踝關(guān)節(jié)骨折的圍手術(shù)期護理

1、 學(xué)習(xí)目標(biāo) 熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類、并發(fā)癥熟悉踝關(guān)節(jié)的解剖、分類、并發(fā)癥 掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施掌握踝關(guān)節(jié)骨折的臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施 掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法掌握踝關(guān)節(jié)骨折的康復(fù)鍛煉方法 了解骨折的病因、骨折愈合過程和影響因素了解骨折的病因、骨折愈合過程和影響因素 概要 u踝關(guān)節(jié)骨折較為多見，無論在日常生活中或運動 場上均易發(fā)生。 u踝部骨折加上踝部韌帶損傷，占全身損傷的4% 5%。 u踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外 旋等。 u踝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對 位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、 行走困難、痛苦甚大。 u多為骨與

2、韌帶的合并傷，應(yīng)對骨折和韌帶損傷同 樣重視和處理。 解剖概述 u踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠端及距骨組成， 踝穴容納距骨體。 冠狀面：外踝較內(nèi)踝低1cm左右； 矢狀面：外踝較內(nèi)踝偏向后1cm，后踝較前踝更 向下延伸，限制距骨后移。 u踝關(guān)節(jié)背屈位時穩(wěn)定；跖屈位時，間隙增大，活 動度增大，不穩(wěn)定，易骨折。 u活動范圍：背屈2030，跖屈45 50 ， 內(nèi)翻30 ，外翻30 35 。 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu) 病因 u間接暴力：多見于跖屈扭傷。 u直接暴力：骨折復(fù)雜。 臨床表現(xiàn) u癥狀：踝部劇烈疼痛畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下 淤血等?；颊卟荒苄凶?，嚴重時足部出現(xiàn)循環(huán)障 礙。

3、u體征：常規(guī)體檢將加劇疼痛，檢查時要手法輕柔。 傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。 Lauge-Hansen分型分型 u型：內(nèi)翻內(nèi)收型 u型： 外翻外展型： 內(nèi)翻外旋型： 特征：三踝骨折，脛腓下韌帶完整，不發(fā)生 踝關(guān)節(jié)脫位。 u型：外翻外旋型 AO分型 u外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié) 面水平：下脛腓韌帶保持完整 u外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方：下 脛腓前韌帶有一定損傷 u位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折：伴有下脛腓 聯(lián)合的損傷，或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或 二者并存 A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型） A1：單純腓骨骨折 A2: 合并內(nèi)踝損傷 A3：合并

4、后內(nèi)側(cè)損傷 B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型） B1： 單純腓骨骨折 B2： 合并內(nèi)側(cè)損傷 B3: 合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折 C：韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型） C1: 單純腓骨干骨折 C2： 復(fù)合腓骨干骨折 C3： 近端腓骨骨折 治療方法 u原則：在充分認識損傷特點的基礎(chǔ)上，以恢復(fù)踝 關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則，靈活選擇治療方案。 無移位，無關(guān)節(jié)分離：石膏固定于外翻或內(nèi)翻位， 68周。 有移位，有關(guān)節(jié)分離：切開復(fù)位內(nèi)固定。 治療方法 型：雙踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定，812周。 型：三踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定。 內(nèi)踝：松質(zhì)骨螺釘。 外踝：一般用鋼板。 后踝：影像1314關(guān)節(jié)面時，

5、內(nèi)固定。 型：切開復(fù)位內(nèi)固定。 骨折的愈合過程 u骨折愈合是逐漸演進的修復(fù)過程，可 分三個階段。 血腫機化演進期：約周 原始骨痂形成期：約周 骨痂改造塑形期：傷后周 并發(fā)癥 u早期并發(fā)癥：休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室 綜合征、血管損傷、周圍神經(jīng)損傷； u 晚期并發(fā)癥：關(guān)節(jié)僵硬、損傷性骨化、創(chuàng)傷性關(guān) 節(jié)炎、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、壓瘡、墜 積性肺炎、深靜脈栓塞。 護理觀察 觀察：四“P”征 u疼痛（pain) u蒼白 (pale) u無脈搏(pulse) u麻痹(plegiae) 病例資料 床號：骨一科127床 住院號：408471 姓名：龔元海 年齡：23y 診斷：左內(nèi)踝骨折、全身多處軟

6、組織挫傷 病史簡介 患者主訴：車禍致左踝部疼痛、腫脹伴活動受限2 小時。當(dāng)時即感左踝部疼痛較劇，右肩部及左膝 部疼痛不??；神志清，無惡心嘔吐、無胸悶氣促 等，于2013-11-07 20:00入院。 入院時T T: :36.36.8 8 P P:66:66次次/ /分分 R:R:2020次次/ /分分 BPBP:120:120/7/72 2mmHgmmHg。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫，。右肩部及左膝部局部擦傷，青紫， 壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無皮膚破損，壓痛；左內(nèi)踝處壓痛明顯，腫脹，無皮膚破損， 無張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感無張力性水泡，內(nèi)側(cè)可及骨擦感，左下肢深淺感 覺、

7、末端血運好，足趾活動正常。覺、末端血運好，足趾活動正常。 入院時壓瘡評估入院時壓瘡評估1818分，跌倒分，跌倒/ /墜床評估墜床評估6 6分，無慢分，無慢 性病史和手術(shù)史。性病史和手術(shù)史。 病史簡介 完善各項術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥后，于11-09 8:40在腰麻下行“左內(nèi)踝骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù)”， 手術(shù)順利，術(shù)后予頭孢呋辛針預(yù)防感染、骨瓜粉 和長春西丁針對癥支持治療，靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛治 療（11-11拔除）。 術(shù)后壓瘡評估17分，跌倒跌倒/ /墜床評估墜床評估7 7分，疼痛評分，疼痛評 估估2 2分。小便能自解。分。小便能自解。 11-21 11-21 患者拆線出院，創(chuàng)口愈合佳。患者拆線出院，創(chuàng)口

8、愈合佳。 輔助檢查 11-07 X線示：左內(nèi)踝骨折，右肩部及左膝部未見 明顯骨折征象。 血常規(guī)、出凝血時間、生化指標(biāo)基本正常，大便 隱血 陽性。 11-10 X線示：左內(nèi)踝骨折內(nèi)固定術(shù)后，斷端對位 良好，未見松脫斷裂。 11-18 大便隱血 陰性。 主要護理診斷 疼痛 焦慮 自理缺陷 有感染的危險 便秘 知識缺乏 疼痛：與組織創(chuàng)傷、踝關(guān)節(jié)活動所致疼痛有 關(guān)。 評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間，注意 觀察肢體腫脹和趾端血運情況。 妥善保護患肢，抬高并制動，以利于消腫和避免 再度損傷。 指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法，如讀書、看報、聽音 樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。 術(shù)后協(xié)助其置放患肢，變換

9、受壓部位，48小時使 用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛，并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不 良反應(yīng)，及時評估疼痛程度的變化并記錄。 換藥時注意動作輕柔，避免加重患者的疼痛。 焦慮：與疼痛、擔(dān)心手術(shù)的預(yù)后等有關(guān)。 評估心理問題，做好正性引導(dǎo)，關(guān)懷安慰患者， 耐心解釋疾病的相關(guān)知識和術(shù)后預(yù)后情況，使其 樹立信心，以最佳的心態(tài)接受治療。 提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。 認真傾聽患者的述說，并提供幫助，避免其產(chǎn)生 不良的情緒。 向患者解釋術(shù)前各項準(zhǔn)備的目的和意義，以取得 患者的合作。 自理缺陷：與骨折創(chuàng)傷引起患肢活動障礙有 關(guān)。 加強與患者溝通,做好心理護理,促進患者的自尊和 自我決策能力。 關(guān)心體貼患者，鼓勵其說

10、出自身的感受，并協(xié)助 其完成生活護理。 鼓勵患者早期活動，并逐漸加大活動量，提高機 體耐受力。 指導(dǎo)患者正確進行患肢功能鍛煉。 有感染的危險：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。 術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。 觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況，如敷料滲血較多或 被污染，及時更換，保持創(chuàng)口清潔、干燥。 換藥時，嚴格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。 均衡膳食結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)，促進傷口愈合。 密切觀察體溫變化，如有異常，及時報告醫(yī)生。 便秘：與長期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食 結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。 指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣：定時排便； 可采用腹部按摩，刺激排便產(chǎn)生；排便體位以 坐位為佳。 飲食指導(dǎo)：含糖及高纖維膳食，可增加

11、糞便的液 體容積及糞便的流動性；攝入適量的液體（不含 乙醇、咖啡、利尿藥），以每日2.22.3L為宜。 提供患者合適的環(huán)境和充足的時間進行排便，如 用屏風(fēng)或布簾遮擋。 必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑，促進排便。 知識缺乏：缺乏術(shù)后康復(fù)鍛煉的知識。 向患者解釋患肢功能鍛煉的目的和意義，強調(diào)其 重要性，取得患者的合作。 麻醉消退后，對腫脹足背進行按摩，并鼓勵患者 主動活動足趾，自我鍛煉踝背伸蹬腿和踝背伸膝 關(guān)節(jié)伸屈，抬舉等活動。 第2周，可以加大踝關(guān)節(jié)自主活動范圍，并輔助以 被動活動。被動活動時，只能做背伸和跖屈活動， 不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)。 第3周，做踝內(nèi)翻肌靜力性收縮練習(xí)，開始踝屈伸 和踝內(nèi)翻主動練習(xí)，然后逐漸增加踝屈伸、趾屈 伸的抗阻練習(xí)，踝外翻主動練習(xí)和踝內(nèi)翻抗阻練 習(xí)?；颊呖煞龉?/p>