食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)

1、NO:_食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）:申請(qǐng)日期:年月日 敬 告1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填 報(bào) 說(shuō) 明1 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注

2、的名稱(chēng)一致。2 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì)信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號(hào)碼。3 填填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4 本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)中打，再按照要求填選變更內(nèi)容。6 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目及其相應(yīng)備注變更，均適用于

3、變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。附申報(bào)資料資 料 名 稱(chēng)1. 食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)書(shū)；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料；4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提 交委托書(shū)以及委托代理人的身份證明；食品經(jīng)營(yíng)許可證變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱(chēng)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者食品批發(fā)

4、商；商場(chǎng)超市；便利店；食雜店；食品貿(mào)易商；網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售商；集中交易市場(chǎng)食品銷(xiāo)售者；其他食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者食品批發(fā)商；商場(chǎng)超市；便利店；食雜店；食品貿(mào)易商；網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售商；集中交易市場(chǎng)食品銷(xiāo)售者；其他食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者特大型；大型；中型；小型；快餐店；小吃店；飲品店；集體供餐配送單位；中央廚房特大型；大型；中型；小型；快餐店；小吃店；飲品店；集體供餐配送單位；中央廚房單位食堂學(xué)校食堂；托幼機(jī)構(gòu)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂；工地食堂；機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 其他單位食堂學(xué)校食堂；托幼機(jī)構(gòu)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂；工地食堂；機(jī)關(guān)企事業(yè)單位食堂 其他單位食堂申請(qǐng)的主體業(yè)態(tài) 1、是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)

5、：網(wǎng)站地址（ ），并提交網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2、是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否申請(qǐng)的主體業(yè)態(tài) 1、是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是，否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址（ ），并提交網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：是，否。2、是否利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：是，否經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目食品銷(xiāo)售類(lèi)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品銷(xiāo)售散裝食品（含冷

6、藏冷凍食品）銷(xiāo)售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售；嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售；其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售特殊食品銷(xiāo)售保健食品銷(xiāo)售；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售；嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售；其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售其他食品銷(xiāo)售其他食品銷(xiāo)售餐飲服務(wù)類(lèi)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目熱食類(lèi)食品制售；冷食類(lèi)食品制售；生食類(lèi)食品制售；糕點(diǎn)類(lèi)食品制售（含裱花蛋糕）；糕點(diǎn)類(lèi)食品制售（不含裱花蛋糕）；自制飲品制售（不壓力容器制作飲品、不含自釀白酒制售）（是，否）；其他食品制售熱食類(lèi)食品制售；冷食類(lèi)食品制售；生食類(lèi)食品制售；糕點(diǎn)類(lèi)食品制售（含裱花蛋糕）；糕點(diǎn)類(lèi)食品制售（不含裱花蛋糕）；自制飲品制售（不壓力容器制

7、作飲品、不含自釀白酒制售）（是，否）；其他食品制售備注：申請(qǐng)的食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1、如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；2如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否備注：申請(qǐng)的食品經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，1、如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：是，否；2如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否其它相關(guān)業(yè)務(wù)倉(cāng)庫(kù)地址是否變更：是，否；如變更，新地址為： 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼。有效期至 年 月 日是否申請(qǐng)延續(xù)：是，否其他信息經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：郵政編碼：E-mail：保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致

8、。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項(xiàng)目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請(qǐng)變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任主管人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，

9、本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）： 年 月 日（身份證件復(fù)印件粘貼處）食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全管理人員情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話申請(qǐng)變更食品安全管理人員情況姓名性別民族戶籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注申請(qǐng)變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注委 托 書(shū)茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)） 的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并

10、簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、 同意不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動(dòng)電話委托人簽字或加蓋公章：年月日備注：1、委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）食品經(jīng)營(yíng)許可證變更審核意見(jiàn)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼變更項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) 社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼） 法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所 倉(cāng)庫(kù)地址主體業(yè)態(tài) 經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目 食品安全管理人員 食品安全設(shè)施設(shè)備經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）住 所 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證是 否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查是 否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查