顱腦損傷郁毅剛

1、概述概述 醫(yī)學(xué)不能超越自然規(guī)律醫(yī)學(xué)不能超越自然規(guī)律 l提問：提問： l 現(xiàn)實中發(fā)生在周圍及現(xiàn)實中發(fā)生在周圍及 耳聞目睹的顱腦損傷事件耳聞目睹的顱腦損傷事件 列舉？列舉？ 顱腦損傷的原因顱腦損傷的原因 顱腦損傷和平年代最常見的原因是車禍， 占所有患者的一半左右。其它常見原因有爆 炸、墜落、工礦等事故及各種銳器、鈍器對 頭部的傷害。跌落傷更多見于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，好發(fā)于15- 44歲，平均年齡在30歲左右，男性為女性的 兩倍。 地主家也有缺糧的時候！地主家也有缺糧的時候！ 內(nèi)容：內(nèi)容： l1 顱腦損傷病理生理，機制、分類顱腦損傷病理生理，機制、分類 l2 頭皮損傷頭皮損傷 l3 顱

2、骨損傷顱骨損傷 l4 腦損傷腦損傷 l5 救治救治 第第1 1節(jié)節(jié) 發(fā)生機理發(fā)生機理 (1)揮鞭樣損傷 (2)傳遞性損傷 (3) 胸部擠壓傷： 又稱創(chuàng)傷性窒息， 外 力 直接暴力 間接暴力 (1) 加速性損傷 (2) 減速性損傷 (3) 擠壓性損傷 加速性損傷 加速性損傷(injury of acceleration)：運動的物 體 撞 擊 于 靜 止 的 頭 部 （打擊傷）。 減速性損傷減速性損傷 減速性損傷(injury of deceleration)運動的頭部 撞擊于靜止的物體（墜 落傷）。 擠壓性損傷擠壓性損傷 擠 壓 性 損 傷 ( c r u s h injury)頭部兩側(cè)同時擠

3、 壓所致腦損傷。如嬰兒 的產(chǎn)傷，頭顱變形引起 顱內(nèi)出血。 揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷 揮鞭樣損傷(Whiplash injury)頭部運動落后 于軀干所致的腦損傷。 傳遞性損傷傳遞性損傷 如墜落時雙足或臀部著地， 暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引 起顱頸交界處損傷(Craniocervical junction injury)，重者當(dāng)場斃命。 胸部擠壓傷胸部擠壓傷 胸部擠壓傷：又稱創(chuàng)傷 性窒息，胸內(nèi)壓靜脈 壓腦損傷。 顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦 損傷。 三者可單獨發(fā)生，也可合并存在，中心 問題是腦損傷，因此學(xué)習(xí)時，既要根據(jù)頭皮、 顱骨、腦三者的各自解剖特點、受傷機理

4、分 別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 顱腦損傷常與身體其他部分的損傷復(fù)合 存在。稱為多發(fā)傷。 (1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦、各類 血腫 (2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開放性 (3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性（腦震蕩、腦挫 裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷）和繼發(fā) 性（血腫、水腫） (4) 按累及范圍分類：局灶性-腦挫傷、垂體柄損傷、 顱神經(jīng)損傷等；彌漫性-彌漫性軸突損傷、彌漫性 腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷 (6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時； 重型：3

5、-8分，傷后昏迷在6小時以上，或 在傷后24小時內(nèi)意識惡化再次昏迷6小時以上 者；有人將其中的3-5分者列為特重型。 Glasgow 昏迷計分法 第第2 2節(jié)節(jié) 頭皮損傷頭皮損傷 ( (Scalp Injury) ) 2828 頭皮解剖圖示 表皮層 皮下結(jié)締組織層 帽狀腱膜層 帽狀腱膜下層 骨膜層 頭皮損傷 頭皮損傷分為： 皮下血腫 頭皮血腫帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷 頭皮撕脫傷 一、頭皮血腫一、頭皮血腫 (scalp hematoma)(scalp hematoma) 頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫 出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、 帽狀腱膜下血腫、骨膜

6、下血腫。 皮下血腫皮下血腫(Scalp Hematoma)(Scalp Hematoma) 帽狀腱膜下血腫 (Subcutaneous HematomaSubcutaneous Hematoma) 骨膜下血腫 (Subperiosteal Hematoma) 頭皮血腫的臨床特點頭皮血腫的臨床特點 血腫類型血腫類型 臨床特點臨床特點 皮下血腫皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍 軟，無波動感軟，無波動感 帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動感明顯 骨膜下血腫骨膜下血腫

7、 血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波血腫范圍不超過顱縫，張力高，大者可有波 動感，動感， 常伴有顱骨骨折常伴有顱骨骨折 頭皮血腫的處理頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理 ； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺 抽出積血 ； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開排膿 ； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容 量不足時，可輸血治療。 二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 (scalp laceration)(scalp laceration) 多由銳器所傷，按 裂傷形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 頭皮裂傷的處理頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭取短時間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可 延24小

8、時內(nèi)縫合； 對有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移 皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。 三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 （scalp avulsionscalp avulsion） 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ， 撕脫范圍較大，嚴(yán)重時可撕脫整個頭皮， 病人大量失血可致休克，較少合并顱骨 骨折或腦損傷 。 頭皮撕脫傷的頭皮撕脫傷的處理處理 處理原則：處理原則： 盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗 休克；爭取在12小時內(nèi)行清創(chuàng)、縫合； 抗感染和注射TAT。 手術(shù)方法：手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮； 晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下 或連同骨膜一并撕脫者。 41 第第3 3節(jié)顱

9、節(jié)顱 骨骨 損損 傷傷 (skull injury)(skull injury) 4242 顱骨骨折（Skull Fracture） 顱骨骨折（skull fracture）是指顱 受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變。 顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的 腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在 嚴(yán)重的腦損傷。 顱 骨 骨 折 圖 示 顱骨骨折的分類顱骨骨折的分類 按部位分：為顱蓋骨折(fracture of skull vault )與顱底骨折(fracture of skull base)； 按形態(tài)分：線型骨折(linear fracture )與凹陷性骨折(depressed fracture)； 按

10、骨折與外界是否相通分：為開放性骨 折(open fracture )與閉合性骨折(closed fracture)。 顱骨骨折分類顱骨骨折分類 （圖示）（圖示） 顱蓋骨折顱蓋骨折 大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或 多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診， 但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 注意合并癥: 臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫； 枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷； 氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。 顱蓋線形骨折一般不需特殊處理 顱底骨折顱底骨折 顱底線型骨折多為 顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液

11、漏腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀 4949 顱底骨折的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱前窩骨折顱前窩骨折 (fracture of anterior fossa)(fracture of anterior fossa) 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積 氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼” 征）； 損傷嗅、視神經(jīng) 。 顱中窩骨折示意圖顱中窩骨折示意圖 顱中窩骨折顱中窩骨折 (fracture of middle fossa) (fracture of middle fossa) 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻 出血或腦

12、脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂 時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時 經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床 最常見； 骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的 大出血。 顱后窩骨折顱后窩骨折 (fracture of posterior fossa)(fracture of posterior fossa) 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時， 傷后12日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血 斑 ， 又 稱 B a t t l e 征 。 骨折在基底部，有枕下淤血 腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組 顱神經(jīng)的損害。 53 顱底骨折的診斷顱底骨折的診斷 主要依靠臨床癥狀腦

13、脊液漏診斷。 顱底骨折X線拍片時只有三分之一顱底 骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示 不清。 CT掃描對診斷有幫助。 顱底骨折的處理顱底骨折的處理 絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理, 著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液 漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。 顱底骨折的處理顱底骨折的處理 治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向一側(cè)； 禁止堵塞、沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給 藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 顱底骨折的手術(shù)指征顱底骨折的手術(shù)指征 視神經(jīng)管骨折視力減退，疑為骨折片血 腫壓迫視神經(jīng)，應(yīng)在12小時內(nèi)行視神經(jīng)管探 查減壓； 腦脊液漏1月未停止者，可考慮手術(shù)修 補漏口。 凹陷

14、性骨折凹陷性骨折 (depressed fracture) 粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折： 多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深 入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 乒乓球樣骨折：乒乓球樣骨折： 一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺 破硬膜。 凹陷性骨折機理（圖示） 凹陷性骨折圖示 凹陷性骨折診斷凹陷性骨折診斷 （1）X線切線位片，了解凹陷深度。 （2）CT顯示骨折情況，有無腦損傷。 凹陷骨折的手術(shù)指征凹陷骨折的手術(shù)指征 （1）合并腦損傷，大面積骨折片凹陷使顱腔縮 小引起顱內(nèi)壓增高，CT示中線移位明顯有腦疝可能 者； （2）引起腦功能障礙偏癱、癲癇、失語等； （3）凹陷性深度成人1cm，兒童0.5c

15、m； （4）開放性骨折； （5）靜脈竇處骨折，手術(shù)應(yīng)慎重，導(dǎo)致靜脈回 流受阻引起顱內(nèi)高壓者，仍應(yīng)手術(shù)治療。 62 第第4 4節(jié)節(jié) 腦腦 損損 傷傷 Brain InjuryBrain Injury 6363 顱腦損傷的分類顱腦損傷的分類 腦震蕩（腦震蕩（Brain ConcussionBrain Concussion） 臨床表現(xiàn)： （1）短暫的意識障礙（30分鐘）； （2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi) 無異常。 治療：一般無需特殊治療，（1）臥床休息， 注意病情觀察；（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn) 靜等。 臨床表現(xiàn)和治療 彌漫性軸索損傷彌漫性軸索損傷 (diffuse axo

16、nal injury)(diffuse axonal injury) 慣性力所致的彌漫性腦損傷造成大腦半球白 質(zhì)、小腦和腦干廣泛性軸索損傷。 顯微鏡下：為軸索斷裂的結(jié)構(gòu)改變，出現(xiàn)大 量的軸突回縮球（axonal retraction balls）。 其它組織學(xué)改變?nèi)缧∧z質(zhì)細(xì)胞群集，彌漫性非特 異性星形細(xì)胞增生，Wallerian變性等。 DAIDAI臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)昏迷、時間較長。 CT示: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、 內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周圍多個點狀或小片狀出血灶， MRI能提高小出血灶的檢出率。 腦挫裂傷腦挫裂傷 (brain contusions and lacer

17、ations(brain contusions and lacerations) 病理：病理： 主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其主要是大腦皮質(zhì)的損傷，好發(fā)于額顳極其 底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘底面，傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇；與腦膜粘 連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成連形成腦積水；廣泛性腦挫裂傷數(shù)周以后形成 外傷性腦萎縮。外傷性腦萎縮。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) （1 1）意識障礙：）意識障礙：傷后傷后立即出現(xiàn)立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與，意識障礙的程度與時間與 損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷，損傷程度、范圍直接相關(guān)。輕者可無原發(fā)昏迷，重者深昏迷， 一

18、般以一般以3030分鐘分鐘為參考時限。為參考時限。 （2 2）局灶性癥狀與體征：）局灶性癥狀與體征：依損傷部位和程度而定，有偏癱、依損傷部位和程度而定，有偏癱、 肢體抽搐、失語等。肢體抽搐、失語等。 （3 3）頭痛、嘔吐：）頭痛、嘔吐：與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要與顱內(nèi)高壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血有關(guān)，要 注意排除血腫。注意排除血腫。 （4 4）生命體征：）生命體征：多有明顯改變；多有明顯改變； （5 5）顱內(nèi)高壓引起腦疝。）顱內(nèi)高壓引起腦疝。 （6 6）腦膜刺激：）腦膜刺激：蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜蛛網(wǎng)膜下腔出血所致，頭痛、畏光，腦膜 刺激征（刺激征（+ +）。）。 CTCT可顯示

19、腦挫傷的可顯示腦挫傷的部位部位、范圍范圍、腦水腫程度腦水腫程度、腦受壓腦受壓、中中 線移位情況線移位情況。 治療治療 (1)(1)非手術(shù)治療：非手術(shù)治療： 一般處理一般處理-觀察，對癥，呼吸道，體位，觀察，對癥，呼吸道，體位， 血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；血氣，電解質(zhì)，營養(yǎng)；亞低溫冬眠亞低溫冬眠-高熱、躁高熱、躁 動、抽搐者宜行；動、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)營養(yǎng)。 (2)(2)手術(shù)治療：手術(shù)治療： 大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、 伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)- -內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水 者行分流術(shù)。者行分流術(shù)。

20、原發(fā)性腦干傷原發(fā)性腦干傷 (primary brain-stem injury)(primary brain-stem injury) 臨床特征：臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1 1）意識障礙：）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時 間長間長; ; （2 2）瞳孔）瞳孔: : 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不 正或同向凝視正或同向凝視; ; （3 3）交叉性癱瘓：）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù) 損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別損傷平

21、面不同，受損的顱神經(jīng)有別; ; （4 4）病理反射陽性）病理反射陽性: : 肌張力增高，去大腦強直等肌張力增高，去大腦強直等, , （5 5）生命體征嚴(yán)重紊亂：）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、 循環(huán)紊亂。循環(huán)紊亂。 治療和預(yù)后治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供 氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外 環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治 療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚 差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面 受損者救治希望甚微。 下丘腦損傷下丘腦損傷 Hypothalamus InjuryHypoth

22、alamus Injury） (1) (1) 下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞， 與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及 維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 (2) (2) 表現(xiàn)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、 尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3) (3) 治療和預(yù)后：治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，與原發(fā)性腦干損傷基本相同， 但

23、更復(fù)雜更困難。但更復(fù)雜更困難。 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫 發(fā)生率：發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%10%，重型顱腦損，重型顱腦損 傷的傷的50%50%。 分類：分類： (1)(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫； 特殊部位血腫；特殊部位血腫； (2)(2)按時間：急性血腫（按時間：急性血腫（3 3天內(nèi)）；亞急性血腫（天內(nèi)）；亞急性血腫（4-214-21 天）；慢性血腫（天）；慢性血腫（2222天以上）天以上）。 主要危害：主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，壓迫、推移腦組織，引

24、起進行性顱內(nèi)壓增高， 形成腦疝。急性血腫幕上形成腦疝。急性血腫幕上20ml20ml，幕下，幕下10ml10ml即可引起顱內(nèi)壓即可引起顱內(nèi)壓 增高增高。 硬腦膜外血腫硬腦膜外血腫 (Epidural Hematoma)(Epidural Hematoma) 與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形 撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血， 板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。 發(fā)生率：發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的約占顱內(nèi)血腫的30%30%。 出血來源：出血來源：腦膜中動脈；腦膜前

25、動脈；硬腦腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦 膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 1. 1. 外傷史：局部軟組織腫脹，外傷史：局部軟組織腫脹，X X片示骨折線跨腦膜中動脈片示骨折線跨腦膜中動脈 溝或靜脈竇。溝或靜脈竇。 2. 2. 意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期意識障礙：典型意識障礙類型有中間清醒期(lucid (lucid interval)interval)。 3. 3. 瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之瞳孔改變：小腦幕切跡疝，患側(cè)瞳孔一過性縮小，繼之 散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散大。散大，對光反射消失，對側(cè)瞳孔隨之散

26、大。 4. 4. 錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。錐體束征：血腫對側(cè)肢體肌力減退、偏癱、病理征陽性。 5. 5. 顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、燥動等。 6. 6. 生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期生命體征：早期血壓升高，心率減慢、體溫上升；晚期 呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 CTCT表現(xiàn)和治療表現(xiàn)和治療 CT檢查：顱骨內(nèi)板 與腦表面間雙凸形 或梭形高密度。 治療：以直接手術(shù) 清除血腫為主，也 可鉆孔引流，保守 治療要慎重。 硬膜下血腫硬膜下血腫 （Subdural HematomaSubdural Hematoma） 急性硬

27、膜下血(Acult Subdural Hematoma) 發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。 出血來源：分兩型分兩型，復(fù)合性血腫 出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血，單 純血腫少見，為橋靜脈損傷所致。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有： 意識障礙進行性加深；意識障礙進行性加深； 顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識頭痛、嘔吐、意識 改變、腦疝體征；改變、腦疝體征； 局灶性體征局灶性體征- -根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、 失語、癲癇等；失語、癲癇等； CTCT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或示顱骨內(nèi)板與腦

28、表面之間高等密度或 混合密度新月形、半月形影。混合密度新月形、半月形影。 CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療 CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之 間高等密度或混合密度新月 形、半月形影 治療：治療： 手術(shù)手術(shù)- -開顱血腫清除、內(nèi)開顱血腫清除、內(nèi) 外減壓；外減壓； 非手術(shù)治療非手術(shù)治療- -病情穩(wěn)定、病情穩(wěn)定、 出血量少者。出血量少者。 慢性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫 (Chronic Subdural Hematoma)(Chronic Subdural Hematoma) 形成機理形成機理: : 好發(fā)于好發(fā)于5050歲以上老人，有輕微的頭外傷或無歲以上老人，有輕微的頭外傷或無 外傷史。外傷史。

29、新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔， 血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細(xì)血管不斷出 血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一 側(cè)或雙側(cè)。側(cè)或雙側(cè)。 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷 （1 1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。 （2 2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。 （3 3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀 （臨床以誤認(rèn)為（臨床以誤認(rèn)為 老年狀態(tài)老年狀態(tài) ） CTCT表現(xiàn)表現(xiàn)和治療和治療 CTCT示：示

30、：顱骨內(nèi)板下顱骨內(nèi)板下 低密度新月形、半低密度新月形、半 月形影，少數(shù)為高、月形影，少數(shù)為高、 等或混雜密度。等或混雜密度。 治療治療首選方法首選方法 為鉆孔沖洗引流為鉆孔沖洗引流術(shù)。 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 （Intracerebral HematomaIntracerebral Hematoma） 多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識多伴有腦挫裂傷，臨床表現(xiàn)為進行性意識 障礙加重為主，障礙加重為主，CTCT示腦挫裂傷附近或腦深部圓示腦挫裂傷附近或腦深部圓 形的或不規(guī)則高密度影。形的或不規(guī)則高密度影。 發(fā)生率：發(fā)生率： 約占顱內(nèi)血腫的約占顱內(nèi)血腫的10%10%； 出血與血腫的界定：出血與血腫的界定

31、：直徑直徑3cm3cm，腦干出血，腦干出血 直徑在直徑在1.5cm1.5cm為血腫。為血腫。 8585 處理處理 手術(shù)與否根據(jù)臨手術(shù)與否根據(jù)臨 床狀況、血腫量、醫(yī)床狀況、血腫量、醫(yī) 生經(jīng)驗決定，脫水劑、生經(jīng)驗決定，脫水劑、 抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和 抗生素是需要的?？股厥切枰摹?多發(fā)性血腫多發(fā)性血腫 同部位不同類型； 不同部位同一類型； 不同部位不同類型。 病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。 后顱窩血腫后顱窩血腫 包括 硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部 直接暴力所致。 病情兇險，需及時診斷及時處理。 開放性顱腦損傷開放性顱腦損傷 頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與 外界相通。 以產(chǎn)生失血性休克

32、，顱內(nèi)感染。 清創(chuàng)修補硬膜使之成為閉合性顱腦 損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦 損傷相仿。 第第5節(jié)節(jié) 顱腦損傷的救治顱腦損傷的救治 90 顱腦損傷診治要點顱腦損傷診治要點 (1) (1) 明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者明確有無頭部損傷：有意識障礙又有頭皮傷者 要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征明確腦損傷有多重：通過意識水平和局灶體征 的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦的檢查可以判斷。對單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦 疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。疝、原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損

33、傷。 (3) (3) 病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是病人傷情變化情況：及時進行意識狀況評價是 極其重要的。極其重要的。 (4) (4) 有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)有無其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi) 出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。 9191 顱腦損傷的處理原則顱腦損傷的處理原則 （一）病情觀察（一）病情觀察 注意注意意識意識、瞳孔瞳孔、神經(jīng)體征神經(jīng)體征、生命體征生命體征的觀的觀 察察 （二）特殊監(jiān)測（二）特殊監(jiān)測 1. CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性 血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治 方案，判斷療效。 2. 顱內(nèi)

34、壓監(jiān)測： 顱內(nèi)壓2.7kPa（270mmH2O）一般無需手 術(shù)， 顱內(nèi)壓5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極 差。 3. 誘發(fā)電位 （三）急診室處理要求（三）急診室處理要求 1. 1. 輕型（輕型（級）留院動態(tài)觀察病情。級）留院動態(tài)觀察病情。 2. 2. 中型（中型（級）住院治療，動態(tài)監(jiān)級）住院治療，動態(tài)監(jiān) 測做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。測做好隨時手術(shù)準(zhǔn)備。 3. 3. 重型（重型（級）住院或重癥監(jiān)護，級）住院或重癥監(jiān)護， 對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。對癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。 9494 （四）腦水腫治療（四）腦水腫治療 1. 脫水。 2. 激素治療。 3. 過度換氣。 （五）手術(shù)治療（五）手術(shù)治療 顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開放性顱腦損 傷需急診手術(shù)。傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：顱內(nèi)血腫有以下情況考