社區(qū)大腸癌篩查工作的實(shí)踐性思考課稿

1、社區(qū)大腸癌篩查工作的實(shí)踐性思考二班 :郭惠茹2014年8月27日摘要 :為了使大腸癌的篩查工作，在社區(qū)醫(yī)院更好地發(fā)展，大腸癌的發(fā)病率、病死率有所降低， 患病人群生存率與生活質(zhì)量有所提高。我們通過對工作中存在的一些不利于工作開展的因素進(jìn)行了剖析，最終得到結(jié)論是要想提高大腸癌篩查在社區(qū)廣泛地發(fā)展與推廣， 我們不僅要提高普通人群對于大腸癌知識的認(rèn)知的普及；患者與醫(yī)務(wù)人員對于大腸癌的危害性和預(yù)防知識的掌握；還要提高醫(yī)務(wù)人員的工作能力、溝通能力、宣傳能力、責(zé)任心；并且合理地使用適合患者的篩查方法。關(guān)鍵詞：社區(qū)，大腸癌，篩查，方法，過程大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌， 通常指生長于結(jié)腸或直腸內(nèi)部的惡性腫瘤， 是

2、人類最常見的惡性腫瘤之一。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)， 全世界大腸癌的年發(fā)病率為 120 萬，年病死率約為 60 萬1 。在我國， 隨著生活水平的提高， 高熱量、高蛋白、低纖維飲食結(jié)構(gòu)的改變， 大腸癌發(fā)病率日漸提高， 自 20 世紀(jì) 70 90 年代，全國大腸癌的發(fā)病率由不足 10/10 萬上升至 21 22/10 萬，死亡率增加了 15.22%，女性大腸癌死亡率居惡性腫瘤第三位，男性居第四位。由于 93%的大腸癌來源于腺瘤，從腺瘤發(fā)展到癌需要 317 年，這為篩查的早診提供了時(shí)間基礎(chǔ) 2。腺瘤性息肉和早期惡性腫瘤常常無癥狀， 在無癥狀人群中進(jìn)行大腸癌的篩查可以預(yù)防、早期診斷腫瘤， 減少發(fā)病率和死亡

3、率 3。因此，在社區(qū)開展無癥狀人群的篩查，發(fā)現(xiàn)早期癌及癌前病變并進(jìn)行干預(yù)治療，是降低大腸癌發(fā)病率和提高患者1生存率的關(guān)鍵。1. 篩查工作的理論基礎(chǔ)1.1. 大腸癌的發(fā)病分布分析1.1.1. 人群分布中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會收集了 18 家大醫(yī)院 1980 年 1 月至 2008 年 5 月外科住院治療的 31246 例結(jié)直腸癌患者的臨床資料 4 ，其中男性 17 591 例(56 3 ) ，女性 13 655 例(43 7) ，男女之比為 1.3 ：l ；年齡 597 歲，中位年齡為 56 歲。按不同年代分層分析，性別構(gòu)成一直是男性多于女性，發(fā)病年齡則隨年代推移而增長，20 世紀(jì) 80 年

4、代初患者的中位年齡為50 歲， 2000 年為57 歲，2005 年升高到 58 歲。蔣絢 5 等人對 1308 例大腸癌患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，年齡 71 歲的占 33.4%。同時(shí)，他們的研究還表明， 青年大腸癌患者具有明顯的家族病史，這都為篩查重點(diǎn)人群的確立提供了重要的理論依據(jù)。1.1.2. 地域分布大腸癌具有明顯的地域差異，其發(fā)病率高低相差可達(dá)25 倍。這種差異又隨時(shí)間的推移發(fā)生變化。 例如：原來屬于低發(fā)區(qū)的非洲、 亞洲及拉丁美洲和歐洲的部分地區(qū)，特別是日本，2002 年結(jié)男性發(fā)病率高達(dá)49.3/10 萬，高于北美的發(fā)病率 (44.4/10 萬 ); 女性發(fā)病率也升至 26.5/10 萬。2

5、0 世紀(jì) 70 年代，我國的死因回顧調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 大腸癌多分布于東南沿海， 特別是江浙一帶。 近年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，城市大腸癌發(fā)病率為 33.0/10 萬，死亡率為 14.9/l0 萬；農(nóng)村發(fā)病率為 15.2/10 萬，死亡率為 8.0/10 萬。大腸癌發(fā)病率或死亡率，均城市高于農(nóng)村 6 。趙玉婉、陳坤等運(yùn)用地理學(xué)方法對縣域大腸癌的地理空間分布就行了分析，認(rèn)為大腸癌的分布具有明顯的空間分布集聚的特征，即大腸癌的發(fā)病具有地域性， 可能的原因與地理環(huán)境及受地理環(huán)境影響而形成的飲食習(xí)慣有關(guān)7 。1.2. 篩查方法常用的大腸癌篩查方法有兩大類：糞便檢測和結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢測。 糞便檢測包括糞便潛血檢測（ f

6、ecal occult blood test，F(xiàn)OBT）和糞便 DNA檢測（ stoolDNA testing ，sDNA）；結(jié)腸結(jié)構(gòu)性檢測包括乙狀結(jié)腸鏡檢查（flexible2sigmoidoscopy ，F(xiàn)SIG）、結(jié)腸鏡檢查（ colonoscopy ，CS）、結(jié)腸氣鋇雙重造影（ double contrast barium enema ，DCBE）及 CT結(jié)腸成像（ CT colonoscopy ，CTC）等 。1.2.1. 糞便潛血檢測糞便潛血檢測就是檢測糞便中的微量血紅蛋白，是一種簡單、快速的大腸癌篩查方法。常用的方法有愈創(chuàng)木脂法 （Guaiac Fecal-OccultBlood

7、 Test ，gFOBT）和免疫金標(biāo)法（ fecal immunochemical test，F(xiàn)IT ）。gFOBT具有快速、簡便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，但單次gFOBT對大腸癌的檢出率不到50%，對進(jìn)展期腺瘤的檢出率更低，只有 11%24%。為提高篩查效能，應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查。FIT 是一種利用針對人類血紅蛋白、白蛋白或其他血液成分的特異性抗體而研制的新型潛血試驗(yàn)。與gFOBT相比， FIT 檢測因飲食產(chǎn)生的假陽性率較低，檢查前無需控制飲食 8 。雖然當(dāng)前研究認(rèn)為FIT 優(yōu)于 gFOBT，在部分國家 gFOBT已被 FIT 取代，但仍有爭議，如陽性界定值、檢測標(biāo)本數(shù)目等1 。1.2.2. 糞便 DNA 檢測

8、（ stool DNA testing，sDNA）大腸癌細(xì)胞更新代謝速度明顯增快，脫落細(xì)胞隨之增加， 通過對糞便脫落細(xì)胞 DNA 定量分析，可有效篩查出部分大腸癌。研究顯示， sDNA 和 gFOBT對大腸癌的敏感性分別為 51.6% 和 12.9% ，特異性分別為 94.4% 和 95.2%；sDNA 對進(jìn)展期腺瘤敏感度較低，但仍高于 gFOBT（ 15.1% vs 10.7% ）9 。由于 sDNA 檢測費(fèi)用相對昂貴，檢測技術(shù)還不成熟，尚難用于大腸癌的大規(guī)模人群篩查。1.2.3. 乙狀結(jié)腸鏡檢查（ flexible sigmoidoscopy，F(xiàn)SIG ）乙狀結(jié)腸鏡檢查 （FSIG）是運(yùn)用

9、內(nèi)鏡技術(shù)直接檢查遠(yuǎn)端結(jié)腸的方法，操作較簡單，腸道準(zhǔn)備要求相對較低，無需術(shù)中鎮(zhèn)靜，可對病變進(jìn)行活檢和治療。FSIG10對進(jìn)展期腺瘤和大腸癌的敏感性為6070% 。然而 FSIG的檢查部位僅限于遠(yuǎn)端大腸（以脾曲為界），會造成近端大腸腫瘤漏診。雖然FSIG存在缺陷，由于相對廉價(jià)、簡便、安全，仍不失為大腸癌初篩中的重要方法。1.2.4. 結(jié)腸鏡檢查（ colonoscopy，CS）結(jié)腸鏡檢查（ CS）是目前大腸癌診斷與治療的主要手段。結(jié)腸鏡檢查可以對整個(gè)結(jié)腸進(jìn)行完整的觀察，并能進(jìn)行組織活檢以及切除發(fā)現(xiàn)的息肉。盡管CS具312 。有療效好、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性，如：作為一種侵入性檢查，存在

10、發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能會引起結(jié)腸穿孔；耗時(shí)長；價(jià)格較貴；對近端結(jié)腸進(jìn)展期腫瘤效果不明顯等。 但在缺乏其他有效篩查手段情況下，結(jié)腸鏡檢查仍是一項(xiàng)主要的篩查項(xiàng)目。1.2.5. CT 結(jié)腸成像（ CT colonoscopy，CTC ）CT 結(jié)腸成像（ CTC）作為 CS更安全、準(zhǔn)確的替代篩查手段，現(xiàn)已越來越流行。但作為一種常規(guī)的篩查方法，CTC存在明顯的不足：盡管在減少輻射方面已經(jīng)做了很大努力，但為了獲得令人滿意的影像，CTC檢查過程中仍需釋放24rads X射線到患者腹部，而普通X線胸片只釋放0.5 rads 。此外，高額的檢查費(fèi)用，不管對個(gè)人還是社會都會帶來更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.2.6. 結(jié)腸膠

11、囊內(nèi)鏡（ Colon capsule endoscopy，CCE ）結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡（ CCE）是一種新型的非侵入性的結(jié)腸檢查手段，具備良好的耐受性和安全性， 較傳統(tǒng)結(jié)腸鏡檢查痛苦小， 且無需應(yīng)用麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，其所11攜帶的雙攝像頭及休眠功能可以對全結(jié)腸進(jìn)行更廣泛的檢查。研究表明，與傳統(tǒng)結(jié)腸鏡相比，CCE不僅能有效評估結(jié)腸病變， 還可以提高大腸癌篩查的依從性，22有助于預(yù)防疾病的發(fā)生， 提高醫(yī)療效率及節(jié)約衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)資源。CCE 無法進(jìn)行活檢，所以只能根據(jù)圖像診斷， 缺乏病理學(xué)依據(jù)。 但膠囊內(nèi)鏡的無痛苦性是常規(guī)結(jié)腸鏡不具備的優(yōu)點(diǎn)，可以避免鎮(zhèn)靜劑及麻醉劑的應(yīng)用2. 投入成本分析天津市 2012 年進(jìn)行

12、了一次大腸癌篩查 13 。這次的篩查對象是 60 歲以上的常駐居民，問卷調(diào)查 91.86 萬人，問卷陽性 5.47 萬人；便潛血檢查 56.81 萬人，便潛血陽性 7.01 萬人，其中 17206 人接受全結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)大腸癌及癌前病變 6854 例，其中大腸癌 314 例，進(jìn)展期腺瘤 941 例，非進(jìn)展期腺瘤 5590 例。這次篩查初篩投入為 1012.92 萬元，包括腸鏡檢查的復(fù)篩投入為 356.92 萬元，總投入 1369.84 萬元，初篩成本 11.02 元，平均發(fā)現(xiàn)一例高危人群的成本為144.50元，復(fù)篩人均成本 207.44 元，每發(fā)現(xiàn)一例大腸腫瘤性病變的平均成本為2001.23

13、元，每發(fā)現(xiàn)一例大腸癌的平均成本為 43625.48 元。2011 年，廣東省惠州市醫(yī)學(xué)研究所開展的大腸癌篩查研究表明，問卷調(diào)查、4便隱血試驗(yàn)、腸鏡檢查和組織學(xué)診斷的費(fèi)用，每檢查1 例分別約需要 5 元、 16元、 ( 免疫法、一次費(fèi)用 ) 、335 元和 110 元。該次系統(tǒng)性篩查研究結(jié)果顯示，大腸癌危險(xiǎn)人群占社區(qū)自然人群的5-6%，即全人口約 5-6%的人需要腸鏡檢查。在全結(jié)腸鏡檢查的人群中，全大腸鏡檢查陽性檢出率約38%，大腸腫瘤檢出率約為23%(大腸癌的檢出率為0.3%)，據(jù)此計(jì)算組織學(xué)診斷的量和費(fèi)用，從全人口每篩查出 1 例大腸癌的直接成本平均約為20 萬元，從高危人群中篩出 1 例大

14、腸腫瘤( 包括癌、腺瘤息肉 ) 的直接成本約為0.25 萬元。比較在門診進(jìn)行“高危人群 -腸鏡篩查”的機(jī)會性篩查，每篩查出1 例大腸癌社會需要承擔(dān)的直接成本約為 5萬元，系統(tǒng)性篩查是機(jī)會性篩查的4 倍14。3. 篩查活動的組織安排3.1. 組織與培訓(xùn)一是建立區(qū)、鄉(xiāng)、村三級腫瘤防治網(wǎng)，嚴(yán)格開展大腸癌的登記工作。二是對調(diào)查人員進(jìn)行大腸癌知識的培訓(xùn)， 使他們熟悉大腸癌的臨床表現(xiàn)、 診斷、和治療原則，并了解流行病學(xué)調(diào)查的基本方法和原則。 三是使工作人員懂得使用淺顯易懂的語言，向居民解析大腸癌篩查的重要性。3.2. 篩查對象的選取2005 年發(fā)布的 WGO-OMGE全球指南認(rèn)為 ,對于有一個(gè)或一個(gè)以上一

15、級親屬大腸癌史者 ,或 60 歲以下一級親屬腺瘤性息肉史者,初始篩查年齡為 40 歲, ；對于家族性腺瘤性息肉病（ FAP）家系及遺傳性非息肉性結(jié)腸癌（HNPCC）家系則要在青少年即開始大腸癌篩查和相關(guān)基因檢測；對于50 歲以上者 ,應(yīng)用以下方法進(jìn)行篩查：每年一次高敏感性的糞便隱血檢查（FOBT），或每 5 年一次的乙狀結(jié)腸鏡檢查 ,最好二者聯(lián)用 ,每 10 年一次的全結(jié)腸鏡檢查； 或每 5 10 年一次的氣鋇雙重造影檢查（ DCBE）和乙狀結(jié)腸鏡檢查。浙江省嘉善縣在大腸癌的篩查實(shí)踐中發(fā)現(xiàn) 15 ，將篩查年齡推遲到 40 歲，則可減少 1/3 的工作量，且不會對篩查效果產(chǎn)生很大影響。 對于年齡

16、到 75 歲以上的人群，即使初篩獲得陽性結(jié)果，也很少能接受結(jié)腸鏡檢查。因此，他們將篩查目標(biāo)人群年齡確定為4074 歲。53.3. 重點(diǎn)篩查對象的確定嘉善縣根據(jù)四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)確立高危人群，進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查 15 ：（1）FOBT 免疫法檢查陽性。（2）一級親屬有大腸癌病史。（3）本人有癌癥或腸息肉史。（4）具有以下兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上者： 慢性便秘； 黏液血便； 慢性腹瀉； 慢性闌尾炎；精神刺激史；慢性膽道疾病?；葜菔懈鶕?jù) 9 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)確定大腸癌高危人群， 接受全結(jié)腸鏡診斷性檢查14 ：（1）腹痛：指不明原因的腹痛，特別是不明原因的下腹疼痛； （2）便血：指肉眼可辨認(rèn)的血；（3）腹瀉：指每天三次以上的不成形糞便

17、； （ 4）肛門下墜：即排便不盡的里急后重感；（5）便秘：指連續(xù)三天以上才能排便一次，或雖排便時(shí)間正常，但糞便異常干燥：（6）貧血：指男性血紅蛋白在 1009 L 以下，女性血紅蛋白在 80 gL 以下；（7）體重下降：指半年內(nèi)體重下降超出原體重的 10以上，或超過 5 Kg 以上；（8）腹部腫塊：指醫(yī)生確定的腹部包塊； （ 9）腸梗阻。實(shí)踐表明，符合上述癥狀人群者占全人口的 0.3%。4. 在社區(qū)大腸癌篩查工作中的反思4.1. 成本控制問題可以嚴(yán)格按照篩查標(biāo)準(zhǔn)去開展此項(xiàng)工作， 首先調(diào)查問卷期間， 篩出的高危人群再給做便隱血試驗(yàn)， 原則上，便隱血試驗(yàn)陽性的患者再給予腸鏡檢查， 如果調(diào)查問卷高危

18、人群，如果自愿做腸鏡， 也可以給予做腸鏡篩查， 這樣可以避免漏診。對于年齡偏大體質(zhì)偏弱， 便隱血陽性，而且是從思想上抵觸做直腸鏡檢查的患者，我們建議其可以選擇結(jié)腸膠囊內(nèi)鏡檢查， 并告知檢查的必要性和此項(xiàng)檢查的無創(chuàng)性，從而保證不漏診。4.2. 組織培訓(xùn)不到位由于社區(qū)醫(yī)院的工作人員對于大腸癌知識及腸鏡操作術(shù)前準(zhǔn)備、 注意事項(xiàng)等知識普及的不好， 醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)， 與做腸鏡的患者溝通不到位， 腸鏡檢查前飲食要求不能遵從醫(yī)囑， 造成腸鏡檢查過程中的不順利、 檢查效果不好， 并且給病人帶來了一定的痛苦， 使患者之間相互交流后， 對腸鏡檢查的依從性有所下降。64.3. 腸鏡篩查中存在的不足由于術(shù)前準(zhǔn)備

19、不充分， 導(dǎo)致操作過程中不順暢； 腸鏡操作者的動作粗暴， 會給病人帶來很多痛苦； 操作者技術(shù)不佳， 給患者造成巨大的痛苦， 從而使患者的依從性有所下降。4.4. 腸鏡篩查不積極從居民自身方面來講可以歸結(jié)為以下幾種:(1) 工作忙，顧不上，主要是有40-60 歲的中年人。他們白天上班，晚上回家比較晚，周末一般也有安排。雖然有參加的意識，但時(shí)間上不能保證。(2) 篩查過程復(fù)雜。部分居民認(rèn)為上交2次便樣太麻煩。 80%以上的居民認(rèn)為以上兩種原因是他們不能參加或不能完整參加腫瘤篩查的主要原因。 (3) 心理負(fù)擔(dān)重，害怕如果查出來問題心理壓力會更大，這種原因主要存在于部分老年居民中。(4) 對健康認(rèn)識不

20、足。覺得無所謂，只要不影響生活，沒有必要查。 (5) 自我排除，部分居民認(rèn)為自己沒有相關(guān)體征，肯定不會有問題。 (6) 有此居民在單位組織的體檢中已經(jīng)查過， 不需要再查 16。(7)有的對于腸鏡檢查有恐懼感，自己不感去，又怕給子女找麻煩。4.6. 隨訪工作持續(xù)進(jìn)行對于篩查出直結(jié)腸癌的患者要進(jìn)行跟蹤隨訪，做好患者的三級預(yù)防， 即：病因預(yù)防、三早預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）和臨床預(yù)防。5. 結(jié)語基于以上綜述研究， 在社區(qū)醫(yī)院如果想做好直結(jié)腸癌的各項(xiàng)預(yù)防工作， 使我國的直結(jié)腸癌的發(fā)病率、 病死率有所下降， 我們必須做好直結(jié)腸癌的篩查、 隨訪工作，建立一個(gè)很好的網(wǎng)絡(luò)管理， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與患者溝通，

21、使患者有一個(gè)良好地心理狀態(tài)積極地面對疾病。我們要提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力、溝通能力、宣傳能力與責(zé)任心； 加大基層對于直結(jié)腸癌的宣傳力度， 全民普及，提高被篩查人員對于大腸癌知識的認(rèn)知、 理解；充分認(rèn)識到直結(jié)腸癌的早期診斷， 對于直結(jié)腸癌的病死率、存活率、與患者患病后的生活質(zhì)量的提高，都是密不可分的。增大人群篩查年齡， 合理使用篩查方法， 使他們對直結(jié)腸鏡篩查工作的依從性有所提高，控制好篩查成本， 降低政府醫(yī)藥費(fèi)用的開支。 促進(jìn)直結(jié)腸癌的篩查工作在社區(qū)醫(yī)院能夠良性發(fā)展， 百姓的生活質(zhì)量有所提高， 使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更快、 更好7地發(fā)展。參考文獻(xiàn) :1 汪露 , 江濱 . 大腸癌篩查方法研究進(jìn)展 J

22、. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào) , 2014,(16)5: 236-239.2 胡水清張玫 . 大腸癌篩查研究進(jìn)展 . 中國腫瘤 2012 年第 21 卷第 5 期.3 劉佳 , 白春梅 . 大腸癌早期診斷篩查熱點(diǎn)問題 J. 癌癥進(jìn)展 ,201(9)9:424-527.4 萬德森 . 我國結(jié)直腸癌的流行趨勢及對策 J. 中華腫瘤雜 ,2011,33(7):481-483.5 蔣絢 , 田珂 , 張葆等 . 不同年齡階段大腸癌臨床特點(diǎn)分析 J. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 ,2008,17(10):829-832.6 張思維 , 雷正龍 , 李光琳等 . 中國腫瘤登記地區(qū) 2006 年腫瘤發(fā)病和死亡資料分析

23、J. 中國腫瘤 ,2010 ，19：356-365 7 趙玉婉，陳坤，馬新源等 . 大腸癌發(fā)病地理特征的趨勢面分析 J. 生物數(shù)學(xué)學(xué)報(bào)， 2005,20 （1）： 101-106.8 孟明明 , 李世榮 . 糞便脫落細(xì)胞及其標(biāo)志物檢測篩查大腸癌的研究現(xiàn)狀 J.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志 ,2010,19(7):584-587. 9 Imperiale TF，Ransohoff DF ，Itzkowitz SH，et al. Fecal DNA versusfecal occult blood for colorectal-cancer screening in an average-riskpopulation J. N Engl J Med,2004,3