《心臟瓣膜病ch》演示PPT

1、1心臟瓣膜病心臟瓣膜病chenxiaoping2概述v炎癥（風(fēng)濕常見）瓣葉v粘液樣變性 瓣環(huán) 結(jié)構(gòu)或功能異常v退行性改變 腱索 （狹窄/關(guān)閉不全）v先天性畸形 乳頭肌v缺血性壞死 （二尖瓣最常，主動脈v創(chuàng)傷 瓣其次）3二尖瓣狹窄v病因病理v病理生理v臨床表現(xiàn)v實驗室檢查v診斷和鑒別v并發(fā)癥v治療及預(yù)后4病因和病理v最常見病因為風(fēng)濕熱v2/3為女性v半數(shù)無急性風(fēng)濕熱史v如有則兩年后明顯狹窄，反復(fù)發(fā)作狹窄早v其它少見病因v風(fēng)濕熱導(dǎo)致二尖瓣結(jié)構(gòu)粘連融合v形態(tài)：漏斗，魚口v鈣化v慢性狹窄可致左房擴大，左主支氣管抬高，左房壁鈣化，左房血栓，肺血管床閉塞5病理生理v左房室跨瓣壓差和左房壓差升高v肺循環(huán)壓力

2、升高v右室擴張和右心衰6臨床表現(xiàn)v癥狀：v呼吸困難咯血v咳嗽v聲嘶v體征：v二尖瓣面容vS1，OS，DMvP2音亢進(jìn)伴分裂 vGraham-Steell7實驗室檢查vX線檢查#v心電圖￥v超聲心動圖+v心導(dǎo)管檢查！8X線檢查 #v示肺動脈干突出，左心房大，右心室大，左主支氣管上抬，食道可見左房壓跡。肺上部血管影增多、增粗，肋隔角可見Kerleys B線。 9風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X X線表現(xiàn)回總表10心電圖￥v輕度二尖瓣狹窄者心電圖可正常。特征性的改變?yōu)镻波增寬且呈雙峰形，提示左心房增大。合并肺動脈高壓時，顯示右心室增大，電軸右偏。病程晚期常合并心房顫動 11ECG回總表12超聲心動圖+v是

3、最敏感和特異的無創(chuàng)性診斷方法，二維超聲心動圖上可見二尖瓣前后葉反射增強，變厚，活動幅度減小，舒張期前葉體部向前膨出呈氣球狀，瓣尖的前后葉距離明顯縮短，開口面積減小。M型超聲可見舒張期充盈速率下降，正常的雙峰消失，E峰后曲線下降緩慢，二尖瓣前葉，后葉于舒張期呈從屬于前葉的同向運動，即所謂城垛樣改變。左心房擴大，右心室肥大及右心室流出道變寬。多普勒超聲顯示緩慢而漸減的血流通過二尖瓣 13v型 正常二尖 瓣前葉活 動曲線 EF斜率正常 雙峰存在前后瓣葉反向運動【實驗室和其他檢查】【實驗室和其他檢查】 回總表14二維長軸切面二維長軸切面 openopen擊此鍵心室舒張回總表15q正常二尖瓣口面積 46

4、 cm 2 q根據(jù)狹窄程度代償狀態(tài) 分三期。q一、瓣口面積 2 cm 2 （輕度狹窄）q二、瓣口面積 1.5 cm 2 （中度狹窄）q三、瓣口面積 1cm 2 （重度狹窄）|代償期 |左房失代償期 |右心室衰竭期 記憶法2.01.51【病理生理】回總表16心導(dǎo)管檢查！v右心室，肺動脈及肺毛細(xì)血管壓力增高，肺循環(huán)阻力增大，心排血量減低。穿刺心房間隔后可直接測定左心房和左心房的壓力，二尖瓣狹窄早期舒張期跨瓣壓力階差正常，隨著病情加重，壓力階差增大，左心房收縮時壓力曲線呈高大的a波。 17【診斷與鑒別診斷】【診斷與鑒別診斷】回總表18鑒別診斷v經(jīng)二尖瓣口血流增加vAustin-Flintv左房粘液瘤

5、19并發(fā)癥v心房纖顫v急性肺水腫v血栓栓塞v右心衰竭v肺部感染v感染性心內(nèi)膜炎20治療一般治療處理并發(fā)癥大量咯血急性肺水腫心房顫動預(yù)防栓塞右心衰竭介入和手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊分離術(shù) 二尖瓣分離術(shù)有閉式和直視式 人工瓣膜替換術(shù) 21【代償期治療】【代償期治療】v防治咽部鏈球菌v防治風(fēng)濕活動復(fù)發(fā) v預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎：術(shù)前后要使用相應(yīng)的藥物?；乜偙?2【失代償期治療】【失代償期治療】v 適當(dāng)休息，限鈉鹽 利尿可改善癥狀v 急性肺水腫的治療v 大咯血的處理v 栓塞 對房顫者有人用抗凝療法預(yù)防v 動脈切開取栓術(shù)回總表23q l，理想適應(yīng)證適應(yīng)證 v單純二尖瓣狹窄(中一重度)，癥狀明顯、心功能 級

6、(NYHA)；v超聲心動圖檢查瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴(yán)重鈣化。無瓣下結(jié)構(gòu)明顯異常，左房無血栓，瓣口面積1.5cm2。v心導(dǎo)管檢查左房平均壓1.46 kPa 即 11 mmHg，二尖瓣舒張期跨瓣壓差1.06 kPa 即 3 mmHg?！?經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術(shù)經(jīng)皮球囊擴張瓣膜成形術(shù) 】Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty回總表24動畫回總表25【手術(shù)治療】【手術(shù)治療】v指征： 基本與球囊成形術(shù)同閉式分離術(shù)回總表26閉式分離術(shù) （33）回總表27v 對合并存在的關(guān)閉不全可作適當(dāng)縫補或進(jìn)行瓣環(huán)成形術(shù)。【手術(shù)治療【手術(shù)治療2 2】直視下修補術(shù)回總表28v

7、指征 : 心功能在 34 級且合并有明顯主動脈瓣 疾病或及主動脈瓣回流導(dǎo)致左室明顯增大，或瓣膜廣泛重度 鈣化以致不能分離修補者以及鈣化粥樣瘤引起狹窄者 均適用 瓣膜替 換術(shù)。 【手術(shù)治療【手術(shù)治療3 3】人工瓣膜替換術(shù)回總表29v機械瓣優(yōu)點：耐用，不排異，不鈣化q缺點q：終生抗凝，伴有潰瘍病或出血性疾病 者忌用，以后難再接受其他手術(shù)?！臼中g(shù)治療】【手術(shù)治療】機械瓣替換術(shù)回總表30v 生物瓣F 優(yōu)點：術(shù)后不需長期抗凝，極少排異；F 缺點：可因感染性心內(nèi)膜炎或在若干年后因鈣化或/及機械性損傷而失效?！臼中g(shù)治療】【手術(shù)治療】生物瓣替換術(shù)回總表31預(yù)后v抗凝治療后栓塞減少v手術(shù)提高生活質(zhì)量和存活率32

8、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣包括四個成份：瓣葉，瓣環(huán)，腱索和乳頭肌，其中任何一個發(fā)生結(jié)構(gòu)異常或功能失調(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全（mitral insufficiency）。 33【病 因】v風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見v二尖瓣脫垂 (Mitral prolapse)v缺血性乳頭肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunctionv心肌病 Cardiomyopathyv先天性發(fā)育異常（馬凡氏綜合征 Marfans syndromev感染性心內(nèi)膜炎及腱腱索斷裂34病理生理v二尖瓣關(guān)閉不全的主要病理生理改變是二尖瓣返流使得左心房負(fù)荷和左心室舒張期負(fù)荷加

9、重。慢性者早期通過代償，失代償時，心搏量和射血分?jǐn)?shù)下降，左心室舒張期末容量和壓力明顯增加，臨床上出現(xiàn)肺淤血和體循環(huán)灌注低下等左心衰竭的表現(xiàn)。晚期可出現(xiàn)肺動脈高壓和全心衰竭。 v急性二尖瓣關(guān)閉不全時，左心房突然增加大量返流的血液，可使左心房和肺靜脈壓力急劇上升，引起急性肺水腫。 35臨床表現(xiàn)v癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全者可無明顯癥狀或僅有輕度不適感。嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全的常見癥狀有：勞動性呼吸困難，疲乏，端坐呼吸等，活動耐力顯著下降。咯血和栓塞較少見。晚期右心衰竭時可出現(xiàn)肝臟淤血腫大，有觸痛，踝部水腫，胸水或腹水。急性者可很快發(fā)生急性左心衰竭或肺水腫。 v體征：1.心臟聽診心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，第

10、一心音減弱，第二心音可分裂。第三心音。導(dǎo)致相對性二尖瓣狹窄，心尖區(qū)可聞及舒張中期雜音。肺動脈高壓時，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。v2.心界向左下擴大，心尖區(qū)抬舉樣搏動，肺動脈高壓和右心衰有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。 36早期無明顯癥狀，可保持較長時間，甚至超過20年.一旦出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆心功損害。心悸 咳嗽 勞力性呼吸困難 乏力，但急性肺水腫、咯血及栓塞少 37【臨床表現(xiàn) 體征】v體征 Signs 雜音：v 收縮期雜音v 舒張期雜音 (在嚴(yán)重 MR 時可出現(xiàn))v 二尖瓣相對性狹窄所致左心衰竭時雜音可暫時減弱38v心界向左下擴大，v心尖區(qū)抬舉樣搏動，v肺動脈高壓和右心衰有頸靜脈怒張，

11、v肝臟腫大，下肢浮腫。 39實驗室檢查vX線vECGvUCGv心導(dǎo)管40【實驗室和其他檢查】 v線 慢性晚期左房左室大 左房可極大v心電圖 中晚期可見左房增大及 左室肥厚、勞損。v超聲心動圖 有助區(qū)分不同病因 評價左室功能41X-Ray chestL. and R. VentricularEnlargement42ECGElectrocardiographic Evidence of L. Ventricular Hypertrophy (Large S in V1, Large R in V4) and Minor Atrial Abnormality (Broad P)43【診斷與鑒別診斷

12、】v心尖區(qū)典型收縮期雜音 v 病程中晚期有左房左室增大。v與其他原因的心尖部收縮期雜音 相鑒別一、生理性雜音（無害性收縮期雜音）二、二尖瓣脫垂 44【診斷與鑒別診斷】v二尖瓣脫垂的超聲心動圖表現(xiàn)二尖瓣前葉二尖瓣脫垂 呈吊床樣改變二尖瓣后葉45二尖瓣脫垂 Mitral Valve prolapsev可引起收縮晚期喀喇音及雜音v臨床可見于兩種情況o中、老年人因瓣葉磨損 心肌梗塞后腱索及乳頭肌異常o年青人為瓣葉松軟，尤其瘦長婦女 （UCG 30歲以下15%）v可合并快速心律失常、暈厥、不典型胸痛 暫時性缺血發(fā)作及感染性心內(nèi)膜炎46診斷和鑒別v相對性二尖瓣關(guān)閉不全 v功能性心尖區(qū)收縮期雜音 v室間隔缺

13、損 v三尖瓣關(guān)閉不全 v主動脈瓣狹窄 47并發(fā)癥v慢性患者的并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似，但出現(xiàn)較晚。感染性心內(nèi)膜炎較多見，栓塞少見。急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差。48【并發(fā)癥】v 慢性者與二尖瓣狹窄相似 但出現(xiàn) 甚晚v 感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見 v 栓塞較少見v急性患者和慢性患者發(fā)生腱索斷裂時，短期內(nèi)發(fā)生急性左心衰竭甚至急性肺水腫，預(yù)后較差。49治療v內(nèi)科治療v外科治療50【 慢性二尖瓣回流的治療 】外科治療v人工瓣膜置換術(shù)：早期手術(shù)第二節(jié)第二節(jié)回四種瓣膜病表51主動脈瓣狹窄正常主動脈瓣口面積超過3.0cm2。當(dāng)瓣口面積減小為1.0cm2時

14、為輕度狹窄；0.751.0cm2時為中度狹窄；0.75cm2時為重度狹窄。52v病因病理av病理生理bv臨床表現(xiàn)cv實驗室檢查dv診斷鑒別ev并發(fā)癥fv治療g53病因病理av主動脈瓣狹窄（aortic stenosis）可由風(fēng)濕熱的后遺癥，先天性狹窄或老年性主動脈瓣鈣化所造成。 54病理生理bv主動脈瓣狹窄后的主要病理生理改變是收縮期左心室阻力增加，使得左心室收縮力增強以提高跨瓣壓力階差，維持靜息時正常的心排血量。如此逐漸引起左心室肥厚，導(dǎo)致左心室舒張期順應(yīng)性下降，舒張末期壓力升高；雖然靜息心排血量尚正常，但運動時心排血量增加不足。此后瓣口嚴(yán)重狹窄時，跨瓣壓力階差降低，左心房壓，肺動脈壓，肺毛

15、細(xì)血管壓及右心室壓均可上升，心排血量減少。55臨床表現(xiàn)cv癥狀：v呼吸困難 v心絞痛 v暈厥輕者為黑蒙 v體征：vA2，逆分裂，S4，噴射音v收縮期雜音v細(xì)遲脈56體 征 心尖 雜音 v左室肥大（持久的心尖搏動抬舉） Sustained and heaving apex beatv主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音伴收縮期震顫v如伴AR則雜音增強v如有心力衰竭或伴 MR 則雜音減弱。v雜音強度與狹窄程度不完全一致，主要取決 心搏量大小。57實驗室檢查dvx線v心電圖v超聲心動圖v心導(dǎo)管58【診斷和鑒別診斷】v根據(jù)主動脈瓣區(qū)3級以上收縮期雜音及 收縮期震顫，可作出AS的診斷v經(jīng)UCG可證實并鑒別病因v應(yīng)

16、與肥厚型梗阻性心肌病相鑒別 59診斷鑒別ev肥厚梗阻型心肌病 v先天性主動脈瓣上，下狹窄v三尖瓣關(guān)閉不全 v二尖瓣關(guān)閉不全 60并發(fā)癥fv心律失常v心臟性猝死v感染性心內(nèi)膜炎v體循環(huán)栓塞v心力衰竭v胃腸出血61治療gv內(nèi)科治療v外科治療v經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)62v瓣膜狹窄程度重，變形顯著，鈣化重而廣v估計難以分離或合并顯著關(guān)閉不全時v均應(yīng)作瓣膜替換術(shù)v術(shù)前均應(yīng)作心導(dǎo)管術(shù)及心血管造影術(shù)v對老年人及有心絞痛史者應(yīng)加作冠狀動脈造影v以全面了解心臟冠脈結(jié)構(gòu)及血流動力學(xué)狀況v風(fēng)濕性者常合并二尖瓣病變，處理原則與無癥狀者同v其癥狀究系由二尖瓣病變抑或AS引起，應(yīng)全面分析考慮v對心絞痛，硝酸甘油舌下含化亦

17、有效 ?！局?療】外科63主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全（aortic insufficlency）可因主動脈瓣和瓣環(huán)，以及升主動脈的的病變造成。慢性發(fā)病者中，由于風(fēng)濕熱造成的瓣葉損害所引起者最多見。 64v病因病理v病理生理v臨床表現(xiàn)xv實驗室檢查v診斷鑒別v并發(fā)癥v治療65臨床表現(xiàn)xv癥狀v體征：v周圍血管征v心音 S1 S2 S3v雜音 舒張期嘆氣樣 Austin-Flint66【癥狀】v胸痛 Chest Pain v心悸 Palpitation v其他 v強烈動脈搏動感 v腦缺血癥狀67v主動脈瓣區(qū)及其副區(qū)舒張早期雜音v心尖部Austin Flint 雜音v其他心臟體征 vA 2 減

18、弱或消失為瓣膜活動度很差返流嚴(yán)重者v主動脈瓣區(qū)收縮期雜音：升主動脈根部擴大 相對性主動脈瓣狹窄。v左室增大時有抬舉樣心尖搏動v心界呈靴形增大【心臟檢查】68v頸動脈搏動增強 Carotid pulsation markedv水沖脈 Water-hammer 或塌陷脈 Collapsingv槍擊聲 Pistol shot sounds v毛細(xì)血管搏動 Capillary pulsationsvDuroziez征v頭部隨心搏頻率作上下擺動（De-Musset 征）v下肢動脈收縮壓較肱動脈高出 5.3KPa以上 而正常人只高出1.3 - 2.7KPa【周圍血管征】69【診 斷 和 鑒 別 診 斷】v胸骨左緣第三肋間典型舒張早期雜音v超聲心動圖尤其是二維圖