合作醫(yī)療管理業(yè)務(wù)需求綜述

1、合作醫(yī)療管理業(yè)務(wù)需求綜述 0引言 新型農(nóng)村合作（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）醫(yī)療管理系統(tǒng)的需求是緊緊圍繞廣西某縣的合作醫(yī)療實(shí)施規(guī)范的，它主要管理合作醫(yī)療中所需要和出現(xiàn)的各種數(shù)據(jù)，主要包括參合人員門(mén)診業(yè)務(wù)需求、縣農(nóng)合辦業(yè)務(wù)需求、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦業(yè)務(wù)需求、醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)需求等。 1參合人員門(mén)診業(yè)務(wù)需求 參合人員門(mén)診補(bǔ)償費(fèi)用從參合用戶卡證余額中扣除，具體分為本地定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診和異地醫(yī)院門(mén)診。本地醫(yī)院門(mén)診在結(jié)算費(fèi)用時(shí)直接從參合人員卡證余額中扣除，如果不夠扣，則參合人員補(bǔ)交不足部分；異地醫(yī)院門(mén)診參合人員必須先墊付所有費(fèi)用，參合用戶拿異地醫(yī)院門(mén)診費(fèi)用單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦辦理補(bǔ)償手續(xù)，當(dāng)用戶卡證余額夠醫(yī)療費(fèi)用，則從參合人員卡證余額中扣

2、除費(fèi)用，并把費(fèi)用返還用戶，當(dāng)卡證余額不夠醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，扣除卡證中所有費(fèi)用返還給參合人員。 2縣農(nóng)合辦業(yè)務(wù)需求 縣農(nóng)合辦主要負(fù)責(zé)對(duì)農(nóng)合基金賬戶管理以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦的管理。各種系統(tǒng)參數(shù)設(shè)置，政策參數(shù)設(shè)置以適應(yīng)變化的各種補(bǔ)償公式的設(shè)置。負(fù)責(zé)農(nóng)合藥物以及各種檢查的補(bǔ)償項(xiàng)目數(shù)據(jù)字典定義，各級(jí)管轄內(nèi)醫(yī)院補(bǔ)償比例設(shè)置，級(jí)別設(shè)置。對(duì)各種所需報(bào)表的查詢、上報(bào)和分析。主要功能劃分為：醫(yī)療單位設(shè)置、親屬關(guān)系設(shè)置、行政區(qū)域劃分設(shè)置、用戶管理、基金賬戶管理、費(fèi)用項(xiàng)目設(shè)置、政策參數(shù)設(shè)置、病種設(shè)置、數(shù)據(jù)上報(bào)、報(bào)表處理、與縣級(jí)醫(yī)院結(jié)算管理、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦資金結(jié)算管理、各種組合條件查詢。 2.1醫(yī)療單位設(shè)置，用于設(shè)置所轄區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)

3、療單位的設(shè)置，包括添加、修改和刪除醫(yī)療單位，并錄入該定點(diǎn)醫(yī)療單位的報(bào)銷(xiāo)比例、級(jí)別等相關(guān)數(shù)據(jù)。 2.2親屬關(guān)系設(shè)置，用于設(shè)置系統(tǒng)內(nèi)親屬關(guān)系列表，以統(tǒng)一所轄區(qū)域中的各種親屬關(guān)系。 2.3行政區(qū)域劃分設(shè)置，通過(guò)級(jí)別進(jìn)行維護(hù)、縣下維護(hù)鎮(zhèn)，鎮(zhèn)級(jí)下維護(hù)村，添加、修改和刪除相關(guān)數(shù)據(jù)。 2.4用戶管理功能，用戶管理功能用于對(duì)各個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦系統(tǒng)用戶進(jìn)行添加修改和刪除。 2.5基金賬戶管理功能，基金賬戶管理是對(duì)各種分級(jí)賬戶的開(kāi)立、設(shè)置、資金流向、基金分配、資金查詢等方面進(jìn)行設(shè)置和管理，統(tǒng)計(jì)出各類(lèi)資金賬戶的分配情況和出具各類(lèi)資金賬戶報(bào)表以供縣合管辦報(bào)、查閱、分配各種數(shù)據(jù)。 2.6費(fèi)用項(xiàng)目設(shè)置，通過(guò)級(jí)別進(jìn)行維護(hù)藥品、

4、檢查費(fèi)、影像費(fèi)等各種費(fèi)用維護(hù)。其中每項(xiàng)分為三級(jí)，縣級(jí)農(nóng)管辦具有維護(hù)權(quán)，其他各機(jī)構(gòu)只有查看權(quán)。 2.7政策參數(shù)設(shè)置，政策設(shè)置用于設(shè)置系統(tǒng)內(nèi)各種政策參數(shù)，用于計(jì)算各種情況下補(bǔ)償情況的參數(shù)設(shè)置?？梢噪S政策變動(dòng)而動(dòng)態(tài)的更新系統(tǒng)內(nèi)現(xiàn)有計(jì)算公式和計(jì)算方法。 2.8病種設(shè)置，用于設(shè)置系統(tǒng)內(nèi)可補(bǔ)償病種項(xiàng)目信息相關(guān)維護(hù)。 3鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦業(yè)務(wù)需求 鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合辦主要功能如下：農(nóng)合證卡管理、異地門(mén)診補(bǔ)償管理、異地住院補(bǔ)償管理、參合費(fèi)用管理、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院對(duì)賬管理、賬套管理、農(nóng)合數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)出、報(bào)表處理、各種組合條件查詢、系統(tǒng)設(shè)置。 3.1證卡管理，包括：參合家庭管理、批量增加參合用戶，參合用戶費(fèi)用收繳，參合證停用/啟用，參合證

5、余額查詢，參合證添加修改和刪除，參合證各種組合查詢。 3.2異地門(mén)診補(bǔ)償管理，通過(guò)檢查參合農(nóng)戶門(mén)診已報(bào)銷(xiāo)情況，確定是否繼續(xù)為其報(bào)銷(xiāo)，判斷結(jié)果為真時(shí)才進(jìn)行登記。 3.3異地住院補(bǔ)償管理，通過(guò)檢查參合農(nóng)戶住院已報(bào)銷(xiāo)情況，判斷是否繼續(xù)為其報(bào)銷(xiāo)。 3.4參合費(fèi)用管理，負(fù)責(zé)參合費(fèi)用的收取，參合費(fèi)用年度套賬管理，家庭賬戶余額查詢。各種組合條件參合費(fèi)用查詢。 3.5賬套管理，負(fù)責(zé)與所轄范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)賬，負(fù)責(zé)與財(cái)政所對(duì)賬，負(fù)責(zé)與縣農(nóng)合辦對(duì)賬。 3.6報(bào)表管理，組合條件下報(bào)表的輸出，與現(xiàn)行各類(lèi)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)報(bào)表統(tǒng)一格式。3.7系統(tǒng)設(shè)置功能，包括操作人員密碼修改，數(shù)據(jù)備份，參數(shù)管理，登錄權(quán)限配置。 4醫(yī)院結(jié)算業(yè)務(wù)

6、需求 4.1醫(yī)院藥庫(kù)管理，通過(guò)該功能模塊，醫(yī)院管理人員錄入本醫(yī)院各種藥品名稱、單價(jià)，各種檢查費(fèi)用名稱、單價(jià)，各種影像費(fèi)用名稱、單價(jià)，各種手術(shù)費(fèi)用名稱、單價(jià)。并在錄入過(guò)程中與農(nóng)村合作醫(yī)療范圍內(nèi)各種可補(bǔ)償藥品等通過(guò)編號(hào)關(guān)聯(lián)。并提供電子表格導(dǎo)入功能，可以批量的導(dǎo)入數(shù)據(jù)。 4.2門(mén)診費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參合人員門(mén)診費(fèi)用實(shí)時(shí)補(bǔ)償，從掛號(hào)到繳費(fèi)領(lǐng)藥，其中在劃價(jià)步驟中需要將處方數(shù)據(jù)遞交到新農(nóng)合和醫(yī)保系統(tǒng)的接口，并由這兩個(gè)系統(tǒng)根據(jù)政策文件進(jìn)行結(jié)算，確定可補(bǔ)償?shù)牟糠?，查詢農(nóng)合辦家庭賬戶余額，最終確定患者個(gè)人應(yīng)繳費(fèi)用。 4.3住院費(fèi)用結(jié)算，實(shí)現(xiàn)參合人員住院費(fèi)用實(shí)時(shí)補(bǔ)償，從入院每天產(chǎn)生的各種費(fèi)用，在產(chǎn)生費(fèi)用的各個(gè)部門(mén)錄入

7、，在收費(fèi)處匯總，參合人員繳費(fèi)時(shí)，收費(fèi)處將各類(lèi)收費(fèi)信息上傳縣中心服務(wù)器，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)收費(fèi)信息計(jì)算參合人員應(yīng)繳金額和補(bǔ)償金額返回定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)處，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)結(jié)算功能。 4.4電子處方功能，就診患者如果是參合人員，電子處方功能協(xié)作醫(yī)生選擇農(nóng)合用藥，盡量避免自費(fèi)藥，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。醫(yī)生開(kāi)出電子處方后數(shù)據(jù)傳入劃價(jià)處，計(jì)算費(fèi)用。具體功能包括：電子處方錄入、修改、查詢等功能，該功能系統(tǒng)內(nèi)共享，任何定點(diǎn)醫(yī)院都能方便的查詢到該患者的病史，用藥史，給醫(yī)生提供患者更多的信息方便患者就醫(yī)的同時(shí)也方便醫(yī)生對(duì)患者的準(zhǔn)確診斷。 5結(jié)束語(yǔ) 業(yè)務(wù)需求分析是系統(tǒng)研發(fā)過(guò)程的一個(gè)重要階段，根據(jù)縣農(nóng)合辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)合管理部門(mén)及醫(yī)院和參合人員的應(yīng)用需