2018第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)

1、2 018年第一季度圍手術(shù)期管理總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)2018年第一季度我處共進(jìn)行了 1次聯(lián)合檢查，多次分批抽查,共涉及25個(gè)外 科,共抽查圍手術(shù)期病歷250份，檢查過(guò)程主要兩繞圍術(shù)期相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行，針對(duì) 各個(gè)科室得薄弱點(diǎn)進(jìn)行了督導(dǎo)。一、2018年第一季度各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析（一）術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率如圖1所示,第一季度得術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率為87. 6 2%,根據(jù)三屮條款3、3。 I .1要求，術(shù)前準(zhǔn)備制度得執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%?！靶g(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率”共由以 下6項(xiàng)指標(biāo)反映:術(shù)前檢查就是否完成，有無(wú)缺項(xiàng) 術(shù)前就是否進(jìn)行病情評(píng) 估麻醉詢就是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表就是否填寫完整。手術(shù)知情 同意書就是否簽

2、署手術(shù)醫(yī)囑就是否在簽署手術(shù)知情同意書之后下達(dá)雙側(cè)、多 平面、多部位手術(shù)就是否完成手術(shù)標(biāo)識(shí)。根據(jù)這6項(xiàng)計(jì)算出術(shù)前準(zhǔn)備制度得執(zhí)行 率、檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備制度中落實(shí)較差得有:術(shù)前討論簽字不及時(shí)，術(shù)前 小結(jié)簽字不及時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫不及時(shí)。簽字不及時(shí)問(wèn)題一直作為一項(xiàng)較 頑固得缺陷存在，在以往也做過(guò)調(diào)查與原因分析，主要原因就是涉及三級(jí)醫(yī)師需要 簽字，科室缺乏相應(yīng)得操作流程，病歷往往山住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師 不能及時(shí)簽字;主管部門也未實(shí)施嚴(yán)厲得獎(jiǎng)懲措施。（二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行率如圖1所示,第一季度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度平均執(zhí)行率為90。07 %,1月、2 月、3月得執(zhí)行率如圖2所示,執(zhí)行

3、率最高為2月得9 9.32%、3月份執(zhí)行率較 差、數(shù)據(jù)差距可能與抽查得病歷有關(guān)系。因醫(yī)務(wù)處人員不足，抽查數(shù)量偏少、但 也可反映出一些流程上得問(wèn)題，有些科室未在術(shù)前打印出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，或 者打印出表格而沒有及時(shí)填寫。一些手術(shù)醫(yī)師對(duì)制度不了解，認(rèn)為該表格應(yīng)在術(shù) 后完成。圖1第一季度禺手術(shù)期管理數(shù)據(jù)0.00% 10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00% 70.00% 80.00%90.00%100.00%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度執(zhí)行率（三）、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率手術(shù)安全核查一直作為圉手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)管得重中之重，她既就是三級(jí)綜合 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中得核心條款，也就是醫(yī)療十八

4、項(xiàng)核心制度得內(nèi)容，同時(shí) 也就是實(shí)施患者得“十大安全目標(biāo)”得內(nèi)容。2016年、2017年曾經(jīng)多次進(jìn)行專 項(xiàng)檢查，如圖3所示，第一季度得手術(shù)安全核查執(zhí)行率均在9 0%以上，這較20 I 7 年有較大得改進(jìn)。但就是根據(jù)手術(shù)室專項(xiàng)檢查結(jié)果反饋，手術(shù)安全核查流程仍不 規(guī)范，有些手術(shù)醫(yī)師在未參與第三步核查時(shí)就離開手術(shù)室，或者未在手術(shù)安全核 查表上及時(shí)簽字。手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率（四）、術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論完成率如圖4所示，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論得完成率分別為80%,7 6.6 7 %，完成率偏 低。術(shù)前討論與術(shù)前小結(jié)內(nèi)容上多數(shù)完整,簽字率偏低。主要原因就是涉及三級(jí) 醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)得操作流程，病歷往往

5、山住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或 主任醫(yī)師不能及時(shí)簽字、目前，相應(yīng)得獎(jiǎng)懲措施尚未執(zhí)行，僅在月末與科室績(jī)效關(guān) 聯(lián)，懲罰力度弱，滯后、圖4手術(shù)記錄及時(shí)性和完整性（三）術(shù)后管理情況對(duì)于術(shù)后管理得檢查，我處主要通過(guò)以下指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)得:手術(shù)記錄 就是否及時(shí)完成并簽字術(shù)后首次病程即時(shí)完成術(shù)后前三天生命體征就是否記 錄就是否有術(shù)后病情評(píng)佔(zhàn)病程中就是否記錄康復(fù)/再手術(shù)/放化療情況麻 醉/恢復(fù)室記錄單接班醫(yī)師就是否簽字麻醉醫(yī)師就是否評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果麻醉 醫(yī)師就是否按時(shí)訪視。如圖4所示，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄得及時(shí)書寫情況尚 可，大部分完成率在9 0 %左右，而手術(shù)記錄得及時(shí)簽字率較低，僅為7 0%左右。該 問(wèn)題也涉及到

6、簽字問(wèn)題，大多手術(shù)記錄能在2 4小時(shí)內(nèi)完成書寫，但及時(shí)打印簽字 存在困難，明年仍需加大懲罰措施得執(zhí)行力度,充分引起各級(jí)醫(yī)師得注意、術(shù)后病程記錄得書寫情況一直維持在92%以上,大部分科室書寫較為及時(shí), 有些科室患者多,周轉(zhuǎn)快，完成情況相對(duì)較差，例如普外二科，乳腺外科，每月得檢查 結(jié)果已經(jīng)反饋至相應(yīng)得科室，不能以病人多為理山來(lái)降低病案書寫得質(zhì)量。在抽查過(guò)程中，下半年麻醉醫(yī)師得術(shù)后訪視率為99%,能做到高效執(zhí)行麻醉 訪視，主要與麻醉科自身得管理有關(guān)，麻醉科將麻醉訪視率記入本科室得績(jī)效考核 體系，對(duì)未按時(shí)進(jìn)行麻醉后訪視得醫(yī)師均進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。U前瞧，執(zhí)行順利,效果良 好、二、原因分析1、管理原因科室缺乏

7、管理措施，沒有制定符合本科室實(shí)際得流程，科主任監(jiān) 管不到位，沒有制定對(duì)科室、對(duì)個(gè)人進(jìn)行有效得獎(jiǎng)懲機(jī)制；2、人員原因各級(jí)別醫(yī)師得責(zé)任心不足，尤其就是病歷書寫方面，認(rèn)為病歷在 岀院時(shí)完成即可，術(shù)前病歷書寫不重要;三級(jí)醫(yī)師分布不均，不能滿足階梯化分布, 主任醫(yī)師、主治醫(yī)師沒有體現(xiàn)自身價(jià)值;主管醫(yī)師未能足夠重視手術(shù)患者,上級(jí)醫(yī) 師未能及時(shí)查瞧手術(shù)病歷；3、制度原因臨床醫(yī)師沒有定期進(jìn)行制度學(xué)習(xí)，對(duì)各項(xiàng)制度不了解，不能得按 制度要求規(guī)范自己得醫(yī)療行為。也有些制度過(guò)于寬泛，科室沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn) 行細(xì)化、4、患者因素各類患者及其近親屬得文化水平、生活環(huán)境存在很大差異, 年輕醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能達(dá)到良好得知悄同意與溝通效果。三、整改措施：1、再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)”督促大夫進(jìn)行安全核查;2、與 麻醉科溝通,制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開始麻醉;3、醫(yī)務(wù) 處定期抽查手術(shù)病歷，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查表有漏簽字情況，反饋給科主任, 科主任自行制定懲罰措施;4、醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)對(duì)手術(shù)記錄、術(shù)后病程得監(jiān)管,單頁(yè)病 歷必須及時(shí)完成。總之2018年第一季度得各項(xiàng)數(shù)據(jù)仍未達(dá)到三