格林巴利綜合征的護理查房

1、格林巴利綜合癥格林巴利綜合癥 的護理查房的護理查房 病歷簡介病歷簡介病程記錄病程記錄護理診斷及護理實施護理診斷及護理實施健康教育與指導健康教育與指導格林巴利綜合癥查房內容相關知識知識回顧相關知識知識回顧參考文獻 患者：元幼琴 性別：女 年齡：71歲 職業(yè)：其他 入院時間：2017年04月14日+1. 格林巴利綜合癥可能+ 2.腔隙性腦梗死+ 3.腦萎縮+ 4.動脈硬化性腦白質變性患者以肢體麻木無力患者以肢體麻木無力4天，加重伴聲音嘶啞天，加重伴聲音嘶啞2天為主訴，天為主訴，于于2017年年4月月14日日16：45入院神經(jīng)內科入院神經(jīng)內科，2017年年04月月14日日 17:20轉入我科。轉入我

2、科。 患者呼吸費力，氣管插管置入狀態(tài)。查體：患者呼吸費力，氣管插管置入狀態(tài)。查體：T：36.5，P：109次次/分，分，BP：146/89mmHg，SaO2 94%（氣管插管狀態(tài)，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮(zhèn)靜（氣管插管狀態(tài)，球囊輔助呼吸）。神志淺昏迷（鎮(zhèn)靜后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及后），雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量濕啰音，未聞及干啰音。心率干啰音。心率109次次/分，律齊。四肢肌張力降低；四肢分，律齊。四肢肌張力降低；四肢未見活動，肌力查體不合作；共濟運動查體不合作。未見活動，肌力查體不合作；共濟運動查體不合作。4月月15日日 急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現(xiàn)

3、急性起病，以肢體麻木無力伴聲音嘶啞為表現(xiàn)，伴有多汗、血壓波動大等植物神經(jīng)紊亂，病變累及雙側伴有多汗、血壓波動大等植物神經(jīng)紊亂，病變累及雙側 面神經(jīng)、雙側皮質腦干束、四肢下運動神經(jīng)元、周圍面神經(jīng)、雙側皮質腦干束、四肢下運動神經(jīng)元、周圍 神經(jīng)神經(jīng) ，血液灌流，清除免疫復合物血液灌流，清除免疫復合物。4月月16日日 四肢肌張力降低；雙上肢體肌力四肢肌張力降低；雙上肢體肌力2級，雙下肢肌級，雙下肢肌力力0 級級 醫(yī)生醫(yī)生行床邊血液灌流，清除免疫復合物。行床邊血液灌流，清除免疫復合物。4月月17日日 醫(yī)生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩(wěn)定后行醫(yī)生完善腰穿腦脊液檢查，待病情穩(wěn)定后行肌電圖協(xié)診肌電圖協(xié)診4月月1

4、8日日腦脊液提示細胞蛋白分離，確診格林巴利綜腦脊液提示細胞蛋白分離，確診格林巴利綜合征，醫(yī)生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。合征，醫(yī)生予血漿置換治療，密切注意四肢肌力情況。4月月20日、日、22日、日、24日日 共行血漿置換治療共行血漿置換治療3次。次。4月月25日日 患者上肢肌力較前改善患者上肢肌力較前改善，下肢肌力較前相仿，下肢肌力較前相仿，考慮病情稍好轉醫(yī)生拔除右股靜脈置管?？紤]病情稍好轉醫(yī)生拔除右股靜脈置管。4月月27日日 原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動原右股靜脈穿刺處周圍腫脹、淤青，考慮股動脈血滲血，加壓包扎脈血滲血，加壓包扎12h。足背動脈搏動存在，。足背動脈搏動存

5、在，雙上肢雙上肢肌肌力力2級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0級級。 4月月28日日 氣管插管兩周，呼吸機功能差，短時間內無法氣管插管兩周，呼吸機功能差，短時間內無法拔除，鎮(zhèn)靜局麻下行經(jīng)皮氣管切開術，血紅蛋白最低拔除，鎮(zhèn)靜局麻下行經(jīng)皮氣管切開術，血紅蛋白最低73g/g ， 考慮與右下肢動脈滲血有關?？紤]與右下肢動脈滲血有關。 4月月29日日 血象較前升高，考慮細菌合并真菌感染血象較前升高，考慮細菌合并真菌感染，右側右側股動脈股動脈 滲血滲血，血紅蛋白，血紅蛋白62g/l ，糾正貧血，輸入紅細胞，糾正貧血，輸入紅細胞2u 過程順利。過程順利。5月月1日日 右側股動脈腫脹右側股動脈腫脹、淤青淤青加重；加

6、重；四肢肌張力降低；四肢肌張力降低；雙上肢體肌力雙上肢體肌力2+級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0級。白細級。白細胞胞24.4109/L ，紅細胞，紅細胞 1.891012/L，血紅蛋白，血紅蛋白 54g/L，人免疫球蛋白人免疫球蛋白,提高免疫力提高免疫力。5月月2日日-8日日 抗感染，糾正貧血抗感染，糾正貧血5月月9日日 脫機，脫機， 氣切罩給氧，氣切罩給氧，右側股動脈淤青右側股動脈淤青開始消退。開始消退。5月月10日至今日至今 optiflow給氧給氧1.1.低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與呼吸肌無力、神經(jīng)肌肉受累、缺氧、與呼吸肌無力、神經(jīng)肌肉受累、缺氧、 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 有關有

7、關2.2.肢體活動障礙肢體活動障礙 與四肢進行性癱瘓有關與四肢進行性癱瘓有關3 3. .自理能力缺陷：與四肢進行性癱瘓有關自理能力缺陷：與四肢進行性癱瘓有關4 4. .恐懼恐懼 與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的與呼吸困難、四肢肌肉弛緩性癱瘓、懼怕治療的疼痛有關疼痛有關5.5.腫脹腫脹: : 與皮下出血、低蛋白有關。與皮下出血、低蛋白有關。6.6.便秘便秘 : : 與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關。與長期臥床，胃腸蠕動減慢有關。7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 誤吸誤吸 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成措施：措施：1、定時翻身進行扣背、體位引流以促進排痰2、定時吸痰3、按醫(yī)囑抗感染治療4、按醫(yī)囑呼吸機

8、輔助呼吸5、密切觀察患者呼吸情況，定時調整呼吸機參數(shù)6、備好搶救物品效果評價：效果評價： 患者呼吸機輔助呼吸，痰較前少 措施：措施：1、翻身，避免壓瘡，保持局部干燥2、給予翻身枕、氣墊床3、功能體位4、協(xié)助患者四肢關節(jié)被動肢體功能鍛煉，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置效果評價：效果評價： 住院期間皮膚完整，雙上肢肢活動恢復良好措施：措施：1、因肢體癱瘓需喂食，喂食中注意速度及溫度適中。2、吞咽困難者需鼻飼，保證足夠營養(yǎng)和水份，又可防止吸入性肺炎的發(fā)生。3、患者因不能行走或困難，故需主動加強大小便的護理。4，在恢復期開始后，一般出汗較多，應定期給予擦汗，每天措施：措施： 與患者加強溝通，簡

9、明解釋病情，細心觀察和護理，多安慰鼓勵，幫助翻身咳痰，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任，達到護患配合進行有效治療的目的A 患者四肢癱，臥床時間長，機體抵抗力相對低下，易發(fā)生肺部感染，鼓勵患者多咳嗽，勤觀察患者有無痰液，及性狀、量的變化。床頭抬高30-45度，預防食物返流等。B 還可導致深靜脈血栓形成、應指導和幫助病人活動肢體，氣壓治療等。C 保持床單位平整、清潔，干燥。至少2h翻身一次、預防壓瘡的發(fā)生?；颊呤Ы云ぱ?，及時清潔肛周皮膚并保持干燥。增加患者翻身次數(shù)，注意觀察肛周皮膚的變化。教會病人遵醫(yī)囑正確服藥，告知藥物的作用、不良反應、使用時間方法及注意事項。生活護理、安全護理、康復護理患者

10、心理壓力大，睡眠差，及時了解病人的心理狀況，主動關心病人，耐心傾聽病人的感受，認真觀察其病情的細微變化，使其情緒穩(wěn)定、安心和放心休息。預防預防并發(fā)并發(fā)癥癥用藥用藥護理護理心理心理護理護理其他其他護理護理4. 病情觀察健康指導健康指導指導病人及家屬掌握本病相關知識及自我護理方法，幫助分析和消除不利于疾病恢復的個人和家庭應對因素，鼓勵病人保持心情愉快和情緒穩(wěn)定，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。加強營養(yǎng)，增強體質和機體抵抗力，避免淋雨、受涼、疲勞和創(chuàng)傷，防止復發(fā)。加強肢體功能鍛煉和日常生活活動訓練，減少并發(fā)癥，促進康復。告知營養(yǎng)失調、壓瘡及深靜脈血栓形成的表現(xiàn)。1. 疾病知識指導2. 避免誘因3. 運動指導 急

11、性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又稱為格林格林- -巴利綜合癥巴利綜合癥（guillain-barre syndrome，GBS） 是指一種急性起病，一組神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損傷神經(jīng)根、外周神經(jīng)損傷為主，伴有腦脊液中蛋白腦脊液中蛋白- -細胞分離細胞分離為特征的綜合癥。任何年齡和男女均可得病，但以男性青壯年為多見。尚不明確，可能與以下因素有關： 1、非特異性病毒感染 巨細胞病毒、EB病毒、肺炎 支原體、乙型肝炎病毒和HIV2、多數(shù)人在發(fā)病前14周

12、，有非特異性的呼吸道、消 化道感染史，空腸彎曲桿菌（CJ）最常見或疲勞受驚 3、疫苗接種史4、使用免疫抑制劑 病原體入病原體入侵侵機體免疫識機體免疫識別錯誤別錯誤產(chǎn)生自身免產(chǎn)生自身免疫性疫性T細胞和細胞和自身抗體自身抗體發(fā)生免疫反應發(fā)生免疫反應周圍神經(jīng)周圍神經(jīng)髓鞘脫落，髓鞘脫落，神經(jīng)根炎神經(jīng)根炎癥癥自主神經(jīng)自主神經(jīng)癥狀癥狀感覺障礙感覺障礙其他其他發(fā)病情況 多數(shù)病人發(fā)病前14周有上呼吸道或消化 道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史起病形式 多為急性或亞急性起病，癥狀長與數(shù)日至 兩周達高峰遲緩性癱瘓 首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，嚴重病 例可累及肋間肌及膈肌而致呼吸機麻痹 感覺障礙 四肢末端感覺異常如燒灼感

13、，麻木，刺痛 和不適感 體征：四肢末梢呈對稱性手套襪套樣痛覺 減退或缺失，可以有肌肉痛和神經(jīng)根痛腦神經(jīng)癥狀：面神經(jīng)麻痹最常見，其次延髓麻痹自主神經(jīng)癥狀：皮膚潮紅，多汗，心動過速，體位性低血壓或高血壓，尿潴留其他：可有腦膜刺激征，視乳頭水腫，高顱壓，發(fā)熱等腦脊液（CSFCSF）： 蛋白-細胞分離現(xiàn)象，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常；1.臥位：囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形,脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進針2.確定穿刺點：以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行1、告知病人腰椎穿刺的目的

14、、方法與注意事項，征得病人及家屬同意。2、備好穿刺包及壓力表等用物3、指導病人排空大小便，放松情緒，配合檢查1指導和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確部位、躁動不安者使用鎮(zhèn)靜劑2穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。3鞘內給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液1、囑患者去枕平臥46小時2、密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化.觀察病人有無頭痛、惡心、腰背痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。有異常及時通知醫(yī)生3、注意觀察傷口有無滲液與滲出液的性質、顏色及量，保持局部敷料干燥，24小時內不宜淋浴，以免局部或椎管、顱內感染4、清醒病人提供便器，做好各項生活護

15、理1、輔助呼吸、輔助呼吸 呼吸機麻痹是呼吸機麻痹是GBS的主要危險，重癥患者的主要危險，重癥患者應在重癥監(jiān)護病房治療，密切觀察呼吸情況，應在重癥監(jiān)護病房治療，密切觀察呼吸情況，當患者出現(xiàn)氣短、肺活量降至當患者出現(xiàn)氣短、肺活量降至1L以下以下或動脈或動脈氧分壓低于氧分壓低于70mmHg時行輔助呼吸。通常先時行輔助呼吸。通常先行氣管內插管，一天以上不好轉應氣管切開行氣管內插管，一天以上不好轉應氣管切開并插管，接呼吸機。呼吸機的管理至關重要，并插管，接呼吸機。呼吸機的管理至關重要，可根據(jù)病人癥狀及血氣分析調節(jié)通氣量，應可根據(jù)病人癥狀及血氣分析調節(jié)通氣量，應加強護理，如定時加強護理，如定時翻身拍背、霧

16、化吸入和吸翻身拍背、霧化吸入和吸痰等痰等，保持，保持呼吸道通暢，預防感染呼吸道通暢，預防感染等并發(fā)癥。等并發(fā)癥。2、病因治療、病因治療（1）血漿置換）血漿置換（2）免疫球蛋白）免疫球蛋白（3）糖皮質激素）糖皮質激素3、抗生素、抗生素+血漿置換，也稱為治療性血漿置換（therapeutic plasma exchange,TPE)，屬于血液凈化領域中非常重要的組成部分。 是指將患者的血漿和血液細胞分離出來，棄掉含有致病物質的血漿，同時補充同等置換量的置換液，或將分離出來的血漿再通過二級濾器或者吸附器除去血漿中有害物質，以達到治療疾病的目的。TPE目的是清除大分子量（15000Da）的物質，能夠逆

17、轉這些物質所致疾病的病程。其他益處包括：恢復補體、凝血因子和調理因子的功能；恢復網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的功能；刺激淋巴細胞增殖以提高對化療藥物的敏感性。可以作為一線治療的疾病可以作為一線治療的疾病冷球蛋白血癥抗腎小球基底膜疾病吉蘭-巴雷綜合征高黏滯綜合征血栓性血小板減少性紫癜/溶血性尿毒癥綜合征（TTP/HUS）純合子型家族高膽固醇血癥重癥肌無力危象一些藥物過量（有毒蕈藥，菌類）凝血因子抑制藥新生兒溶血性疾病可以作為輔助治療的疾病可以作為輔助治療的疾病急進性腎小球腎炎ANCA陽性的系統(tǒng)性小血管炎（抗中性粒細胞胞漿抗體）伴有腎侵犯的多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性紅斑狼瘡血漿置換的技術血漿置換的技術:血漿置換血漿置換T

18、PETPE離心式血漿分離離心式血漿分離選擇性血漿分離血漿二重濾過DFPP膜式血漿分離膜式血漿分離單純血漿分離單純血漿分離MPS/PE分分 類類 血漿置換的技術血漿置換的技術單純血漿分離：單純血漿分離： 血漿容量的估算血漿容量的估算(L)(L)MPS/PEMPS/PE EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血細胞比容）血細胞比容） 體重（體重（Kg)Kg)+血流速度與血漿分離速度呈正相關+血流越快，血漿分離越多。+理想血流為100-150ml/min +血漿分離速度可達30-50ml/min+一般情況下設定：+FP/BP=25%，RP/FP=100%新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿新

19、鮮冰凍血漿+白蛋白白蛋白新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿+羥乙基淀粉羥乙基淀粉+1.濾過膜的面積 分離速度隨著膜面積的增大而增加。 空心纖維膜面積：0.12-0.6m2,通常0.45m2的濾器。 分離速度為1.0-1.5L/h 2.濾過膜特性 膜孔徑大小、稠密度和形狀、孔徑均等度等。 3.TMP 在一定范圍內，隨TMP升高，血漿分離速度呈直線增快。超過限度，由于細胞成分阻塞膜孔，分離速度不再增加，有時反下降。TMP保持在50mmHg以下。4.血細胞比容：HCT增大，分離速度減慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血漿濾出速度減慢。+大多使用肝素抗凝，其用量大概為常規(guī)血液透析的2倍，因為其中很大一部分隨

20、分離的血漿被棄去。+對于無出血的患者，推薦首次劑量為40-60u/kg ,維持劑量為1000u/h治療前的護理要點： 1.建議臥床休息為主，給患者提供良好的休息環(huán)境。根據(jù)病情適當限制動物蛋白，鹽，水的攝入，給予高熱量，高維生素飲食。準確記錄出入量。 2.心理護理 消除患者對此治療的恐懼心理，向患者講述操作過程，注意事項，使患者消除疑慮。治療前的護理要點：3.環(huán)境的準備 清潔，整齊，室內溫度25，相對濕度在50%，做到一人一次用品。準備好搶救器械，藥品以及治療相關記錄單。4.動、靜脈穿刺部位的選擇治療過程中的護理要點： 1.治療過程中密切監(jiān)護各項參數(shù)以及生命體征的變化： 常規(guī)給予心電監(jiān)護，每15

21、-30分鐘測量血壓，脈搏各1次，注意觀察患者體溫，意識，面色及穿刺部位，并做好記錄。 2.及時準確完成相關記錄 3.對治療過程中常見不良反應的預防和處理 變態(tài)反應 ：預防及處理 （1）正確保存和融化血漿，備好的血漿應在6h內輸完，天氣炎熱應在4h輸完。 （2）嚴格執(zhí)行“三查七對”制度。 （3）及時處理過敏反應：若有皮疹及瘙癢應及時告知醫(yī)生進行處理，如對癥處理無效，應停止血漿置換治療。 （4）處理低血鈣反應：可在回輸管路中緩慢注射葡萄酸鈣以緩解癥狀。 并發(fā)癥及處理并發(fā)癥及處理出血出血 給予補充新鮮冰凍血漿及給予補充新鮮冰凍血漿及Ca離子，減少肝素抗凝的劑量。離子，減少肝素抗凝的劑量。低血容量低血容量/ /低血壓低血壓 引血時流速要慢，如果患者的循環(huán)不穩(wěn)定，可先給予液引血時流速要