II型糖尿病患者的高血壓治療

1、SLIDE:1衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:2II型糖尿病患者高血壓的治療型糖尿病患者高血壓的治療衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:3糖尿病是胰島素缺乏和糖尿病是胰島素缺乏和/ /或胰島素生理作或胰島素生理作用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白用的缺陷引起的體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)質(zhì)和脂肪代謝紊亂的代謝綜合癥、持續(xù)高血糖為其基本生化特征。高血糖為其基本生化特征。衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:4 長期高血糖致全身大血管及微血管病變。長期高血糖致全身大血管及微血管病變。發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目

2、發(fā)生心肌梗死、腦卒中、下肢壞疽、雙目失明、腎功能衰竭及感覺、運動神經(jīng)障礙失明、腎功能衰竭及感覺、運動神經(jīng)障礙衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:5正常正常 空腹血糖受損空腹血糖受損/ /糖耐量低減糖耐量低減 糖尿病糖尿病FPG110 126mg/dL) ( 126mg/dL)2h PG7.8mM/L2h PG 7.8mM/L2h PG 11.1mM/L 140 10%我國我國II型糖尿病型糖尿病 ( 25歲歲) ) 患病率患病率衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:10 占糖尿病患者總數(shù)占糖尿病患者總數(shù)90%以上以上 起病緩慢起病緩慢，多數(shù)無明顯癥狀多數(shù)無明顯癥狀，部分病人以血管

3、并發(fā)癥部分病人以血管并發(fā)癥為首發(fā)癥狀為首發(fā)癥狀 發(fā)病前超重或肥胖者約占發(fā)病前超重或肥胖者約占60% 可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史可發(fā)現(xiàn)糖尿病家族史 成年女性有巨大兒分娩史成年女性有巨大兒分娩史 予以合理平衡飲食、適當(dāng)運動、減輕體重及正確服用予以合理平衡飲食、適當(dāng)運動、減輕體重及正確服用 降糖藥物常能顯效降糖藥物常能顯效II 型糖尿病的主要臨床特點型糖尿病的主要臨床特點衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:11 70 80% 是心腦血管病變是心腦血管病變II 型糖尿病的死亡原因型糖尿病的死亡原因衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:12 II 型糖尿病型糖尿病20 60%同時患有高血壓同時患有

4、高血壓因種族、年齡、因種族、年齡、BMI不同，共患的比不同，共患的比例各異例各異II 型糖尿病與高血壓的關(guān)系型糖尿病與高血壓的關(guān)系衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:13 高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及高血壓使糖尿病發(fā)生大血管及微血管并發(fā)癥的危險性顯著增加微血管并發(fā)癥的危險性顯著增加II 型糖尿病與高血壓的關(guān)系型糖尿病與高血壓的關(guān)系衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:14II型型DM高胰島素血癥高胰島素血癥肥胖肥胖鈉潴留鈉潴留心房利鈉肽心房利鈉肽高血壓高血壓1型型DM？腎動脈狹窄？腎動脈狹窄基因（原發(fā)性）基因（原發(fā)性）細(xì)動脈硬化癥細(xì)動脈硬化癥神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)輸出交感神經(jīng)輸出

5、兒茶酚胺兒茶酚胺血管反應(yīng)性血管反應(yīng)性AII腎素血管緊張素系統(tǒng)腎素血管緊張素系統(tǒng)鈉潴留鈉潴留-腎?。I?。∕AU）高血壓的發(fā)病機制高血壓的發(fā)病機制: 遺傳與環(huán)境因素共同參與遺傳與環(huán)境因素共同參與SLIDE:15高血糖對微血管病變發(fā)生的影響高血糖對微血管病變發(fā)生的影響葡萄糖濃度增加葡萄糖濃度增加葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)流入增加葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)流入增加二脂酰甘油增加（二脂酰甘油增加（DAG)蛋白激酶蛋白激酶e活性增加（活性增加（PKC)生長因子增加生長因子增加血管通透性增加，血管通透性增加，血流量減少血流量減少基底膜合成增加基底膜合成增加衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE

6、:16 高濃度葡萄糖促使冠狀動脈的平滑肌高濃度葡萄糖促使冠狀動脈的平滑肌細(xì)胞過度增殖細(xì)胞過度增殖高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (1)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:17 血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁血管壁膠原蛋白糖基化顯著增多，血管壁增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲增厚，管腔狹窄，糖化膠原蛋白易于捕獲小而密的小而密的LDL顆粒顆粒高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (2)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:18 高血糖激活蛋白激酶高血糖激活蛋白激酶C (PKC)，使血，使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對心血

7、管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (3)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:19 血循環(huán)中，可溶性細(xì)胞間粘附分子血循環(huán)中，可溶性細(xì)胞間粘附分子-1 (SICAM-1)及血漿纖維蛋白溶酶原激活物的及血漿纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物抑制物-1 (PAI-1) 水平升高，血液易于凝結(jié)水平升高，血液易于凝結(jié)高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (4)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:20 細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過細(xì)胞內(nèi)超氧化物歧化酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、谷胱甘肽過氧化物酶等清除自氧化物酶、谷胱甘肽過氧化物酶等清除自由基的酶系統(tǒng)活性顯著降

8、低。過多的自由由基的酶系統(tǒng)活性顯著降低。過多的自由基使心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷基使心肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (5)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:21 多元醇旁路活化、細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇多元醇旁路活化、細(xì)胞內(nèi)山梨醇堆積、肌醇減少，細(xì)胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神減少，細(xì)胞膜上磷脂酰肌醇減少，血管和神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)破損及功能障礙經(jīng)細(xì)胞形態(tài)破損及功能障礙高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響高血糖對心血管系統(tǒng)的主要影響 (6)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:22 高血糖：高血糖： 二脂酰甘油（二脂酰甘油（DAG），蛋白激酶）

9、，蛋白激酶C活化，內(nèi)活化，內(nèi)皮皮NS ，ECM ， 山梨醇山梨醇 高胰島素血癥高胰島素血癥 氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激： 反應(yīng)性氧化物（反應(yīng)性氧化物（ROS）；羰基過度負(fù)荷）；羰基過度負(fù)荷 高級糖化終產(chǎn)物（高級糖化終產(chǎn)物（AGE）：核因子）：核因子kB(NFkB)活化；炎癥活化；炎癥性細(xì)胞因子產(chǎn)生過多性細(xì)胞因子產(chǎn)生過多 血脂異常：小而密血脂異常：小而密LDL，HDL ，高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原促凝，抗纖溶狀態(tài)：纖維蛋白原 ，PAI-1 ，血小板功，血小板功能增強能增強 基因異常：過氧化物體增殖激活受體基因異常：過氧化物體增殖激活受體r（PPARr）突變）突變糖尿病血管

10、病變的發(fā)生機制糖尿病血管病變的發(fā)生機制衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:23 收縮期血壓平均降低收縮期血壓平均降低10mmHg ，則，則- 糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 12%- 糖尿病相關(guān)死亡糖尿病相關(guān)死亡 15%- 心肌梗死心肌梗死 11%- 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 13%UKPDS顯示顯示衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:24積極控制血糖和嚴(yán)格控制血壓積極控制血糖和嚴(yán)格控制血壓對糖尿病遠期預(yù)后的影響對糖尿病遠期預(yù)后的影響 積極控制血糖積極控制血糖 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓所有糖尿病有關(guān)終點所有糖尿病有關(guān)終點 12%(P=0.029)24%(P=0.0046)糖尿病有關(guān)死

11、亡糖尿病有關(guān)死亡10%(P=0.34)32%(P=0.019)腦卒中腦卒中11%(P=0.52) 44%(P=0.013)心肌梗塞心肌梗塞16%(P=0.052)21%(P=0.13)微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥25%(P=0.0099)37%(P=0.0092)衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:25 腎實質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病腎實質(zhì)性高血壓：糖尿病腎病,其他腎疾患其他腎疾患 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 庫欣綜合征庫欣綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻性細(xì)胞瘤嗜鉻性細(xì)胞瘤 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因糖尿病患者繼發(fā)性高血壓的原因衛(wèi)生部高血壓防治繼

12、續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:26 糖尿病患者的目標(biāo)血壓糖尿病患者的目標(biāo)血壓 1g/24h，血壓應(yīng)降至，血壓應(yīng)降至 125/75mmHg糖尿病患者高血壓的治療糖尿病患者高血壓的治療衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育SLIDE:27 膳食中，低鹽膳食中，低鹽 (6 DM 者收益大，一級終點40%, AMI65%，心血管事件33% ABCD，1998 470 (100) NISOLDIPINE vs 5 AMI25 例（尼索地平） ENALAPRIL 5 例（依那普利） FACET，1998 380 (100) 氨氯地平 vs 福辛普利 3 福辛普利心血管事件 14/189 氨氯地平 27/191 SH

13、EP: Systolic Hypertension in the Elderly Program SYS-EUR: Systolic Hypertension in Europe HOPE: Heart Outcome Prevention Evaluation HOT: Hypertension Optimal Treatment CAPPP: Captopril Prevention Project ABCD: Appropriate BP Control in T2 DM Trial FACET: Fosinopril vs Amolodipine Cardiovascular Events Trial 衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育衛(wèi)生部高血壓防治繼續(xù)醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育46低低 中中 高高ACEI+ -B +ARB（AT1）+ 1B+利尿劑利尿劑 +Ca+