子癇前期急性并發(fā)癥診斷及處理

1、子癇前期急性并發(fā)癥診斷子癇前期急性并發(fā)癥診斷 及處理及處理 分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) Gestational hypertension （妊娠期高血壓）妊娠期高血壓） 分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) Pre-eclampsia （子癇前期）子癇前期） Mild (輕度輕度) Severe (重度重度) 子癇子癇 孕孕20周后出現(xiàn)，周后出現(xiàn)， BP140/90mmHg；尿蛋白尿蛋白300300mg/24hmg/24h 或（或（ +）。可伴有上腹部不適及頭疼等癥狀。）?？砂橛猩细共坎贿m及頭疼等癥狀。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白尿蛋白2.0g/24h或或 （+ ）；）； 血

2、肌酐升高血肌酐升高；血小板血小板100109/L; 微血管病性溶血（血微血管病性溶血（血LDH升高）升高） ； 血清血清ALT AST升高；升高； 持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視持續(xù)性頭疼或其它腦神經(jīng)或視 覺障礙；覺障礙； 持續(xù)性上腹部不適。持續(xù)性上腹部不適。 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐孕產(chǎn)婦出現(xiàn)不能用其他原因解釋抽搐 分分 類類 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) Chronic hypertension with superimposed preeclampsia Chronic hypertension preceding pregnancy 高血壓孕婦妊娠高血壓孕婦妊娠2020周以前周以前 無尿

3、蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白 300300mg/24hmg/24h； 高血壓孕高血壓孕 婦妊娠婦妊娠2020周前突然尿蛋白周前突然尿蛋白 增加，增加， 血壓進(jìn)一步升高血壓進(jìn)一步升高 或血小板或血小板10010010109 9/ /L L BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕前或孕前或 孕孕2020周前或孕周前或孕2020周后首次周后首次 診斷并持續(xù)至產(chǎn)后診斷并持續(xù)至產(chǎn)后1212周后周后 n收縮壓收縮壓160160mmHgmmHg，或舒張壓或舒張壓110110mmHgmmHg n2424小時(shí)尿蛋白小時(shí)尿蛋白2g2g或或+ n血清肌酐升高血清肌酐升高1.2mg/dl1.

4、2mg/dl n少尿，少尿，2424小時(shí)尿小時(shí)尿500500mlml n肺水腫肺水腫 n微血管性溶血微血管性溶血 n血小板減少血小板減少100000/mm3100000/mm3 n肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶肝細(xì)胞功能障礙（血清轉(zhuǎn)氨酶ASTAST、ALTALT升高升高,LDH,LDH升高）升高） n胎兒生長受限或羊水過少胎兒生長受限或羊水過少 n癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛） n腦血管意外腦血管意外 n凝血功能障礙凝血功能障礙 子癇前期發(fā)病機(jī)制子癇前期發(fā)病機(jī)制 遺傳易感性學(xué)說遺傳易感性學(xué)說 免疫適應(yīng)

5、不良學(xué)說免疫適應(yīng)不良學(xué)說 胎盤缺血學(xué)說胎盤缺血學(xué)說 氧化應(yīng)激學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說 子癇子癇 胎盤淺著床胎盤淺著床細(xì)胞因子變化細(xì)胞因子變化 病理生理變化病理生理變化 n全身小動(dòng)脈痙攣全身小動(dòng)脈痙攣 小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈痙攣外周阻力外周阻力 高血壓高血壓 小動(dòng)脈痙攣小動(dòng)脈痙攣血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管緊張素血管緊張素敏感性敏感性 血管內(nèi)皮細(xì)血管內(nèi)皮細(xì) 胞收縮胞收縮滲漏滲漏 n損傷及滲漏損傷及滲漏血液成分包括血小板和纖血液成分包括血小板和纖 維蛋白原沉積于內(nèi)皮下維蛋白原沉積于內(nèi)皮下 n腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺 血可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥出現(xiàn)血可導(dǎo)致一系列并發(fā)

6、癥出現(xiàn) 心力衰竭心力衰竭 n既往無心臟病，由子癇前期導(dǎo)致的心功能損既往無心臟病，由子癇前期導(dǎo)致的心功能損 害害 n原因：原因：1.全身小動(dòng)脈痙攣，血管阻力全身小動(dòng)脈痙攣，血管阻力，心臟，心臟 后負(fù)荷加重后負(fù)荷加重 2.腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)平衡失醛固酮系統(tǒng)平衡失 調(diào)，致體內(nèi)水鈉潴留，血液濃縮調(diào)，致體內(nèi)水鈉潴留，血液濃縮 3.貧血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓貧血、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓 降低降低 4.醫(yī)源性：擴(kuò)容不當(dāng)（擴(kuò)容的指征？）醫(yī)源性：擴(kuò)容不當(dāng)（擴(kuò)容的指征？） n導(dǎo)致心肌舒縮功能減退導(dǎo)致心肌舒縮功能減退 n癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳嗽、咯癥狀：突然出現(xiàn)心慌、氣短、咳

7、嗽、咯 血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間嗆咳血性泡沫痰、端坐呼吸、夜間嗆咳 n體征：心臟擴(kuò)大；心率體征：心臟擴(kuò)大；心率120次次/分；有收分；有收 縮期縮期2-3級(jí)雜音，奔馬律；肺底濕羅音；級(jí)雜音，奔馬律；肺底濕羅音； 肝區(qū)壓痛肝區(qū)壓痛 n輔助檢查：輔助檢查：ECG為心肌損害，為心肌損害，ST段下降，段下降， T波倒置；胸片為心臟擴(kuò)大波倒置；胸片為心臟擴(kuò)大 急性心衰的處理急性心衰的處理 n一般治療：一般治療： 休息休息 體位：半臥位，兩腿下垂體位：半臥位，兩腿下垂 n 吸氧吸氧 面罩面罩 酒精酒精 ：（：（20%-50%）酒精，使肺泡）酒精，使肺泡 內(nèi)泡沫消失，增加氣體交換面積內(nèi)泡沫消失，增加氣體交

8、換面積 n鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜： 嗎啡嗎啡 3-5mg 哌替啶哌替啶 50100mg 鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)，具有小血管舒張功能，鎮(zhèn)靜減少躁動(dòng)，具有小血管舒張功能， 減輕心臟的負(fù)荷減輕心臟的負(fù)荷 n擴(kuò)血管擴(kuò)血管 硝酸甘油：硝酸甘油：10g/min，每每5分鐘增加分鐘增加5- 10g/min 酚妥拉明：酚妥拉明：0.1mg/min，5-10分鐘調(diào)整分鐘調(diào)整 一次，最大可增至一次，最大可增至1.5-2.0 mg/min 硝普鈉：硝普鈉：15-20g/min，每每5分鐘增加分鐘增加 5-10g/min 監(jiān)測(cè)血壓，可迅速減輕心臟前后負(fù)荷監(jiān)測(cè)血壓，可迅速減輕心臟前后負(fù)荷 n洋地黃類藥物洋地黃類藥物 西地蘭西地蘭 0.20.

9、4mg iv n利尿利尿 速尿速尿 2040mg iv n氨茶堿：氨茶堿： 氨茶堿氨茶堿 0.25g +10%GS 20ml 慢慢iv 增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣， 減輕呼吸困難，擴(kuò)張周圍血管，降低肺減輕呼吸困難，擴(kuò)張周圍血管，降低肺 動(dòng)脈壓和左房壓動(dòng)脈壓和左房壓 n終止妊娠終止妊娠 心衰控制后心衰控制后24-48小時(shí)小時(shí) 個(gè)別心衰控制不滿意者亦應(yīng)果斷處理個(gè)別心衰控制不滿意者亦應(yīng)果斷處理 以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩需助產(chǎn)以剖宮產(chǎn)為宜，陰道分娩需助產(chǎn) 預(yù)防感染預(yù)防感染 限制液體量每天限制液體量每天1000毫升以內(nèi)毫升以內(nèi) HELLP綜合征綜合征 nHELLP綜合征

10、綜合征( Hemolysis,Elevated Liven enzymes, Low Platelets) n溶血、肝酶升高及血小板減少溶血、肝酶升高及血小板減少 n子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命 n病理組織學(xué)改變病理組織學(xué)改變血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞血管痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞 損傷損傷紅細(xì)胞裂解、變形紅細(xì)胞裂解、變形溶血溶血 n血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板黏 附，血小板下降。附，血小板下降。 n肝小葉周邊的門靜脈周圍出血性壞死肝小葉周邊的門靜脈周圍出血性壞死 血漿肝酶升高血漿肝酶升高 n出血性壞死可造成肝破裂或沿肝包膜下出血性壞死可造成肝破裂

11、或沿肝包膜下 擴(kuò)展形成包膜下血腫擴(kuò)展形成包膜下血腫 n對(duì)母兒的影響對(duì)母兒的影響 n孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡率3.4-24% 肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、肺水腫、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、 腎功能衰竭、肝破裂腎功能衰竭、肝破裂 n圍產(chǎn)兒死亡率圍產(chǎn)兒死亡率7.7-60% 胎盤功能減退，胎盤供血供養(yǎng)不足，胎盤功能減退，胎盤供血供養(yǎng)不足， FGR、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn) n癥狀：癥狀： 上腹痛、肝大、惡心嘔吐、黃疸上腹痛、肝大、惡心嘔吐、黃疸 貧血、出血貧血、出血 血紅蛋白尿血紅蛋白尿 有一部分病人出現(xiàn)在產(chǎn)后有一部分病人出現(xiàn)在產(chǎn)后 n實(shí)驗(yàn)室：實(shí)驗(yàn)室： 血小板進(jìn)行性下降血小

12、板進(jìn)行性下降100109/L， Hb 60-70g/L， 紅細(xì)胞破碎，網(wǎng)織紅細(xì)胞紅細(xì)胞破碎，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5-1.5% LDH600lu/L 血膽紅素血膽紅素 AST、ALT輕度輕度中度中度 n血小板減少：血小板血小板減少：血小板100109/L， 分分3級(jí)級(jí) 級(jí)：血小板計(jì)數(shù)級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 級(jí)：血小板計(jì)數(shù)級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 50 109/L 100109/L 級(jí)：血小板計(jì)數(shù)級(jí)：血小板計(jì)數(shù) 100109/L n治療：治療： 1.積極治療子癇前期，解痙、擴(kuò)容、降積極治療子癇前期，解痙、擴(kuò)容、降 壓壓 2.輸注血小板：輸注血小板： 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 50 109/L且血小板數(shù)量且血

13、小板數(shù)量 明顯下降或凝血異常明顯下降或凝血異常 3.輸注血漿：新鮮冷凍血漿輸注血漿：新鮮冷凍血漿 4.激素治療：地塞米松激素治療：地塞米松 10mg Q12h ivgtt 減至減至 5mg/d 至病情平穩(wěn)至病情平穩(wěn) 產(chǎn)后地塞米松產(chǎn)后地塞米松 10mg Q12h2d 5mg Q12h2d 僅在必須保守治療時(shí)用，宜及時(shí)終僅在必須保守治療時(shí)用，宜及時(shí)終 止妊娠為好止妊娠為好 5.解除血小板凝集：阿斯匹林解除血小板凝集：阿斯匹林 50-80mg 潘生丁潘生丁 100mg/d 6.合并合并DIC時(shí)小劑量肝素時(shí)小劑量肝素臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn) 時(shí)禁用時(shí)禁用 n終止妊娠終止妊娠 重：一經(jīng)確診，立即終止妊娠

14、重：一經(jīng)確診，立即終止妊娠 輕：孕輕：孕32-34周周短期期待（短期期待（2-4d） 級(jí)：立即剖宮產(chǎn)（級(jí)：立即剖宮產(chǎn)（24小時(shí)內(nèi)）小時(shí)內(nèi)） 級(jí)：級(jí)： 34w 立即剖宮產(chǎn)立即剖宮產(chǎn) 34w 輕、期待輕、期待 級(jí)：級(jí)： 擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩擇期剖宮產(chǎn)或陰道分娩 腎功能衰竭（腎功能衰竭（ARF） n正常妊娠：正常妊娠： 腎臟增大，尿路擴(kuò)張腎臟增大，尿路擴(kuò)張 腎血流量和腎小球?yàn)V過率腎血流量和腎小球?yàn)V過率 血肌酐，尿素氮，尿酸濃度血肌酐，尿素氮，尿酸濃度 子癇前期子癇前期 腎小動(dòng)脈痙攣腎小動(dòng)脈痙攣 腎灌注量腎灌注量 腎缺血腎缺血 腎組織損傷腎組織損傷腎小球?yàn)V過濾腎小球?yàn)V過濾 腎衰竭腎衰竭 n子癇前期合并

15、胎盤早剝、子癇前期合并胎盤早剝、HELLP、DIC、 急性脂肪肝急性脂肪肝 n產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征產(chǎn)后溶血性尿毒癥性綜合征 臨床特點(diǎn) n少尿期：水腫、高血壓、心衰或肺水腫、 高鉀、代酸、尿毒癥、繼發(fā)感染 n多尿期：尿量每天超過4000毫升、氮質(zhì) 潴留存在或加重、低鈉低鉀 n恢復(fù)期：尿量正常，腎功恢復(fù)較慢 n診斷一：診斷一： 1.少尿少尿(400ml/24h)，血尿、蛋白尿、管血尿、蛋白尿、管 型均可出現(xiàn)。型均可出現(xiàn)。 2.血氮質(zhì)化合物增多，血肌酐增高。血氮質(zhì)化合物增多，血肌酐增高。 3.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂,高鉀、高鎂、高磷、低鈉、高鉀、高鎂、高磷、低鈉、 低鈣多見低鈣多見 4.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 診斷二 n多尿期：低比重尿（1.010-1.014）