慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷

1、慢性關(guān)節(jié)疼痛的鑒別診斷 華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室 張傳漢 4個(gè)月前開始，四肢關(guān)節(jié)疼痛，僵硬， 雙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，下蹲起立困難， 右手握拳困難 肩關(guān)節(jié)注射得寶松 膝關(guān)節(jié)臭氧治療 Department of Rheumatology 關(guān)節(jié)疼痛 關(guān)節(jié)腫脹 關(guān)節(jié)活動(dòng)減退 關(guān)節(jié)周圍皮膚發(fā)紅 僵硬，尤在早晨 關(guān)節(jié)周圍溫度增高 慢性關(guān)節(jié)疼痛常見相關(guān)癥狀 常見病因 自身免疫性疾病 關(guān)節(jié)勞損 骨折 感染 患者的年齡? 外傷、風(fēng)濕熱、鐮狀細(xì)胞病、 血友病、成人Still病、淋病 性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌痛、 痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、肩周炎 疼痛的性質(zhì)? 關(guān)節(jié)炎癥或類風(fēng)濕、牛皮癬 關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)

2、制性脊柱炎 痛風(fēng) 搏動(dòng)性疼痛陣發(fā)性劇烈疼痛 感染或骨腫瘤 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎 癥性疼痛、痛風(fēng) 疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)？ 夜間和清晨更重晝夜持續(xù)性疼痛 外傷或骨關(guān)節(jié)炎 一天結(jié)束時(shí)和 活動(dòng)后更重 疼痛是否局限？是否遷移？ 膿毒性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核、 血友病、鐮狀細(xì)胞病、外傷、 缺血性壞死、假性痛風(fēng) 風(fēng)濕熱 局限性疼痛 遷移性疼痛 病毒感染史？創(chuàng)傷史？ 蚊蟲叮咬史？ 羅斯河熱或登革熱 流感、腮腺炎、風(fēng) 疹、水痘、甲肝、 乙肝、傳染性單核 細(xì)胞增多癥、巨細(xì) 胞病毒、細(xì)小病毒、 羅斯河病毒 病毒性關(guān)節(jié)炎蚊蟲叮咬 關(guān)節(jié)勞損、關(guān)節(jié) 扭傷、肌腱炎、 滑囊炎或者繼發(fā) 于損傷后的骨關(guān) 節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 有什么伴隨癥狀

3、？ 膿毒性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、淋病性關(guān)節(jié)炎、 Reiter綜合征、 紅斑狼瘡、萊姆關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多肌病、成人Still病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié) Reiter綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕脊柱炎、褐黃病、痛風(fēng) 炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病，或Reiter綜合征 銀屑病、淋病性關(guān)節(jié)炎、HIV感染 強(qiáng)制性脊柱炎、 Reiter綜合征 發(fā)熱 尿道分泌物 腰背痛 腹瀉 皮疹 眼痛 既往史既往史 可能誘發(fā)或表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼 痛的系統(tǒng)性疾病包括銀屑 病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅 恩病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、 硬皮病、皮肌炎、出血障 礙、風(fēng)濕熱、肺結(jié)核、乙 肝、糖尿病、Wegener肉 芽腫、HIV感染、肺癌、 血色素沉著病、肉瘤樣病

4、、 甲亢、Paget病 用藥史用藥史 某些藥物如呋塞米和噻嗪 類利尿藥，可能促進(jìn)痛風(fēng) 的發(fā)生；有的藥物可能引 起狼瘡綜合征，如肼屈嗪、 普魯卡因胺、苯妥英、氯 丙嗪、異煙肼、甲基多巴； 有的藥物可引起關(guān)節(jié)疼痛， 如復(fù)方增效磺胺、阿莫西 林、米安色林、甲亢平、 呋喃妥英 靜脈藥物濫用史靜脈藥物濫用史 膿毒性關(guān)節(jié)炎、乙肝或丙肝、HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)病、亞急 性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血清病 冶游史冶游史 Reiter綜合征、淋病性關(guān)節(jié)炎、乙肝、HIV病毒性關(guān)節(jié)炎 家族史家族史 骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病、強(qiáng)制性脊柱炎、 銀屑病、痛風(fēng)、假性痛風(fēng)、血友?。?旅游史旅游史 可能有感染登革熱的風(fēng)險(xiǎn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

5、炎 早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛及功能障礙 醒時(shí)疼痛更重，夜間痛影響睡眠，活動(dòng)后減輕 好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對(duì)稱 分布 晨僵為首發(fā)癥狀，起床活動(dòng)后減輕或消失 伴有虛弱、體重減輕、乏力和疲勞 急性活動(dòng)期急性活動(dòng)期 以關(guān)節(jié)的急性炎癥表現(xiàn)為主，全 身癥狀較重，常有低熱或高熱， ESR50mm/h，WBC ，中度或 重度貧血，RF(+)，且滴度較高 亞急性活動(dòng)期亞急性活動(dòng)期 晨僵，腫痛及功能障礙較明顯， 全身癥狀多不明顯，少數(shù)可有低 熱，ESR 50mm/h，WBC正常， 中度貧血，RF(+)，但滴度較低 慢性遷延期慢性遷延期 關(guān)節(jié)炎癥狀較輕，可伴不同程度 的關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或畸形，ESR稍增高 或正常

6、，RF多陰性 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 關(guān)節(jié)炎癥狀不明顯，疾病已處于 靜止階段，可留下畸形并產(chǎn)生不 同程度的功能障礙 晨僵持續(xù)至1小時(shí)（每天），病程至少6周 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周 腕、掌指、近指關(guān)節(jié)腫，至少6周 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周 有皮下結(jié)節(jié) 手X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄） 類風(fēng)濕因子陽性（滴度1:20） 4項(xiàng)者為肯定的RA 3項(xiàng)者為可能的RA 2項(xiàng)而具備下列標(biāo)準(zhǔn)2 項(xiàng)以上者（晨僵、持續(xù) 的或反復(fù)的關(guān)節(jié)壓痛或 活動(dòng)時(shí)疼痛至少6周、 現(xiàn)在或過去曾發(fā)生關(guān)節(jié) 腫大、皮下結(jié)節(jié)、ESR 增快或CPR陽性、虹膜 炎）為可疑的RA 風(fēng)濕熱 典型發(fā)生于兒童和年輕人 游走性多關(guān)節(jié)炎 常對(duì)稱

7、累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關(guān)節(jié) 伴有局部發(fā)熱、發(fā)紅、腫脹，一個(gè)關(guān)節(jié)癥狀很少持續(xù) 超過5天 發(fā)熱、多汗、乏力、面色蒼白、精神萎靡、食欲不振 等全身癥狀 心肌炎 心內(nèi)膜炎 心包炎 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑 Sydenham舞蹈 癥，表現(xiàn)為全身 或部分肌肉無目 的不自主快速運(yùn) 動(dòng) 咽拭培養(yǎng)鏈球菌陽性 血清溶血性鏈球菌抗體測(cè)定 抗鏈球菌溶血素O 抗鏈球菌激酶 抗透明質(zhì)酸 鏈球菌感染2-3周后抗體明顯增 高，2月后下降，可維持6個(gè)月 血常規(guī) WBC輕度或中度 ，中性 粒細(xì)胞增高，核左移 輕度RBC和Hb 非特異性血清成分改變 ESR、C反應(yīng)蛋白、粘蛋 白 免疫指標(biāo) 循環(huán)免疫復(fù)合物 血清補(bǔ)體C3 IgG、I

8、gM、IgA 抗心肌抗體 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 多關(guān)節(jié)炎 心臟炎 皮下結(jié)節(jié) 環(huán)形紅斑 Sydenham舞蹈癥 次要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)熱 關(guān)節(jié)痛 ESR或CRP WBC 心電圖顯示傳導(dǎo)阻滯 征象，如PR間期延長 一度房室傳導(dǎo)阻滯 既往有風(fēng)濕熱發(fā)作或 隱匿性心臟病 鏈球菌感染證據(jù)鏈球菌感染證據(jù) 咽拭培養(yǎng)陽性 快速鏈球菌抗原試驗(yàn) 陽性 ASO滴度 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn) 鏈球菌感染證據(jù) + 1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)+2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) 骨關(guān)節(jié)炎 隱匿發(fā)作 主要累及手、足、脊柱以及承重關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié) 疼痛在活動(dòng)和天氣冷時(shí)加重，休息減輕 晨僵和黏著感 關(guān)節(jié)腫脹 好發(fā)于老年患者 繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)病 先天關(guān)節(jié)發(fā)育不良 糖尿病 炎癥性疾病如萊姆

9、病，慢性關(guān)節(jié)炎如痛風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)外傷 膿毒性關(guān)節(jié)炎 肥胖 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定如韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛 關(guān)節(jié)過度使用 血色素沉著癥、馬凡綜合癥等 關(guān)節(jié)骨性膨大，形成Heberden 結(jié)節(jié)和Bouchard結(jié)節(jié) 典型X線征象：關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟 骨下骨質(zhì)硬化，邊緣唇樣變及骨贅 形成，關(guān)節(jié)周圍骨內(nèi)囊狀改變 主要依據(jù)病史和臨床檢查，排除其他疾病，可做出診斷 強(qiáng)直性脊柱炎 早期癥狀常為腰骶痛、晨僵 半數(shù)患者以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝關(guān)節(jié)炎癥為 首發(fā)癥狀 非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解 疼痛在靜止、休息時(shí)加重，活動(dòng)后緩解 可累及眼、肺、主動(dòng)脈、神經(jīng)肌肉 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn) 腰痛、晨僵3個(gè)月以 上，活動(dòng)改善，休息 無改善 腰

10、椎額狀面和矢狀面 活動(dòng)受限 胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng) 年齡、性別正常人 骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)X X表現(xiàn)分級(jí)表現(xiàn)分級(jí) 0級(jí)正常 級(jí)可疑 級(jí)輕度異常，可見局限性侵蝕、硬化，但 關(guān)節(jié)間隙正常 級(jí)明顯異常，存在侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙 增寬或狹窄、部分強(qiáng)直等1項(xiàng)或以上改變 級(jí)嚴(yán)重異常，表現(xiàn)為完全性強(qiáng)直 確診：雙側(cè) 級(jí)或單側(cè)- 級(jí)X線表現(xiàn)+1項(xiàng)及以上臨床表現(xiàn) 可能：3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)or雙側(cè) 級(jí)或單側(cè)- 級(jí)X線表現(xiàn)而無任何臨床標(biāo)準(zhǔn) 痛風(fēng) 起病急驟 常為夜間劇烈疼痛 多累及第一第一跖趾及胟趾關(guān)節(jié) 皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)亮、發(fā)熱 疼痛可由飲酒過量、外科手術(shù)、饑餓或某些藥物 誘發(fā) X線可見軟組織腫脹，關(guān)節(jié)面不 規(guī)則，呈圓形、穿鑿樣、

11、蟲蝕樣 骨質(zhì)透亮缺損 受累關(guān)節(jié)局部紅腫，發(fā)熱 形成痛風(fēng)石，表現(xiàn)為以骨質(zhì)缺損 為中心的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬及畸形， 無一定形狀且不對(duì)稱 關(guān)節(jié)液中找到典型尿酸結(jié)晶 痛風(fēng)石形成，并證實(shí)為尿酸鹽結(jié)晶 滿足以下12條中6條或以上： 發(fā)作1次以上 炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達(dá)到高峰 單個(gè)關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作 觀察到關(guān)節(jié)發(fā)紅 第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛或腫脹 單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié) 單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié) 可疑的痛風(fēng)石 高尿酸血癥 X線示關(guān)節(jié)內(nèi)非對(duì)稱性腫大 X線示骨皮質(zhì)下囊腫不伴有骨質(zhì)糜爛 1. 關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間，關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性 或 或 肩周炎 肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸 加劇或頓痛 氣候變化或勞累后使疼痛加重 疼

12、痛呈晝輕夜重 牽拉時(shí)，可引起劇烈疼痛 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷 慢性疲勞骨折 好發(fā)于第2趾骨干和肋骨 損傷部位出現(xiàn)逐漸加重的疼痛 運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后加重 局部壓痛及輕度骨性隆起 癥狀出現(xiàn)3-4周后X線可見橫型骨折線，及骨痂形成 主要依據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷 關(guān)節(jié)結(jié)核 兒童多見 起病緩慢 多為單發(fā)性 好發(fā)于髖、膝關(guān)節(jié) 早期疼痛不劇烈，休息后可好轉(zhuǎn) 伴有低熱、盜汗、消瘦、貧血等全身癥狀 病史結(jié)核感染或接觸史 癥狀關(guān)節(jié)癥狀伴低熱、盜汗 等全身癥狀 體征浮髕試驗(yàn)、4字試驗(yàn)、 髖關(guān)節(jié)過伸試驗(yàn)、托馬斯征陽性 X線特征性表現(xiàn) 進(jìn)行性關(guān)節(jié)間隙變窄和邊緣性骨腐 蝕，后期骨質(zhì)破壞加重，關(guān)節(jié)間隙 消失，嚴(yán)重

13、時(shí)出現(xiàn)脛骨向后半脫位 綜合病史、臨床表現(xiàn)做出診斷 膿毒性關(guān)節(jié)炎 多為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān) 節(jié) 關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動(dòng)受限。深部關(guān) 節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時(shí)，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯 多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全 身中毒癥狀 原發(fā)感染病的癥狀和體征 找到感染依據(jù)：找到感染依據(jù)： 發(fā)熱 ESR或CRP WBC 關(guān)節(jié)腔內(nèi)有膿性液體 關(guān)節(jié)液找到或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn) 革蘭陽性菌 關(guān)節(jié)癥狀結(jié)合感染證據(jù)可診斷 細(xì)菌培養(yǎng)陽性可確診，但陰性不能排除 萊姆病 蜱叮咬后數(shù)月或數(shù)年發(fā)展為關(guān)節(jié)痛 常累及大關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié) 蟲咬處有典型的直徑6cm左右的環(huán)形紅色皮疹 心功能障礙，尤其是心

14、律異常 神經(jīng)系統(tǒng)受損，如下肢肌肉無力、肌肉痛、腦膜 炎 萊姆病主要在北半球廣泛分布，以美國報(bào)道病例最多。每年6月 和10月為感染高峰期，以野外工作者、林業(yè)工人感染率較高。 蜱蟲叮咬后可見典型環(huán)形紅斑。 在流行區(qū)，慢性游走性紅斑（單個(gè) 紅斑的直徑必須至少為5cm，并應(yīng) 由醫(yī)生檢查確定）或抗burgdorfer 疏螺旋體抗體滴度1:256，及1個(gè) 或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累 在非流行區(qū)，慢性游走性紅斑及抗 burgdorfer疏螺旋體抗體滴度1:256， 或慢性游走性紅斑及1個(gè)或1個(gè)以上 器官系統(tǒng)受累，或抗體滴度1:256。 及1個(gè)或1個(gè)以上器官系統(tǒng)受累 符合任何1條者可診斷為萊姆病 患者，男，51歲

15、，因 “四肢關(guān)節(jié)僵硬并活動(dòng)受限4月” 收治入院 既往史既往史：高血壓、2型糖尿病、過敏性鼻炎 現(xiàn)病史現(xiàn)病史： 四肢大小關(guān)節(jié)僵硬、雙肩抬舉受限、 右手握拳困難、 下蹲起立困難、關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛伴晨僵 病史資料 病情小結(jié) 陽性癥狀陽性體征陽性檢查 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 皮膚類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 骨 關(guān)節(jié) 肌肉近端指間關(guān)節(jié)，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān) 節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，晨僵 肺間質(zhì)性肺炎 實(shí)驗(yàn)室AKA CCP RF（+） X線片關(guān)節(jié)軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)破壞 結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病 皮膚凍瘡樣狼瘡，結(jié)節(jié)性紅斑 骨 關(guān)節(jié) 肌肉對(duì)稱性游走性多關(guān)節(jié)炎，肌痛，肌力 減弱，肌萎縮 肺肺門淋巴結(jié)腫大，肺浸潤，肺纖維化 組織學(xué)檢查可靠 實(shí)

16、驗(yàn)室LC減少，ESR增快，血鈣、尿酸、ALP升高 眼眼痛，流淚，充血，視物模糊 Churg-StraussChurg-Strauss肉芽腫肉芽腫 皮膚全身血管炎，紫癜，指趾缺血壞疽 骨 關(guān)節(jié) 肌肉關(guān)節(jié)痛 肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 鼻過敏性鼻炎/哮喘 實(shí)驗(yàn)室EOS，ESR ，IgE ，pANCA(+) 病理血管外肉芽腫 嗜酸性筋膜炎嗜酸性筋膜炎 皮膚小腿下部多見，皮下硬腫，橘皮樣改變，與 淺靜脈走向一致坑道狀凹陷 骨 關(guān)節(jié) 肌肉關(guān)節(jié)肌肉痛，關(guān)節(jié)攣縮，功能障礙 實(shí)驗(yàn)室EOS ，ESR ，IgG ，IgM ， pANCA(+) 病理組織活檢筋膜增生，浸潤 嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥

17、皮膚硬皮病樣改變，一過性紅色斑疹 骨 關(guān)節(jié) 肌肉關(guān)節(jié)肌肉痛, 無力，肌肉攣縮 非特異性低熱，咳嗽，無力，呼吸困難 實(shí)驗(yàn)室EOS增加，ESR增快 猩紅熱 結(jié)核 熱帶性肺嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 HIV感染 真菌感染 寄生蟲感染 感染性疾病 過敏性鼻炎 藥物過敏 變應(yīng)性支氣管肺曲霉菌病 接觸性皮炎 哮喘 過敏性疾病 銀屑病 皮膚病 濕疹 天皰瘡 白血病 腫瘤 霍奇金淋巴瘤 腺癌 Addison病 內(nèi)分泌疾病 間質(zhì)性腎炎 其他 嗜酸性粒細(xì)胞性肌痛綜合癥 嗜酸性筋膜炎 Wiscott-Aldrich綜合癥 高IgE綜合癥 SLE 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 過敏性血管炎 Crohn病 Churg-Strauss肉芽腫 結(jié)節(jié)病 自身免疫疾病 嗜酸性粒細(xì)胞增多性肺炎呼吸系統(tǒng)疾病 高嗜酸性粒