中醫(yī)內(nèi)科學(xué)劉剛第26章黃疸匯編

1、 一、概述 （一）定義（一）定義 是以是以目黃、身黃、小便黃目黃、身黃、小便黃為主癥的病證。為主癥的病證。 其中其中目黃目黃為確診本病的重要依據(jù)為確診本病的重要依據(jù) 。 （二）歷史沿革（二）歷史沿革 1.1.黃疸病證的論述始見于黃疸病證的論述始見于素問素問平人氣象平人氣象 論論。 2.2.金匱要略金匱要略黃疸病脈證并治黃疸病脈證并治以濕熱發(fā)以濕熱發(fā) 黃為重點，還論述了火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、黃為重點，還論述了火劫發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、 女勞發(fā)黃以及虛黃等女勞發(fā)黃以及虛黃等 。 一、概述 （二）歷史沿革（二）歷史沿革 3.3.元代羅天益元代羅天益衛(wèi)生寶鑒衛(wèi)生寶鑒進(jìn)一步明確濕從熱化進(jìn)一步明確濕從熱化 為陽黃

2、，濕從寒化為陰黃為陽黃，濕從寒化為陰黃 。 4.4.沈金鰲著沈金鰲著沈氏尊生書沈氏尊生書黃疽黃疽認(rèn)識到黃疸具認(rèn)識到黃疸具 有傳染性。有傳染性。 （三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系（三）與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疽、阻塞性黃疸、溶相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疽、阻塞性黃疸、溶 血性黃疸，病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、血性黃疸，病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、 等等。 二、病因病機(jī) （一）病因（一）病因 1.1.外感濕熱疫毒外感濕熱疫毒 時邪疫毒自口而入，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失時邪疫毒自口而入，蘊(yùn)結(jié)于中焦，脾胃運(yùn)化失 常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏泄，膽液不循常道，常，濕熱交蒸于肝膽，肝失疏

3、泄，膽液不循常道， 漫淫肌膚，下注膀胱，使身目小便俱黃。漫淫肌膚，下注膀胱，使身目小便俱黃。 2.2.內(nèi)傷飲食勞倦內(nèi)傷飲食勞倦 （1 1）嗜酒肥甘）嗜酒肥甘 , ,損傷脾胃損傷脾胃, ,濕濁內(nèi)生，郁而化熱。濕濁內(nèi)生，郁而化熱。 （2 2）過食生冷或勞倦傷脾或長期饑飽失常）過食生冷或勞倦傷脾或長期饑飽失常 ，脾胃，脾胃 虛寒，寒濕困阻中焦虛寒，寒濕困阻中焦 。 二、病因病機(jī) （一）病因（一）病因 3.3.病后續(xù)發(fā)病后續(xù)發(fā) 內(nèi)外相因為患。從病邪來說，主要是濕內(nèi)外相因為患。從病邪來說，主要是濕 濁之邪，故濁之邪，故金匱要略金匱要略“黃家所得，從濕黃家所得，從濕 得之得之”的論斷，從臟腑來看，不外脾胃

4、肝膽，的論斷，從臟腑來看，不外脾胃肝膽， 而且是脾胃波及肝膽而且是脾胃波及肝膽 。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)（二）病機(jī) 1.1.基本病機(jī)：基本病機(jī)：濕濁阻滯濕濁阻滯，膽液不循常道膽液不循常道外溢外溢 而發(fā)黃而發(fā)黃 。 2.2.病位：病位：脾胃肝膽脾胃肝膽，往往由脾胃涉及肝膽。，往往由脾胃涉及肝膽。 3.3.病性：病性：與脾胃陽氣盛衰有關(guān)。中陽偏盛，濕從與脾胃陽氣盛衰有關(guān)。中陽偏盛，濕從 熱化，濕熱為患，則為熱化，濕熱為患，則為陽黃陽黃；中陽不足，濕從寒化，；中陽不足，濕從寒化， 寒濕為患，則為寒濕為患，則為陰黃陰黃 。 二、病因病機(jī) （二）病機(jī)（二）病機(jī) 3.3.病機(jī)轉(zhuǎn)化：病機(jī)轉(zhuǎn)化： 陽黃、陰

5、黃、急黃雖性質(zhì)不陽黃、陰黃、急黃雖性質(zhì)不 同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。同，輕重有別，但在一定條件下可互相轉(zhuǎn)化。 4.4.預(yù)后：預(yù)后： 本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、體質(zhì)本病的轉(zhuǎn)歸與黃疸性質(zhì)、體質(zhì) 強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。強(qiáng)弱、治療護(hù)理等因素有關(guān)。 三、診斷要點 1. 1.臨床特征：臨床特征：目黃、身黃、尿黃目黃、身黃、尿黃。 以目睛發(fā)黃為主。以目睛發(fā)黃為主。 2.2.病史病史: :有外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、有外感濕熱疫毒、飲食不節(jié)、 肝炎接觸等病史，或脅痛、徵積病史肝炎接觸等病史，或脅痛、徵積病史 。 3.3.輔助檢查：輔助檢查： 血清總膽紅素血清總膽紅素，尿膽紅素、尿膽原，直，尿膽紅素

6、、尿膽原，直 接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨接膽紅素測定，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨 酶以及酶以及B B超、超、CTCT、膽囊造影等，有助于診斷、膽囊造影等，有助于診斷 與鑒別診斷。與鑒別診斷。 四、鑒別診斷 （一）萎黃與黃疸（一）萎黃與黃疸 萎黃是由于氣血不足萎黃是由于氣血不足 導(dǎo)致，表現(xiàn)為身面皮膚萎導(dǎo)致，表現(xiàn)為身面皮膚萎 黃不華黃不華 ，而雙目不黃，而雙目不黃 ，常伴隨眩暈、氣短、心悸，常伴隨眩暈、氣短、心悸 等癥等癥 。 （二）黃胖與黃疸（二）黃胖與黃疸 黃胖多與蟲證有關(guān)，久之耗傷氣血而引起面部黃胖多與蟲證有關(guān)，久之耗傷氣血而引起面部 腫胖色黃，身黃帶白，眼睛、小便不黃。腫胖色黃，

7、身黃帶白，眼睛、小便不黃。 五、辨證論治 （一）辨證要點（一）辨證要點 1.1.陽黃宜辨濕熱輕重陽黃宜辨濕熱輕重 （1 1）熱重于濕：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口）熱重于濕：身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口 渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤，便秘，舌苔黃膩，渴，惡心嘔吐，小便短少黃赤，便秘，舌苔黃膩， 脈弦數(shù)。脈弦數(shù)。 （2 2）濕重于熱：身目俱黃，其色不如熱重者鮮）濕重于熱：身目俱黃，其色不如熱重者鮮 明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，舌 苔厚膩微黃，脈弦滑。苔厚膩微黃，脈弦滑。 2.2.辨陽黃、陰黃、急黃辨陽黃、陰黃、急黃 五、辨證論治 （二）治療原則（二

8、）治療原則 金匱要略金匱要略有有“諸病黃家，但利其小諸病黃家，但利其小 便便” ” 。所以。所以化濕邪利小便化濕邪利小便是黃疸的基本治是黃疸的基本治 則。則。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陽黃陽黃 1.1.熱重于濕熱重于濕 審證要點：審證要點：身目發(fā)黃，黃色鮮明身目發(fā)黃，黃色鮮明 ，發(fā)熱發(fā)熱 口渴，心中懊儂，小便短少黃赤、大便秘口渴，心中懊儂，小便短少黃赤、大便秘 結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 治法：治法：清熱利濕，佐以通腑。清熱利濕，佐以通腑。 方藥：方藥：茵陳蒿湯茵陳蒿湯 。 w 可加黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英等清熱，可加黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英等清熱

9、， 加茯苓、滑石、車前草利濕清熱。加茯苓、滑石、車前草利濕清熱。 w 脅痛較甚，加柴胡、郁金、川楝子疏肝理脅痛較甚，加柴胡、郁金、川楝子疏肝理 氣。氣。 w 熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂，可加黃連、龍膽草熱毒內(nèi)盛，心煩懊儂，可加黃連、龍膽草 以增強(qiáng)清熱解毒。以增強(qiáng)清熱解毒。 w 惡心嘔吐，加陳皮、竹茹、半夏化濕清熱惡心嘔吐，加陳皮、竹茹、半夏化濕清熱 和胃。和胃。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陽黃陽黃 2.2.濕重于熱濕重于熱 審證要點：審證要點：身目俱黃，其色不如熱重者鮮身目俱黃，其色不如熱重者鮮 明明 ，頭重身困，胸脘痞悶，身熱不揚(yáng)，頭重身困，胸脘痞悶，身熱不揚(yáng)， 納呆嘔惡，腹脹便溏

10、，舌苔厚膩微黃，脈納呆嘔惡，腹脹便溏，舌苔厚膩微黃，脈 弦滑或濡緩。弦滑或濡緩。 治法：治法：利濕化濁，泄熱除黃利濕化濁，泄熱除黃 。 方藥：方藥：茵陳五苓散加味或甘露消毒丹茵陳五苓散加味或甘露消毒丹 。 w 濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差，加蒼術(shù)、濕阻氣機(jī)，胸腹痞脹，嘔惡納差，加蒼術(shù)、 厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。厚樸、半夏，以健脾燥濕，行氣和胃。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陽黃陽黃 3.3.膽腑郁熱膽腑郁熱 審證要點：審證要點：身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放身目發(fā)黃鮮明，右脅劇痛且放 射至肩背射至肩背 ，壯熱或寒熱往來。伴口苦咽壯熱或寒熱往來。伴口苦咽 干，嘔逆，尿黃，便

11、秘。干，嘔逆，尿黃，便秘。 治法：治法：疏肝泄熱，利膽退黃疏肝泄熱，利膽退黃 。 方藥：方藥：大柴胡湯大柴胡湯 。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陽黃陽黃 4.4.疫毒發(fā)黃疫毒發(fā)黃 審證要點：審證要點：起病急驟，黃疸迅速加深，身起病急驟，黃疸迅速加深，身 目呈深黃色目呈深黃色 ，伴神志異常，或見衄血、，伴神志異常，或見衄血、 便血。便血。 治法：治法：清熱解毒，涼血開竅清熱解毒，涼血開竅 。 方藥：方藥：干金犀角散干金犀角散 。 w 神昏，加安宮牛黃丸以涼開透竅。神昏，加安宮牛黃丸以涼開透竅。 w 動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚動風(fēng)抽搐者，加用鉤藤、石決明，另服羚 羊角粉或

12、紫雪丹，以熄風(fēng)止痙。羊角粉或紫雪丹，以熄風(fēng)止痙。 w 衄血、便血、肌膚瘀斑重者，加黑地榆、衄血、便血、肌膚瘀斑重者，加黑地榆、 側(cè)柏葉、紫草、茜草炭。側(cè)柏葉、紫草、茜草炭。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陰黃陰黃 1.1.寒濕阻遏寒濕阻遏 審證要點：審證要點：身目俱黃，黃色晦暗不澤，或身目俱黃，黃色晦暗不澤，或 如煙熏如煙熏 。 治法：治法：健脾和胃，溫化寒濕健脾和胃，溫化寒濕 。 方藥：方藥：茵陳術(shù)附湯茵陳術(shù)附湯 。 w 脘腹脹滿，胸悶嘔惡顯著，去白術(shù)，加蒼脘腹脹滿，胸悶嘔惡顯著，去白術(shù)，加蒼 術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行術(shù)、厚樸、半夏、陳皮，以健脾燥濕，行 氣和胃。氣

13、和胃。 w 脅腹疼痛作脹，肝脾同病，酌加柴胡、香脅腹疼痛作脹，肝脾同病，酌加柴胡、香 附以疏肝理氣。附以疏肝理氣。 五、辨證論治 （三）分證論治（三）分證論治 陰黃陰黃 2.2.脾虛血虧脾虛血虧 審證要點：審證要點：黃疸日久，癥見身目發(fā)黃，色黃疸日久，癥見身目發(fā)黃，色 萎不澤，肢軟無力，心悸氣短，納呆便溏，萎不澤，肢軟無力，心悸氣短，納呆便溏， 舌淡苔薄，脈濡細(xì)。舌淡苔薄，脈濡細(xì)。 治法：治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃補(bǔ)養(yǎng)氣血，健脾退黃 。 方藥：方藥：黃芪建中湯、黃芪建中湯、小建中湯小建中湯 。 六、預(yù)防與調(diào)護(hù) 1.1.精神調(diào)攝精神調(diào)攝 。 2.2.飲食有節(jié)。飲食有節(jié)。 3.3.起居有常起居有常

14、。 4.4.對急黃的護(hù)理對急黃的護(hù)理 。 七、結(jié)語 w 黃疸黃疸病因病因：外感濕熱疫毒外感濕熱疫毒 ，內(nèi)傷飲食勞倦，內(nèi)傷飲食勞倦 ，病，病 后續(xù)發(fā)后續(xù)發(fā) 。 w 黃疸黃疸病機(jī)病機(jī)：濕濁阻滯，膽液不循常道外溢濕濁阻滯，膽液不循常道外溢 。 w 黃疸黃疸病位病位：脾胃肝膽，往往由脾胃涉及肝膽脾胃肝膽，往往由脾胃涉及肝膽 。 w 黃疸黃疸基本治則基本治則：化濕邪利小便化濕邪利小便 。 臨床上必須因人、因時、因證而異，采用不同的治臨床上必須因人、因時、因證而異，采用不同的治 療方法，靈活掌握辨證論治。療方法，靈活掌握辨證論治。 八、思考題 w 1. 1. 何謂黃疸？其病機(jī)、病位、治則分別是什何謂黃疸？

15、其病機(jī)、病位、治則分別是什 么？么？ w 2. 2. 陽黃各個證型的治法及代表方藥是什么？陽黃各個證型的治法及代表方藥是什么？ 九、病案分析 w 男，男，3434歲，目黃、身黃、小便黃歲，目黃、身黃、小便黃6 6年，加重年，加重7 7天。天。 w 6 6年前出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃，間斷服用中西藥治療，年前出現(xiàn)目黃、身黃、小便黃，間斷服用中西藥治療， 病情時輕時重。病情時輕時重。1 1周前因勞累上述癥狀加重。周前因勞累上述癥狀加重。 w 現(xiàn)癥見：納呆，食少，胸悶腹脹，神疲畏寒，口淡不現(xiàn)癥見：納呆，食少，胸悶腹脹，神疲畏寒，口淡不 渴，大便溏，乏力，尿黃。渴，大便溏，乏力，尿黃。T 36.5,P 60T 36.5,P 60次次/ /分分,R 18,R 18次次/ / 分分,BP 120/75mmHg,BP 120/75mmHg,神志清，鞏膜黃染，皮膚深黃，色黯神志清，鞏膜黃染，皮膚深黃，色黯 如煙熏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。肝上界右鎖骨中線第如煙熏。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩。肝上界右鎖骨中線第 6 6肋間，肋下肋間，肋下1.5cm1.5cm可捫及，輕觸痛，脾未觸及，肝區(qū)叩痛可捫及，輕觸痛，脾未觸及，肝區(qū)叩痛 （+ +）。）。WBC 8.6W