心臟猝死預警心電圖分析

1、1 2 殲15艦載機總指揮羅陽 （51歲） 浙江衛(wèi)視主播 （28歲） 3 猝死（猝死（Sudden Death, SD）是）是指因潛在的自然疾病突然發(fā)指因潛在的自然疾病突然發(fā) 作或惡化，短時間內(nèi)突然死亡。從發(fā)病到死亡的時間目前作或惡化，短時間內(nèi)突然死亡。從發(fā)病到死亡的時間目前 尚無公認的統(tǒng)一標準尚無公認的統(tǒng)一標準 心源性猝死（心源性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）：因心血管系）：因心血管系 統(tǒng)疾病導致的猝死。目前公認為急性癥狀發(fā)作后統(tǒng)疾病導致的猝死。目前公認為急性癥狀發(fā)作后1小時內(nèi)的小時內(nèi)的 死亡。猝死人群中死亡。猝死人群中80%為心源性猝死，心源性猝死為心源性猝死，

2、心源性猝死80%為為 惡性心律失常惡性心律失常 無創(chuàng)心電圖預警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命無創(chuàng)心電圖預警猝死，可以最大程度地拯救患者的生命 概概 念念 4 心源性猝死（心源性猝死（SCD）的特征）的特征 病魔之首：最可怕病魔之首：最可怕 發(fā)病突然：始料不及發(fā)病突然：始料不及 高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏高發(fā)病率：絕大部分猝死患者死于心臟停搏 （CA）。我國每年有）。我國每年有54.4萬人死于心源性萬人死于心源性 猝死猝死* *華偉，張澍：國家十五攻關項目：關于我國心臟性猝死流行病學調(diào)查結(jié)果 5 SCD患者多有基礎疾病，在相當長的時間內(nèi)已有猝死表現(xiàn)患者多有基礎疾病，在相當長的時間

3、內(nèi)已有猝死表現(xiàn) ，只是經(jīng)常被忽略，只是經(jīng)常被忽略 據(jù)統(tǒng)計，據(jù)統(tǒng)計，SCD患者有患者有80%死于心律失常，其中死于心律失常，其中83%死于快死于快 速心律失常，如室速、室顫等，速心律失常，如室速、室顫等，17%死于緩慢性心律失常死于緩慢性心律失常 從病因分析，冠心病是導致從病因分析，冠心病是導致SCD的首要原因，約占的首要原因，約占65%， 其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致其次是心肌病，如擴張型心肌病、肥厚型心肌病、以及致 心律失常性右室發(fā)育不良（心律失常性右室發(fā)育不良（ARVD） 另外約另外約10%的的SCD由一些原發(fā)性心電活動異常導致由一些原發(fā)性心電活動異常導致 心電圖具有

4、無創(chuàng)、簡便、可重復性好、應用普遍、便于隨心電圖具有無創(chuàng)、簡便、可重復性好、應用普遍、便于隨 訪等優(yōu)勢，特別是其中蘊藏著豐富的猝死預警心電現(xiàn)象，訪等優(yōu)勢，特別是其中蘊藏著豐富的猝死預警心電現(xiàn)象， 應成為檢測、發(fā)現(xiàn)和隨訪可疑猝死者的重要手段應成為檢測、發(fā)現(xiàn)和隨訪可疑猝死者的重要手段 心源性猝死（心源性猝死（SCD）的特征）的特征 6 患者女，患者女，7171歲，反復發(fā)作性胸痛，歲，反復發(fā)作性胸痛， 本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞本例患者冠脈造影證實：左主干次閉塞 本圖顯示多本圖顯示多 導聯(lián)導聯(lián)STST段下段下 移移0.5mV,0.5mV,提提 示多支病變示多支病變 近年來的資近年來的資 料證實

5、料證實,同時同時 伴有伴有STaVR抬抬 高高STV1抬抬 高者，為左高者，為左 主干病變主干病變 冠心病相關冠心病相關-左主干病變左主干病變 7 冠心病相關冠心病相關AMI超急期超急期ST-T改變改變 急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期急性心肌梗死超急性期心電圖表現(xiàn)為巨大超急性期T T波，波， 此時心肌復極異常，易形成心室內(nèi)傳導延緩或單向阻滯，此時心肌復極異常，易形成心室內(nèi)傳導延緩或單向阻滯， 容易被室性早搏誘發(fā)容易被室性早搏誘發(fā)VFVF或或VTVT，甚至引起心臟性猝死，甚至引起心臟性猝死 8 冠心病相關冠心病相關AMI超急期超急期ST-T改變改變 9 趙某，男，趙某，男，4242

6、歲，胸疼歲，胸疼4040分鐘分鐘 冠心病相關冠心病相關AMI超急期超急期ST-T改變改變 10 趙某，男，42歲，胸疼4h 男，男，3737歲，因胸痛持續(xù)歲，因胸痛持續(xù)5h5h不能緩解急診科就診不能緩解急診科就診 冠心病相關冠心病相關AMI超急期超急期ST-T改變改變 11 因急性因急性STST段抬高段抬高31min31min時時 , ,發(fā)生了心室顫動發(fā)生了心室顫動1h59min 1h59min 猝死于家中猝死于家中 冠心病相關冠心病相關AMI超急期超急期ST-T改變改變 12 缺血性缺血性J 波的猝死高危預警作用波的猝死高危預警作用 缺血性缺血性J 波出現(xiàn)提示：心肌外膜與內(nèi)膜波出現(xiàn)提示：心肌

7、外膜與內(nèi)膜 復極復極1相與相與2相初相初存在明顯電位差存在明顯電位差 復極的這種離散度是心臟電活動不穩(wěn)定標志復極的這種離散度是心臟電活動不穩(wěn)定標志 易發(fā)生致命性心律失常易發(fā)生致命性心律失常 R onT室性早搏引起室顫室性早搏引起室顫 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性J波波 13 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性J波波 患者，男性，患者，男性，5353歲。因持續(xù)性胸痛、氣短歲。因持續(xù)性胸痛、氣短3h3h入院，既往體健。入院，既往體健。 5min5min后突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫后恢復為竇性心律，復查后突發(fā)室顫，經(jīng)電除顫后恢復為竇性心律，復查ECGECG如上如上 圖圖 14 冠心病相關冠心病相關缺血性缺

8、血性J波波 急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死急性心肌梗死（超急性期），易發(fā)生心源性猝死 15 急性心肌梗死出現(xiàn)明顯急性心肌梗死出現(xiàn)明顯J J波（選自郭繼鴻心律）波（選自郭繼鴻心律） （1 1）單純?nèi)毖裕﹩渭內(nèi)毖訨 J波波，（2 2）缺血性）缺血性J J波伴波伴STST段抬高段抬高 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性J波波 16 除除ST段抬高外，可見明顯缺血性段抬高外，可見明顯缺血性J波波 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性J波波 17 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性J波波 18 冠心病相關冠心病相關-墓碑型墓碑型ST段抬高段抬高 前降支近段多呈完全性閉塞或嚴重狹窄前降支近段多呈完

9、全性閉塞或嚴重狹窄 多伴有多支冠脈血管病變多伴有多支冠脈血管病變 前壁心肌梗死多見前壁心肌梗死多見 預后差預后差 死亡率高死亡率高 嚴重心律失常多見嚴重心律失常多見 泵衰竭多見泵衰竭多見 墓碑形墓碑形STST段抬高是段抬高是AMIAMI早期或超急性期嚴重心肌損傷的表早期或超急性期嚴重心肌損傷的表 現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷現(xiàn)形式，此種心電圖改變可作為判斷AMIAMI預后的一個獨立預后的一個獨立 指標指標 19 冠心病相關冠心病相關-巨巨R型型ST段抬高段抬高 多發(fā)生在多發(fā)生在STST段抬高最明顯的導聯(lián)段抬高最明顯的導聯(lián) R R波振幅增大波振幅增大 STST段呈尖峰狀抬高段呈尖峰狀抬高 Q

10、RSQRS波輕度增寬波輕度增寬 QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形成單個三角形波形成單個三角形 常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血常見于心肌梗死超急性期、急性嚴重心肌缺血 易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死易發(fā)生室顫、泵衰竭及猝死 20 冠心病相關冠心病相關-巨巨R型型ST段抬高段抬高 21 女，65歲，缺血猝死 冠心病相關冠心病相關缺血性缺血性QRS波群增寬波群增寬120ms （缺血性室內(nèi)傳導阻滯）（缺血性室內(nèi)傳導阻滯） 22 冠心病相關冠心病相關-廣泛前壁廣泛前壁AMI伴伴RBBB 23 交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危交替出現(xiàn)完全性右束支和完全性左束支阻滯是危 險性很高

11、的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全險性很高的不穩(wěn)定型束支阻滯，容易發(fā)展為完全 性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死性房室阻滯，或發(fā)生心室停搏，引起猝死 完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯，完全性右束支阻滯伴左前分支或左后分支阻滯， 或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性或三分支阻滯都表明心肌壞死廣泛，發(fā)生完全性 房室阻滯的危險性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室房室阻滯的危險性大，極易發(fā)生心臟停搏或心室 顫動顫動 冠心病相關冠心病相關-AMI交替出現(xiàn)交替出現(xiàn)LBBB及及RBBB 24 T波電交替：波電交替： 概念：概念：TWA 是指在規(guī)整心律時，體表心電圖是指在規(guī)整心律時，體表心電圖 上上T

12、 波形態(tài)、極性或振幅波形態(tài)、極性或振幅的的逐搏交替變化逐搏交替變化 有毫伏級有毫伏級TWA TWA ；微伏級；微伏級TWATWA兩種兩種 冠心病相關冠心病相關T波電交替波電交替 25 冠心病相關冠心病相關T波電交替波電交替 A A：正常；：正常；B B：缺血發(fā)作時（缺血性：缺血發(fā)作時（缺血性J J波波+T+T波電交替）；波電交替）；C C：室速發(fā)作：室速發(fā)作 26 冠心病相關冠心病相關T波電交替波電交替 27 冠心病相關冠心病相關T波電交替波電交替 28 T T波電交替波電交替是目前公認的對惡性心律失常事件是目前公認的對惡性心律失常事件( (室速室顫室速室顫) )最具預測最具預測 價值的無創(chuàng)電

13、生理指標價值的無創(chuàng)電生理指標 冠心病相關冠心病相關T波電交替波電交替 29 與心肌缺血相關與心肌缺血相關-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布樣瀑布樣T波波 發(fā)生機理發(fā)生機理 腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋腦血管意外、阿斯后、急腹癥等，交感神經(jīng)興奮性增高，大量的交感胺釋 放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心放入血，直接作用于心肌造成心肌損傷。心外膜冠狀動脈痙攣或透壁性心 肌缺血，致肌缺血，致心外膜復極遲緩心外膜復極遲緩 特征特征 1、倒置、倒置T波開口寬闊，谷底相對狹窄，兩支不對稱波開口寬闊，谷底相對狹窄，兩支不對稱 2、巨大倒置、巨

14、大倒置T波電壓波電壓1.O mV，部分達，部分達2.0 mV,多出現(xiàn)在左胸導聯(lián)多出現(xiàn)在左胸導聯(lián) 3、QT間期顯著延長，可達間期顯著延長，可達0.750.95s 4、不伴、不伴ST段移位和異常段移位和異常Q波波 5、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等、常伴快速性心律失常，如室速、室顫等 30 與心肌缺血相關與心肌缺血相關-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布樣瀑布樣T波波 31 與心肌缺血相關與心肌缺血相關-尼加拉尼加拉(Niagare)瀑布樣瀑布樣T波波 32 早在早在1949年年Smirk就指出就指出RonT現(xiàn)象現(xiàn)象室性早搏可以室性早搏可以 突然發(fā)生死亡。突然發(fā)生死亡。Dolana等又發(fā)現(xiàn)等又

15、發(fā)現(xiàn)RonT現(xiàn)象室性現(xiàn)象室性 早搏可以誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。早搏可以誘發(fā)室性心動過速或心室顫動。Lown 等將等將RonT現(xiàn)象的室性早搏列為現(xiàn)象的室性早搏列為最高級別的室性早最高級別的室性早 搏搏，表示預后不良，表示預后不良 RonT現(xiàn)象室性早搏誘發(fā)室性心動過速或心室顫動現(xiàn)象室性早搏誘發(fā)室性心動過速或心室顫動 的電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末的電生理機制：心室易顫期位于心室收縮中期末 尾，相當于心電圖上尾，相當于心電圖上T波頂峰前波頂峰前30ms及及T波頂峰波頂峰 后后40ms內(nèi)，歷時內(nèi)，歷時70ms。心室肌處于相對不應期。心室肌處于相對不應期 。心室各部分心肌細胞處于不同的復

16、極化階段，。心室各部分心肌細胞處于不同的復極化階段， 從而有利于激動在心室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動從而有利于激動在心室內(nèi)發(fā)生折返產(chǎn)生室性心動 過速或心室顫動過速或心室顫動 心律失常相關心律失常相關RonT現(xiàn)象現(xiàn)象 33 心律失常相關心律失常相關RonT現(xiàn)象現(xiàn)象 34 心律失常相關心律失常相關RonT現(xiàn)象現(xiàn)象 35 機制：機制：1.1.第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區(qū)而觸發(fā)第二個早搏侵入了第一個室早復極離散區(qū)而觸發(fā)TdpTdp 2. 2.長長RRRR間期延長間期延長QTQT間期及復極離散度（出現(xiàn)新功能性阻滯區(qū)）間期及復極離散度（出現(xiàn)新功能性阻滯區(qū)） 總之：觸發(fā)總之：觸發(fā)折返發(fā)生折返發(fā)生 第二個

17、室早落在前面竇性周期T波頂峰附近 室早聯(lián)律間期略長（因TU間期已延長） 與短聯(lián)律間期室早誘發(fā)室速不同 短短：室早增加隨后的復極離散度：室早增加隨后的復極離散度 長長：代償?shù)模捍鷥數(shù)腞RRR間期長，形成慢頻率間期長，形成慢頻率 隨后隨后QTQT長，復極離散度大長，復極離散度大 短短：落入離散區(qū)，觸發(fā)：落入離散區(qū)，觸發(fā)TdPTdP “短長短短長短”現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（現(xiàn)象誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdpTdp） R on T 36 QT間期延長并不一定都引起嚴重室性心律失常。只有間期延長并不一定都引起嚴重室性心律失常。只有QT 間期延長同時伴有心室肌復極不一致時才引起嚴重室性心間期延長同時伴有心室肌

18、復極不一致時才引起嚴重室性心 律失常律失常 QT間期延長的主要病因有原發(fā)性間期延長的主要病因有原發(fā)性QT間期延長綜合征、抗間期延長綜合征、抗 心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質(zhì)紊亂、心肌心律失常藥物的影響或毒性作用、嚴重電解質(zhì)紊亂、心肌 梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等梗死、二尖瓣脫垂綜合征、心肌病、腦血管疾病等 心律失常相關心律失常相關長長QT間期（間期（LQT） 37 短短QT綜合征（綜合征（SQTS）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種以短）是近年來發(fā)現(xiàn)的一種以短QT間期間期 為特征和可致心律失常性猝死的綜合征。按其病因可分為為特征和可致心律失常性猝死的綜合征。按其病因可分為 特發(fā)性特發(fā)

19、性SQTS和繼發(fā)性和繼發(fā)性SQTS 心律失常相關心律失常相關短短QT綜合征（綜合征（SQTS） 38 特發(fā)性特發(fā)性SQTS是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電是一種遺傳性心臟離子通道?。ㄔl(fā)性心電 疾?。?。疾?。?。Brugada洪葵等進一步證實基因突變，心室肌洪葵等進一步證實基因突變，心室肌 細胞動作電位細胞動作電位3相鉀離子流迅速外流，動作電位時程和不相鉀離子流迅速外流，動作電位時程和不 應期不均一性縮短，形成短應期不均一性縮短，形成短QT間期間期 短短QT間期的同時，增大了間期的同時，增大了M細胞與其他心肌細胞的復極細胞與其他心肌細胞的復極 離散度，是促發(fā)致命性心律失常的病理基礎離散度，

20、是促發(fā)致命性心律失常的病理基礎 特發(fā)性特發(fā)性SQTS的建議診斷標準：的建議診斷標準： 心電圖特點：必須具備心電圖特點：必須具備QTQT間期間期300ms300ms；QT/QTpQT/QTp 80%80%；QTcQTc間期間期320ms320ms。 排除可引起繼發(fā)性排除可引起繼發(fā)性QTQT間期縮短的相關病因或誘因間期縮短的相關病因或誘因 心律失常相關心律失常相關短短QT綜合征（綜合征（SQTS） 39 繼發(fā)性繼發(fā)性SQTS是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病是一種獲得性心臟離子通道病，是由后天病 因所致的因所致的QT間期縮短，在特定臨床條件下引起致命性心間期縮短，在特定臨床條件下引起致命性心

21、律失常律失常 相關病因有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急相關病因有洋地黃中毒、高鈣血癥、高鉀血癥、低溫、急 性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂果性心肌梗死超急性期、變異型心絞痛、腦血管意外、樂果 中毒、酸中毒、甲狀腺功能亢進癥、高溫、服用激素類藥中毒、酸中毒、甲狀腺功能亢進癥、高溫、服用激素類藥 物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動過速以及自物（乙酰膽堿、兒茶酚胺、雄激素等）、心動過速以及自 主神經(jīng)張力失衡等主神經(jīng)張力失衡等 繼發(fā)性繼發(fā)性SQTS的建議診斷標準：的建議診斷標準： 心電圖特點：必須短暫具備心電圖特點：必須短暫具備QTQT間期間期340ms340ms； Q

22、T/QTpQT/QTp88%88%；QTcQTc間期間期340ms340ms。 臨床特點：必須具備引起繼發(fā)性臨床特點：必須具備引起繼發(fā)性QTQT間期縮短的相關病間期縮短的相關病 因或誘因，可發(fā)生嚴重心律失常，在病因或誘因去除因或誘因，可發(fā)生嚴重心律失常，在病因或誘因去除 后，后，QTQT間期可恢復正?；蜓娱L間期可恢復正?；蜓娱L 心律失常相關心律失常相關短短QT綜合征（綜合征（SQTS） 40 Brugada綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病，其臨床綜合征是一種遺傳性心臟離子通道疾病，其臨床 特征為：心臟結(jié)構(gòu)正常；特征性右胸導聯(lián)（特征為：心臟結(jié)構(gòu)正常；特征性右胸導聯(lián)（V1V3 ）ST段呈下斜型（

23、段呈下斜型（coved type）或馬鞍型（）或馬鞍型（saddleback type）抬高，伴有或不伴有類似右束支阻滯；致命性室）抬高，伴有或不伴有類似右束支阻滯；致命性室 性快速性心律失常猝死。多數(shù)發(fā)生于青年男性，常有暈厥性快速性心律失常猝死。多數(shù)發(fā)生于青年男性，常有暈厥 及猝死家族史及猝死家族史 心律失常相關心律失常相關Brugada綜合征綜合征 41 Brugada綜合征的細胞電生理機制是由于動作電位綜合征的細胞電生理機制是由于動作電位2相折相折 返引起的觸發(fā)活動，可能引起聯(lián)律間期極短的室早，誘發(fā)返引起的觸發(fā)活動，可能引起聯(lián)律間期極短的室早，誘發(fā) 環(huán)形折返激動，產(chǎn)生心室顫動環(huán)形折返激動，產(chǎn)生心室顫動 心律失常