乳腺科診療常規(guī)Word編輯

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！乳腺科診療常規(guī)一、 乳腺小葉增生【概述】乳腺小葉增生是乳房非均勻分布的脂肪和纖維組織的不均一性導(dǎo)致生理學(xué)的非均質(zhì)性、不規(guī)則和多塊性，而且隨著月經(jīng)周期等造成分布的進(jìn)一步不均勻。是育齡期女性的多發(fā)現(xiàn)象之一，常見于25-40歲之間?！九R床表現(xiàn)】 1、 臨床多表現(xiàn)為乳腺鈍痛、脹痛、觸痛和乳腺團(tuán)塊。2、 疼痛的特點是多具有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期；或與情緒、勞累、緊張等有關(guān)。但亦可表現(xiàn)為非周期性，不規(guī)則脹痛。3、 團(tuán)塊可為單發(fā)性或多發(fā)性，可見于一側(cè)或雙側(cè)，可局限于乳腺的一部分或分散于整個乳腺。團(tuán)塊呈結(jié)節(jié)狀，大小不一，質(zhì)韌而不硬，與皮膚和深部組織

2、之間并無粘連而可移動，但與周圍乳腺組織的分界并不清楚，腫塊在經(jīng)期后可能有所縮小或變軟?！驹\斷要點】主要依靠臨床癥狀，彩超等輔助檢查可能有所表現(xiàn)。【治療原則】對于確診為小葉增生的婦女，如果沒有疼痛等癥狀，可以考慮不用藥物治療，自己注意生活規(guī)律、放松心情、少吃高脂食物、少飲用富含咖啡因類的飲料等應(yīng)該有好處。如果疼痛影響患者的正常生活和工作等，則可以考慮用些活血化瘀類的中藥等調(diào)理，嚴(yán)重的甚至可以考慮用些雌激素阻斷劑等來緩解疼痛。一般不建議手術(shù)治療，除非是增生團(tuán)塊不能除外惡變的時候。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！二、 副乳腺【概述】副乳是女性常見的一種乳房發(fā)育畸形，常為發(fā)育不全

3、的組織，有的僅有乳腺，有的僅有乳頭，但也有的可見完整的乳體（乳頭、乳暈、腺體），且較大?！九R床表現(xiàn)】1、月經(jīng)期前副乳也發(fā)脹、疼痛，妊娠期明顯增大，有乳頭的副乳在哺乳期間甚至還分泌出乳汁來。2、副乳可發(fā)生在上下肢間的乳線的任何位置，多位于乳腺下部及腋窩周圍，一般多在正常乳腺的附近，但也有發(fā)生在面、頸、臀等部位，腹股溝外陰處?！驹\斷要點】主要依靠臨床表現(xiàn)，彩超等輔助檢查亦有所表現(xiàn)?！局委熢瓌t】副乳在臨床上惡變的機會很小，對于副乳，除非是明確有腫瘤，或者是對于美觀的要求（特別是夏天，穿無袖裝容易暴露副乳），否則我們一般不建議手術(shù)。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！三、 纖維腺瘤【

4、概述】纖維腺瘤是最常見乳腺良性腫瘤，常見于年輕女性，偶爾見于青春期女性。纖維腺瘤約14%-25%為多發(fā)或雙側(cè)的?！九R床表現(xiàn)】最早表現(xiàn)為質(zhì)韌、無痛的活動腫塊，有時可以長得很大，特別在青春期女性中?！驹\斷要點】臨床觸診可為陽性或陰性，彩超可顯示邊界清晰，回聲均質(zhì)的低回聲結(jié)節(jié)可確診?！局委熢瓌t】纖維腺瘤一旦形成，藥物等是無法讓腫瘤消失的，而手術(shù)是唯一的解決辦法。對于年輕女性而言，治療方案應(yīng)由患者和醫(yī)師共同確定，因為外形和手術(shù)的必要性是個相對的問題，應(yīng)綜合考慮。我們認(rèn)為，對于可觸及的腫瘤或者腫瘤伴危險信號（如血流信號、邊界不清、伴鈣化等）的患者是建議手術(shù)的。手術(shù)的方式包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。開放手術(shù)：

5、對于大部分腫瘤，可以選擇乳暈切口行腫塊切除術(shù)，因為切口選在乳暈周邊黑白交界的地方，相對瘢痕不明顯，很好地解決了女性對腫瘤的恐懼和外觀的要求之間傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！矛盾。部分瘤子位于腺體周邊，通過乳暈切口不可觸及，或者位于乳腺下象限，可以通過腋窩皮紋切口、放射狀切口等手術(shù)切除。微創(chuàng)手術(shù)：包括安珂、麥默通等，都是借助儀器，通過皮膚的微小切口（一般小于0.5cm，甚至更?。?，進(jìn)行腫瘤的切除。微創(chuàng)手術(shù)對腫瘤的大小是有限制的，一般建議2cm，1.5cm的腫瘤切除效果更好。如果腫瘤比較大，相對容易有殘留，從而導(dǎo)致近期復(fù)發(fā)。四、 乳腺囊腫【概述】常見的乳腺囊腫有單純囊腫、積

6、乳囊腫等，單純囊腫在乳腺囊腫中最為多見。主要是由于內(nèi)分泌紊亂引起導(dǎo)管上皮增生，管內(nèi)細(xì)胞增多，致使導(dǎo)管延伸、迂曲、折疊。折疊處管壁因缺血而發(fā)生壞死，形成囊腫。積乳囊腫又稱乳汁潴留樣囊腫，主要是由于泌乳期某一導(dǎo)管阻塞，引起乳汁淤積而形成囊腫?！驹\斷要點】最明確的診斷是做乳腺彩超，可以顯示是否為無回聲結(jié)節(jié)、囊內(nèi)是否有附壁腫瘤、囊壁有無不規(guī)則和豐富血流等?！局委熢瓌t】囊腫出現(xiàn)惡變的機會很小，大部分囊腫我們都可以觀察，應(yīng)定期復(fù)查彩超進(jìn)行對比。如果囊腫很大、有壓迫癥狀等，或彩超提示囊壁局部變厚、有豐富血供，或囊內(nèi)有附壁腫瘤等，或患者精神壓力很大，則可以考慮行手術(shù)治療。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫

7、助，可雙擊去除！手術(shù)治療分為開放手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。對于年輕患者行囊腫切除術(shù)，在經(jīng)濟條件允許的情況下，行微創(chuàng)手術(shù)，如安珂切除等效果比較好：一方面可以切除大部分囊壁，防止再形成囊腫；另一方面可以基本忽略手術(shù)瘢痕。五、 乳腺炎乳腺炎包括急性乳腺炎、漿細(xì)胞性乳腺炎和其他乳腺炎等。（一） 急性乳腺炎【概述】急性乳腺炎是指乳腺的急性化膿性感染，是產(chǎn)褥期的常見病，最常見于哺乳婦女，尤其是初產(chǎn)婦。哺乳期的任何時間均可發(fā)生，而哺乳的開始最為常見?！九R床表現(xiàn)】乳房的紅腫熱痛：常為脹痛、局部紅腫伴皮溫高，出現(xiàn)邊界不清的硬結(jié)。同時患者可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等?；炑准?xì)胞計數(shù)升高，嚴(yán)重時可合并敗血癥。如果炎癥進(jìn)一步加重，局部

8、組織發(fā)生壞死、液化，大小不等的感染灶相互融合形成膿腫，表現(xiàn)為體表有波動感。膿腫可為單房性或多房性。淺表的膿腫易被發(fā)現(xiàn)，而較深的膿腫波動感不明顯，不易發(fā)現(xiàn)。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！【診斷要點】臨床癥狀明顯，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)升高，或者彩超表現(xiàn)乳汁淤積、混合回聲等可明確診斷。【治療原則】乳腺炎關(guān)鍵在于預(yù)防：1、 妊娠期的乳房衛(wèi)生極為重要，從孕后6個月開始，每天用清潔水或中性肥皂水擦洗乳頭、乳暈，或用75%酒精棉球蘸涂乳頭及乳暈，以提高局部抵抗力。2、 對先天乳頭畸形的，在孕后（其實是越早越好）加以矯正。3、 一定要保持乳汁通暢，乳汁淤積是引發(fā)乳房炎的重要因素，絕不可忽視

9、。如定時哺乳，每次將乳汁吸盡，如吸不盡，可用吸乳器或按摩擠出，以使乳汁盡量排空。如乳汁過稠，易發(fā)生凝乳阻塞乳管，要多進(jìn)湯液飲食。4、 對已有乳頭皸裂者要積極治療，絕不可小視。5、 對機體其他的感染病要妥善治療。6、 要注意乳嬰的口腔衛(wèi)生，如口腔有病除治療外改用喂奶法。7、 不要養(yǎng)成乳嬰含乳頭睡覺習(xí)慣，注意哺乳姿勢。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！8、 一旦發(fā)現(xiàn)乳房有異常變化，應(yīng)及時處理，以免病情發(fā)展。9、 多飲用液體，使乳汁變稀，減少淤滯，利于乳汁排出。乳腺炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。當(dāng)乳腺炎只有紅腫熱痛，沒有形成膿腫時，可以考慮藥物治療，必要時可以聯(lián)合理療。藥物治

10、療主要有中藥治療、抗生素治療等，如果發(fā)熱高于38.5時，建議使用抗生素治療，同時停止哺乳，并用吸奶器吸空乳汁。如果炎癥進(jìn)一步發(fā)展形成膿腫，應(yīng)考慮切開引流：可以考慮于膿腫波動感最明顯處行弧形、放射性或下皺襞切口等進(jìn)行排膿。有條件的可以考慮行膿腫出對穿沖洗，這樣切口小、以后瘢痕小，有利于美觀。（二） 漿細(xì)胞性乳腺炎【概述】漿細(xì)胞性乳腺炎不是細(xì)菌感染所致，而是導(dǎo)管內(nèi)的脂肪性物質(zhì)堆積、外溢，引起導(dǎo)管周圍的化學(xué)性刺激和免疫性反應(yīng)，導(dǎo)致大量漿細(xì)胞浸潤。反復(fù)發(fā)作，破潰后形成瘺管，可以繼發(fā)細(xì)菌感染，長久不愈，是一種特殊的乳腺炎癥?！九R床表現(xiàn)】傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！1、 與妊娠哺

11、乳無關(guān)，即不是在哺乳期發(fā)病。2、 多數(shù)患者伴有乳頭的各種畸形或?qū)Ч軘U張。3、 年輕婦女多，未婚的也不少；男性可見。4、 反復(fù)發(fā)作，長久不愈的乳暈旁瘺管或慢性炎性腫塊。5、 本病并不少見，約占乳腺患者的10%。6、 毀形嚴(yán)重 多次的切開、破潰，多處瘢痕，乳頭扭曲，乳房變形。如果病變多發(fā)，反復(fù)不徹底的手術(shù)，乳房毀形更加嚴(yán)重。7、 容易誤診、誤治 急性期如果缺乏專業(yè)知識會誤診為一般的小膿腫，以為切開換幾次藥就能好；多發(fā)瘺管，膿水不斷，可誤診為乳腺結(jié)核；最可怕的誤診為乳癌做了根治術(shù)。如果初起的病灶離乳頭較遠(yuǎn)，或位置深，這種慢性炎癥的腫塊，會引起皮膚粘連，與乳腺癌不易鑒別。【治療原則】漿細(xì)胞性乳腺炎往往

12、用抗生素治療只能緩解一段時間，而手術(shù)能盡量徹底地去除炎性物質(zhì)，從而盡量減少復(fù)發(fā)的可能性。根據(jù)術(shù)中情況，必要時需要劈開乳頭、去除乳頭下大導(dǎo)管內(nèi)的炎性物質(zhì)，盡量減少復(fù)發(fā)的可能性。如果漿細(xì)胞性乳腺炎范圍比較大，清除炎性物質(zhì)后不能一期縫合切口，則需要開放傷口慢慢換藥；有經(jīng)驗的大夫可以考慮做自體腺體移植，從而盡量做到一期縫合。如果漿細(xì)胞性乳腺炎遷延不愈或?qū)θ榉繗螄?yán)重，則只能行乳腺單純切除術(shù)?？梢試L試保留乳頭、乳暈，但容易復(fù)發(fā)。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！六、 男性乳腺發(fā)育【概述】男性乳腺發(fā)育是一種常見病，按其發(fā)病原因，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。發(fā)病年齡幾乎見于任何年齡，7-85

13、歲均可發(fā)生，左、右側(cè)乳房發(fā)生率無顯著差別，一側(cè)乳腺發(fā)育多見，雙側(cè)乳腺發(fā)育少見?！九R床表現(xiàn)】 臨床上可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)乳腺呈女性發(fā)育，增生肥大，乳頭、乳暈發(fā)育均好，在乳暈下可觸及盤狀、質(zhì)地較硬韌、邊界清楚的彌漫性腫塊，直徑多在2-3cm，有一定的活動性，與皮膚無粘連。少數(shù)患者有脹痛或輕度壓痛，極少數(shù)還可能有乳頭溢夜。偶見增生的乳腺不在乳腺中央，而在某一象限，以外上象限多見。【治療原則】早期患者常伴有疼痛、乳腺發(fā)育不明顯，可以考慮應(yīng)用雌激素阻斷劑，如他莫昔芬等藥物治療。后期患者乳房發(fā)育至女性化，特別是夏天，會嚴(yán)重影響正常的心理和生活，可以考慮手術(shù)治療。常見的有環(huán)半個乳暈切口的全乳腺切除術(shù)；術(shù)中注意

14、保留乳頭下方部分腺體組織，否則容易引起乳頭壞死；注意保留較厚的皮下脂肪組織，防止術(shù)后局部凹陷。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！七、 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤【概述】導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是發(fā)生于導(dǎo)管上皮的良性乳頭狀瘤，多以乳頭溢液為就診原因，是雌激素的過度刺激導(dǎo)致?！九R床表現(xiàn)】1、 臨床上為漿液性、漿液血性或水樣乳頭溢液。2、 常為自發(fā)的單側(cè)、單孔溢液。3、 導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般小于1cm，常為3-4mm，但有時可達(dá)4-5cm。4、 按壓乳暈的一定部位會導(dǎo)致溢液，病變往往在此處?！局委熢瓌t】 多孔乳頭溢液一般為良性病變，不需要手術(shù)治療，必要時可以查血清泌乳素水平以除外腦垂體病變；也可以行溢液

15、的細(xì)胞學(xué)檢查和乳腺導(dǎo)管造影等輔助檢查明確診斷；一般發(fā)現(xiàn)血性漿液性乳頭溢液，建議行手術(shù)治療。如果做乳管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有腫瘤，建議置入導(dǎo)絲定位手術(shù)。八、 乳腺癌【概述】傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。北京307醫(yī)院普通外科郝曉鵬為進(jìn)一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范?！九R床表現(xiàn)】早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)

16、。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導(dǎo)管擴張癥和乳腺癌。單側(cè)單孔的血性溢液應(yīng)進(jìn)一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應(yīng)重視。3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Coopers韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)“酒窩征”。若癌細(xì)胞阻塞了淋巴管，

17、則會出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠(yuǎn)，乳腺內(nèi)的大導(dǎo)管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Pagets病，表現(xiàn)為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。初期可出現(xiàn)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋

18、巴結(jié)逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側(cè)腋窩摸到轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)?！据o助檢查】（一）影像學(xué)檢查。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包括雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術(shù)，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。?）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時。6）其它需要進(jìn)行放射檢查或放射

19、科醫(yī)師會診的情況。對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進(jìn)行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件。2.乳腺超聲。用于所有疑診乳腺病變的人群?？赏瑫r進(jìn)行乳腺和腋窩淋巴結(jié)的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學(xué)檢查。2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，進(jìn)一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。（2）診斷報告基本規(guī)范見附件。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。MRI不作為乳腺

20、癌診斷的常規(guī)檢查項目。可用于乳腺癌分期評估，確定同側(cè)乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側(cè)乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進(jìn)行保乳治療。（二）組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是乳腺癌的確診和治療依據(jù)，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出的最后診斷。進(jìn)行組織病理學(xué)診斷時，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標(biāo)本?！局委煛咳橄侔┬枧c乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

21、鑒別診斷時需要詳細(xì)地詢問病史和仔細(xì)地體格檢查，并結(jié)合影像學(xué)檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細(xì)胞學(xué)和/或病理組織學(xué)檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80% ，可以進(jìn)行外科手術(shù)活檢行病理組織學(xué)診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學(xué)檢查定位病灶進(jìn)行穿刺，或在乳腺X線技術(shù)引導(dǎo)下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導(dǎo)管擴張、乳汁潴留、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細(xì)胞學(xué)涂片查找

22、癌細(xì)胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。【治療】（一）治療原則。乳腺癌應(yīng)采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！對于單純原位癌患者，

23、在未獲得浸潤性乳腺癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉(zhuǎn)移時，不建議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進(jìn)行手術(shù)時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應(yīng)按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。2.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。乳腺癌手術(shù)范圍包括乳腺和腋窩淋巴結(jié)兩部分。乳腺手術(shù)有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴

24、結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)狀況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術(shù)。（1）乳房切除手術(shù)。適應(yīng)證為TNM分期中0、期及部分期且無手術(shù)禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術(shù)。 Halsted傳統(tǒng)根治術(shù)創(chuàng)傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術(shù)未能提高患者生存率，故目前多數(shù)醫(yī)院已逐漸放棄。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。?）保留乳房手術(shù)。嚴(yán)格掌握保乳手術(shù)適應(yīng)證。實施保乳手術(shù)的醫(yī)療單位應(yīng)具備保乳手術(shù)切緣的組織學(xué)檢查設(shè)備與技術(shù)，保證切緣陰性；保乳術(shù)后放射治療的設(shè)備與技術(shù)。保留乳房手術(shù)后美容效果評價標(biāo)準(zhǔn)見附件7。保乳手術(shù)適用于患者有保乳意愿，

25、乳腺腫瘤可以完整切除，達(dá)到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術(shù)的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復(fù)發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風(fēng)險，在選擇保乳時，應(yīng)向患者充分交待可能存在的風(fēng)險。保乳手術(shù)的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。3.腋窩淋巴結(jié)的外科手術(shù)處理腋窩淋巴結(jié)是浸潤性乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。（1）乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢。通過切除前哨淋巴結(jié)（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發(fā)生

26、腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)），經(jīng)病理組織學(xué)診斷，來了解腋窩淋巴結(jié)的狀況，減少因腋窩淋巴結(jié)清掃而導(dǎo)致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結(jié)的示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移的患者，可以做前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃。若前哨淋巴結(jié)活檢陽性，可進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃；若前哨淋巴結(jié)陰性，則腋窩不需再手術(shù)。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。?）腋窩淋巴結(jié)清掃。應(yīng)切除背闊肌前緣至胸小肌外側(cè)緣（Level）、胸小肌外側(cè)緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣（Level ）的所有淋巴結(jié)。清掃腋窩淋巴結(jié)要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結(jié)的狀況。在切除的標(biāo)本中盡量尋找淋巴結(jié)，逐個進(jìn)行組織學(xué)檢查

27、。保乳手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)因切口小，解剖范圍廣，手術(shù)操作應(yīng)精細(xì)。4.即刻（期）乳房修復(fù)與重建手術(shù)。乳腺癌治療應(yīng)嚴(yán)格遵循腫瘤學(xué)治療原則，在規(guī)范化綜合治療的基礎(chǔ)上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復(fù)或重建的需求，在有條件的醫(yī)院可開展乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（期）乳房修復(fù)與重建或延遲（期）重建。（1）病例選擇。大多選擇、期乳腺癌，術(shù)前評估可以根治的患者，應(yīng)向患者充分說明可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥。（2）術(shù)式選擇。乳房修復(fù)與重建手術(shù)需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術(shù)創(chuàng)傷程度、健側(cè)乳房情況等。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺

28、組織轉(zhuǎn)移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移等方法修復(fù)；若對側(cè)乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側(cè)乳房縮小或上提術(shù)。2）單純?nèi)榉壳谐裏o乳房皮膚缺損或缺損較小, 術(shù)后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術(shù)造成組織嚴(yán)重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。4）術(shù)前如能預(yù)計患者需要行術(shù)后放射治療，首選自體組織修復(fù)重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術(shù)前確定是否術(shù)后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結(jié)束后，再更換成永久性假體。（3）術(shù)后護(hù)理。為不影響后續(xù)治

29、療的開始時間，必須重視乳房重建術(shù)后護(hù)理。假體乳房重建或擴張器置入除按隆乳術(shù)常規(guī)護(hù)理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術(shù)后要密切觀察皮瓣血運，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤的治療和定期隨診，術(shù)后2-3周后根據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內(nèi)容及間隔時間均遵循腫瘤學(xué)治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢查。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！（三）放射治療。早期乳腺癌保乳術(shù)后放射治療。原則上所有保乳手

30、術(shù)后的患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強放射治療。70歲以上、TNM分期為期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。2.乳腺癌改良根治術(shù)后放射治療。（1）適應(yīng)證。對術(shù)后全身治療包括化療或/和內(nèi)分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術(shù)后放射治療:1）原發(fā)腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4個。3）T1、T2、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1-3個，包含某一項高危復(fù)發(fā)因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目不完整或轉(zhuǎn)移比例大于20%，Her-2/neu過表達(dá)等）的患者，可以考慮術(shù)后放射治療。（四）化療。晚期乳腺癌化療。傳播優(yōu)秀Word

31、版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質(zhì)量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應(yīng)根據(jù)患

32、者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進(jìn)展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療藥物應(yīng)避免再次使用?；颊呤状位熯x擇蒽環(huán)類藥物為主方案，或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物，蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián)合化療。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！2.可手術(shù)治療的乳腺癌輔助化療對患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤

33、特點（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證。1）腋窩淋巴結(jié)陽性；2）對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少（13個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級級等其它多項預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內(nèi)分泌治療；3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的患者（患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、分級級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項。傳

34、播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；4）老年、較低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（C環(huán)磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）；5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與三苯氧胺或術(shù)后

35、放射治療同時進(jìn)行；7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術(shù)或手術(shù)加局部放射治療前，首先進(jìn)行全身化療。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除?。?）適應(yīng)證：1）臨床分期為A（不含T3，N1，M0）、B、C；2）臨床分期為A、B、A（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術(shù)的其它適應(yīng)證。（2）化療方案。術(shù)后輔助化療方案均可應(yīng)用于新輔助化療，推薦含蒽環(huán)類和（或）紫杉類藥物的聯(lián)合化療方案，常用的化療方案包括：1）蒽環(huán)類方案：CAF

36、、FAC、AC、CEF、FEC (C環(huán)磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；2）蒽環(huán)類與紫杉類聯(lián)合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）；3）蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案：ACT/P（T多西他賽; P紫杉醇）；4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯(lián)合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項。1）化療前必須對乳腺原發(fā)灶行核芯針活檢明確組織學(xué)診斷及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷；2）明確病理組織學(xué)診斷后實施新輔助化療；3）不建議期患者選擇新輔助化療；傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！4）一般周期數(shù)為4-8周期；5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩

37、個方面評價乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評價療效；6）無效時暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）；7）新輔助化療后根據(jù)個體情況選擇乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)或保留乳房手術(shù)；8）術(shù)后輔助化療應(yīng)根據(jù)術(shù)前新輔助化療的周期、療效及術(shù)后病理檢查結(jié)果確定治療方案。（五）內(nèi)分泌治療。1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。（1）首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證。1）患者年齡大于35歲；2）無病生存期大于2年；3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移；4）或存在無癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移；5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項。1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇三苯氧胺，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術(shù)達(dá)到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對您有幫助，可雙擊去除！2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內(nèi)分泌治療。（1）適應(yīng)證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳