強化質(zhì)量管控創(chuàng)建放心醫(yī)院

1、v 中國石油中心醫(yī)院是伴隨著中國石油工業(yè)發(fā)展成長起來的中國石油中心醫(yī)院是伴隨著中國石油工業(yè)發(fā)展成長起來的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。v 始建于始建于1974年，原為管道局職工醫(yī)院。年，原為管道局職工醫(yī)院。v 1994年更名為中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院。年更名為中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院。v 綜合三甲醫(yī)院（綜合三甲醫(yī)院（1995年）年） 承擔臨床醫(yī)療、教學、科研職能 承擔企業(yè)員工健康保健和健康管理職能v 河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院河北醫(yī)科大學石油臨床醫(yī)學院v 中國石油職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)中心中國石油職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)中心v 中國石油突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援中心中國石油突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援中

2、心v 中國石油醫(yī)療遠程會診中心中國石油醫(yī)療遠程會診中心v 中國石油扶貧援藏醫(yī)療支撐單位中國石油扶貧援藏醫(yī)療支撐單位v 中國石油衛(wèi)生系列高級職稱評審委員會主任委員單位中國石油衛(wèi)生系列高級職稱評審委員會主任委員單位v 中華預(yù)防醫(yī)學會石油系統(tǒng)分會主任委員單位中華預(yù)防醫(yī)學會石油系統(tǒng)分會主任委員單位v 河北省醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位河北省醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位v 中國企業(yè)醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位中國企業(yè)醫(yī)院協(xié)會副主任委員單位v 注冊床位注冊床位818張。張。v 年門診量年門診量75萬人次，出院患者萬人次，出院患者1.6萬人次。萬人次。v 醫(yī)院設(shè)有醫(yī)院設(shè)有52個臨床醫(yī)技科室。個臨床醫(yī)技科室。v 員工員工 14

3、41 人。人。 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 1155 人。 高級職稱 202 人。 碩士以上學歷 184 人。序號序號評價內(nèi)容評價內(nèi)容自評自評責任部門責任部門1醫(yī)療護理質(zhì)量醫(yī)療護理質(zhì)量1.1 一、醫(yī)療質(zhì)量管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理a質(zhì)控辦質(zhì)控辦1.1.1c有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標。符合1.1.2c有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。符合1.1.3b進行醫(yī)療質(zhì)量考核，并有記錄。符合1.1.4a對方案執(zhí)行、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。符合1.2 二、醫(yī)療技術(shù)管理二、醫(yī)療技術(shù)管理d醫(yī)政科醫(yī)政科1.2.1c有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風

4、險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。符合1.2.2c有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄。不符1.2.3c主管部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。符合1.2.4c有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。不符1.2.5b有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。醫(yī)療技術(shù)分級分類管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。不符十四、查對制度十四、查對制度a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦十五、手術(shù)安全核查制度十五、手術(shù)安全核查制度a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦十六、妥善處理醫(yī)療安全事件十六、妥善處理醫(yī)療安全事件d d醫(yī)患辦醫(yī)患辦十七、預(yù)約診療服務(wù)十七、預(yù)約診療服務(wù)d d門診部門

5、診部十八、門診流程管理十八、門診流程管理d d門診部門診部十九、急診綠色通道管理十九、急診綠色通道管理b b急診科急診科二十、就診環(huán)境管理二十、就診環(huán)境管理b b門診部門診部二十一、保障患者的合法權(quán)益二十一、保障患者的合法權(quán)益a a質(zhì)控辦質(zhì)控辦二十二、投訴管理二十二、投訴管理d d醫(yī)患辦醫(yī)患辦二十三、開展多種形式的公益性活動二十三、開展多種形式的公益性活動a a黨群處黨群處二十四、依法執(zhí)業(yè)二十四、依法執(zhí)業(yè)a a醫(yī)政科醫(yī)政科二十五、信息管理二十五、信息管理d d信息科信息科二十六、醫(yī)德醫(yī)風管理二十六、醫(yī)德醫(yī)風管理a a黨群處黨群處二十七、收集意見和建議二十七、收集意見和建議b b黨群處黨群處二十

6、八、開展社會評價活動二十八、開展社會評價活動b b黨群處黨群處二十九、參加全國百姓放心示范醫(yī)院組織的各項活動二十九、參加全國百姓放心示范醫(yī)院組織的各項活動b b評審辦評審辦三十參加全國百姓放心示范醫(yī)院培訓三十參加全國百姓放心示范醫(yī)院培訓a a評審辦評審辦v 建立健全醫(yī)院、科室個人三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（建立健全醫(yī)院、科室個人三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（2006年）。年）。v 明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人。明確院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人。v 科主任是科室質(zhì)量管理第一責任人?？浦魅问强剖屹|(zhì)量管理第一責任人。v 明確各級質(zhì)控管理職責。明確各級質(zhì)控管理職責。v 常務(wù)副院長具體分管質(zhì)量工作。常務(wù)副院長具體分管質(zhì)量工作。v

7、 全面質(zhì)量管理，全過程控制、全員參與。全面質(zhì)量管理，全過程控制、全員參與。4 4項基本任務(wù)項基本任務(wù)v質(zhì)控小組建設(shè)質(zhì)控小組建設(shè)v基礎(chǔ)質(zhì)量管理與培訓基礎(chǔ)質(zhì)量管理與培訓v環(huán)節(jié)質(zhì)量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理v終末質(zhì)量檢查與持續(xù)改進終末質(zhì)量檢查與持續(xù)改進 強調(diào)科主任在質(zhì)量管理中的核心作用強調(diào)科主任在質(zhì)量管理中的核心作用7 7項基礎(chǔ)工作項基礎(chǔ)工作v落實質(zhì)控計劃落實質(zhì)控計劃v當好本科室質(zhì)控小組組長當好本科室質(zhì)控小組組長v每周檢查本科室質(zhì)控工作情況每周檢查本科室質(zhì)控工作情況v抓好急危重癥患者的診治質(zhì)量抓好急危重癥患者的診治質(zhì)量v落實落實1414項核心制度項核心制度v將質(zhì)量控制意識貫穿在工作全過程將質(zhì)量控制意識貫穿在工

8、作全過程v確保質(zhì)量管理資料有效完整確保質(zhì)量管理資料有效完整v 打造醫(yī)療質(zhì)量長城工程，打開質(zhì)量管理工作局面打造醫(yī)療質(zhì)量長城工程，打開質(zhì)量管理工作局面v 每季度全面醫(yī)療質(zhì)量檢查、專項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查每季度全面醫(yī)療質(zhì)量檢查、專項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查v 每半年基礎(chǔ)質(zhì)量培訓、檢查、考核每半年基礎(chǔ)質(zhì)量培訓、檢查、考核v 開展開展qc小組活動，推進持續(xù)質(zhì)量改進小組活動，推進持續(xù)質(zhì)量改進v 建立了質(zhì)控、醫(yī)政、護理、院感、門急診、物價、醫(yī)保、建立了質(zhì)控、醫(yī)政、護理、院感、門急診、物價、醫(yī)保、病案病案8個職能部門的聯(lián)合督查機制。個職能部門的聯(lián)合督查機制。v 每季度質(zhì)控會，全面通報檢查結(jié)果。每季度質(zhì)控會，全面通報檢查結(jié)果。v

9、重點點評分析會，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，分析產(chǎn)生問重點點評分析會，總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，分析產(chǎn)生問題的原因和經(jīng)驗教訓，提出整改要求。題的原因和經(jīng)驗教訓，提出整改要求。v 委員會是在醫(yī)院中履行參謀、管理職能的一組人，主要職能為委員會是在醫(yī)院中履行參謀、管理職能的一組人，主要職能為針對某項或某類工作進行研討、審批和決策、監(jiān)管，是一種跨針對某項或某類工作進行研討、審批和決策、監(jiān)管，是一種跨部門的虛擬組織結(jié)構(gòu)，是集體管理的一種重要的組織形式。部門的虛擬組織結(jié)構(gòu)，是集體管理的一種重要的組織形式。v 工作宗旨：以員工、患者和醫(yī)院整體利益為中心，就醫(yī)院建設(shè)工作宗旨：以員工、患者和醫(yī)院整體利益為中心，就醫(yī)院

10、建設(shè)發(fā)展中存在的關(guān)鍵、重點和難點問題，特別是涉及質(zhì)量與安全發(fā)展中存在的關(guān)鍵、重點和難點問題，特別是涉及質(zhì)量與安全的問題，在主任委員的主持下，進行集體討論、決策和監(jiān)管。的問題，在主任委員的主持下，進行集體討論、決策和監(jiān)管。為醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子的決策提供依據(jù)，支持并監(jiān)督相關(guān)職能部為醫(yī)院黨政領(lǐng)導班子的決策提供依據(jù)，支持并監(jiān)督相關(guān)職能部門的工作。門的工作。決策層控制層管理層執(zhí)行層操作層36個委員會 集體判斷。集體判斷。有利于集思廣益，能夠代表大多數(shù)人的利益有利于集思廣益，能夠代表大多數(shù)人的利益，制定政策更容易從實際出發(fā)，更可行。，制定政策更容易從實際出發(fā)，更可行。 增進激勵。增進激勵。有利于激發(fā)與調(diào)動更

11、多人員、特別是專業(yè)技有利于激發(fā)與調(diào)動更多人員、特別是專業(yè)技術(shù)人員參與管理的積極性，發(fā)揮參與管理的優(yōu)勢。術(shù)人員參與管理的積極性，發(fā)揮參與管理的優(yōu)勢。 制約權(quán)力。制約權(quán)力。委員會做出的決策都是經(jīng)過集體討論并通過委員會做出的決策都是經(jīng)過集體討論并通過的，有利于避免權(quán)力過分集中，避免一人武斷決策。的，有利于避免權(quán)力過分集中，避免一人武斷決策。把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢 改善協(xié)調(diào)。改善協(xié)調(diào)。因為委員會在討論或決策某一問題時，本因為委員會在討論或決策某一問題時，本身就是一種很好的溝通，自然地起到改善協(xié)調(diào)作用身就是一種很好的溝通，自然地起到改善協(xié)調(diào)作用 加強協(xié)作。加強協(xié)作。委員會的工作

12、可以涉及多個部門的工作，委員會的工作可以涉及多個部門的工作，能夠加強部門之間的協(xié)作與溝通。能夠加強部門之間的協(xié)作與溝通。 有利執(zhí)行。有利執(zhí)行。委員會的工作和決議，易被群眾理解和接委員會的工作和決議，易被群眾理解和接受，相對容易貫徹執(zhí)行。受，相對容易貫徹執(zhí)行。把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢把握發(fā)揚委員會管理的優(yōu)勢努力克服委員會管理的不足努力克服委員會管理的不足 慎重考慮某項工作是否采取委員會形式。申請與廢止。慎重考慮某項工作是否采取委員會形式。申請與廢止。 慎重確定委員會的職責權(quán)限范圍。慎重確定委員會的職責權(quán)限范圍。 慎重遴選委員會成員。人員構(gòu)成兼顧管理、專業(yè)、溝通能慎重遴選委員會成員。人員構(gòu)成兼顧管

13、理、專業(yè)、溝通能力。委員不一定德高望重，但必須責任心強。力。委員不一定德高望重，但必須責任心強。 慎重確定重點項目、重點指標?？尚小⒖刹僮?。慎重確定重點項目、重點指標。可行、可操作。 慎重決議。一般須通過領(lǐng)導班子慎重決議。一般須通過領(lǐng)導班子/院長同意后執(zhí)行。院長同意后執(zhí)行。委員會管理的委員會管理的5個慎重個慎重v 建立醫(yī)院內(nèi)審員隊伍，開展日常評審，每周向院長匯建立醫(yī)院內(nèi)審員隊伍，開展日常評審，每周向院長匯報一次，找出重點系統(tǒng)問題，重點整改。報一次，找出重點系統(tǒng)問題，重點整改。完善患者轉(zhuǎn)科流程、改進急診患者輸血流程、優(yōu)化術(shù)中輸血完善患者轉(zhuǎn)科流程、改進急診患者輸血流程、優(yōu)化術(shù)中輸血流程、改進住院患

14、者早期康復治療、規(guī)范搶救車管理流程、改進住院患者早期康復治療、規(guī)范搶救車管理應(yīng)用管理工具，以點帶面。手抓應(yīng)用管理工具，以點帶面。手抓著點、心系著面，以具體項目帶著點、心系著面，以具體項目帶動某項工作管理體系建設(shè)，建立動某項工作管理體系建設(shè)，建立整體和持續(xù)改進的理念和方法。整體和持續(xù)改進的理念和方法。focus-pdcafocus-pdca案例分享：完善患者轉(zhuǎn)科流程案例分享：完善患者轉(zhuǎn)科流程 轉(zhuǎn)科操作控制時間轉(zhuǎn)科操作控制時間1010分鐘內(nèi)，保證病歷與患者同時轉(zhuǎn)入分鐘內(nèi)，保證病歷與患者同時轉(zhuǎn)入資料收集實施優(yōu)化流程制定改進方案協(xié)調(diào)調(diào)研9.21-10.89.1-9.208.22-8.318.15-8.

15、21 時間 項目v 臨床科室 患者轉(zhuǎn)科時實施病情評估，履行知情同意，對于危重患者書面知情同意，病歷隨患者及時轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室。 按優(yōu)化的程序操作。v 信息科 優(yōu)化轉(zhuǎn)科程序。 授權(quán)檢驗科急診時間可接收常規(guī)檢驗標本。v 醫(yī)技科室 接收標本及為患者進行檢查后及時完成電子病歷操作，不能提前或延遲進行操作。c c階段階段檢查階段檢查階段 v 制定缺陷管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測報告制度、醫(yī)療風險防制定缺陷管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測報告制度、醫(yī)療風險防范與控制管理規(guī)定、醫(yī)療不良事件投訴處理制度，明確不范與控制管理規(guī)定、醫(yī)療不良事件投訴處理制度，明確不良事件報告流程和規(guī)范。良事件報告流程和規(guī)范。主主動動上上主主動動上上報

16、報缺缺陷陷報報缺缺陷陷檢檢查查/投投訴訴發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)缺缺陷陷處處罰罰處處罰罰修修訂訂質(zhì)質(zhì)量量修修訂訂質(zhì)質(zhì)量量缺缺陷陷標標準準缺缺陷陷標標準準學學習習落落實實學學習習落落實實檢檢查查檢檢查查分分析析分分析析反反饋饋反反饋饋質(zhì)質(zhì)控控質(zhì)質(zhì)控控小小組組小小組組黨黨員員帶帶黨黨員員帶帶動動群群眾眾動動群群眾眾原原則則上上不不處處罰罰原原則則上上不不處處罰罰缺缺陷陷不不斷斷減減少少缺缺陷陷不不斷斷減減少少患患者者更更加加安安全全患患者者更更加加安安全全博博愛愛博博愛愛誠誠信信誠誠信信格物格物“ “實實缺缺陷陷實實缺缺陷陷” ”管管理理與與醫(yī)醫(yī)院院文文化化管管理理與與醫(yī)醫(yī)院院文文化化持續(xù)改進持續(xù)改進p da c

17、v 對對投訴缺陷投訴缺陷、自查缺陷自查缺陷和和鑒定缺陷鑒定缺陷給予明確劃分。給予明確劃分。v 定義缺陷定義缺陷輕、中、重輕、中、重度標準。度標準。v 鼓勵自查、自報、整改缺陷鼓勵自查、自報、整改缺陷，調(diào)動科室和基層質(zhì)控組織，調(diào)動科室和基層質(zhì)控組織的積極性。的積極性。完善細化缺陷管理的內(nèi)容完善細化缺陷管理的內(nèi)容質(zhì)控辦質(zhì)控辦現(xiàn)執(zhí)行的本科室管理相關(guān)的法律法規(guī)本科室負責管理的規(guī)章制度（注明執(zhí)行與廢止時間）日常發(fā)布的按發(fā)布時間排序科室計劃、總結(jié)、職能、人員分工、崗位職責、工作流程、作業(yè)指導書、科務(wù)會、業(yè)務(wù)學習、應(yīng)急預(yù)案重點項目一:質(zhì)控辦抓環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量方案及結(jié)果通報重點項目二與質(zhì)控相關(guān)的培訓、考核重點項目三質(zhì)量檢查、通報、整改等持續(xù)改進相關(guān)資料優(yōu)優(yōu) 點點38