腫瘤化學(xué)治療講課

1、腫瘤的化學(xué)治療腫瘤的化學(xué)治療b腫瘤化學(xué)治療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細胞，腫瘤化學(xué)治療應(yīng)用抗癌藥物殺傷腫瘤細胞，是一種全身的治療手段。與適于局限性腫是一種全身的治療手段。與適于局限性腫瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有著本質(zhì)的不同，瘤的腫瘤外科學(xué)和放射學(xué)有著本質(zhì)的不同，是腫瘤綜合治療重要手段之一。是腫瘤綜合治療重要手段之一。b腫瘤化療起于腫瘤化療起于40年代：氮芥應(yīng)用為開端年代：氮芥應(yīng)用為開端b葉酸拮抗劑及更多抗癌藥物的研究開發(fā)葉酸拮抗劑及更多抗癌藥物的研究開發(fā)b兒童白血病的暫時緩解兒童白血病的暫時緩解ball,nhl和絨癌的治愈和絨癌的治愈b實體瘤療效的確立實體瘤療效的確立b輔助化療概念的形成輔助化療概念的

2、形成b綜合治療的概念在臨床上廣泛實踐綜合治療的概念在臨床上廣泛實踐化療概述發(fā)展現(xiàn)狀化療概述發(fā)展現(xiàn)狀b不斷更新抗腫瘤藥物的藥代動力學(xué)和藥不斷更新抗腫瘤藥物的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)知識，在減少藥物毒性，提高療效效學(xué)知識，在減少藥物毒性，提高療效取得極大進步取得極大進步b發(fā)現(xiàn)作用機制完全不同的新藥：生物反發(fā)現(xiàn)作用機制完全不同的新藥：生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑，腫瘤成熟誘導(dǎo)分化劑，腫瘤應(yīng)調(diào)節(jié)劑，腫瘤成熟誘導(dǎo)分化劑，腫瘤血管生成抑制因子，血管生成抑制因子，g-csf等等b腫瘤生物學(xué)特性的進一步認識，綜合治腫瘤生物學(xué)特性的進一步認識，綜合治療模式的進一步應(yīng)用療模式的進一步應(yīng)用 b全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分兒童全身性疾

3、病白血病、淋巴瘤、部分兒童惡性腫瘤的主要治療手段惡性腫瘤的主要治療手段b已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療已有轉(zhuǎn)移播散的晚期病人的姑息治療b清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶輔助治療清除亞臨床微小轉(zhuǎn)移病灶輔助治療 b 單用化療可能治愈的腫瘤：單用化療可能治愈的腫瘤：all, burkitts 淋巴瘤淋巴瘤, hd, 生殖細胞腫瘤等。生殖細胞腫瘤等。b輔助化療能提高生存，減少手術(shù)和放射輔助化療能提高生存，減少手術(shù)和放射范圍：乳癌，成骨肉瘤，胃腸癌等范圍：乳癌，成骨肉瘤，胃腸癌等b化療有效但不能治愈：膀胱癌，宮頸癌化療有效但不能治愈：膀胱癌，宮頸癌等等b晚期階段化療效果很差的腫瘤：腎癌，晚期階段化療效果很差的腫

4、瘤：腎癌，胰腺癌，惡黑等胰腺癌，惡黑等腫瘤化療的基本概念及理論腫瘤化療的基本概念及理論b腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念b抗腫瘤藥物的分類和作用機理抗腫瘤藥物的分類和作用機理b腫瘤化學(xué)治療的臨床目的腫瘤化學(xué)治療的臨床目的b抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念細胞周期動細胞周期動力學(xué)力學(xué)b細胞周期：細胞分裂的全細胞周期：細胞分裂的全過程過程,常規(guī)分為常規(guī)分為4個期個期bmg1 s g2， g0b不同腫瘤的細胞周期時間不同不同腫瘤的細胞周期時間不同腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念組織生長動組織生長動力學(xué)力學(xué)b腫瘤的生長不是完全自主的，也不是持腫瘤的生長不是完全自主的，也不是

5、持續(xù)不變的，它隨腫瘤的體積大小變化并續(xù)不變的，它隨腫瘤的體積大小變化并與血供和腫瘤細胞脫失有關(guān)，因而無論與血供和腫瘤細胞脫失有關(guān)，因而無論在空間和時間上都不是均一的。在空間和時間上都不是均一的。腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念組織生長動組織生長動力學(xué)力學(xué)b增殖比率：腫瘤中處于細胞增殖周期中增殖比率：腫瘤中處于細胞增殖周期中的細胞占所有腫瘤細胞的百分數(shù)的細胞占所有腫瘤細胞的百分數(shù)b增殖比率越高，化療越敏感增殖比率越高，化療越敏感b有效的治療減少增殖部分細胞，有效的治療減少增殖部分細胞，g0期細期細胞重新進入增殖部分胞重新進入增殖部分 腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念組織生長動組織生長動力學(xué)力學(xué)b倍增時間

6、：腫瘤增大一倍所需要的倍增時間：腫瘤增大一倍所需要的時間時間（gompertzian曲線）曲線）b腫瘤倍增時間隨腫瘤的增長而延長腫瘤倍增時間隨腫瘤的增長而延長b治療開始時，倍增時間越短，首次治療開始時，倍增時間越短，首次化療效果越好化療效果越好腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念組織生長動組織生長動力學(xué)力學(xué)b 非增殖群非增殖群 增殖群增殖群非克隆形成部分非克隆形成部分 生長部分生長部分克隆形成部分克隆形成部分(g0)腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念腫瘤細胞的腫瘤細胞的脫失脫失b血供不足、子代細胞遺傳變異、腫瘤表血供不足、子代細胞遺傳變異、腫瘤表面細胞脫落面細胞脫落腫瘤細胞脫失腫瘤細胞脫失b與正常組織不同，

7、腫瘤生長都大于脫失，與正常組織不同，腫瘤生長都大于脫失，結(jié)果是腫瘤進展結(jié)果是腫瘤進展b不同的腫瘤之間，脫失的大小不一樣。不同的腫瘤之間，脫失的大小不一樣。脫失大，進展慢，脫失小，進展快脫失大，進展慢，脫失小，進展快腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念腫瘤細胞殺腫瘤細胞殺傷與劑量的關(guān)系傷與劑量的關(guān)系b多數(shù)常用化療藥物劑量與腫瘤細胞的殺多數(shù)常用化療藥物劑量與腫瘤細胞的殺傷呈線性關(guān)系傷呈線性關(guān)系b每次只能殺傷一定比例而不是一定數(shù)量每次只能殺傷一定比例而不是一定數(shù)量的腫瘤細胞，所以需要多程治療才能殺的腫瘤細胞，所以需要多程治療才能殺滅腫瘤滅腫瘤 (一級動力學(xué)一級動力學(xué)b劑量上小的改變可能導(dǎo)致生存上的大的劑量上

8、小的改變可能導(dǎo)致生存上的大的后果后果b臨床上的完全緩解不等于治愈臨床上的完全緩解不等于治愈 死亡 1 12 2 1kg 腫 瘤 9 9 1cm 臨床可診斷水平 細 胞 6 6 1mm 總 數(shù) 3 3 (log 10) 0 0 1 10 0 2 20 0 3 30 0 4 40 0 倍增次數(shù)腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念腫瘤細胞的腫瘤細胞的耐藥機制耐藥機制b腫瘤細胞位于多數(shù)藥物達不到的中樞或腫瘤細胞位于多數(shù)藥物達不到的中樞或睪丸睪丸b假抗藥現(xiàn)象：吸收不全、代謝或排泄過假抗藥現(xiàn)象：吸收不全、代謝或排泄過快、活性轉(zhuǎn)化不能快、活性轉(zhuǎn)化不能b腫瘤細胞遺傳和生化方面的改變：自發(fā)腫瘤細胞遺傳和生化方面的改變：

9、自發(fā)變異變異b腫瘤細胞的多藥耐藥現(xiàn)象：細胞表面腫瘤細胞的多藥耐藥現(xiàn)象：細胞表面p-170糖蛋白表達糖蛋白表達b腫瘤細胞的異質(zhì)性腫瘤細胞的異質(zhì)性腫瘤生物學(xué)概念腫瘤生物學(xué)概念微小病灶化微小病灶化療的理論根據(jù)療的理論根據(jù)b腫瘤越小越易被化療治愈腫瘤越小越易被化療治愈b藥物更容易進入微小病灶的細胞內(nèi)藥物更容易進入微小病灶的細胞內(nèi)b細胞增殖比例高，對化療更敏感細胞增殖比例高，對化療更敏感b宿主免疫抑制輕宿主免疫抑制輕b正常細胞對藥物毒性耐受更好正常細胞對藥物毒性耐受更好b有可能降低耐藥變異的數(shù)量有可能降低耐藥變異的數(shù)量抗腫瘤藥物的分類抗腫瘤藥物的分類b烷化劑烷化劑b抗代謝類抗代謝類b抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗

10、生素b植物堿類植物堿類b雜類雜類b激素類激素類 嘌嘌呤呤合合成成 嘧嘧啶啶合合成成 6 6m mp p，6 6t tg g h hu u(抑制嘌呤環(huán)的合成和核苷酸的轉(zhuǎn)變) 核核苷苷酸酸 (抑制核苷酸還原酶) m mt tx x 5 5- -f fu u(抑制嘌呤環(huán)合成和dtmp合成) 脫脫氧氧核核苷苷酸酸 (抑制dtmp合成) a ar ra a- -c c b bl lm m (抑制dna多聚酶) d dn na a (損傷dna并阻礙修復(fù))烷烷化化劑劑，d dd dp p，亞亞硝硝脲脲類類 a ad dr r, ,d dn na a, ,a ac ct t- -d d (與dna交叉連結(jié))

11、 r rn na a (嵌入dna，抑制rna合成) l l- -a as sp p 蛋蛋白白質(zhì)質(zhì)合合成成 紫紫杉杉醇醇類類 (使l門冬酰胺水解) (抑制微管解聚) 長長春春堿堿類類 有有絲絲分分裂裂 (抑制微管聚合)抗腫瘤藥物的作用機制抗腫瘤藥物的作用機制 m g2 g1 g0 ctx,ifo,adr, ddp,mmc,act-d s g1 s g2 m g1 g0l-asp ara-c blm vds 5-fu vp-16 vlb mtx vm-26 vcr 6-mp taxol抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物烷化劑烷化劑b氮芥類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁氮芥類：環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤

12、可寧），苯丙氨酸氮芥（美酸氮芥（瘤可寧），苯丙氨酸氮芥（美發(fā)蘭）發(fā)蘭）b亞硝脲類亞硝脲類：ccnu，bcnu，me-ccnub烷基烷基磺酸鈉；馬利蘭磺酸鈉；馬利蘭b三嗪類：氮烯咪胺三嗪類：氮烯咪胺b乙烯亞胺類：噻替派乙烯亞胺類：噻替派抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物烷化劑烷化劑b具有或通過有活性的反應(yīng)基團與核酸、具有或通過有活性的反應(yīng)基團與核酸、蛋白質(zhì)和小分子中富電子基團形成共價蛋白質(zhì)和小分子中富電子基團形成共價鍵，引起單股或雙股鍵，引起單股或雙股dna斷裂，斷裂，影響影響dna的轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，細胞死亡，基因突的轉(zhuǎn)錄和修復(fù)，細胞死亡，基因突變或致癌。變或致癌。抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物烷化劑烷化劑b烷化劑作用于已

13、經(jīng)形成的核酸，對增殖烷化劑作用于已經(jīng)形成的核酸，對增殖和非增殖細胞都有很強的毒性，對生長和非增殖細胞都有很強的毒性，對生長緩慢的腫瘤具有重要作用，量效曲線陡緩慢的腫瘤具有重要作用，量效曲線陡峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。峻，適宜大劑量加骨髓解救方案。b引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。引起深而長的造血系統(tǒng)毒性是其特點。還可引起無月經(jīng)，無精癥和不育癥，甚還可引起無月經(jīng)，無精癥和不育癥，甚至致癌。至致癌?？鼓[瘤藥物抗腫瘤藥物抗代謝類抗代謝類b 葉酸拮抗劑：甲氨碟呤葉酸拮抗劑：甲氨碟呤b嘧啶類：嘧啶類：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福祿，氟鐵龍嘧福祿，氟鐵龍b胞苷類：阿糖胞苷

14、，健擇胞苷類：阿糖胞苷，健擇b嘌呤類：嘌呤類：6-巰基嘌呤，巰基嘌呤，6-硫鳥嘌呤硫鳥嘌呤抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物抗代謝類抗代謝類b和正常代謝物競爭合成過程中或調(diào)節(jié)部位的主和正常代謝物競爭合成過程中或調(diào)節(jié)部位的主要酶，取代要酶，取代dna或或rna合成所需的前體物質(zhì)合成所需的前體物質(zhì)b主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小主要干擾核酸的合成，對非增殖細胞作用很小，s期細胞作用最大。臨床所給藥物水平可以抑期細胞作用最大。臨床所給藥物水平可以抑制酶活性，劑量提高曲線變平。制酶活性，劑量提高曲線變平。b對干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用對干細胞無作用，骨髓抑制短而輕，致癌作用輕。輕。抗腫瘤藥物抗

15、腫瘤藥物抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗生素b蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，蒽環(huán)類：柔紅霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔紅霉素霉素b蒽琨環(huán)嵌入蒽琨環(huán)嵌入dna堿基中堿基中，dna單鏈或雙單鏈或雙鏈，產(chǎn)生自由基。對細胞周期都有作用，鏈，產(chǎn)生自由基。對細胞周期都有作用，最強是最強是s期和期和g2期。期。b靜脈給藥，與蛋白和組織結(jié)合，體內(nèi)分靜脈給藥，與蛋白和組織結(jié)合，體內(nèi)分布廣泛，三室模型，終末半衰期布廣泛，三室模型，終末半衰期24-48小小時，肝臟代謝，膽道排泄。時，肝臟代謝，膽道排泄。抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物抗腫瘤抗生素抗腫瘤抗生素b蒽環(huán)類的劑量限

16、制性毒性是心臟毒性，蒽環(huán)類的劑量限制性毒性是心臟毒性，阿霉素累計劑量阿霉素累計劑量 達到達到550/m2時，充血性時，充血性心力衰竭發(fā)生率心力衰竭發(fā)生率1-4%。過去縱隔放療、。過去縱隔放療、高血壓、同時應(yīng)用高血壓、同時應(yīng)用ctx可以增加此毒性?？梢栽黾哟硕拘浴常用監(jiān)測心毒方法是心血池掃描或心臟常用監(jiān)測心毒方法是心血池掃描或心臟b超，超，觀察左心室射血指數(shù)的變化。觀察左心室射血指數(shù)的變化。b適應(yīng)癥；廣譜抗腫瘤藥物，柔紅霉素，適應(yīng)癥；廣譜抗腫瘤藥物，柔紅霉素，去甲氧柔紅霉素用于白血病，其他用于去甲氧柔紅霉素用于白血病，其他用于nhl、乳癌、乳癌、sclc等。等?？鼓[瘤藥物抗腫瘤藥物抗腫瘤抗生素

17、抗腫瘤抗生素b其它：更生霉素，博萊霉素，絲裂霉素其它：更生霉素，博萊霉素，絲裂霉素b博萊霉素可以引起肺纖維化，累計劑量博萊霉素可以引起肺纖維化，累計劑量抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物植物堿類植物堿類b長春花堿類：長春花堿，長春新堿，長長春花堿類：長春花堿，長春新堿，長春花堿酰胺，失碳長春花堿春花堿酰胺，失碳長春花堿b與微管蛋白結(jié)合，使之不能結(jié)合，細胞與微管蛋白結(jié)合，使之不能結(jié)合，細胞分裂停止在中期。分裂停止在中期。b靜脈注射，與蛋白結(jié)合，半衰期靜脈注射，與蛋白結(jié)合，半衰期20-30小小時，經(jīng)膽道排泄。時，經(jīng)膽道排泄。b常見毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性，常見毒性是神經(jīng)毒性和骨髓毒性， b適應(yīng)癥適應(yīng)癥：all,

18、睪丸腫瘤睪丸腫瘤,nsclc等等抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物植物堿類植物堿類b鬼臼類：鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙鬼臼類：鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙b通過干擾拓撲異構(gòu)酶通過干擾拓撲異構(gòu)酶ii，使，使dna斷裂，斷裂，有絲分裂停止在中期有絲分裂停止在中期b多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，多為靜脈給藥，口服吸收差異很大，40-50%由腎臟排出。由腎臟排出。b主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一過性低血壓。一過性低血壓。b適應(yīng)癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤適應(yīng)癥：廣譜抗腫瘤藥物，睪丸腫瘤，sclc，難治性難治性nhl抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物植物堿類植物堿類b紫杉類：紫杉醇，紫杉特爾紫杉類：

19、紫杉醇，紫杉特爾b紫杉類紫杉類 阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分阻止微管蛋白解聚，干擾有絲分裂。裂。b藥物代謝藥物代謝b副作用：骨髓抑制較輕，常見神經(jīng)毒性，副作用：骨髓抑制較輕，常見神經(jīng)毒性，助溶劑引起過敏，需要預(yù)防性處理助溶劑引起過敏，需要預(yù)防性處理b適應(yīng)癥：新型抗腫瘤藥物，適應(yīng)癥：新型抗腫瘤藥物，nsclc，乳乳腺癌腺癌抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物植物堿類植物堿類b喜樹堿類：喜樹堿類：cpt-11，topotecanb拓撲異構(gòu)酶拓撲異構(gòu)酶i 抑制劑抑制劑dna合成合成和復(fù)制和復(fù)制b藥物代謝：細胞內(nèi)活化，藥物代謝：細胞內(nèi)活化，99%經(jīng)尿排泄，經(jīng)尿排泄， 藥半衰期為藥半衰期為30-75分鐘分鐘b副作用副作

20、用：cpt-11引起乙酰膽堿綜合征，引起乙酰膽堿綜合征，遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐遲發(fā)性腹瀉，惡心，嘔吐b適應(yīng)癥：腸癌適應(yīng)癥：腸癌抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物雜類雜類b鉑類：順鉑，卡鉑，樂鉑，草酸鉑鉑類：順鉑，卡鉑，樂鉑，草酸鉑b作用機制與烷化劑相同，順鉑帶有雙功作用機制與烷化劑相同，順鉑帶有雙功能活性基團，與能活性基團，與dna交叉連接，干擾交叉連接，干擾dna的的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄。細胞周期非特異性修復(fù)和轉(zhuǎn)錄。細胞周期非特異性藥物，藥物，g1期作用最強。期作用最強。b靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。與蛋白靜脈給藥，也可以胸腹腔給藥。與蛋白結(jié)合，活性（游離性結(jié)合，活性（游離性）藥物清除很快，藥物清除很快，由腎臟排除

21、。利尿措施有利藥物排泄。由腎臟排除。利尿措施有利藥物排泄?？鼓[瘤藥物抗腫瘤藥物植物堿類植物堿類b鉑類副作用：鉑類副作用：pdd劑量限制性毒性為腎劑量限制性毒性為腎臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使臟損傷，主要是腎小管損傷。大劑量使用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳用時需要高滲鹽水和利尿措施。還有耳毒性和周圍神經(jīng)毒性；嘔吐較重，但骨毒性和周圍神經(jīng)毒性；嘔吐較重，但骨髓抑制較輕。髓抑制較輕。b適應(yīng)癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)適應(yīng)癥：常用廣譜抗腫瘤藥物，許多聯(lián)合化療方案的重要組成藥物合化療方案的重要組成藥物?？鼓[瘤藥物抗腫瘤藥物激素類激素類b雌激素受體拮抗劑雌激素受體拮抗劑：tam，法樂通法樂通b

22、芳香化酶抑制劑：蘭特隆，瑞寧得，來芳香化酶抑制劑：蘭特隆，瑞寧得，來曲唑曲唑b促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，促性腺激素釋放激素同類物：戈舍瑞林，亮丙瑞林亮丙瑞林b孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮孕激素類：甲羥孕酮，甲地孕酮b雌激素類：雌激素雌激素類：雌激素抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)和處理抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)和處理b骨髓抑制骨髓抑制b消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) b心臟毒性心臟毒性b肝腎毒性肝腎毒性b神經(jīng)毒性神經(jīng)毒性b皮膚毛發(fā)皮膚毛發(fā)b第二癌第二癌b不育不育b生長發(fā)育障礙或遲緩生長發(fā)育障礙或遲緩b血血wbc的下降：感染，抗菌治療，的下降：感染，抗菌治療，g-csf的應(yīng)用的應(yīng)用b血血rbc的下降：貧血，輸注的

23、下降：貧血，輸注rbc，epo的應(yīng)的應(yīng)用用b血小板下降：出血，輸注血小板血小板下降：出血，輸注血小板不良反應(yīng)消化道反應(yīng)不良反應(yīng)消化道反應(yīng)b惡心、嘔吐：惡心、嘔吐：5ht3受體拮抗劑受體拮抗劑b口腔潰瘍：漱口，抗菌治療口腔潰瘍：漱口，抗菌治療b腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡腹瀉、腹痛：抗菌治療、水電解質(zhì)平衡聯(lián)合化療的原則聯(lián)合化療的原則b藥物的作用的機理不同藥物的作用的機理不同b藥物作用的周期、時相不同藥物作用的周期、時相不同b藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加藥物的不良反應(yīng)盡量不要疊加b最重要的是要應(yīng)用的聯(lián)合化療方案經(jīng)過最重要的是要應(yīng)用的聯(lián)合化療方案經(jīng)過嚴格的臨床試驗證明其有效性嚴格的臨床試驗證明其有效性化學(xué)治療目的化學(xué)治療目的根治性化療根治性化療b根治性化療（根治性化療（curative chemotherapy）b輔助性化療（輔助性化療（a