù) 3 3、為醫(yī)療付款提供服務(wù)、為醫(yī)療付款提供服務(wù) 病案首頁(yè)設(shè)計(jì)的基本原則 獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集獲得性：每一項(xiàng)數(shù)據(jù)均可從病案中采集 科學(xué)性科學(xué)

5、性：每一項(xiàng)內(nèi)容的制定有明確的意義：每一項(xiàng)內(nèi)容的制定有明確的意義 民族民族 客觀性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的內(nèi)容，如刪除了出院客觀性：減少臨床醫(yī)師主觀判斷的內(nèi)容，如刪除了出院 情況（治愈情況（治愈 好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn) 未愈等）未愈等） 共享性：通過(guò)共享性：通過(guò)HISHIS、電子病歷系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共、電子病歷系統(tǒng)達(dá)到基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的共 享，減少臨床醫(yī)師工作量享，減少臨床醫(yī)師工作量病案首頁(yè)填寫要求病案首頁(yè)填寫要求 全面不能有空項(xiàng)全面不能有空項(xiàng) “”填寫阿拉伯?dāng)?shù)字填寫阿拉伯?dāng)?shù)字 準(zhǔn)確實(shí)事求是準(zhǔn)確實(shí)事求是 有統(tǒng)計(jì)意義，否則是垃圾數(shù)據(jù)有統(tǒng)計(jì)意義，否則是垃圾數(shù)據(jù) 全全準(zhǔn)準(zhǔn)一致一致國(guó)際疾病分類 疾病分類：根據(jù)疾病的病因、病

6、理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等疾病分類：根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門別類，把同類疾病分在一起使其成為一個(gè)特性，將疾病分門別類，把同類疾病分在一起使其成為一個(gè)有序的組合有序的組合 。 國(guó)際疾病分類（國(guó)際疾病分類（International Classification of International Classification of Diseases ICDDiseases ICD）用編碼的方法來(lái)表示疾病分組情況）用編碼的方法來(lái)表示疾病分組情況ICD10ICD10 ICDICD1010特點(diǎn)：字母數(shù)字混合編碼特點(diǎn)：字母數(shù)字混合編碼 例：上呼吸道感染例：上呼吸道感染 J0

7、6.903J06.903 類目類目 指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字指三位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母和兩位數(shù)字 J06J06 亞目亞目 指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè)指四位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、三位數(shù)字和一個(gè) 小數(shù)點(diǎn)小數(shù)點(diǎn) J06.9J06.9 細(xì)目細(xì)目 指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè)指五位數(shù)編碼，包括一個(gè)字母、四位數(shù)字和一個(gè) 小數(shù)點(diǎn)小數(shù)點(diǎn) J06.90J06.90病案首頁(yè)填寫要求 1 1、年齡不足、年齡不足1 1周歲，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，周歲，按照實(shí)足年齡的月齡填寫， 以分?jǐn)?shù)形式表示。分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月以分?jǐn)?shù)形式表示。分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月 齡，分?jǐn)?shù)部分分母

8、為齡，分?jǐn)?shù)部分分母為3030，分子為不足，分子為不足1 1個(gè)月的個(gè)月的 天數(shù)，如天數(shù)，如7/307/30代表新生兒為出生后第代表新生兒為出生后第7 7天住院天住院 2 2、新生兒出生體重指患者出生后第一小時(shí)內(nèi)稱、新生兒出生體重指患者出生后第一小時(shí)內(nèi)稱 得的重量，精確到得的重量，精確到1010克?？恕?病案首頁(yè)填寫要求 3 3、職業(yè)、職業(yè) ：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與個(gè)人基本信息分類與 代碼代碼（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填空，共）要求填空，共1313種職種職 業(yè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企業(yè)：國(guó)家公務(wù)員、專業(yè)技術(shù)人員、職員、企 業(yè)管理人員、工人、農(nóng)

9、民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人業(yè)管理人員、工人、農(nóng)民、學(xué)生、現(xiàn)役軍人 自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無(wú)業(yè)人員、退（自由職業(yè)者、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、無(wú)業(yè)人員、退（ 離）休人員、其他。離）休人員、其他。病案首頁(yè)填寫要求 4 4、治療類別、治療類別 1. 1.中醫(yī)（中醫(yī)（1.1.1中醫(yī)中醫(yī)1.21.2民族醫(yī)民族醫(yī) ） 2. 2.中西醫(yī)中西醫(yī)3. .西醫(yī)西醫(yī)5 5、實(shí)施臨床路徑：、實(shí)施臨床路徑： 1. .中醫(yī)中醫(yī) 2. .西醫(yī)西醫(yī) 3. .否否6 6、使用中醫(yī)診療設(shè)備：、使用中醫(yī)診療設(shè)備： 1. .是是 2. .否否7 7、使用中醫(yī)診療技術(shù)：、使用中醫(yī)診療技術(shù)： 1. .是是 2. .否否 注意治療類別！（中醫(yī)治療率）注意治療

10、類別?。ㄖ嗅t(yī)治療率）病案首頁(yè)填寫要求8 8、離院方式、離院方式 1. .醫(yī)囑離院醫(yī)囑離院2. .醫(yī)囑轉(zhuǎn)院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 3. .醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院 4. 4.非醫(yī)囑離院（病情不非醫(yī)囑離院（病情不 允許）允許） 5.5.死亡死亡 9.9.其他其他9 9、損傷中毒的外部原因損傷中毒的外部原因：從床上跌落：從床上跌落 （W07.901） 滑倒（滑倒（W18.901）1010、藥物過(guò)敏、藥物過(guò)敏 1 1、有、有 2 2、無(wú)、無(wú) 過(guò)敏藥物：過(guò)敏藥物： 病案首頁(yè)填寫要求1111、重癥監(jiān)護(hù)室名稱：進(jìn)入、離開(kāi)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室名稱：進(jìn)入、離開(kāi)時(shí)間 精確到：年精確到：年 月月 日日 時(shí)時(shí) 分分1212、呼吸機(jī)

11、使用時(shí)間：、呼吸機(jī)使用時(shí)間： 小時(shí)（有創(chuàng)呼吸機(jī)）小時(shí)（有創(chuàng)呼吸機(jī)）1313、病理診斷、病理診斷 疾病編碼疾病編碼 病理號(hào)病理號(hào)1414、住院天數(shù)、住院天數(shù) 入院與出院日只計(jì)算入院與出院日只計(jì)算1 1天天1515、輸血品種：自體輸血（、輸血品種：自體輸血（ml)ml)1616、是否有出院、是否有出院3131天內(nèi)再住院計(jì)劃：天內(nèi)再住院計(jì)劃：1 1 無(wú)無(wú) 2 2有，有， 目的目的 病案首頁(yè)填寫要求 入院病情1 有：本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例 如 ： 患者因“右外踝腫脹、疼痛1小時(shí)”入院，入院前門診經(jīng)X光片已明確診斷“右外踝骨折”。2 臨床未確定：本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑

12、診斷。例如 ：患者因“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有手術(shù)后病理結(jié)果確診為“乳腺纖維瘤”。病案首頁(yè)填寫要求 入院病情 3 情況不明：本出院診斷在入院時(shí)情況不明。如患者在住院期間經(jīng)B超檢查有“脂肪肝”，這種情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的。4 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)此診斷。例如：患者在住院期間發(fā)生了肺部感染。 病案首頁(yè)填寫要求出院診斷是指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門、急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析而得出的最終診斷。診斷：臨床醫(yī)師將四診所得和輔助檢查獲得的資料，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)判斷疾病本質(zhì)和確定病變名稱的過(guò)程。通過(guò)疾病表現(xiàn)認(rèn)識(shí)疾

13、病內(nèi)在屬性。診斷可以是疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)等。出院診斷：包括主要診斷和其他診斷主要診斷選擇總則及細(xì)則主要診斷選擇總則（三“最”） 對(duì)于有多個(gè)診斷的患者，主要診斷選擇遵循的原則： 一般是患者住院的理由。 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷主要診斷選擇總則（三“最”）說(shuō)明說(shuō)明 ：本例因重癥肺炎、：本例因重癥肺炎、 型呼衰、休克從外院轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，型呼衰、休克從外院轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，病情重，經(jīng)積極搶救病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療陳舊性心梗、支架植入再病情重，經(jīng)積極搶救病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療陳舊性心梗、支架植

14、入再狹窄。出院時(shí)綜合考慮住院全過(guò)程，依據(jù)總則將在本次住院期間危害最狹窄。出院時(shí)綜合考慮住院全過(guò)程，依據(jù)總則將在本次住院期間危害最大、風(fēng)險(xiǎn)最高、投入醫(yī)療資源最多的重癥肺炎作為主要診斷。大、風(fēng)險(xiǎn)最高、投入醫(yī)療資源最多的重癥肺炎作為主要診斷。主要診斷主要診斷主要診斷選擇總則 病歷摘要病歷摘要：5 5歲男童，以頭痛歲男童，以頭痛1010天加重伴發(fā)熱嘔吐天加重伴發(fā)熱嘔吐5 5天天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮氏征可疑陽(yáng)性，腦脊液檢查為無(wú)菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，為

15、病毒性腦膜炎。經(jīng)脫水降顱壓、抗病毒治療，2 2周后周后癥狀緩解治愈出院癥狀緩解治愈出院。主要診斷選擇總則：患者住院的理由主要診斷選擇細(xì)則 1.1 病歷摘要病歷摘要：中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)：中年男性，以反復(fù)發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10余天入余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標(biāo)明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果抗感染治療，病愈出院。感染治療，病愈出院。1.1 若病因

16、診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.2 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院。1.2 以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.3 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院周收入院，既往有高血壓病史，既往有高血壓病史1年，入院后完善免疫學(xué)自身抗體檢年，入院后完善免疫學(xué)自身抗

17、體檢測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出測(cè)等相關(guān)檢查，仍未能明確診斷，對(duì)癥治療后病情好轉(zhuǎn)出院。院。1.3 以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.4 病歷摘要病歷摘要：患者女童，：患者女童，3 3歲，因發(fā)作性抽搐歲，因發(fā)作性抽搐2 2小時(shí)急診入院小時(shí)急診入院，體溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？疲w溫正常。入院后給予對(duì)癥治療，癥狀緩解，轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。醫(yī)院進(jìn)一步治療。1.4 因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則

18、1.5 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，6666歲，因間斷喘憋、下肢水腫歲，因間斷喘憋、下肢水腫1010余年余年加重加重3 3天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病天，以心功能不全收入院。既往風(fēng)濕性心臟病3030年，冠年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1010余年。入院后給予抗心衰治療病余年。入院后給予抗心衰治療病情好轉(zhuǎn)出院。情好轉(zhuǎn)出院。1.5 疾病在發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.6 病歷摘要病歷摘要：患者男性，：患者男性，5151歲，因嘔血?dú)q，因嘔血1 1天入院，既往肝

19、天入院，既往肝硬化病史硬化病史1010年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院。院。1.6 本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.7 1.7 住院過(guò)程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病 時(shí)，按以下原則選擇主要診斷： 1. 手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷； 2. 非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無(wú)直接相關(guān)性的疾病，按 第一條選擇主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.7 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，53歲，因歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第入院后行

20、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)腹脹不緩天出現(xiàn)腹脹不緩解，解，CT檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術(shù)并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。行腹壁切口疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。主要診斷選擇細(xì)則 1.8 1.8 腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：1.本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。2. 本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。3. 本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療作為主要診斷。4.本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行

21、治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.8 病歷摘要病歷摘要：患者男性，：患者男性，7676歲，因確診歲，因確診 胃癌胃癌4 4月入院。月入院。入院前行入院前行5 5次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后次化療。本次住院行胃癌根治術(shù)，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)出院。患者病情好轉(zhuǎn)出院。主要診斷選擇細(xì)則 1.8 病歷摘要病歷摘要：患者男性，：患者男性，5656歲，因頭痛、惡心、嘔吐歲，因頭痛、惡心、嘔吐1 1周周入院。既往肺癌術(shù)后入院。既往肺癌術(shù)后5 5年。頭部年。頭部CTCT提示顱內(nèi)占位性病變提示顱內(nèi)占位性病變，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開(kāi)顱手術(shù)治療，手術(shù)后患，考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開(kāi)

22、顱手術(shù)治療，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。主要診斷選擇細(xì)則 1.8 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，6060歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌癌cc期期G2G2第第3 3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4 4次化療。次化療。主要診斷選擇細(xì)則 1.8 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，8181歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，歲，主因結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力頭暈、乏力2 2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。予輸血等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。主要診斷選擇細(xì)則 1.

23、9 1.9 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥，沒(méi) 有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成， 包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)(G)、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和 分娩情況等。主要診斷選擇細(xì)則 1.9 病歷摘要病歷摘要：患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫：患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫 切口剖宮產(chǎn)。切口剖宮產(chǎn)。主要診斷選擇細(xì)則 1.10 病歷摘要病歷摘要：患者男性，：患者男性，5757歲，因車禍外傷歲，因車禍外傷1212小時(shí)入院小時(shí)入院。腹部。腹部CTCT懷疑腸破裂，懷疑腸破裂，X X線為右側(cè)股骨干骨折。入院線為右側(cè)股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對(duì)癥治療，

24、術(shù)后行剖腹探查、小腸破裂修補(bǔ)術(shù)及其他對(duì)癥治療，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。后好轉(zhuǎn)出院。1.10 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.11 1.11 多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要 診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要 診斷。 病歷摘要病歷摘要：患者女性，：患者女性，2020歲，因煤氣火焰燒傷頭頸部、歲，因煤氣火焰燒傷頭頸部、雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)雙上肢及背部，傷后當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予輸液抗感染，右手創(chuàng)面切開(kāi)減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，面切開(kāi)減張，創(chuàng)面定期換藥等治療。因雙上肢創(chuàng)面較深，入院繼續(xù)治療，

25、分別行植皮手術(shù)。入院繼續(xù)治療，分別行植皮手術(shù)。主要診斷選擇細(xì)則 1.11主要診斷選擇細(xì)則 1.12 病歷摘要病歷摘要：患者男性，：患者男性，2828歲，歲， “誤服稀料誤服稀料3232小時(shí)小時(shí)”入入院。入院后血及尿毒物篩查檢出三氯丙烷和二甲苯，院。入院后血及尿毒物篩查檢出三氯丙烷和二甲苯，給予血液凈化治療。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。給予血液凈化治療。經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。 1.12 以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。主要診斷選擇細(xì)則 1.13 1.13 由于發(fā)生意外情況，即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成 患者入院的情況為主要診斷，并將原計(jì)劃未執(zhí)行的原因作為 其他診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢

26、性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者由于自身原因暫不手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢患者由于自身原因暫不手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎作為主要診斷。另外，在其他診斷寫明原因。性膽囊炎作為主要診斷。另外，在其他診斷寫明原因。出院診斷疾病排序出院診斷疾病排序：按疾病的嚴(yán)重程度，出院診斷疾病排序：按疾病的嚴(yán)重程度， 主要治療的主要治療的疾病在前，先寫并發(fā)癥，再寫合并癥。疾病在前，先寫并發(fā)癥，再寫合并癥。 并發(fā)癥：與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接并發(fā)癥：與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。引起的病癥。 合并癥：與主要疾病

27、和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一合并癥：與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。其他診斷入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見(jiàn)對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病主要診斷選擇疾病排序主要診斷選擇疾病排序主要診斷選擇冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以某種臨床表現(xiàn)為診冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以某種臨床表現(xiàn)為診治目的時(shí)，以其臨床表現(xiàn)為主診治目的

28、時(shí)，以其臨床表現(xiàn)為主診主要診斷選擇腦梗死主診選擇腦梗死主診選擇主要診斷選擇腦出血幾種情況主診選擇腦出血幾種情況主診選擇主要診斷選擇Z Z編碼相關(guān)問(wèn)題編碼相關(guān)問(wèn)題- XX- XX術(shù)后和術(shù)后和XXXX狀態(tài)等不做主要診斷狀態(tài)等不做主要診斷主要診斷選擇R R編碼相關(guān)問(wèn)題編碼相關(guān)問(wèn)題-病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷則選擇病因診斷作為主要診斷 主要診斷選擇疾病臨終狀態(tài)錯(cuò)當(dāng)主診疾病臨終狀態(tài)錯(cuò)當(dāng)主診手術(shù)與操作 主要手術(shù)和操作：首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)或操作主要手術(shù)和操作：首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)或操作。一般是技術(shù)難度最大、操作過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)

29、最高的手術(shù)。一般是技術(shù)難度最大、操作過(guò)程最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)術(shù)式和操作。術(shù)式和操作。 先手術(shù)，后操作；先手術(shù)，后操作； 先治療性操作，后診斷性操作先治療性操作，后診斷性操作手術(shù)和操作填寫要求 范圍（部位）范圍（部位）+ +術(shù)式術(shù)式+ +入路入路+ +疾病性質(zhì)疾病性質(zhì) 闌尾闌尾 切除術(shù)切除術(shù) 垂體垂體 切除術(shù)切除術(shù) 經(jīng)額經(jīng)額 腺瘤腺瘤 準(zhǔn)確書寫手術(shù)名稱是編碼的基礎(chǔ)準(zhǔn)確書寫手術(shù)名稱是編碼的基礎(chǔ) 術(shù)式和部位是手術(shù)名稱的核心要素術(shù)式和部位是手術(shù)名稱的核心要素 手術(shù)和操作填寫要求手術(shù)分級(jí)：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度分為四級(jí)手術(shù)切口分級(jí)主要診斷選擇（有手術(shù)）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病

30、以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病為主要診斷為主要診斷主要診斷選擇（有手術(shù)）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)行確診的，則選擇腫瘤作本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)行確診的，則選擇腫瘤作為主要診斷，為主要診斷，XXXX術(shù)后不能作為主診術(shù)后不能作為主診主要診斷選擇（有手術(shù)）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，則選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。腫瘤依然存在，則選擇繼發(fā)腫瘤作為主要診斷。主要診斷選擇（有手術(shù)）本次住院對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)、放化療以外的其他治療時(shí)，則本次住院對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)、放化療以外的其他治療時(shí)，則選擇該具體治療

31、方式作為主要診斷（如介入治療、生物治選擇該具體治療方式作為主要診斷（如介入治療、生物治療、內(nèi)分泌治療、支持治療、隨診檢查等）。療、內(nèi)分泌治療、支持治療、隨診檢查等）。幾點(diǎn)關(guān)注幾點(diǎn)關(guān)注 1 轉(zhuǎn)科患者，出院主診轉(zhuǎn)科患者，出院主診 2 以癥狀為主診：以癥狀為主診： 住院時(shí)間短住院時(shí)間短 住院時(shí)間長(zhǎng)：沒(méi)有明確診斷，有無(wú)病例討論住院時(shí)間長(zhǎng)：沒(méi)有明確診斷，有無(wú)病例討論 3 主診入院病情為主診入院病情為2（臨床未確定），有無(wú)明確診斷（臨床未確定），有無(wú)明確診斷 4 感染性疾?。ǚ尾扛腥镜龋?，入院病情為感染性疾病（肺部感染等），入院病情為4，有無(wú)上報(bào)傳染病卡，有無(wú)上報(bào)傳染病卡 5 手術(shù)病人：主要診斷與主要手術(shù)一致性手術(shù)病人：主要診斷與主要手術(shù)一致性 6 ICU、CCU病人：呼吸機(jī)、氣管插管病人：呼吸機(jī)、氣管插管 7 死亡病