醫(yī)學(xué)交流課件：嚴(yán)重產(chǎn)科出血的麻醉管理

1、嚴(yán)重產(chǎn)科出血的麻醉管理嚴(yán)重產(chǎn)科出血的麻醉管理 醫(yī)院簡介 1903年 留美女博士康成女士在南昌創(chuàng)辦的“基督教婦幼診所” 1953年 正式成立江西省婦幼保健院 醫(yī)院設(shè)有56個臨床、保健、醫(yī)技科室，編制床位數(shù)為1000張，實際 開放929張。醫(yī)院門急診119.27萬人次/年，年出院4.9萬人次/年，分娩 1.74萬人次/年。 麻醉科：手術(shù)室內(nèi)麻醉1.94萬臺/年； 手術(shù)室外麻醉1.29萬臺/年； 分娩鎮(zhèn)痛0.64萬臺/年，分娩鎮(zhèn)痛率：69%。 產(chǎn)科出血的流行病學(xué) 產(chǎn)科出血的流行病學(xué) Say L et al. Global Causes of Maternal Death: A WHO Systema

2、tic Analysis. Lancet. 2014, 2(6):323-33. We identified 23 eligible studies (published 2003-12). We included 417 datasets from 115 countries comprising 60 799 deaths in the analysis. About 73% of all maternal deaths between 2003 and 2009 were due to direct obstetric causes and deaths due to indirect

3、causes accounted for 27.5% of all deaths. Haemorrhage accounted for 27.1%, hypertensive disorders 14.0%, and sepsis 10.7% of maternal deaths. The rest of deaths were due to abortion (7.9%), embolism (3.2%), and all other direct causes of death (96%). 對其中60799例死亡病例進行分析：約73%孕產(chǎn)婦是由于直接產(chǎn)科原 因?qū)е滤劳觯渲谐鲅?7.1

4、%，高血壓病占14.0%，膿毒癥占10.7%，流 產(chǎn)占7.9%，栓塞占3.2%，其他占9.6%。 產(chǎn)科出血的流行病學(xué) China Health Yearbook 2013(2013) Available from: http:/ 產(chǎn)科出血的流行病學(xué) 張倩平,等. 江西省近 5 年孕產(chǎn)婦死亡變化趨勢分析 中國婦幼保健 2015,30(08):1162-1163 產(chǎn)后出血的定義 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南（2014） 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量500 ml、剖宮產(chǎn)分娩 者出血量1 000 ml; 嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量 1 0

5、00 ml;難治 性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要 外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南（2014） 產(chǎn)后出血的原因 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南（2014） 病例 孕婦廖某，36歲，身高:158cm，體重:66kg 因停經(jīng)31+6周，二次剖宮產(chǎn)史，陰道出血1天入院，期待治療10 天后又陰道出血故擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。 入室時生命體征平穩(wěn) 輔助檢查：外院MRI示中央性前置胎，但未見胎盤植入 本院彩超示胎盤植入? 實驗室檢查：HB:104g/l HCT:31.9% PLT:23

6、4 *109/l PT:13.7s INR:1.07 FIB:3.28g/l 術(shù)前診斷：孕33+2周，G6P2 LOA 二次剖宮產(chǎn)史，中央型前置胎盤伴 出血（兇險型），胎盤植入？ 麻醉前準(zhǔn)備 一、評估 1、關(guān)注產(chǎn)婦全身情況，尤其胎盤附著部位以及是否胎盤植入情 況，并根據(jù)產(chǎn)婦體重、心肺功能、Hb、Plt、Fib等，預(yù)計對出血耐 受程度。 2、氣道評估。 二、溝通 1、麻醉前與患者及家屬的溝通。 2、術(shù)前與手術(shù)醫(yī)生溝通。 3、與輸血科、檢驗科等科室溝通。 麻醉前準(zhǔn)備 三、建立2條以上大口徑外周靜脈通路（以前臂為佳，盡可能避免關(guān)節(jié) 處）+雙腔中心靜脈通路。進行有效基本監(jiān)護+有創(chuàng)動脈血壓+中心靜脈 壓

7、監(jiān)測+體溫監(jiān)測。 麻醉前準(zhǔn)備 四、 備必要的搶救藥品及儀器設(shè)備（加溫保暖設(shè)備 、自體血回收機）。 五、新生兒搶救箱。 麻醉前準(zhǔn)備 一、麻醉選擇 預(yù)計子宮切除、短時間內(nèi)存在大量失血致循環(huán)急劇波動、緊急改 全麻協(xié)助人員不足、出凝血功能異常、心肺功能不全、預(yù)測困難氣道 風(fēng)險、大量輸血潛在并發(fā)癥等情況，麻醉選擇以氣管插管全麻首選。 如實施的是椎管內(nèi)麻醉，則根據(jù)病情需要，及時實施氣管插管全 身麻醉，關(guān)注肺保護。 麻醉的實施 二、全麻實施 高流量潮氣量面罩吸氧。 在消毒鋪巾準(zhǔn)備好手術(shù)后，使用丙泊酚、瑞芬太尼、司可林或羅庫 溴銨（預(yù)測非困難氣道，不需要快速恢復(fù)呼吸）行快速誘導(dǎo)。在低血 壓時可以使用氯胺酮代替

8、丙泊酚。 確認氣管插管成功后開始手術(shù)，使用吸入性麻醉藥七氟醚維持， 使用司可林誘導(dǎo)者追加非去極化肌松藥，如順式阿曲庫胺或羅庫溴銨 。 娩出胎兒后，停用七氟醚改用丙泊酚、瑞芬維持，給予芬太尼及 咪達唑侖。 麻醉的實施 生理鹽水生理鹽水 林格氏液林格氏液 乳酸林格氏液乳酸林格氏液 醋酸林格氏液醋酸林格氏液 賀斯賀斯 萬汶萬汶 明膠明膠 右旋糖酐右旋糖酐 晶體晶體 全血全血 紅細胞紅細胞 血漿血漿 血及血制品血及血制品 膠體膠體 天然膠體天然膠體 人工膠體人工膠體 白蛋白白蛋白 術(shù)中管理補液擴容策略 術(shù)中管理補液擴容策略 晶體液 VS 膠體液 晶體膠體 復(fù)蘇效果 快速擴容； 降低膠體滲透壓； 用量是

9、膠體的3-5倍； 擴容效果好； 維持時間長； 達到同樣效果用量少 預(yù)后不一定比膠體差不一定改善預(yù)后 不良反應(yīng)易引起組織間隙水腫； 腎功能損害； 增加輸血用量； 減輕肺水腫； 費用低廉較晶體貴 1.Yang Y, Qiu HB. Chin Arch Gen Surg （Electronic Edition） 2010; 4(4):304-306. 2.Yao ZY, et al. Chin J Crit Care Med 2014; 34(2):107-110. 術(shù)中管理補液擴容策略 開放輸液 VS 限制輸液 支持開放輸液者指出充沛的容量負荷的種種優(yōu)點 術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定 術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率降低 提

10、早進食固體食物 縮短住院時間 主張限制輸液者則列舉了常規(guī)容量治療的缺點 術(shù)后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加 影響傷口愈合 有增加圍術(shù)期死亡率的風(fēng)險 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 產(chǎn)后出血預(yù)防及處理指南（2014） 術(shù)中管理補液擴容策略 在大量輸注紅細胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板 以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制 早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過2 000 ml膠體 液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進行復(fù)蘇。 歐洲創(chuàng)傷性嚴(yán)重出血和凝血病管理指南（2016） 在大出血未停止前，宜將收縮壓維持在80-90mmHg， 在出血控制前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略

11、，達到目標(biāo)血壓即可。 如血壓降低至危及生命時，除液體復(fù)蘇外，宜同時給予 血管活性藥物以維持目標(biāo)動脈血壓。 術(shù)中管理輸注血液制品策略 血液制品種類 濃縮紅細胞（PRBCs） 新鮮冰凍血漿（FFP） 冷沉淀 血小板 纖維蛋白原（ FIB ） 凝血酶原復(fù)合物（PCCs。 重組人凝血因子a。 術(shù)中管理輸注血液制品策略 一、濃縮紅細胞（PRBCs） 1 U的PRBCs大約提升（不出血的病人）5 g/L Hb或1- 2%HCT。 Hb70 g/L時考慮輸注，如患者伴有活動性出血，輸注的閾值 可根據(jù)患者情況相應(yīng)提高。 輸注目標(biāo):血紅蛋白 80g/L或紅細胞比容 25%。 術(shù)中管理輸注血液制品策略 二、新鮮冰

12、凍血漿（FFP） FFP含有各種凝血因子，富含F(xiàn)IB。 輸注紅細胞懸液35U后，應(yīng)及時使用FFP，足量FFP可糾 正纖維蛋白原和多種凝血因子不足。ASA推薦輸注量為（10 15）ml/kg?；蛘逷T和APTT超出正常值上限的1.5倍，需補充 FFP。 術(shù)中管理輸注血液制品策略（關(guān)于（關(guān)于FFPFFP） 如產(chǎn)后出血病因不是羊水栓塞、胎盤早剝或短時間內(nèi)大 量出血，如子宮破裂等原因（早期沒有凝血因子的消耗）僅憑 經(jīng)驗早期快速輸入血漿將引起稀釋性凝血功能異常。 大量出血時，輸入血漿 30ml/kg， 血漿輸入過多警惕ARDS，心衰。 Haemostatic management of obstetri

13、c haemorrhag.Collis and et al. anaesthesia 2015 術(shù)中管理輸注血液制品策略 三、血小板（PLT） 1 U含PLT數(shù)約為25-301011。 PLT 50 g / L時， 1 U含PLT數(shù)約為25- 301011,一次應(yīng)輸5U-10 U或一袋單采PLT。 術(shù)中管理輸注血液制品策略（關(guān)于（關(guān)于PLTPLT） 除羊水栓塞、胎盤早剝及血小板減少性疾病外，其他原 因?qū)е庐a(chǎn)后出血時、血小板75*109不常見 產(chǎn)后出血，如血小板75*109 ，仍繼續(xù)出血建議輸入 血小板。 產(chǎn)后出血，液體復(fù)蘇 RBC：FFB：PLT =1：1：1？ Haemostatic man

14、agement of obstetric haemorrhag. Collis and et al. Anaesthesia 2015 術(shù)中管理輸注血液制品策略 四、冷沉淀 其主要富含因子、vW因子、因子以及FIB等成分，1 U冷沉淀能提升FIB 100 mg/L。 輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水 平高于1.5 g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為 0.100.15 U/kg。 五、纖維蛋白原（ FIB ） 輸入FIB 1g可提升血液中纖維蛋白原0.25 g/L，1次可 輸入纖維蛋白原46 g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量） 。 術(shù)中管理輸注血液制品策略（關(guān)于（關(guān)于

15、FIBFIB） 足月妊娠孕婦FIB：4-6g/L（非妊娠孕婦2-4g/L），足月妊娠 ，凝血因子上升（除XI因子外），尤其是纖維蛋白原、血漿血管因子 和VIII 因子 100%升高，PT/aAPTT縮短。 456名前瞻性研究中顯示：出血5000ml，F(xiàn)IB下降最早（ 2g/L ） PT/aAPTT仍然可在正常范圍內(nèi) FIB 4g/L陰性預(yù)測價值79% FIB 2g/L是需采取侵入性手段的獨立預(yù)測指標(biāo) 發(fā)生產(chǎn)后出血，F(xiàn)IB最大范圍要提升至2g/L Haemostatic management of obstetric haemorrhag.Collis and et al. anaesthesi

16、a 2015 術(shù)中管理輸注血液制品策略 六、凝血酶原復(fù)合物（PCCs） 包含凝血因子、，可以為大量出血的患者補充維 生素K依賴的凝血因子。 1U PCCs 相當(dāng)于1ml新鮮血漿中凝血因子、的 含量。 七、重組人凝血因子a。 八、 Ca2+:氯化鈣或葡萄糖酸鈣,目標(biāo):離子鈣濃度 1.1mmol/l 。 術(shù)中管理輸注血液制品策略 合理輸注血制品：根據(jù)產(chǎn)婦對出血耐受性、血流動力學(xué)變化、 微循環(huán)情況、目前出血量、預(yù)計后續(xù)出血量、檢測結(jié)果等合理輸注 ，并根據(jù)啟動MTP時機實施MTP，使用當(dāng)前批次時，主麻醫(yī)生綜 合病情告知輸血科是否需要準(zhǔn)備下一批次血制品或停止MTP。并根 據(jù)病人具體情況合理選擇血制品和其

17、它制劑，如合并心功能不全者 提前選用冷沉淀、纖維蛋白原替代部分血漿等。 術(shù)中管理輸注血液制品策略 手術(shù)醫(yī)生應(yīng)盡快控制致命性出血，必要時暫時壓迫阻斷 血管，待血制品到位再行手術(shù)。 血庫對非特殊血型各應(yīng)保證有RBC1020U、 FFF2000ml、冷沉淀10U，危及生命情況下不進行血交叉 （對出血高?；颊咝g(shù)前應(yīng)進行血型檢測和不規(guī)則抗體檢測） ，短時間內(nèi)無法獲得同型血時實施非同型配合型輸血輸血。 術(shù)中管理輸注血液制品策略（關(guān)于氨甲環(huán)酸）（關(guān)于氨甲環(huán)酸） 氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid ），抗纖維蛋白溶酶的作用，抑制由纖溶 酶所致纖維蛋白分解。 1、對于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險的患者，建議盡

18、早給予氨甲環(huán)酸， 先以1 g負荷劑量輸注，超過10 min, 然后以1 g劑量靜脈輸注，超 過8 h（1A）。 2、對于創(chuàng)傷出血患者，建議在創(chuàng)傷后3 h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸（1B）。 3、對于創(chuàng)傷出血患者的治療方案，建議在去往醫(yī)院的途中，先給予首 劑量氨甲環(huán)酸（2C）。 歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管 理指南（2016） 術(shù)中管理自體血液回輸 血細胞回收（Cell salvage）作為節(jié)約用血措施在產(chǎn)科應(yīng)用，可以 減少或避免產(chǎn)婦輸注同種異體庫血，并解決當(dāng)前血源緊張問題，但以往 認為存在羊水栓塞等潛在風(fēng)險而在產(chǎn)科列為禁忌?，F(xiàn)通過采用白細胞濾 過裝置最大限度地洗脫羊水、濾過胎盤碎片或胎脂，現(xiàn)國內(nèi)外對產(chǎn)科患 者自體輸血的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與異體輸血相比，自體輸血并不增加并發(fā) 癥發(fā)生率，而且沒有患者發(fā)生羊水栓塞。 預(yù)計出血量大于1500ml以上的考慮行自體血回輸。 術(shù)中管理監(jiān)測 定期（如間隔30min1h）進行血氣、血乳酸、電解質(zhì)、血常規(guī) 、凝血功能、肝腎功能等監(jiān)測。 高血鉀（因大量輸注庫血、酸中毒、腎功能異常等）處理： 補鈣、糾酸、利尿、不含鉀的液體、胰島素等。 體溫管理。 結(jié)合實驗室