心臟外科術(shù)后并癥的預防及課件

1、 組織器官灌注不足血管收縮心臟后負荷心肌耗氧量 機體組織缺氧代謝性酸中毒血鉀 肺順應性肺血管阻力 腎小動脈收縮尿量 缺氧，酸中毒低心排 循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率CVP脈壓 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，PO2 腎臟：尿少 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安 末梢循環(huán)：皮膚濕冷花斑；面色蒼白發(fā)紺；肛溫皮溫相差 生命體征及離子監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)紊亂；根據(jù)血氣及時調(diào)整酸堿平衡 給予半臥位 保持引流管通暢，定時擠壓，觀察引流的顏色，性質(zhì)，量 補充血容量 應用血管活性藥物心肌收縮力心排出量 應用血管擴張劑時標識鮮明，根據(jù)血液動力學變化，調(diào)節(jié)藥物用量 給予呼吸機輔助呼吸，改善換氣及缺氧狀態(tài) 糾正心功能，改善心肌收縮力。 注意保護心肌

2、及時處理心律失常 補充血容量，維持水電解質(zhì)，酸堿平衡。 保持呼吸道通暢 正確使用呼吸機 應用血管活性藥物及血管擴張劑 感染性心內(nèi)膜炎是發(fā)生于心內(nèi)膜和(或)心瓣膜的炎癥病變,主要侵犯有病的心瓣膜,人造瓣膜以及先天性缺損 術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎是指心血管手術(shù)后心臟瓣膜或心內(nèi)的感染性炎癥 心臟術(shù)后留置各種管道增加感染途徑 心臟人工瓣膜和人工補片等異物 心內(nèi)膜存在病理性損害時,細菌粘附于心內(nèi)膜處,繼之血小板,纖維蛋白附著,形成贅生物的基礎(chǔ),贅生物的炎癥反應可破壞瓣膜腱索,心肌和傳導束. 贅生物破裂時細菌入血,巨大贅生物可堵塞瓣口,脫落時形成周圍血管栓塞. 全身感染:發(fā)熱,貧血,杵狀指,脾腫大 栓塞與梗死表

3、現(xiàn) 心臟變化:心力衰竭 積極抗感染,同時加強支持療法 營養(yǎng):高熱量,高維生素,易消化食物,必要時靜脈高營養(yǎng),間斷小量輸血或新鮮血漿 抗生素治療:根據(jù)藥敏及血培養(yǎng)選用有效的抗生素 盡可能撤除侵入性管道,維持水,電解質(zhì)平衡 觀察并詳細記錄:血栓的表現(xiàn)及變化 嚴格無菌操作,做好各種管道的護理 病情平穩(wěn)及時撤除 合理應用抗生素 加強營養(yǎng) 肺動脈高壓危象:肺動脈高壓危象是左向右分流先天性心臟病患兒常見的一種嚴重并發(fā)癥，通常的診斷標準是肺動脈平均壓大于20mmHg或收縮壓大于30mmHg。 臨床表現(xiàn)：動脈血氧飽和度降低，隨即出現(xiàn)心排血量減少，常伴有支氣管痙攣、氣道阻力增加，危象期病人可因急性右心室擴張出現(xiàn)

4、心臟壓塞征象。 1）術(shù)前作充分準備 2）術(shù)后早期，首選芬太尼（5-10g/(kg*h)）持續(xù)鎮(zhèn)靜，并配合小劑量潘可羅寧（20-50g/(kg*h)）減少芬太尼引起的胸壁強直，可明顯降低患兒對氣管內(nèi)吸痰等刺激的反應。 合理調(diào)整輔助通氣的參數(shù)，維持一定的堿血癥狀態(tài)已降低肺循環(huán)阻力。 重癥患兒經(jīng)呼吸道配合吸入不超出10-20ppm的NO，可選擇性的降低肺血管阻力，在重癥肺動脈高壓的治療中發(fā)揮重要的作用。 腎排泄功能在數(shù)小時至數(shù)周內(nèi)迅速減退，尿素氮及血肌酐持續(xù)升高，肌苷清除率下降低于正常的一半時，引起水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及氮質(zhì)血癥，稱急性腎功能衰竭 體外循環(huán)的低血流和低灌注壓, 紅細胞破壞所致的血

5、漿游離血紅蛋白含量明顯增高, 低心排或低血壓, 縮血管藥物應用不當或腎毒性藥物的大量應用。觀察尿色的變化，定時監(jiān)測尿量（正常成人：0.5ml.kg1.h;小兒1ml.kg1.h、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。尿量過多，應密切監(jiān)測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發(fā)生。 發(fā)生血紅蛋白尿，應予高滲性利尿或4%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導致腎功能損害。 嚴格記錄出入水量，限制水和電解質(zhì)攝入；補液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質(zhì)飲食；嚴格控制攝入高鉀食物；停止使用腎毒性藥物。 麻醉插管刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、水電解質(zhì)失衡、代謝紊亂、高

6、熱、高血壓及術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等，都是術(shù)后發(fā)生心律失常的原因。 術(shù)后應持續(xù)心電監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常，報告醫(yī)生并配合處理。 較頻繁發(fā)生的室性期前收縮，可用利多卡因靜脈注射和靜脈滴注。 室上性心動過速可試行按壓頸動脈竇，使迷走中樞的緊張性增高，從而使心跳減慢，或遵醫(yī)囑應用藥物。 室性心動過速、室顫者予以電擊除顫。 緩慢型心律失常藥物，常選用異丙腎上腺素、阿托品等藥物。 嚴重房室傳導阻滯者可安裝臨時人工心臟起搏器，應經(jīng)常檢查起搏器工作狀態(tài)和起搏效果，防止起搏導線脫落。 使用抗心律失常藥物，需嚴密觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的

7、療效及毒副反應。 術(shù)前應做好充分準備：對高齡、術(shù)前心肺功能較差的病人，要做全面的檢查，糾正病人的心功能和心律失常。 防止體外循環(huán)時的酸中毒。 避免手術(shù)操作對心臟的損傷，尤其是傳導束的損傷。 預防性應用抗心律失常藥物。 術(shù)后糾正病人的低氧血癥。 及時處理肺部并發(fā)癥。 指因心包腔或縱隔積液、積血或血塊凝聚而引起的心臟排血功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后36h內(nèi)。 心臟壓塞多因術(shù)中止血不徹底、凝血機制紊亂、縱隔或心包引流管堵塞、抗凝藥物應用不當?shù)葘е隆?急性心臟壓塞和延遲性心臟壓塞。 1縱隔及心包引流量持續(xù)增多并伴有低心排癥狀。 2心率增快，伴有頸靜脈怒張，CVP逐漸升高。 3血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少。血壓下降時，應用正性肌力藥物反應不佳。 4超聲心動圖提示心包或縱隔積液，X線胸片示心影或縱隔影增大，但肺野清晰。 治療原則：是徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。 （1）補充血容量； （2）增加心肌收縮力； （3）糾正酸中毒； （4）增加吸入氣體的氧濃度，增加通氣量，提