醫(yī)院病歷管理制度

1、病歷（案）管理制度為加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、中華人民共和國(guó) 侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定我院的病歷管理制 度：一、病歷保存管理1、患者住院期間，病歷由病區(qū)負(fù)責(zé)保管。2、患者離院后，病歷由病案室負(fù)責(zé)集中統(tǒng)一保管。3、病案室按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。4、各病歷保管單位應(yīng)采取嚴(yán)密保護(hù)措施，嚴(yán)防病歷丟失。5、病案室對(duì)所有病歷進(jìn)行編號(hào)，病歷編號(hào)是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號(hào)。6、門診病歷由病人自己保管，留觀觀察病

2、歷由醫(yī)院保管，保存 不于少15年。住院病歷保存不于少30年，涉及患者個(gè)人隱私的內(nèi) 容應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)予以保密。7、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。二、病歷書寫醫(yī)師按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范（試行）和醫(yī)院病歷書寫制度的規(guī) 定書寫病歷，各科室須加強(qiáng)病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理， 重點(diǎn)是住院病歷的 環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進(jìn)提供支持。1、住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、 病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視 記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻 醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病

3、程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院 記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意 書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī) 學(xué)影像檢查資料。2、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、 病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視 記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻 醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討 論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診 記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢 查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。

4、三、病歷歸檔管理1、患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)整理病歷，由科室質(zhì)控檢查后， 科主任簽字7日內(nèi)送交病案室歸檔保管，如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，將按照醫(yī) 院有關(guān)規(guī)定給予處罰。2、病案室管理人員回收歸檔病歷時(shí)，應(yīng)與各臨床科室認(rèn)真核對(duì) 后當(dāng)面簽收。3、 注意檢查首頁(yè)病歷的完整性，病歷首頁(yè)填寫正確率在98%以 上，不得對(duì)回收的病歷進(jìn)行任何形式修改， 同時(shí)要做好疾病編碼與手 術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號(hào)排列后上架存檔。4、 各病區(qū)在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24 小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。5、對(duì)已歸檔病歷而滯留在病區(qū)的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病區(qū) 應(yīng)及時(shí)交給病案室，由病案室人員負(fù)責(zé)將檢驗(yàn)及檢查報(bào)告

5、單粘貼和歸 入該患者的病歷中，并做登記記錄。四、病歷查閱管理1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員， 以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、 中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、 醫(yī)療管理的部門 或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的, 應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、 借 閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱 的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3、公、檢、法、醫(yī)保及衛(wèi)生行政單位，需出具采集證據(jù)的法定 證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明經(jīng)醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)，可以摘錄病史， 其它任何單位均不

6、能借閱或復(fù)印病歷。4、本院醫(yī)師因醫(yī)、教、研工作需要查閱病歷者在病案室辦理相 關(guān)手續(xù)后，方可借閱相關(guān)病歷。對(duì)死亡及有醫(yī)療爭(zhēng)議等特定范圍內(nèi)的 病歷，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后借閱；本院醫(yī)師不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷5、病區(qū)和病案室不準(zhǔn)擅自接待無(wú)相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人查 詢患者的病歷資料。6、醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。病案室應(yīng)在及時(shí)提供所需病歷。如無(wú)特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸 還。8、本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國(guó)等離院時(shí)，必須 辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案室認(rèn)可印章后， 再辦理相關(guān) 離院手續(xù)。五、病歷復(fù)制管理醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)受理下列人員和機(jī)構(gòu)的

7、申請(qǐng)，并按規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)， 受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人 提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。1、患者本人或者其委托代理人；2、死亡患者法定繼承人或者其代理人。3、申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；4、申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份 證明，以及代理人與患者代理關(guān)系和授權(quán)委托書；5、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡 患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定 證明材料；6、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、 死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼 承人關(guān)系

8、的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明 材料及授權(quán)委托書。7、醫(yī)院可以為申請(qǐng)人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、 手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同 意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢 查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。&公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒 定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲 裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部

9、分 或全部病歷：（1）該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn) 或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。（4）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病 歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人 同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡 患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。 合同或者法律另 有規(guī)定的除外。9、按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù) 制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按

10、照規(guī)定完成病 歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。10、醫(yī)院受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定醫(yī)教科通知病案室，并在 申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)教科確認(rèn)無(wú) 誤后，加蓋醫(yī)院公章證明印記。11、醫(yī)院復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。六、病歷的封存與啟封1、發(fā)生醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)科、患者或者其 代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽圭寸。2、醫(yī)院申請(qǐng)封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)院可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽圭寸病歷復(fù) 制件。3、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)封存病歷的保管。4、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。按照病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完成，需要封存病歷 時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì) 新完成部分進(jìn)行圭寸存。5開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。七、病歷質(zhì)量管理1、按照我院住院病歷質(zhì)量考核規(guī)定執(zhí)行。2、病歷質(zhì)量必須符合我院住院病歷質(zhì)量評(píng)分表、運(yùn)行病歷 質(zhì)量評(píng)分表中有關(guān)的質(zhì)量要求。3、各科主任對(duì)病歷質(zhì)量負(fù)全面責(zé)任。轉(zhuǎn)科病歷由