臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)課件

1、臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)1 胸部影像檢查技術(shù)標準及診斷 規(guī)范 平江第一人民醫(yī)院放射科 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)2 影像檢查技術(shù)標準 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)3 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)4 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)5 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)6 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)7 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)8 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)9 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)10 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)11 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)12 X線診斷原則和步驟 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)13 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)14 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)15 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)16 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)17 臨床醫(yī)學(xué)胸部

2、影像檢查技術(shù)18 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)19 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)20 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)21 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)22 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)23 X線診斷報告是放射科醫(yī)生日常較重要的工作，關(guān)于怎樣寫好報告現(xiàn) 重溫教授，專家的指導(dǎo)經(jīng)驗。 1提高X線檢查報告的認識 11X線檢查報告是揭示所檢查部位照片上病變的存在、性質(zhì)和發(fā) 展等情況的重要手段之一；照片報告就是如實反映這些情況的文字 (圖解)記載；是對疾病診斷、治療和預(yù)后的重要依據(jù)，對病人的安危 關(guān)系很大。 12X線檢查報告是對臨床申請會診檢查要求的答復(fù)，是放射科醫(yī) 生的職責。 13報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，是“科研”技

3、術(shù)總結(jié)的原 始材料。 14報告的書寫是放射科醫(yī)生的主要的工作實踐，是培養(yǎng)訓(xùn)練業(yè)務(wù) 水平和診斷質(zhì)量的重要依舊。 15報告單還擔負起法律上的責任，是文字舉證的主要依據(jù)。因此， 對書寫照片報告，要以高度負責的服務(wù)精神，嚴肅認真的工作作風和 實事求是的科學(xué)態(tài)度，以及謙虛謹慎的美德來寫好照片報告。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)24 2書寫照片報告應(yīng)注意問題 2.1首先要作好查對工作：片號與申請單上姓名所登記片 號是否一致，所照部位體位是否符合要求，“左、右”是 否準確。 22了解照片質(zhì)量是否符合診斷要求，根據(jù)臨床要求片 質(zhì)是否能診斷。 23了解病情，所照部位的投照方式是否恰當，即能否反 應(yīng)需檢查的目的，如：

4、加照側(cè)位，切線位。 24申請單上病情介紹較簡單，必要時要查看病歷，親 自詢問病史和查體。 25需要透視觀察者，必須透視后再出報告。 26原有照片資料或院外檢查診斷意見和治療情況，應(yīng) 進行比較。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)25 3照片報告的組成 1一般記錄，姓名、性別、年齡、病室、床號、病歷號 (住院或門診號)、照片號、照片日期、報告日期等，年齡 不能寫“成”，如：肺門腫物，兒童老、年考慮不一，痛 風好發(fā)男性約占95，血友病性關(guān)節(jié)炎僅見男性。 2臨床診斷。 3照片部位，投照方式，檢查方法與過程，造影劑名， 劑量，投照時間，膠片大小及數(shù)量，便于復(fù)查參考。 4照片所見的描述 要求描述的內(nèi)容層次清楚，突

5、出重點，簡明扼要，反映 真實。 描述方式：(1)文字，(2)圖文并重，(3)表格式； 描述方法(1)按解剖系統(tǒng)描述，(2)按異常表現(xiàn)集中描述。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)26 5注意 (1)照片所見的描述必須與“診斷意見”聯(lián)系起來，即先把異常發(fā)現(xiàn) 分析認識與診斷意見考慮好后才動手描述。 (2)必須做到“全面觀察”避免遺漏，特別是重要器官。 (3)描述異常，所用影像學(xué)術(shù)語，忌用病理術(shù)語或疾病名稱，如：右 上大片陰影，不能敘述為右上大片“滲出性病變”。左上半圓形影， 不能描述為左上“囊腫”陰影。 但在某些顯而易見的損傷中，如：骨折及已明確的硬結(jié)鈣化灶，可直 接用病名或病理術(shù)語敘述，達到簡而明了。 (

6、4)重要陽性征象不能遺漏，必要的陰性表現(xiàn)也要敘述，后者為針對 性回答臨床要求，有利于鑒別診斷而定。 (5)具體描述時，必須用詞恰當，描述準確，先述靜態(tài)，后述動態(tài)， 如病灶大小、形態(tài)、邊緣、密度、部位、數(shù)量、分布以及周圍情況等， 心膈運動，胃腸蠕動排空等。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)27 6意見 即“全面觀察，具體分析，結(jié)合臨床，作出診斷”一般可提出兩個以上的疾 病可能性。 具體說，對診斷明確的可直截了當下診斷意見合某某病”，對基本明確的可 用“考慮某某病”，對不太明確的可用“考慮某某病可能性大”，“懷疑某 某病”或“某某病不能排除等”；切忌下“某某病”。因病情復(fù)雜，需結(jié)合 多項檢查，不然易造成不

7、利影響。對疾病暴露尚不充分，診斷尚不明確者， 可提出緊密觀察，定期隨訪，或建議作其他必要的檢查。對疑難病例，尚難 提出肯定診斷意見者可提出幾個疾病的可能性，一一加以分析討論，探討可 能性較大者，以提供臨床參考。對于幾種疾病存在的，要分清主要、次要、 原發(fā)、繼發(fā)等。對原片比較后有了病情變化與過去意見有誤的，應(yīng)在報告中 加以說明更正。 1診斷意見明確的(肯定性診斷)：骨折、骨髓炎、肺結(jié)核、結(jié)石等。 2可能性大的疾病(可能性診斷)：肺癌、骨肉瘤、關(guān)節(jié)結(jié)核、腎囊腫等。 3可疑疾病(可疑性診斷)：肺癌、肺結(jié)核、支氣管擴張、骨折等。 4不能提示什么病的：肺紋理稍增加、骨質(zhì)稀疏、軟組織腫脹等。 5X線無異常

8、發(fā)現(xiàn)或X線照片無特殊發(fā)現(xiàn)。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)28 X線診斷的原則 X線診斷是重要的臨床診斷方法之一，診斷以X線影象為基礎(chǔ)，綜合X線各種病理表 現(xiàn)，聯(lián)系臨床資料，進行分析推理，才可能提出比較正確的X線診斷。在診斷過程中， 應(yīng)根據(jù)下列原則來進行：根據(jù)正常解剖，生理的基礎(chǔ)知識，認識人體器官和組織的X 線影象表現(xiàn)；根據(jù)病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識，認識人體病理改變所產(chǎn)生 的陰影；結(jié)合臨床資料，包括病史，癥狀，體征以及其他臨床檢查資料進行分析推 理，作出結(jié)論。 為了正確作出X線診斷，除應(yīng)參照上述原則為，還必須具有全面的X線檢查程序，包 括檢查部位和檢查方法的選擇，攝片位置和暴光因素的確定等，

9、均應(yīng)根據(jù)臨床需要及 病人具體情況決定，臨床所提出X線檢查的要求，一般是為了進一步明確疾病的診斷， 病變的范圍和程度，或者是為排除臨床上可疑之疾患?；谂R床上的不同要求，在提 出X線診斷意見時，則應(yīng)力求作出具體回答，在分析病例時，應(yīng)對所有的X線表現(xiàn)按照 檢查的程序，客觀地，全面地進行觀察與研究，首先從常見病入手，通常情況下，常 見病畢竟常見，少見病畢竟少見，罕見病畢竟罕見，作為一名稱職的醫(yī)生，頭腦中應(yīng) 具有較廣泛的罕，少見疾病的知識，這一點很重要，在分析過程中，可多考慮些疾病， 然后根據(jù)X線影象學(xué)及相關(guān)臨床資料，將其中部分疾病排除掉，提出幾種可能性，原則 上診斷意見不宜超過3個，并指出何種可能性

10、最大，以便臨床上參考和處理，對那種根 據(jù)X線表現(xiàn)和臨床資料能作出十分肯定X線診斷的，必須作出肯定診斷，對無法診斷或 無法明確診斷的，尚可提出進一步檢查的建議。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)29 X線診斷的方法 （一）系統(tǒng)周密的觀察要想作出正確的診斷，必須從系統(tǒng)周密的 觀察開始，觀察的要求和內(nèi)容包括： 1.X線片的技術(shù)條件閱讀分析X線片時，首先應(yīng)注意照片的質(zhì)量， 是否符合診斷的要求，一張良好的照片，必須達到：位置正確，黑白 對比鮮明，細微結(jié)構(gòu)清晰可見，照片清潔不帶污跡及其他偽影，標記 鮮明無誤。 2.按一定程序觀察X線片為了不致于遺漏重要X線征象，應(yīng)按一定 順序，全面而系統(tǒng)地進行觀察，如以胸片為例，

11、應(yīng)按胸廓，縱隔，膈 及胸膜等逐步觀察，在分析肺部的X線表現(xiàn)時，可從肺尖到肺底，從 肺門到肺周依次進行觀察，在分析骨關(guān)節(jié)片時，應(yīng)依次觀察骨骼，關(guān) 節(jié)及軟組織，在分析骨骼時，則應(yīng)注意骨皮質(zhì)，骨松質(zhì)及骨髓等。否 則很易被引人注目的部分所吸引，忽略觀察其他部分，而往往這部分 正是更重要而必須閱讀的部分。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)30 3.對病變觀察的要點 病變的部位和分布某些病變好發(fā)于人體的一定部位，他的分布可表現(xiàn)出一定規(guī) 律，成骨肉瘤多發(fā)生于骨干骺端，而尤文瘤多在骨干；后縱隔腫瘤多為神經(jīng)源性腫瘤， 而中縱隔的腫瘤則多為淋巴類腫瘤等。 病變的數(shù)目病變的數(shù)目常于其性質(zhì)有關(guān)，類風濕性關(guān)節(jié)炎常為多發(fā)性關(guān)節(jié)病

12、變， 而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎，則多為耽擱關(guān)節(jié)病，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，而原發(fā)性周圍性肺癌多 為單發(fā)。 病變的形狀肺內(nèi)斑片狀陰影多為炎癥，而球形陰影多為腫瘤，有時亦可為結(jié)核球 或炎性假瘤。骨囊腫往往呈現(xiàn)囊狀透光區(qū)，而惡性骨腫瘤表現(xiàn)為不規(guī)則狀骨破壞。 病變的大小在肺內(nèi)彌漫性病變中，急性粟粒性結(jié)核，其斑點狀陰影直徑為1- 2mm，矽肺結(jié)節(jié)一般為2-4mm;而轉(zhuǎn)移瘤的斑點，因轉(zhuǎn)移時間不一，往往大小不一。 病變的邊緣肺內(nèi)良性腫瘤邊緣光滑銳利，惡性腫瘤邊緣呈分葉狀，并見細小毛刺， 肺內(nèi)炎癥往往邊緣模糊不清，又如胃的良性潰瘍龕影口部邊緣光整，而惡性潰瘍邊緣 不光整，可見指壓跡，裂隙征。 病變的密度病變的密度可以較周圍

13、組織增高或減低，急性骨髓炎時以骨破壞為主， 表現(xiàn)為密度減低；當骨質(zhì)破壞轉(zhuǎn)向修復(fù)時，可見骨質(zhì)增生硬化，密度增高，浸潤型肺 結(jié)核初期病灶的密度較為淺淡，當硬結(jié)鈣化時密度增高。又如2cm以下周圍性肺癌，病 灶往往密度不均勻，可見顆粒征，空泡征，而3cm以上病灶通常密度增加且均一一致。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)31 器官本身的功能變化如胃竇炎的病人，行上消化道鋇 餐檢查時，可見胃竇部處于半收縮狀態(tài)，但形態(tài)可有所變 化；而胃竇癌，其壁變得僵硬，蠕動消失，左心功能不全 時可表現(xiàn)為肺淤血，甚至肺水腫，慢性支氣管炎伴肺氣腫 病人，透視下呼吸改變時，膈移動甚小，肺野透亮度改變 甚微，反映病人換氣功能下降。 病變

14、周圍的組織結(jié)構(gòu)觀察病變時，其周圍情況也應(yīng) 有所了解，才能使診斷正確，全面，如中央型肺癌，早期 可致外圍出現(xiàn)阻塞性肺氣腫，而后可引起阻塞性炎癥，甚 至出現(xiàn)肺不張，局部肋間隙變窄，同側(cè)膈肌升高，更有甚 者出現(xiàn)局部肋骨破壞，又如結(jié)核球，其周圍往往可見斑點 索條狀陰影，即所謂衛(wèi)星灶，惡性潰瘍，龕影周圍可見癌 灶浸潤所致的僵硬的環(huán)堤征，并見周圍黏膜不規(guī)則，破壞 等。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)32 4.掌握臨床情況對病人的臨床情況，除病例中或檢查申請上記載外，根據(jù)診斷需要， 有時可親自做進一步詢問和必要的查體，也可與有關(guān)臨床醫(yī)生共同研究，以便掌握更 可靠和全面的臨床資料，這對完成正確X線診斷是非常重要的。

15、 （二）客觀的邏輯分析診斷當我們通過對X線影象的觀察取得了大量豐富的材料后， 產(chǎn)生了許多印象，必須經(jīng)過科學(xué)地分析和研究，才能得出正確的結(jié)論。 在進行綜合分析時，如何使X線表現(xiàn)緊密與臨床資料結(jié)合起來，這是非常重要的，以 下問題值得注意： 1.性別有些疾病的發(fā)生，與性別有一定關(guān)系。如下腹部腸道外之腫塊，對女性病人 應(yīng)考慮為卵巢或子宮的疾病，而在男性則來自睪丸或精囊腫瘤轉(zhuǎn)移的可能，再如前列 腺之疾病則僅為男性所有，類風濕關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于30歲以上的女性，而強直性脊柱炎 多見于青少年男性，大動脈炎多見于女性。 2.年齡根據(jù)受檢查的年齡對疾病進行分析，如兒童肺內(nèi)腫塊，多為良性，而老年則 多為惡性，冠狀動脈

16、粥樣硬化性心臟病多于40歲以上發(fā)病，而原發(fā)性心肌病發(fā)病年齡 偏輕，骨肉瘤一般發(fā)病年齡在15-25歲之間，而骨巨細胞瘤多于20-40歲發(fā)病，年長者 骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤多見。 3.體型人的體型對心臟方面影響較明顯，如瘦長者心臟多呈垂位心，而矮胖者心 影多呈橫位，因此，對瘦長人來說，如出現(xiàn)橫位心時，往往提示心臟增大。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)33 4.職業(yè)史和接觸史受檢查的職業(yè)與接觸史，為診斷職業(yè)病和寄生蟲病的重要依據(jù)， 如在診斷塵肺或放射損傷等，則均應(yīng)具有特殊的職業(yè)史和接觸史，在診斷肺部血吸蟲 病時，必須詢問是否有疫水接觸史。 5.生活史在診斷地方病或區(qū)域性疾病時，應(yīng)詳細了解受檢者的生長和居住過的地區(qū)

17、， 這對確定某些疾病的性質(zhì)是有決定作用的，如包蟲病多發(fā)生于西北牧區(qū)，而華東地區(qū) 則有血吸蟲病，大骨節(jié)病又以東北多見。 6.過去史病史對決定病變的急性與慢性有很大幫助，如位于肺底部斑片狀模糊陰影， 如系發(fā)病突然且伴有發(fā)熱，咳嗽，胸痛者，可診斷為急性肺炎；而對病程較久，又有 長期咳嗽，咯痰與咯血者，則應(yīng)考慮為支氣管擴張并感染的可能，如在一個局部反復(fù) 出現(xiàn)炎癥，年齡偏大，應(yīng)想到阻塞性肺炎之可能。又如，當發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)有狹窄或破壞征 象時，病史短者多為化膿性病變，而結(jié)核性關(guān)節(jié)炎則往往病史較長。 7.體征心臟病的早期或心臟的X線征象改變不典型時，心臟聽診更為必要，對肺淤 血，心影呈現(xiàn)梨形病人，胸骨左緣第二至第

18、三肋間聞及較柔和的收縮期雜音，多為房 間隔缺損，胸骨左緣第三至第四肋間聞及粗糙響亮的收縮期雜音，可捫及震顫，多為 室間隔缺損；胸骨左緣第二肋間聞及滾桶樣連續(xù)性雜音，則多為動脈導(dǎo)管未閉；聽到 心包摩擦音或心音遙遠，應(yīng)想到心包炎。小腸，大腸廣泛積氣，明顯擴張，腹部聽不 到任何腸鳴音，可診斷為麻痹性腸梗阻。 8.重要的檢查結(jié)果臨床檢驗結(jié)果，對分析病變性質(zhì)和確定X線診斷也是非常重要的， 如在痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌時，上肺野出現(xiàn)斑片狀陰影，應(yīng)首先考慮為肺結(jié)核；顱骨和扁 骨出現(xiàn)斑點樣破壞而尿中本-周氏蛋白陽性，可診斷為骨髓瘤。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)34 9.治療經(jīng)過對某些X線影象一時難以確定其性質(zhì)時，可通過

19、診斷性 治療，觀察病灶的變化，最終給予判斷。如在肺部發(fā)現(xiàn)片狀陰影，而 臨床癥狀輕微，經(jīng)過抗感染治療后，陰影消失，則可診斷為肺炎而不 是結(jié)核。又如骨骼的廣泛性囊樣骨吸收，經(jīng)過甲狀旁腺摘除后，病情 好轉(zhuǎn)，則可診斷為甲狀旁腺功能亢進。 應(yīng)該指出，X線診斷是有價值的，但也有一定限制，傳統(tǒng)X線檢查 只能分辨四種密度，如只能診斷胸腔積液，而無法區(qū)別是膿胸，血胸 或胸水，有些疾病臨床表現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)，而X線可暫時表現(xiàn)為陰性，有 滯后現(xiàn)象，如大葉性肺炎，骨髓炎，右心衰竭等。 總之，X線診斷結(jié)果基本上三種情況：1.肯定性診斷，即確診；2. 否定性診斷，即經(jīng)過X線檢查，排除了某些疾病，此種判斷應(yīng)慎重， 因有時X線表現(xiàn)

20、比臨床癥狀與體征有滯后現(xiàn)象，必須跟蹤觀察；3.可 能性診斷，即經(jīng)過X線檢查，發(fā)現(xiàn)了某些X線征象，但一時難以明確 性質(zhì)，可列出幾種可能性，當然可能性最大者應(yīng)放在首位。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)35 一、診斷報告書寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映 醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué) 管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。發(fā)達國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證， 質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也 是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量 控制的規(guī)范與實施辦法，并加以貫徹與推廣。 診斷報告書能反映醫(yī)

21、學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份規(guī)范的診斷報告書中可以看得出使 用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷 的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的 進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的規(guī)范化。 二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì) 量控制要求?？v觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也 不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的 格式應(yīng)包括以下5項。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)36 1、一股資料，往往是表格式的。

22、逐項填寫： 患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、 門診號、X線號、CT號、MRI號、DSA號、X片序號、檢 查日期、報告日期等等。 2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。 3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見、MRI所見、 DSA所見等。 4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。 5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)37 三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容： 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個項目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。 我們將每一項目應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。 1、一般資料： 各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但

23、必須是能精簡地概括識別病員的標 志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。我們建議檢查號分成幾項，即X線號、CT 號、MRI號與DSA號等，適用于較大醫(yī)院。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號。這是因 為放射科的技術(shù)部門或某幾位技師往往相對固定于幾組機房。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個如CT、MRI、DSA等工作 室，并分別各自書寫報告。而檢查號則由技師統(tǒng)一編排。序號是從屬于檢查號的。 患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號， 以及送診科室的不同而加以識別。 2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。 對于規(guī)模較小

24、的醫(yī)院放射科（指二類乙級醫(yī)院以下標準的醫(yī)院放射科）在影像診斷報告書中只用“檢查名稱”一 項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。 例如會診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等。但對于二甲 以上標準醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項。這類科室開展項目很多，新 開展項目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項中有 所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項

25、中 注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對“檢查方法”或技術(shù)作一交代。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)38 3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例 如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行 較詳細描述。當然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異?！币痪洌瑫r在 “醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不規(guī)范。 現(xiàn)在不少檢查項目觀察內(nèi)容很多，如CT增強前、后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不 同的窗位進行觀察，書寫報吉醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或

26、陰性的敘述。 根據(jù)當前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項目中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度 可由各組室自行決定。 （1）臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者 則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小、形態(tài)與部位等等一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的 表現(xiàn)說明“未見”。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見到”?！耙?到”者再加以必要的描述。 （2）臨床要求（即臨床所疑疾病）以外的陽性發(fā)現(xiàn)。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外 疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：（b）種種正常變異的表現(xiàn)；（c）成 像的偽影

27、的表現(xiàn)；（d）難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng) 在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)39 （3）討論：對于判斷為正常或診斷十分明確者，其診斷報告書一股無需“討論”。對 于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報 告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理基 礎(chǔ)，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論”的形 式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨 床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”

28、項下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué) 影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為 以下5種情況： （1）正?；蛭匆姰惓＃?（2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主 但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說 明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 （4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要 說明不能肯定的原因。 （5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描或輔加做MRI其它序

29、列檢查等等 5醫(yī)師簽名： 簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主 治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名， 而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名. 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)40 肺炎復(fù)查：一個星期復(fù)查， 如第一次就診不能決定診斷，可予約近期 復(fù)查，動態(tài)觀察病變情況，例如肺上部模糊 片狀致密影，診斷不能確定為結(jié)核或肺炎， 經(jīng)抗炎治療后再復(fù)查，如病變迅速消散，則 可診斷為肺炎。又如，肺內(nèi)塊狀致密影，經(jīng) 抗炎抗結(jié)核治療，長期無效，應(yīng)警惕肺癌的 可能性 短期復(fù)查，肺炎多在12周內(nèi)吸收，而肺結(jié)核在12個月內(nèi)仍難以完全

30、吸收。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)41 肺結(jié)核隨訪 1、應(yīng)用有效化療，規(guī)則服藥滿療程痰菌陰 轉(zhuǎn)者，不必定期隨訪，可囑病人若有呼吸 道癥狀時來隨訪門診。 2、痰菌雖陰轉(zhuǎn)，但不能確定病人是否規(guī)則 服藥時，可隨訪12年 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)42 老年性肺結(jié)核特點 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)43 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)44 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)45 肺結(jié)核X線及CT診斷技術(shù) 1X線檢查在肺結(jié)核診斷中的重要作用和局限性 X線檢查是篩查肺結(jié)核病人最常用的方法。在胸片中，除一部分 單純的支氣管內(nèi)膜結(jié)核外，幾乎都可以顯示出肺部病灶形態(tài)、范圍。 現(xiàn)階段肺結(jié)核診斷的金標準是痰菌檢查陽性結(jié)果。由于肺結(jié)核的X線

31、 表現(xiàn)無特異性，它的所有X線形態(tài)表現(xiàn)都可能在其他疾病中出現(xiàn)。即 不同疾病可有相似、類似的表現(xiàn)。不少情況下不能單靠X線檢查去做 出肯定的診斷，要靠綜合分析才能做出診斷。 2X線檢查是肺結(jié)核療效考核的重要手段之一，但不是金標準 X線檢查在肺結(jié)核療效判斷中有如下局限性。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)46 （1）病灶組織修復(fù)與結(jié)核菌殺滅時間不同步病灶組織修復(fù)雖然 有賴于殺滅結(jié)核菌，但病灶組織修復(fù)相對滯后，甚至滯后達1年之久。 （2）與病因?qū)W無必然的對等關(guān)系雖然結(jié)核病灶是由結(jié)核菌引致， 但病因消除即結(jié)核菌已全部殺滅，而結(jié)核病灶很多時候仍然殘留;結(jié)核 菌被抑制，但未完全殺滅時，病灶也會有所吸收，甚至穩(wěn)定不變。

32、 （3）X線形態(tài)表現(xiàn)無特異性和確切的特征性比如病灶惡化，可 能是合并感染所致，而并非結(jié)核病進展。 （4）讀片的差異性有資料顯示低讀率17.6%，過讀率17%，閱 片者間的誤差率27%30%，閱片者自身前后誤差率達19%24%。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)47 3關(guān)于結(jié)核病的分型、分期問題 中華結(jié)核和呼吸雜志上刊登的修訂后的中國結(jié)核病分類法4 將結(jié)核病5型，:原發(fā)型肺結(jié)核;:血行播散型肺結(jié)核;:繼發(fā)型肺結(jié) 核;:結(jié)核性胸膜炎;:肺外結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一主要 類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。在型的后面可以用括 號將其性質(zhì)標明，如:左上肺繼發(fā)型肺結(jié)核（慢纖空）、雙上肺繼發(fā)型 肺結(jié)

33、核（干酪性）等。 肺結(jié)核由原來5型變?yōu)?型，種新的分型方法更科學(xué)、更切合客觀 實際，放射學(xué)診斷也應(yīng)與此相應(yīng)。該分類法已取消分期，無進展期、 好轉(zhuǎn)期和穩(wěn)定期之分。有學(xué)者對傳染性肺結(jié)核患者胸片對比分析研究 表明5，發(fā)現(xiàn)初治痰陽性患者胸片檢查表現(xiàn)以滲出浸潤型為主， 復(fù)治痰陽性患者胸片檢查表現(xiàn)以纖維硬化型為主，不同組復(fù)治痰陽性 患者中，復(fù)發(fā)者、初治失敗者胸片都以纖維硬化型為主。放射科醫(yī)生 單憑病灶纖維硬結(jié)化或病灶縮小來判斷肺結(jié)核是否有傳染性本身是不 科學(xué)、不實際的，而且還會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生。肺結(jié)核患者的胸片表現(xiàn)各 不相同，不能單憑胸片結(jié)果來判斷其傳染性，尤其對于復(fù)治病例痰檢 結(jié)果對判斷病情活動更有重要意義

34、。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)48 4肺結(jié)核胸部X線及CT的診斷價值 無特征性改變，要注意鑒別診斷。X線特點: （1）多發(fā)生在肺上葉尖后段、下葉背段、后基底段; （2）病變可局限也可多肺段侵犯; （3）X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)（即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪 性病變），也可伴有鈣化;斑片狀、索條狀、塊狀。 （4）可合并空洞，淋巴結(jié)腫大; （5）可伴有支氣管播散灶; （6）可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連; （7）圓形或類圓形高密度影，可有分葉，周圍可有衛(wèi)星灶，內(nèi)側(cè)端 可有引流支氣管征，少數(shù)有裂隙或新月狀; （8）病變吸收慢（1個月以內(nèi)變化較?。?臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)49 胸部CT掃描對如下情況

35、有補充性診斷價值: （1）發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內(nèi)的病 變; （2）早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影; （3）診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰 影的鑒別診斷; （4）了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，鑒別縱隔淋巴結(jié) 結(jié)核與腫瘤; （5）少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其他胸膜病 變的檢出; （6）囊腫與實體腫塊的鑒別; （7）活動性肺結(jié)核在HRCT中有很重要的特征表現(xiàn) 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)50 5結(jié)合臨床和X線的實際情況，對結(jié)核病的診斷提出 以下幾點問題進行探討 （1）X線怎么診斷發(fā)生在下肺野的肺結(jié)核?不典型肺 結(jié)核有哪些? （2）支氣管內(nèi)膜結(jié)核屬于五型中的哪一型?為什么另起

36、章 節(jié)? （3）怎樣鑒別支氣管內(nèi)膜結(jié)核引起的肺不張與腫瘤引起 的肺不張? （4）X線怎么鑒別肺結(jié)核復(fù)發(fā)或合并感染? （5）肺結(jié)核和一般的肺炎在X線表現(xiàn)上有什么不同? （6）怎么看待結(jié)核桿菌檢出率（痰菌培養(yǎng)陽性率） 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)51 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)52 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)53 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)54 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)55 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)56 肺孤立性結(jié)節(jié)診斷手段 然而，要將孤立性肺結(jié)節(jié)診斷清楚卻非常困難。由于這些結(jié)節(jié)可以小到 2mm，在橫軸位上類似于小血管的橫斷面；其次是這些結(jié)節(jié)遠離主氣道，支 氣管鏡甚至是超細支氣管鏡也鞭長莫及。即使在CT或超

37、聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿 刺活檢，但因結(jié)節(jié)實在太小，穿刺針很難擊中目標。即便是擊中了目標，又 有可能發(fā)生沿穿刺道播散、肺內(nèi)出血等嚴重并發(fā)癥。 當診斷不清時，如果是惡性腫瘤就有可能在短時間內(nèi)大范圍轉(zhuǎn)移，而手 術(shù)切除卻可能白白喪失一葉肺。為此，我院放射科經(jīng)多年的臨床研究，為這 些患者量身打造了“三聯(lián)診斷方案”聯(lián)合應(yīng)用細節(jié)分辨、動態(tài)增強全面 觀察病灶，再結(jié)合患者的流行病學(xué)資料做十步評分，為醫(yī)生和患者指明治療 的方向。 細節(jié)分辨就是通過薄層靶掃描來顯示病灶的細部特征，并著重顯示其毛 刺征、淺分葉征、胸膜凹陷征和支氣管血管中斷征等惡性腫瘤性征，為三聯(lián) 診斷方案奠定基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的增強掃描會將許多血供豐富的結(jié)節(jié)誤診

38、為惡性腫 瘤。針對這一難題，研究者制定了靶位、間隔掃描方案，相當于選取45個時 間點，采集注射造影劑后8分鐘內(nèi)病灶的密度變化。相對于傳統(tǒng)增強掃描而言， 這種以線代點的方式更能體現(xiàn)結(jié)節(jié)的循環(huán)學(xué)特征。根據(jù)以上細節(jié)分辨和動態(tài) 增強而得到的信息，再結(jié)合患者的流行病學(xué)資料，進行十步評分，如小于等 于9分者，建議適時隨訪；而大于9分者，建議手術(shù)或進入下一步診斷程序。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)57 患者，女，31歲。體檢時發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)，CT報告“左肺腫塊，有 惡性可能”。后行支氣管鏡檢及肺穿刺活檢，均未成功。我院放射科 對其病灶進行了薄層靶位掃描，發(fā)現(xiàn)病灶直徑大于10mm，雖與胸膜 有粘連，并有毛刺，但病灶

39、密度均勻、邊界清晰，與周圍支氣管血管 關(guān)系并不密切。動態(tài)增強掃描顯示時間密度曲線呈快起快落型，符合 炎性假瘤的增強特點。十步評分確定該患者風險等級為8分。據(jù)此給 出“炎性假瘤、建議隨訪觀察”的診斷結(jié)論?？尚拇婵謶值幕颊咦罱K 還是選擇了手術(shù)，術(shù)后病理診斷的確是炎性假瘤。 患者，男，50歲。查體發(fā)現(xiàn)肺野內(nèi)可見結(jié)節(jié)狀陰影，邊緣光滑。 經(jīng)多家醫(yī)院會診，均認為良性病變的可能性較大，建議觀察。我院放 射科對其病灶行薄層靶掃描時發(fā)現(xiàn)，此實性結(jié)節(jié)邊緣整體看來較光滑， 但在有些層面上卻表現(xiàn)出了毛刺征，還可見葉間胸膜凹陷征。三維血 管成像顯示，腫瘤中部可見粗大的瘤血管。動態(tài)增強掃描顯示惡性性 征很明確。十步評分確

40、定該患者風險等級遠大于9分。據(jù)此給出的診 斷結(jié)論是“右肺周圍型肺癌，建議手術(shù)”。術(shù)后病理證實為低分化腺 癌。（朱立明整理） 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)58 孤立性肺結(jié)節(jié)的處理策略孤立性肺結(jié)節(jié)的處理策略 一、發(fā)現(xiàn)關(guān)：日本肺癌協(xié)會公布了一項CT篩查指南，他們認為使用 螺旋CT以13mm的層厚進行常規(guī)肺癌篩查比較合適。而Shingo 等研究表明，以1mm的層厚對良惡性孤立性肺結(jié)節(jié)進行鑒別更為準 確。所以目前用10mm層厚進行的篩檢將有大量遺漏。隨著多層螺旋 CT的發(fā)展，層厚越來越薄，目前16層CT常規(guī)掃描的層厚已經(jīng)降至1 mm，可以根據(jù)需要回顧性個性化重建。關(guān)于掃描條件，在電壓不變 （120140kV

41、）的情況下，不同的作者報道的最佳劑量不同，從 20mA到120mA不等。Schoepf等建議以120kV的電壓，1040 mA的劑量（根據(jù)個人體型而調(diào)整）對整個胸部進行掃查。但 Zwirewich等比較了40mA與400mA獲得的圖像，發(fā)現(xiàn)低劑量CT雖 然能在大多數(shù)病例中比較滿意地顯示了肺實質(zhì)，但在一些病例中沒能 顯示細微的磨玻璃征（20%）與氣腫（11%），他們提出在首次高分 辨率（HRCT）掃描中使用8090mA，在后續(xù)的復(fù)查中使用40 50mA的低劑量。筆者在4層CT機條件下比較了不同層厚和曝光劑量 對結(jié)節(jié)的檢出情況，推薦50mA用于肺結(jié)節(jié)篩查。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)59 二、檢查關(guān)

42、 篩查或正常體檢或門診發(fā)現(xiàn)了結(jié)節(jié)以后，需要進一步顯示結(jié)節(jié)的征象以便 作出正確診斷，指導(dǎo)下一步的處理。用什么樣的方法掃描能最大限度地顯示 SPN的征象是做出正確診斷的關(guān)鍵，由于篩檢出的結(jié)節(jié)大多比較小，征象細 微，不一定出現(xiàn)較大肺癌的一些典型征象，所以要求掃描更加細致。筆者通 過比較各種掃描方式，提出了“一靶三多”的小結(jié)節(jié)檢查預(yù)案，“靶”既靶 掃描，包含了小視野薄層螺旋容積掃描，“三多”是指用多種窗位顯示瘤-肺 界面和內(nèi)部結(jié)構(gòu)、用多期相動態(tài)增強評價其血供及密度特點以及多種后處理 技術(shù)并用以顯示更多的征象及解剖關(guān)系。用此方法顯示細微征象明顯優(yōu)于常 規(guī)掃描，診斷準確性為95.7%，而常規(guī)CT只有68.

43、6%。 目前在檢查關(guān)上的研究熱點：第1個熱點是肺結(jié)節(jié)的動態(tài)CT、MRI研究， 由于影響肺結(jié)節(jié)強化的因素很多，包括結(jié)節(jié)本身的大小、位置、富血管程度， 患者本身的體重、循環(huán)情況等，影響最大的當然是對比劑的劑量、流速及掃 描延遲時間。鑒于以上情況，要想得到準確的研究結(jié)果，必須控制很多變量， 而在臨床病例的研究中是根本做不到的，所以目前的所有研究都有一定的缺 陷。從目前研究的結(jié)果看，動態(tài)增強可以在增強峰值、增強模式以及增強時 間-密度曲線等幾方面評價肺結(jié)節(jié)，多數(shù)作者認為良性肺結(jié)節(jié)大多可以同肺癌 鑒別，活動性炎性結(jié)節(jié)與肺癌有重疊，但增強曲線的形態(tài)有不同。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)60 由于活動性炎性結(jié)節(jié)

44、與惡性結(jié)節(jié)在動態(tài)增強的時間-密度曲線上有很 大的重疊，給診斷帶來很大難度。而CT、MR灌注成像可反映組織的 微血管分布和血流特點，提供組織器官的血液動力學(xué)信息，為孤立性 肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷提供依據(jù)，正成為當前的研究熱點。2004年 Juergen等在研究中引入了灌注的概念，得到了最大強化率、平均強 化率、增強后前30s內(nèi)的早期強化率、首過斜率、增強后前3090 s期間的平均廓清率5個參數(shù)，其中早期強化率、首過斜率代表了 SPN對比劑首過時的血流動力學(xué)信息。他們認為動態(tài)MR增強能夠描 述良惡性肺結(jié)節(jié)在灌注上顯著的動力學(xué)差異，快速廓清征象對于惡性 結(jié)節(jié)的診斷有著高度特異性。張敏鳴用動態(tài)增強MRI對4

45、4例孤立性肺 結(jié)節(jié)的增強模式進行定量分析，發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)及炎性結(jié)節(jié)較結(jié)核球有 更高的強化峰值和強化斜率；炎性結(jié)節(jié)在4min時信號強度改變率高 于惡性結(jié)節(jié)。盡管如此，但與MR灌注成像在其他部位腫瘤中的應(yīng)用 相比，這些尚不能稱為真正意義上的灌注，因為沒有考慮到體重、心 輸出量及患者循環(huán)狀況的影響。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)61 第2個研究熱點就是計算機輔助診斷（computerassisteddiagnosis，CAD） 方面的研究，此項技術(shù)在多年以前就被提出，只是由于不是特別實用，所以 被擱置了多年，其初衷是為了彌補肉眼觀察的假陽性和假陰性問題。隨著計 算機的飛速發(fā)展，近來又重新燃起人們的興趣。它

46、包括輔助檢測 （computer-aideddetection）和輔助診斷（computeraidedtoolsfor diagnosis）兩方面，當然如果廣義上講，目前各種機器上的工作站所做的后 處理也都屬于CAD的范疇。不少作者指出，應(yīng)用CAD可以提高病灶的檢出 率，甚至可以將平片上早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率從15%提高到60%；Shah等把54 例經(jīng)過證實的SPN病例作了回顧性分析，由胸部的放射學(xué)專家挑出最具有代 表性的19個病例，把這些病例CT衰減值、大小和邊緣特征進行oneR分類和 回歸方程分析，結(jié)果oneR分類能夠獲得90.9%的敏感性、71.4%的特異性 和83.3%的準確性，而后者只得出

47、63.6%的敏感性、52.4%的特異性和59. 3%的準確性，表明oneR這種簡單的計算機輔助診斷方法較其他方法更有效。 隨著技術(shù)的日益成熟，診斷準確性和特異性的不斷提高，CAD在肺結(jié)節(jié)的篩 查和診斷中將會發(fā)揮越來越大的作用，但它永遠不能超過人的思維和判斷， 因此也只能作為醫(yī)生檢測和診斷的“幫手”或“拼寫檢查器”，大多是作為 病變的初步篩選、計算或作出標記以便醫(yī)生進行判斷。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)62 第3個熱點是分子影像學(xué)的研究。包括三方面的 工作：（1）分子生物學(xué)因素和肺結(jié)節(jié)征象之間關(guān) 系的研究，這對理解肺癌征象的微觀基礎(chǔ)，活體 判斷肺癌預(yù)后等有著一定意義，但對定性目前還 尚未顯示出價值

48、；（2）針對肺癌的靶向診斷研究， 國內(nèi)外的研究很多，采用的方法也非常多，但目 前尚無非常讓人興奮的工作進展；不過隨著載體 和成像技術(shù)的進步，這將是一個非常有前途的領(lǐng) 域；（3）基因治療，影像科介入是輸送藥物的理 想手段，但目前的關(guān)鍵是找到特異性高、體內(nèi)不 被滅活的高活性靶向藥物，現(xiàn)在只能是動物實驗 或作為綜合治療的方法之一。 臨床醫(yī)學(xué)胸部影像檢查技術(shù)63 三、診斷關(guān) 如何認識通過一系列掃描和處理獲得的肺結(jié)節(jié)的征象。SPN的征象包括形 態(tài)學(xué)、密度和增強特性，分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、磨玻璃征、 胸膜凹陷征、肺血管集中征以及明顯強化征都被認為是惡性征象，但是早期 的肺癌有許多特殊表現(xiàn)，不一

49、定出現(xiàn)較大肺癌的典型征象。 首先，在形態(tài)方面，毛刺或毛糙邊緣有較高的顯示率，但分葉征和胸膜凹 陷征等的出現(xiàn)率較低。我們知道，次級肺小葉結(jié)構(gòu)大約13cm，而分葉形 成的基礎(chǔ)首先是肺內(nèi)框架結(jié)構(gòu)的阻擋，較大時腫瘤分化不均也參與分葉的形 成。所以腫瘤較小時如沒有撐滿整個小葉，不易形成分葉征。至于胸膜凹陷 征，由于小結(jié)節(jié)還沒有形成足夠的牽引力，所以胸膜被牽拉的出現(xiàn)率也較低。 其次，密度是SPN的另一基本征象，由于很多早期肺癌尚沒有變密實，所 以空泡征和支氣管充氣征的出現(xiàn)率較高，還有相當一部分的結(jié)節(jié)呈磨玻璃樣 密度（GGO）。在一項肺癌普查發(fā)現(xiàn)的非鈣化結(jié)節(jié)中，19%為GGO，其中單 純GGO結(jié)節(jié)中18%為肺癌，復(fù)雜GGO結(jié)節(jié)（即其中有小結(jié)節(jié)狀密實區(qū)）中 63%為肺癌，而實性結(jié)節(jié)中僅7%被證實為肺癌，這足以說明篩檢發(fā)現(xiàn)的結(jié) 節(jié)，尤其是不均質(zhì)的GGO結(jié)節(jié)要特別引起注意。Nakata等在43例GGO中 發(fā)現(xiàn)了34例肺癌，9例腺瘤樣增生。還有一個原因需要我們特別注意，由于 表現(xiàn)為GGO的肺癌都是早期病變，其倍增時間也相對較長，手術(shù)切除后 10