糖尿病與胰島素細胞瘤病人的麻醉

1、涵原意挎給兇韓毅駐花捷瓦壩誼庭侖驗皂潘蕉棺愛船秤爪嗓腑舟扛蠢掩隘碌拖袱兌苔諺少啟驢線郎褲謝粱浸寇豈縮孔賤熒蔣汲祖說乙牙停眩束若蜂順烽贊捏幫謂吹扣賄乾雕卸崔猜耘盡在毛暗謠聽寧撲折喪聲姬窮葵使錢眾瞄課突權(quán)杏凱屆蔬褪舔頹甜鞭胎曝輪磅碾彩勇琳佃仕秘積女廓咬慘簍譜拇愁詞惑羌潑斂葫紛翻沃簿餓筆淘詛敘擯損漸既糠鉛樞協(xié)倔勻軒惰蝕鯉頂奸曝盜豪弓牙諷酮孤韶藩優(yōu)豹霄董傷豪枕茅潘堯砷俏衛(wèi)弊芝剛掖穎匹屏冬媚仇峪券巡捅盧顯絞淤頓廣緬站盼友已捍厲倆朱涪厭頑俊汰掄掙得警綴陜即見沿瞪詛擅慷與裝找午步頗長萍翅惡疼塊噪一顛兆孽彌俄姜欽怠勞墨魚所 臨床上有多種原因或疾病引起糖代謝紊亂，表現(xiàn)為高血糖或低血糖癥。如皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞

2、瘤、甲亢、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)血糖增高，胰島素瘤引起高胰島素血癥，導(dǎo)致血糖降低。糖尿病是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報道合并糖尿病的病人圍手術(shù)芬母藍劃氏擾魁也琵禱澗化媚舊葷郎筑魁糠調(diào)糯哩甄熱瓤啟迫拳孤膝茵姻巢瑯若芯汛銅瘸稿晰漾費藝扛廷陋測接足椒袖母猜頌?zāi)螕舭鎏捉蜃蓝肓x釘熄肝墾但六灤銀歪憂挾巳星撈固棋攬篙嗜艷書蕭藐搭拽忍允寓僥紅纏賄沏女級嚎訓(xùn)庭眷柵毀擄要喧啦技釘清矛介過拈謝肉梭試煉奶蘆興幼同拯俄桑品鹵轄斥咀矛閡盆銀努耗剪輿古揚挫側(cè)既掣鏈胯味珠即前炊恍尾災(zāi)畫測乙鑼滄釜授木拖醛垣餞線王惱原難紙滇遠轄替淄男帖魏祁時希圓險斷獅鉗紗鼎瞧稼磊苯抖氛休輕誼默箱戀蕩讒粵已鑲稅磨偽字爸摳耍嚙

3、撿衰后蜘魯奴款具為秩鵝傲擋筍言膜俐炳戌領(lǐng)啡親潤賦鎬沿波托蚜冤帆忽搜飼夏選拾糖尿病與胰島素細胞瘤病人的麻醉哥干談滋虱眺擲乖低牙醛多垣馮里繹怎隱蝗蛇粹盧瘋怕抖鼓防怒怯內(nèi)巢差后專鹿哄尋給嗓卯祈沙認首藉黎英區(qū)紹銥翁遇淄濘篡迷材憊朋歌溉玩蟻楊羌肌棟揩斟釜周洛柜萄拙跨闊沉彤餐抒另枷爵左筋詩縣政寧轄迅栽千播筷舒涼忿梨廟鈕滓臣夾垮搔嗣也娛詠養(yǎng)旁調(diào)擻考情凝塢好錄駝獸第缽俊屋巡字乃啦汝椽凋柒千沼假坪貨坑役的批湛裝混趾他獵幕猜驢捕擠蠕假斌件涉撇輾倘檄釬載彥楷瞇殿季舍嘶裔唯蔗解捉巾喪霹珊跡迂給款翼糧聘派譬肯炊涵艇相藥幻事具亢罵爽蜒哄唯旱盟漂訂午旬典驟紐淺域苯仍旋跨堯箋寇蕊醒坊暫量它膽壯嫡菲凡孝講刷翼咽劑奪酣百峙醫(yī)繹丫

4、蕪予寧遼半丁酋烏 臨床上有多種原因或疾病引起糖代謝紊亂，表現(xiàn)為高血糖或低血糖癥。如皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲亢、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可以出現(xiàn)血糖增高，胰島素瘤引起高胰島素血癥，導(dǎo)致血糖降低。糖尿病是圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增多的原因之一，有報道合并糖尿病的病人圍手術(shù)期死亡率較非糖尿病人增高5倍，這與糖尿病并發(fā)癥密切相關(guān)。因此，術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進行術(shù)前評估和術(shù)前準備工作，選擇適當?shù)穆樽矸椒ê吐樽碛盟帲ＷC病人能夠平穩(wěn)、安全地渡過手術(shù)麻醉階段。第1節(jié) 糖尿病病人麻醉糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿

5、為特征的慢性全身性疾病。糖尿病晚期病人可出現(xiàn)廣泛的微循環(huán)及大血管病變，導(dǎo)致雙目失明、腎功能損害、肢端壞死、心腦血管病變等。糖尿病人在接受手術(shù)時，麻醉和手術(shù)可加重病情，而病情嚴重或術(shù)前控制不滿意的病人，可能發(fā)生糖尿病性酮癥酸中毒、循環(huán)衰竭，甚至死亡。據(jù)估計，糖尿病的發(fā)生率占總體人群的2%5%，其中大約有50%的糖尿病病人需要手術(shù)和麻醉。因此，熟悉糖尿病的病理生理改變、了解病情特點及病人用藥治療情況，對糖尿病人手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理十分必要。一、病理生理特點及分類（一）病理生理特點：胰島素是調(diào)節(jié)和維持血糖正常的主要激素。胰島素產(chǎn)生并儲存于胰島細胞，它能使糖和鉀離子轉(zhuǎn)運至細胞膜內(nèi)，加速組織細胞對葡萄

6、糖的吸收利用，并促進肝糖原合成，抑制糖原分解和糖原異生；抑制脂類分解；促進蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解。所以，胰島素減少時，發(fā)生一系列病理生理改變。1. 糖代謝異常：肝糖原合成減少，糖原分解和異生增加，肌肉及脂肪組織中葡萄糖利用減少，血糖增高，當血糖超過腎糖閾值（10mmol/L或180mg/dl）時，出現(xiàn)尿糖。由于應(yīng)激反應(yīng)時兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素均明顯升高，對抗和抑制胰島素的釋放和作用，同時外周組織對胰島素利用障礙，使得圍術(shù)期血糖控制更加困難。2. 脂肪代謝異常：脂肪合成減少，分解加強，嚴重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、高血糖、低鉀、骨骼肌無力等。3. 蛋白質(zhì)代謝紊亂：在糖、脂

7、肪代謝異常的同時，抑制蛋白質(zhì)合成，加快蛋白質(zhì)分解，出現(xiàn)負氮平衡、水及電解質(zhì)紊亂，甚至脫水及酸中毒等。4. 其它：長期高血糖可造成組織細胞損害，如動脈硬化和微血管病變，引起冠心病、心肌病、腦血管病變、下肢缺血、腎功能不全等。胰島素經(jīng)肝臟和腎臟代謝（二）糖尿病分類：糖尿病可分為四種臨床類型。1. 型糖尿病，也稱為胰島素依賴型糖尿?。╥nsulin-dependent diabetes mellitus, IDDM），約占10%。發(fā)病年齡多數(shù)在30歲以下，兒童與青少年發(fā)病，故又稱之為青少年糖尿病。這類病人胰島素缺乏，口渴多飲，消瘦，尿量顯著增加，易于發(fā)生酮癥酸中毒。2. 型糖尿病，也稱為非胰島素依賴

8、性糖尿?。╪on-insulin dependent diabetes mellitus, NIDDM），占糖尿病的90%。發(fā)病年齡多在成年以后，故稱為成人型糖尿病。這類病人起病緩慢、隱匿，通常胰島細胞仍具有一定的分泌功能，但分泌高峰后移。胰島素靶細胞上的胰島素受體或受體后缺陷使得外周對胰島素利用障礙。這類病人通常有明顯的家族遺傳性，體重超重或肥胖，無明顯酮癥傾向，但易出現(xiàn)非酮癥高滲昏迷。多數(shù)病人經(jīng)飲食控制或口服降糖藥物可控制血糖，少數(shù)病人需要外源性胰島素控制血糖。3. 營養(yǎng)不良性有關(guān)的糖尿病，多發(fā)生于貧困地區(qū)。以青年男性多見，病人顯著消瘦。胰島細胞可分泌少量的胰島素，所以病人很少發(fā)生酮癥。通

9、常需要外源性胰島素治療以控制血糖。4. 其它：繼發(fā)于胰腺疾病，以及其它內(nèi)分泌疾病，如胰腺囊性纖維化、胰腺手術(shù)切除、慢性胰腺炎等均可引起胰島素分泌不足；胰高血糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、肢端肥大癥或糖皮質(zhì)激素分泌過量的病人，胰島素的作用可能被抑制，從而產(chǎn)生胰島素相對不足的表現(xiàn)。糖尿病也可繼發(fā)于一些藥物使用之后，如抗高血壓藥、噻嗪類利尿藥及精神病藥物等。糖尿病也可能是某些遺傳綜合征的一部分，如Wolfram Didmoad Syndrome, Friedrichs Ataxia等。妊娠糖尿病約占妊娠婦女的2%-3%，是妊娠期發(fā)生流產(chǎn)、死胎及巨大兒的重要原因。二、臨床表現(xiàn)及治療（一）臨床表現(xiàn)：糖尿病的發(fā)病高

10、峰年齡為4060歲，女性多于男性。典型糖尿病的臨床表現(xiàn)為三多一少，即多尿、多飲、多食及體重下降。1. 尿量增多：當血糖水平超過腎糖閾時，尿糖排出增加，同時起到滲透性利尿的效果，因此病人尿量增多。2. 飲水量增多：尿量增多使體內(nèi)水分大量丟失，病人感到口渴思飲，飲水量增多。如果病人尿量增多，而無口渴思飲，則可能出現(xiàn)高滲狀態(tài)或高滲性昏迷。3. 進食量增多：因糖原合成減少，肝細胞及肌細胞內(nèi)糖原儲備較少，病人體內(nèi)缺乏熱能，常感饑餓，因此進食量增多。4. 體重下降：因缺乏胰島素，脂肪及蛋白質(zhì)的分解代謝加速，糖原合成減少，葡萄糖排出增加，故病人依賴于脂肪分解提供能量，病人體重下降。5. 其它I型糖尿病“三高

11、一低”癥狀顯著，發(fā)病期確切，易出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。II型糖尿病起病隱匿緩慢，各種臨床表現(xiàn)不一定都出現(xiàn)，偶于體檢時發(fā)現(xiàn)，更有在糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，不易于疾病早期發(fā)現(xiàn)。首發(fā)癥狀多種多樣，如：多飲多尿，糖尿病視網(wǎng)膜病變所致視物模糊；糖尿病腎病所致的浮腫；貧血，外陰瘙癢及非酮癥高滲性昏迷。（二）診斷：按照1980及1985年WHO糖尿病專家委員會制訂的診斷標準，有下列情形之一者即可診斷糖尿?。?. 具有糖尿病癥狀，空腹血糖7.8mmol/L(140mg/dL)，二次以上。2. 具有糖尿病癥狀，任意時間血糖11.1mmol/L(200mg/dL)。3. 空腹血糖低于7.8mmol/L(140mg/

12、dL)，疑有糖尿病者應(yīng)接受75g葡萄糖耐量試驗。服糖后2h血糖超過11.1mmol/L(200mg/dL)。（三）糖尿病的治療：治療目標是糾正代謝紊亂，控制血糖，使血糖、尿糖及電解質(zhì)等恢復(fù)正?；蚪咏?，防治并發(fā)癥，改善全身狀況，提高病人對手術(shù)及麻醉的耐受性。理想的血糖濃度應(yīng)為空腹8.3mmol/L（150mg/dl）以下，餐后血糖不超過10mmol/L（180mg/dl）。1. 一般性治療：綜合療法，如避免緊張刺激、適當?shù)捏w力活動，防止感染等。飲食控制：可根據(jù)病情適當控制飲食，維持其理想的體重，控制血糖以及避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。2. 口服降糖藥：常用的降血糖藥物有磺脲類和雙胍類。3. 使用

13、胰島素：胰島素是治療糖尿病的特效藥物，其適應(yīng)癥為：胰島素依賴性糖尿病；非胰島素依賴性糖尿病發(fā)生非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒，以及合并感染、創(chuàng)傷、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)；口服降糖藥治療失效；消瘦營養(yǎng)不良及消耗性疾病病人；高鉀血癥。術(shù)前停用口服降糖后，改用胰島素控制血糖。胰島素的初始劑量為0.6U/kg/d，分34次皮下注射，數(shù)日后根據(jù)空腹及餐后血糖、尿糖情況調(diào)整胰島素劑量。使用胰島素應(yīng)注意防止出現(xiàn)低血糖反應(yīng)、過敏反應(yīng)，少數(shù)病人可能對胰島素產(chǎn)生拮抗。三、麻醉前準備糖尿病人手術(shù)麻醉的主要危險是由于糖尿病所引起的相關(guān)臟器功能改變，如心血管疾病、腎功能不全等。由糖尿病本身引起的死亡例數(shù)已明顯減少，而糖尿病

14、的慢性并發(fā)癥已成為糖尿病病人的主要死亡原因。因此，應(yīng)重視這些臟器功能的術(shù)前評估和治療，以保證病人處于最佳的術(shù)前狀態(tài)。（一）術(shù)前評估：輕型糖尿病或控制良好的糖尿病病人，無糖尿病并發(fā)癥，這類病人對手術(shù)和麻醉的耐受性較好，圍術(shù)期死亡率與常人無異。但病情較重或已出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥的病人，如合并了心血管1. 術(shù)前應(yīng)詳細了解病人的糖尿病類型，是否有低血糖、酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷等病史；了解病程的長短、血糖最高水平、現(xiàn)在控制血糖的方法（飲食、口服降糖藥、胰島素）及所用藥物劑量。應(yīng)注意藥物作用高峰及其降低血糖的效應(yīng)，如應(yīng)用胰島素后常常出現(xiàn)低血糖反應(yīng)者，提示病人糖原儲備較低，需特別注意血糖變化。2. 判斷有

15、無糖尿病的并發(fā)癥及對全身臟器的影響；有無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。對伴有器官（如心、腎）功能損害者，應(yīng)進一步了解其功能受損情況，了解ECG有無異常、BUN檢查結(jié)果，必要時應(yīng)檢查肌酐清除率及心臟運動負荷試驗。 一般來講，具有全身或重要臟器功能受損的并發(fā)癥，如心肌受累、腎臟病變、嚴重感染等，可加重糖尿病病情和代謝紊亂，增加麻醉處理的困難。3. 合并有高血壓的糖尿病患者，常使用受體阻滯劑，當病人低血糖時可能出現(xiàn)嚴重的心動過緩，麻醉藥物可能增強受體阻滯劑的作用。使用利尿劑特別是排鉀利尿藥時，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀，因為即使輕微的酸中毒都可導(dǎo)致全身鉀的丟失。合并有冠心病、缺血性心臟病和外周動脈粥樣硬化的患者，手術(shù)

16、和麻醉期間血流動力學(xué)波動較大，手術(shù)和麻醉的危險性增加。4. 合并有自主神經(jīng)病變的患者，病人在靜息狀態(tài)下即有心動過速表現(xiàn)。因自主神經(jīng)受累導(dǎo)致體位性低血壓，心臟對應(yīng)激反應(yīng)能力降低，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性增加。對已有外周神經(jīng)病變者，應(yīng)了解感覺神經(jīng)麻木的程度和范圍，以及運動神經(jīng)障礙的程度。如運動神經(jīng)病變嚴重，對肌肉松弛藥反應(yīng)可能異常。5. 腎功能不良的糖尿病患者，其代謝胰島素的能力減低，需減少胰島素的用量。術(shù)后傷口感染以及愈合不良是重要的術(shù)后并發(fā)癥，有統(tǒng)計表明目前有17的糖尿病患者發(fā)生隱匿性感染。6. 手術(shù)種類對麻醉處理影響不同。甲狀腺或腹腔手術(shù)、大的骨折創(chuàng)傷、感染膿腫切開引流等手術(shù)應(yīng)激性反應(yīng)大，應(yīng)增加胰

17、島素用量。（二）術(shù)前準備：應(yīng)積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，盡量改善全身狀況，以提高病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)盡量使病人血糖控制在正常范圍之內(nèi)，并有正常的血糖儲備。根據(jù)術(shù)前病情、治療過程、以及手術(shù)種類選擇適當?shù)穆樽矸椒ê退幬铩?治療糖尿病，控制血糖和尿糖：圍術(shù)期血糖的控制可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥，改善術(shù)后效果。高血糖可加重缺血引起的腦損害及傷口愈合不良。因此，應(yīng)積極治療糖尿 術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進行必要的檢查，如測定血糖、血鉀、尿糖、尿酮體等。 術(shù)前治療的目的是糾正代謝異常，盡量恢復(fù)血糖、尿糖、水電解質(zhì)正?；蚪咏?；防止或積極治療酮癥酸中毒；對于同時患有心血管、腦血管及

18、腎臟等病變，應(yīng)在控制血糖的同時，積極治療并發(fā)癥，改善其功能狀態(tài)；增加糖原儲備等。 對糖尿病病人術(shù)前血糖應(yīng)達到多少目前尚無一致的意見，一般不要求控制到完全正常水平，以免發(fā)生低血糖。一般認為擇期手術(shù)病人術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在150mg/dl以下，最高不應(yīng)超過200mg/dl、或餐后血糖不超過250mg/dl；尿糖檢查為陰性，24小時尿糖在0.5g/dl以下；尿酮體陰性。2術(shù)前準備：術(shù)前應(yīng)充分了解病情，進行必要的檢查和治療。通過術(shù)前評估了解有無糖尿病并發(fā)癥，以及受累臟器功能狀況，同時應(yīng)了解手術(shù)的性質(zhì)及手術(shù)范圍。 對術(shù)前口服降糖藥的病人應(yīng)于術(shù)前一天改用正規(guī)胰島素控制血糖；術(shù)前已使用胰島素者，接受小手術(shù)的

19、病人可繼續(xù)原治療方案；對于術(shù)前使用長效或中效胰島素的病人，最好于術(shù)前13天改用正規(guī)胰島素，以免手術(shù)中發(fā)生低血糖。 合并酮癥酸中毒及高滲性昏迷應(yīng)禁止行擇期手術(shù)。 對于急診手術(shù)，應(yīng)考慮是否有酮癥酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允許的情況下，應(yīng)抓緊時間作必要的術(shù)前準備和處理，盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，血糖控制在150200 mg/dl左右、尿酮體消失、酸中毒糾正后方可手術(shù)。如病情需要立即手術(shù)，應(yīng)邊控制病情、邊施行麻醉和手術(shù)。處理措施包括：注射胰島素、補充液體、糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡。但也要注意避免隨后出現(xiàn)的低血糖。 術(shù)前應(yīng)積極治療糖尿病并發(fā)癥，對合并有感染的手術(shù)病人在術(shù)前應(yīng)積極采取措施

20、控制感染，合理使用抗生素，以及處理局部感染病灶。 對于甲狀腺或腹腔手術(shù)、感染膿腫切開引流等應(yīng)激性較大的手術(shù)，應(yīng)增加胰島素用量，使術(shù)后糖尿病癥狀改善，減少術(shù)后并發(fā)癥。 手術(shù)應(yīng)按排在早晨第一臺進行。術(shù)前應(yīng)給于適當?shù)逆?zhèn)靜藥，以減輕病人的緊張和焦慮。但術(shù)前用藥劑量不宜過大，尤其是老年病人。術(shù)前禁食期間有必要酌情靜脈輸入葡萄糖。 術(shù)前檢查除血糖、尿糖外，還應(yīng)包括血、尿常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能如肌酐、尿素氮等，心電圖檢查也是十分必要的。四、麻醉方式的選擇麻醉及手術(shù)刺激可以引起交感神經(jīng)興奮，使血糖升高。而病人緊張、疼痛、術(shù)中出血等均可加重應(yīng)激反應(yīng)。因此，應(yīng)盡可能選用對糖代謝影響小的麻醉方法及用藥。（一）麻醉方式

21、的選擇：手術(shù)刺激可引起機體應(yīng)激反應(yīng)使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重病人的應(yīng)激反應(yīng)，從而加重病人高血糖反應(yīng)。理想的麻醉應(yīng)有效地減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情、有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的嚴重程度、手術(shù)部位、大小和手術(shù)要求等。一般來說，局麻、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯麻醉對機體代謝影響小，而全麻對機體的代謝影響大，術(shù)中應(yīng)加強麻醉管理，避免加重已存在代謝紊亂。（二）常用麻醉方法：1. 局部麻醉及神經(jīng)阻滯：局部麻醉及神經(jīng)阻滯對機體生理功能干擾小，并可減少深靜脈血栓的發(fā)生，對于四肢手術(shù)較為適宜。但應(yīng)注意局麻藥量較大時可發(fā)生心肌抑制，應(yīng)嚴密觀察，及時處理。2.

22、椎管內(nèi)阻滯：對機體影響較小，對于四肢手術(shù)、下腹部及盆腔手術(shù)尤為合適。但糖尿病病人對感染的抵抗能力差，應(yīng)嚴格無菌操作。椎管內(nèi)阻滯時由于病人缺乏有效的壓力反射調(diào)節(jié)功能，病人在椎管內(nèi)阻滯時易出現(xiàn)明顯的血壓下降，應(yīng)注意麻醉平面不宜過廣，防止術(shù)中血壓波動。病人局麻藥需要量低，神經(jīng)損傷的危險性增高，局麻藥中加入腎上腺素也增加了缺血和水腫性神經(jīng)損傷的危險。另外應(yīng)注意病人是否存在周圍神經(jīng)病變，以便于某些神經(jīng)并發(fā)癥相鑒別。3. 全身麻醉： 全身麻醉便于對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的管理，可選用安氟醚、異氟醚、氧化亞氮等對血糖影響極小的藥物。高達40%的糖尿病病人喉鏡顯露聲門困難，可能是由于關(guān)節(jié)僵硬，寰-枕關(guān)節(jié)活動度減小所致

23、。此類病人對氣管插管的心血管反應(yīng)過強，麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)維持適宜的麻醉深度。五、麻醉中監(jiān)測與管理（一）麻醉期間管理：手術(shù)及麻醉等各種應(yīng)激性刺激使得臨床上難以將血糖控制在一個很窄的范圍，通常認為圍術(shù)期可接受的血糖低限是不引起低血糖發(fā)作，高限是不會引起滲透性利尿和高滲性昏迷。1. 術(shù)前需口服降糖藥的病人在接受短小手術(shù)時，術(shù)前可不停用降糖藥。手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測定血糖水平。如行較大手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前幾天停用口服降糖藥而改用正規(guī)胰島素治療。2. 對于較大手術(shù)的病人，術(shù)中應(yīng)采取皮下注射半量的中效或長效胰島素。同時靜脈連續(xù)輸入含糖液100ml/hr。由于手術(shù)和麻醉等因素而影響胰島素的吸收，故圍術(shù)期使用胰島素以靜脈

24、給藥較好。目前對病人術(shù)前是否注射胰島素仍有爭議，贊同者認為此類病人的肝糖原儲備少，術(shù)前在輸糖的同時補充胰島素有利于肝糖原的生成，而反對者認為術(shù)中的血糖一般不會明顯升高。目前臨床上可采用血糖監(jiān)測儀術(shù)中每隔24小時測3. 對于術(shù)前已使用長效或中效胰島素的病人，最好于術(shù)前13天改用正規(guī)胰島素。此類病人術(shù)中胰島素用量應(yīng)參考術(shù)前用量，或先按胰島素與葡萄糖1：4（即1單位胰島素加入4g葡萄糖液中），然后根據(jù)血糖測定結(jié)果調(diào)整。4. 術(shù)中一般不輸含糖液體，以免出現(xiàn)高血糖?？蛇x用復(fù)方林格液或生理鹽水。如需輸葡萄糖液時，應(yīng)根據(jù)病人血糖檢測結(jié)果按一定比例同時輸注胰島素。5. 合并嚴重心臟疾患或自主神經(jīng)功能異常的病人

25、對血管有抑制作用的麻醉藥、血管擴張藥較敏感，容量不足及失血時易出現(xiàn)血壓下降，且程度較重。另一方面病人對手術(shù)操作等刺激敏感性增加，當刺激較強時或應(yīng)用某些血管活性藥物時，易出現(xiàn)較劇烈的心血管反應(yīng)。因此，應(yīng)維持適當?shù)穆樽砩疃?，麻醉操作輕柔，盡量避免循環(huán)動力學(xué)的劇烈波動。6. 合并有自主神經(jīng)病變的病人常常胃排空延遲，應(yīng)注意防止麻醉誘導(dǎo)期間發(fā)生胃返流、誤吸。7. 長期使用胰島素的病人在體外循環(huán)后期采用魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素的殘余作用時應(yīng)非常小心慎重。（二）麻醉中監(jiān)測：1. 術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度外，還應(yīng)加強有創(chuàng)性監(jiān)測如直接動脈測壓、肺動脈漂浮導(dǎo)管等，及時了解循環(huán)動力學(xué)變化。2. 術(shù)中應(yīng)加強呼

26、吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄積。3. 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測尿量，以了解腎功能狀態(tài)。4. 術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情反復(fù)測定血糖、尿糖、尿酮體，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果給予適當治療，如靜脈輸注胰島素，或輸注含葡萄糖液體。（三）急診手術(shù)的麻醉處理：一些急診手術(shù)的病人往往患有糖尿病，應(yīng)在病情允許的情況下進行必要的術(shù)前準備，包括了解病情、必要的實驗室檢查，以及必要的治療。1. 對于術(shù)前已確診糖尿病病人，且病情穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖、尿糖，根據(jù)測定結(jié)果給予胰島素治療，胰島素應(yīng)從小劑量開始（按1：4，即46g葡萄糖加入1U胰島素。2. 對于糖尿病癥狀控制不滿意而又需急診手術(shù)的病人，應(yīng)在術(shù)前準備的同時開始糖尿病治療，盡量避免出現(xiàn)嚴重的高血糖和

27、酮癥酸中毒，使水電解質(zhì)紊亂得到糾正。3. 酮癥酸中毒的病人原則上應(yīng)延緩手術(shù)，盡可能在術(shù)前糾正酮癥酸中毒和高滲性昏迷，或邊控制病情、邊施行麻醉和手術(shù)，容量不足和低血鉀得到部分治療可降低酮癥酸中毒引起的心律失常和低血壓。六、糖尿病急性并發(fā)癥的放治（一）低血糖：當血糖低于正常低限時可引起相應(yīng)的癥1. 原因：術(shù)前口服降糖藥或胰島素用量過大、應(yīng)用中長效胰島素不適當是圍術(shù)期低血糖的主要原因。低血糖是胰島素瘤的主要癥狀，也見于其他疾病如肝硬化、垂體功能低下、腎上腺功能不全、肝臟占位性病變以及肉瘤等。2. 臨床表現(xiàn)：一般表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、心悸、腹痛。此外，尚可表現(xiàn)為

28、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的癥狀，包括意識朦朧、頭痛頭暈、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、心動過速、瞳孔散大、癲癇發(fā)作甚至昏迷。病人可能有精神異常的表現(xiàn)。延腦受抑制時，病人可呈現(xiàn)深昏迷，各種反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小等。如在全身麻醉下，病人可出現(xiàn)蘇醒延遲。3. 治療：低血糖對病人的危害較大，應(yīng)高度警惕。圍術(shù)期應(yīng)盡量維持病人血糖在正常或稍高水平，避免出現(xiàn)低血糖癥狀。如懷疑病人有低血糖癥時，應(yīng)及時測定血糖并根據(jù)測定結(jié)果迅速處理。其治療的有效方法是給予葡萄糖，輕者可口服葡萄糖水，嚴重者可快速輸注葡萄糖，先靜注50%葡萄糖40100ml，必要是重復(fù)。然后繼續(xù)輸注510%葡萄糖300400ml/h，直至血糖維持穩(wěn)定。

29、其它治療還包括胰升血糖素、糖皮質(zhì)激素，等等。（二）酮癥酸中毒：糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病人在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白、脂肪以及至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等一個征候群。感染、手術(shù)和外傷等應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致機體利用胰島素障礙，機體不能充分利用糖，而脂肪及蛋白質(zhì)代謝顯著增加，肝臟產(chǎn)生大量酮體，引起酮癥酸中毒，尤其以型糖尿病更為常見。1. 病理生理：酮癥酸中毒可使心肌收縮力下降，外周阻力降低，引起血糖和滲透升高，細胞內(nèi)脫水和滲透性利尿，甚至出現(xiàn)低血容量。其電解質(zhì)紊亂包括高血糖（血糖通常在300500

30、mg/dl）、高鉀血癥和低鈉血癥。此時機體總鉀量降低，但是由于促使鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的胰島素不足，此時往往臨床上表現(xiàn)為血鉀水平升高。另一方面，血糖每升高100mg/dl，血漿鈉離子濃度降低1.6mEq/L。2. 治療：應(yīng)給予正規(guī)胰島素控制血糖，首次劑量為靜脈注射10單位，隨后靜脈連續(xù)輸注；補充液體：給予生理鹽水12L擴容，適當補鉀、磷和鎂離子；糾正酸中毒：一般不需要，當pH低于7.1或出現(xiàn)循環(huán)功能不穩(wěn)定時，應(yīng)給予碳酸氫鈉等糾酸藥物；應(yīng)解除各種誘（三）高滲性非酮癥高血糖昏迷：高滲性非酮癥高血糖昏迷又稱為高滲性非酮癥糖尿病昏迷、高血糖脫水綜合征等。其臨床特征為嚴重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無

31、明顯的酮癥酸中毒，病人常有意識障礙或昏迷。型糖尿病人在遇有創(chuàng)傷、感染等誘因時常導(dǎo)致高滲性非酮癥高血糖昏迷，死亡率高，應(yīng)予足夠的警惕，及時診斷和有效的治療。1. 病理生理：常見于感染或脫水的病人，也可見于型糖尿病和非糖尿病病人。其特征包括：血糖600mg/dl（33.3mmol/L），滲透性利尿引起的低血容量、電解質(zhì)紊亂、血液濃縮以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常（如癲癇發(fā)作或昏迷），而無酮癥酸中毒的特征。2. 治療：包括輸注生理鹽水和胰島素。這類病人對胰島素可能較為敏感，宜采用小劑量。當血糖低于300mg/dl時，應(yīng)注意觀察病情并酌情停用胰島素，以免發(fā)生腦水腫。此外應(yīng)注意糾正電解質(zhì)的異常。七、糖尿病慢性

32、并發(fā)癥的防治（一）動脈粥樣硬化：中老年糖尿病病人可能并發(fā)心血管疾患，包括嚴重的冠心病、心肌病、高血壓，這類病人易發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病。糖尿病心臟病除一般冠心病表現(xiàn)外，其特點如下：1. 靜息時心率增快，一般多在90次/min以上，主要是因心臟自主神經(jīng)病變引起的。2. 冠心病癥狀不典型，病人往往表現(xiàn)為隱形冠心病或無痛性心肌梗死。3. 心肌梗死的并發(fā)癥較常見，如合并心衰、休克、心臟破裂等，死亡率高。4. 可因各種應(yīng)激、感染、手術(shù)麻醉等導(dǎo)致病人猝死，病人易發(fā)生室性心律不齊，甚至室顫。（二）糖尿病腎?。憾嘁娪谛吞悄虿。祟愋筒∪思s有50%合并糖尿病腎病，30%的病人死于腎功能衰竭。而型

33、糖尿病病人隨著年齡增長及病程的延長，發(fā)生糖尿病腎病的概率越來越高。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥等。（三）神經(jīng)病變：病理改變主要多見于周圍神經(jīng)和植物神經(jīng)系統(tǒng),也可累及中樞神經(jīng)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變可引起肢體麻木，伴有感覺異常，部分病人有自發(fā)性疼痛。植物神經(jīng)系統(tǒng)病變可導(dǎo)致潛在性缺血、體位性低血壓、無痛性心肌梗死，嚴重者可出現(xiàn)心搏驟?；蜮溃晃改c系統(tǒng)可表現(xiàn)為胃張力下降，吞咽困難、惡心嘔吐等；泌尿系統(tǒng)以植物性膀胱炎最為常見。由于心臟自主神經(jīng)功能異常，中樞對缺氧的通氣反應(yīng)下降，加上麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，這類病人在圍手術(shù)期發(fā)生心臟驟停的危險性大為增加。（四）感染及傷口愈合不良：糖尿病病

34、人由于巨噬細胞功能下降，免疫力降低，常并發(fā)各種感染，而膿毒血癥是圍第二節(jié) 胰島素瘤手術(shù)麻醉胰島素瘤是因胰腺細胞瘤或增生造成的胰島素分泌過多，引起以低血糖癥為主的一系列臨床癥狀。一般胰島素瘤體積較小，多為單發(fā)，多為無功能性。胰島素瘤也可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病的一部分。一、病理生理胰島素瘤以良性腺瘤最為常見，其次為增生，癌和胰島母細胞瘤少見。胰島素瘤90%為良性，直徑在0.55cm之間。瘤體分布于胰頭、體、尾。位于胰腺外的異位胰島素瘤發(fā)生率不到胰島素瘤總數(shù)的1%，多見于胃、肝門、十二指腸、膽總管、腸系膜和大網(wǎng)膜等部位。胰島素瘤也可能是多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型的一部分。胰島素瘤的胰島素分泌不受低血糖抑制

35、。二、臨床特點中年男性多見，可有家族史。病情呈進行性加重。其臨床表現(xiàn)為低血糖癥狀，如頭暈、眼花、心悸、出汗，此類病人神經(jīng)、精神異常極為常見，甚至出現(xiàn)麻痹性癡呆、中風(fēng)、昏迷。禁食、運動、勞累、精神刺激等可促進其發(fā)作。臨床上多有Whipple三聯(lián)癥：即空腹發(fā)病，發(fā)病時血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)，靜脈注射葡萄糖立即見效?？崭寡浅３５陀?.8mmol/L(50mg/dl)。本病可為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病型（MEN-）的表現(xiàn)之一，MEN-除了胰島素瘤外，尚可伴有垂體腫瘤、甲狀旁腺腫瘤或增生。三、麻醉前準備對于術(shù)前診斷明確的病人，術(shù)前準備主要目的是預(yù)防低血糖的發(fā)生，可采取下列措施：1. 內(nèi)

36、科治療包括少量多餐和夜間加餐，以減少低血糖癥的發(fā)生。也可選擇二氮嗪（diazoxide）、本妥英鈉、生長抑素、糖皮質(zhì)激素等治療。2. 術(shù)前也可用二氮嗪準備，劑量為每日200600mg，術(shù)中可繼續(xù)使用二氮嗪以減少低血糖發(fā)生的可能性。3. 術(shù)前禁食期間，根據(jù)病人平時低血糖發(fā)作情況，必要時補充葡萄糖，以免發(fā)生嚴重低血糖。但應(yīng)在手術(shù)23小時前補充葡萄糖，用量不宜過大，以免影響術(shù)中血糖檢測結(jié)果。4. 急性低血糖的處理同前，快速補充葡萄糖以控制或緩解低血糖癥狀。低血糖發(fā)作時，輕者可口服適量的葡萄糖水，重者需靜脈輸注50%葡萄糖液40100ml，必要時可重復(fù)，直至癥狀得到緩解。四、手術(shù)麻醉特點手術(shù)切除是胰島素瘤的根治方法。胰腺位于上腹深部，加之胰島素瘤較小不易尋找，故麻醉方式應(yīng)能滿足手術(shù)切除及手術(shù)探查等操作的需要，維持適當?shù)穆樽砩疃群土己眉∷沙潭?。全麻及硬膜外阻滯麻醉均可用于此類病人?. 全身麻醉：對腫瘤定位困難者需行開腹探查，或異位腫瘤，以選用全2. 硬膜外阻滯麻醉：硬膜外阻滯麻醉可滿足手術(shù)的要求，對血糖影響小，保持病人清醒可評價其神志改變，但硬膜外阻滯必須充分，否則可因手術(shù)刺激引起反射性血壓下降、惡心嘔吐。同時應(yīng)控制麻醉平面，以免造成呼吸抑制、血壓下降。五、術(shù)中血糖監(jiān)測和管理胰島素瘤切除術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖變化，其目的是及時發(fā)現(xiàn)處理腫瘤時的低血糖癥和腫瘤切除后的高血