糖尿病神經(jīng)病變及篩查97818

1、目錄 一.糖尿病神經(jīng)病變概述 二.糖尿病神經(jīng)病變分類 三.糖尿病神經(jīng)病變防治 糖尿病神經(jīng)病變 糖尿病最主要的慢性并發(fā)癥之一 糖尿病患者致殘的主要原因 中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009. 中國糖尿病防治指南2010 糖尿病神經(jīng)病變真的很普遍！ 糖尿病病友中合并周圍神經(jīng)病變者達(dá)60%90% 其中30%40%的人無癥狀 糖尿病病程越長，患病率越高 中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009. 中國2型糖尿病防治指南. 2010 哪些情況下容易發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變？ HbA1c：糖化血紅蛋白 BMI ：體重指數(shù) Tesfaye et al. N Engl J Med 2005; 352: 341-

2、50 高血 壓 總膽 固醇 甘油 三酯 BMI 吸煙 HbA 1c 波動 HbA 1c 糖尿 病 病程 糖尿病 神經(jīng)病變 一.糖尿病神經(jīng)病變概述 二.糖尿病神經(jīng)病變分類 三.糖尿病神經(jīng)病變防治 目錄 糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？ 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p 1030 中樞神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變 最常見 自主神經(jīng)病變 多神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變 糖尿病周圍神經(jīng)病變分為： 多神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變 癥狀（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 最為常見，多表現(xiàn)為對稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、 麻木、觸覺減退等 癥狀（2）糖尿病性多發(fā)神經(jīng)根病 起病急，表現(xiàn)為劇烈疼痛、運(yùn)動功能減

3、退，甚至 肌肉萎縮 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1031 周圍神經(jīng)病變的常用檢查 腱反射及震動覺的檢查 單絲觸覺試驗(yàn) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 其他（體感誘發(fā)電位等） 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032 學(xué)會學(xué)會指南指南壓力覺壓力覺振動覺振動覺針刺痛覺針刺痛覺溫度覺溫度覺腱反射腱反射 2005ADA 2005ADA 的的 DPNDPN聲明聲明1 1 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射） DPNDPN診療規(guī)范診療規(guī)范2 2 （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射） 20

4、082008加拿大糖尿加拿大糖尿 病指南病指南3 3 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） 2010 ADA2010 ADA糖尿糖尿 病指南病指南4 4 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射） 12 篩查工具箱篩查工具箱 踝反射 針刺痛覺 溫度覺 振動覺 壓力覺 13 五項(xiàng)簡單篩查方法五項(xiàng)簡單篩查方法 踝反射踝反射振動覺振動覺 壓力覺壓力覺 針刺痛覺針刺痛覺 溫度覺溫度覺 需要注意的共性問題： 1. 雙側(cè)都要檢查（除踝反射要雙側(cè)同時(shí)減弱或消失才可判斷為陽性外， 其余四項(xiàng)感覺只要單側(cè)異?；蛉笔Ь涂膳袛酁殛栃裕?； 2. 檢查環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜（25左右）；

5、 3. 注意避開胼胝、潰瘍、疤痕和壞死組織等部位； 4. 檢查前先檢查患者的正常感覺/反射部位作為參照； 5. 不要讓患者看到或聽到篩查儀器，以免對患者判斷造成主觀干擾。 ADA 2010ADA 2010年糖尿病診治指南建議年糖尿病診治指南建議 所有糖尿病患者在診斷后均需篩查所有糖尿病患者在診斷后均需篩查DPNDPN，以后至少每年，以后至少每年 采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。采用簡單的臨床檢查方法篩查一次。 很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。很少需要電生理檢查，除非臨床表現(xiàn)不典型。 診斷診斷2 2型糖尿病時(shí)或診斷型糖尿病時(shí)或診斷1 1型糖尿病后型糖尿病后5 5年要篩查心血管自年要篩查心

6、血管自 主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助主神經(jīng)病的癥狀和體征。很少需要特殊的檢查，而且輔助 檢查并不影響處理或預(yù)后。檢查并不影響處理或預(yù)后。 對對DPNDPN和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì)和自主神經(jīng)病建議使用對癥治療，以改善生活質(zhì) 量。量。 針刺痛覺針刺痛覺 目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù)目的：評估末梢感覺神經(jīng)的功能情況，判斷足部的保護(hù) 性感覺情況性感覺情況 檢查工具：大頭針檢查工具：大頭針 以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時(shí)做出反應(yīng)，以大頭針輕刺皮膚，囑患者感到疼痛時(shí)做出反應(yīng)， 須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。須確定感覺到的是疼痛還是觸覺。 如發(fā)

7、現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個(gè)方向用針如發(fā)現(xiàn)痛覺減退或過敏的區(qū)域，需從各個(gè)方向用針 尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。尖在患區(qū)皮膚向外檢查，以得到確切的記過。 振動覺振動覺 目的：檢測足部對振動覺的敏感性目的：檢測足部對振動覺的敏感性 將振動的將振動的128Hz128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突 處各測試處各測試3 3次次 在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動在病人閉眼的狀況下，詢問能否感覺到音叉的振動 3 3次中次中2 2次以上回答錯(cuò)誤判為振動覺缺失次以上回答錯(cuò)誤判為振動覺缺失 3 3次中次中2 2次以上回答正確則判為振動覺存在次以上回

8、答正確則判為振動覺存在 壓力覺壓力覺 目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺目的：了解患者是否仍存在保護(hù)性的感覺 檢查工具：檢查工具：Semmes-WeinsteinSemmes-Weinstein單絲單絲(10 g(10 g單絲單絲) ) 以雙足拇趾及第以雙足拇趾及第、第、第跖骨頭的掌面為檢查部位跖骨頭的掌面為檢查部位 ( (避開胼胝及潰瘍的部位避開胼胝及潰瘍的部位) ) 將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)將單絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-21-2秒秒 在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激 于每個(gè)部位各測試于每個(gè)部位各測試3 3次次 3 3次中次中2

9、 2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失 3 3次中次中2 2次以上回答正確則判為壓力覺存在次以上回答正確則判為壓力覺存在 18 踝反射踝反射 只有單側(cè)反射減弱或缺失，可 能是骶髓發(fā)生病變，注意排除 輕觸碰即有屈曲者，為亢進(jìn)反 射，注意和正常相區(qū)分 重扣不能向跖側(cè)屈曲者，為踝 反射缺失；屈曲不明顯者，為減 弱，注意區(qū)分 要點(diǎn)： 19 溫度覺溫度覺 接觸足背皮膚任一部位， 停留12秒，1次即可 接觸時(shí)先用非金屬端（聚 酯端），再用金屬端 要點(diǎn)： 糖尿病周圍神經(jīng)病變分為： 多神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變 癥狀（1）累及心血管 糖尿病自主神經(jīng)病變發(fā)病率約 為20% 隨著

10、年齡和病程的增長，其發(fā) 病率可高達(dá)65% 嚴(yán)重者可發(fā)生猝死 Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011;22.doi:10.1002/dmrr.1239. 直立性低血壓 心血管自主神經(jīng)病變 猝死 無痛性心梗導(dǎo)致的猝死 心率變異性異常 癥狀（2）累及胃腸道 約50%糖尿病患者并發(fā)胃輕癱， 15%-20%并發(fā)腸功能紊亂或腸麻痹 常見食欲不振、腹脹、腹瀉、便 秘等癥狀 X線可見小腸功能紊亂 累及胃腸道 如：糖尿病胃輕癱 腸激惹綜合征 中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). P1031 胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p3

11、91 癥狀（3）累及泌尿生殖系統(tǒng) 排尿障礙，出現(xiàn)尿潴留、 尿失禁、尿路感染等 性功能障礙，女性月經(jīng)紊 亂等 累及泌尿系統(tǒng) 如：尿潴留 累及生殖系統(tǒng) 如：勃起功能障礙 胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p391 癥狀（4）累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng) 肢體過冷，尤以下肢及足部 明顯 可有少汗，甚至無汗 累及體溫調(diào)節(jié)和泌汗系統(tǒng) 如：無汗癥 胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p391 糖尿病周圍神經(jīng)病變分為： 多神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變的癥狀 較常累及的顱神經(jīng)依次為動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)和面神經(jīng) 軀體神經(jīng)中容易受累的神經(jīng)包括：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、 坐骨神經(jīng)等 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). P

12、1030 尺神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 滑車神經(jīng) 動眼神經(jīng) 面神經(jīng) 外展神經(jīng) 中樞神經(jīng)病變 中樞神經(jīng)病變的癥狀 腦血管病 癲癇發(fā)作（俗稱羊癲瘋） 精神障礙 焦慮、抑郁、神經(jīng)衰弱等 脊髓病變 感覺障礙、走路不能成一直線 等 一.糖尿病神經(jīng)病變概述 二.糖尿病神經(jīng)病變分類 三.糖尿病神經(jīng)病變防治 目錄 如何防治糖尿病周圍神經(jīng)病變？ 中國2型糖尿病防治指南（科普版）2009 嚴(yán)格控 制血糖 健康的 生活習(xí) 慣 戒煙 限酒 定期篩 查 通常每年一次 對于糖尿病程較長，或合并有眼底 病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者， 應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查 防治 方法 嚴(yán)格控制高血糖防治周圍神經(jīng)病變 控制血糖是防治糖尿病

13、周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ) 胡紹文主編, 實(shí)用糖尿病學(xué). p394 5年強(qiáng)化胰島素治療，降低神經(jīng) 病變發(fā)生的危險(xiǎn)性達(dá)69% 69% 神經(jīng)病變 戒煙 限酒 285ml啤酒 375ml生啤 每日飲酒量不超過每日飲酒量不超過1 12 2份標(biāo)準(zhǔn)量份標(biāo)準(zhǔn)量 中國2型糖尿病防治指南（2007年版） 定期檢查很重要 中國2型糖尿病防治指南（科普版）P275 檢驗(yàn)項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪 眼、視力及眼底 腳：足背動脈搏動.神經(jīng)病變 體重 BMI 血壓 空腹/餐后血糖 糖化血紅蛋白 膽固醇/高/低密度脂蛋白 膽固醇 甘油三酯 尿白蛋白* 肌酐/BUN 肝功能 心電圖 尿常規(guī) *若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白 糖尿病

14、神經(jīng)病變的治療藥物 神經(jīng)修復(fù)：甲鈷胺 抗氧化應(yīng)激： -硫辛酸 改善微循環(huán)：前列腺素E2、西洛他唑 改善代謝紊亂：依帕司他 其他：神經(jīng)營養(yǎng)因子、肌醇等 小結(jié) 糖尿病性神經(jīng)病變是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥 之一 糖尿病神經(jīng)病變主要有周圍型和中樞型兩種， 周圍型神經(jīng)病變常見 防治手段：控糖、生活方式、定期篩查 治療藥物 謝 謝 目錄 一.糖尿病神經(jīng)病變概述 二.糖尿病神經(jīng)病變分類 三.糖尿病神經(jīng)病變防治 糖尿病神經(jīng)病變有哪些種類？ 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p 1030 中樞神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變 最常見 自主神經(jīng)病變 多神經(jīng)病變 單神經(jīng)病變 癥狀（1）遠(yuǎn)端型對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 最為常見，多表現(xiàn)為對稱的、四肢遠(yuǎn)端的感覺異常、 麻木、觸覺減退等 周圍神經(jīng)病變的常用檢查 腱反射及震動覺的檢查 單絲觸覺試驗(yàn) 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 其他（體感誘發(fā)電位等） 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032 陳灝珠主編, 實(shí)用內(nèi)科學(xué). 2006. 12版. p1032 學(xué)會學(xué)會指南指南壓力覺壓力覺振動覺振動覺針刺痛覺針刺痛覺溫度覺溫度覺腱反射腱反射 2005ADA 2005ADA 的的 DPNDPN聲明聲明1 1 （10g10g單絲）單絲） （音叉）（音叉） （踝反射）（踝反射） DPNDPN診療規(guī)范診療