閉塞性細支氣管炎

1、n閉塞性細支氣管炎（bronchiolitis obliterans，BO）是與小氣道炎癥性損傷相關(guān)的慢性氣流阻塞綜合征n其主要臨床特點是反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽，運動耐力差，肺部有細濕啰音和喘鳴音n對支氣管擴張劑無反應(yīng)組織病理學(xué)組織病理學(xué)n增殖性細支氣管炎（proliferative bronchiolitis）n病變主要累及呼吸性細支氣管，最常見病因是閉塞性細氣管炎伴機化性肺炎（bronchiolitisnobliterans organizing pneumonia，BOOP）。有學(xué)者認(rèn)為增殖性細支氣管炎是BO 的早期表現(xiàn) 病理特點n是肉芽組織在氣道內(nèi)生長呈息肉狀，主要累及呼吸性細支氣

2、管、肺泡管和肺泡n除肉芽外，氣道內(nèi)還可見其他異常，如空泡樣巨噬細胞聚集及間質(zhì)改變n縮窄性細支氣管炎（constrictive bronchiolitis） 病理特點n細支氣管炎癥、周圍纖維化，黏膜下瘢痕致整個細支氣管腔阻塞狹窄，管腔內(nèi)無肉芽組織形成n早期細支氣管上皮壞死，黏膜、黏膜下、細支氣管周圍以及細支氣管腔炎癥滲出，主要累及終末細支氣管n進一步發(fā)展后，黏膜下纖維化和瘢痕收縮，造成管腔縮窄與扭曲，嚴(yán)重時管腔可完全閉塞n支氣管狹窄、閉塞后氣體吸收，使肺萎縮，分泌物滯留繼發(fā)感染，導(dǎo)致支氣管擴張?？s窄性細支氣管炎是不可逆損傷，也是感染后BO 最重要的組織病理變化病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制nBO

3、可由多種原因引起，包括感染、異體骨髓或心肺移植、吸入有毒氣體、自身免疫性疾病和藥物不良反應(yīng)等n也有部分BO 為特發(fā)性n目前認(rèn)為致BO 病原體的靶點為呼吸道纖毛細胞，由于免疫反應(yīng)介導(dǎo)，上皮細胞在修復(fù)過程中發(fā)生炎癥反應(yīng)和纖維化，從而導(dǎo)致BOn研究發(fā)現(xiàn)BO 與患兒年齡、性別、被動吸煙等因素?zé)o關(guān) 感染n小兒BO 通常繼發(fā)于下呼吸道感染，病毒感染最多見。腺病毒是BO 的主要病原n有資料表明，異?；蜻^強的宿主自身免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)在重癥腺病毒性肺炎患兒發(fā)展成BO 的過程中發(fā)揮了重要作用，中性粒細胞、白細胞介素-8 和CD8+細胞在其發(fā)病過程中可能發(fā)揮重要作用n呼吸道合胞病毒、副流感病毒2 和3 型、流感病

4、毒A 和B 型、細菌（如百日咳桿菌、B 族鏈球菌和流感嗜血桿菌）、支原體等均可引起B(yǎng)On吸入因素有毒氣體（包括氨、氯、氟化氫、硫化氫、二氧化硫等）、異物、胃食管反流等均可損傷氣道黏膜，導(dǎo)致慢性氣道阻塞性損傷，發(fā)展成BOn急性移植物抗宿主反應(yīng)是移植后BO 發(fā)生的高危因素。免疫抑制劑的應(yīng)用也參與BO 的形成n類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、滲出性多型性紅斑（Stevens-Johnson 綜合征，SJS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等也與BO 有關(guān) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)nBO 為亞急性或慢性起病，進展可迅速，依據(jù)細支氣管及肺損傷的嚴(yán)重度、廣泛度和疾病病程表現(xiàn)各異，病情輕重不一，臨床癥狀和體征呈非特異性，臨床表現(xiàn)可從輕微哮

5、喘樣癥狀到快速進行性惡化、死亡n患兒常在急性感染后持續(xù)出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息和運動不耐受，達數(shù)月或數(shù)年，逐漸進展，并可因其后的呼吸道感染而加重，重者可在12 年內(nèi)死于呼吸衰竭n毒氣吸入后的BO 可在吸入1 周左右出現(xiàn)癥狀nBO 的主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、喘息、運動耐力差，可有三凹征n喘鳴音和濕啰音是最常見體征。BO 喘n息為不可逆性，支氣管擴張劑無反應(yīng)。杵狀指不多見n因患兒以反復(fù)發(fā)作呼吸困難、咳喘為主要表現(xiàn)，易被誤診為哮喘 胸部X 線nBO X 線胸片表現(xiàn)無特異性，對診斷BO 不敏感，40% BO 患兒X 線胸片正常，部分患兒X 線胸片表現(xiàn)有肺透亮度增加，磨玻璃樣改變，可有彌漫的結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀

6、陰影，無浸潤影。X 線胸片表現(xiàn)常與臨床不符影像學(xué)及其他實驗室檢查影像學(xué)及其他實驗室檢查n高分辨率CT（HRCT）n HRCT 在各種原因引起的BO 診斷中均有非常重要意義，具有特征性改變，可顯示直接征象和間接征象n直接征象為外周細支氣管壁增厚，細支氣管擴張 伴分泌物滯留，表現(xiàn)為小葉中心性支氣管結(jié)節(jié)影n間接征象為外周細支氣管擴張、肺膨脹不全、肺密度明顯不均勻，高通氣與低通氣區(qū)混合（稱馬賽克灌注征）、氣體滯留征n這些改變主要在雙下肺和胸膜下馬賽克灌注征n表現(xiàn)為肺野內(nèi)斑片樣分布的含氣不均勻征象，呈高通氣與低通氣區(qū)混合，稱鑲嵌形式。其中透亮度增高的區(qū)域是BO 的病變區(qū)域，其內(nèi)血管紋理減少; 而周圍透亮

7、度減低的區(qū)域是對病變區(qū)域的代償。這些特征特異性較高，但其診斷敏感性略顯不足n馬賽克征（mosaic 征）-即肺密度降低區(qū)與密度增高區(qū)鑲嵌分布，是小氣道損傷的最重要征象。馬賽克征的出現(xiàn)高度提示BO 的可能，但馬賽克灌注并無特異性，在多種完全不同的彌漫肺部疾病中都是首要的異常征象nCT 呼氣相上的氣體滯留征-診斷BO 的敏感性及準(zhǔn)確率最高，文獻報道幾乎100% BO 患者有此征象n肺通氣灌注掃描BO 患兒肺通氣灌注掃描顯示斑塊狀分布的通氣、血流灌注減少。n肺通氣灌注掃描顯示結(jié)果與患兒肺CT 的馬賽克灌注征相對應(yīng)，且較CT 敏感，認(rèn)為該測定是一項對BO 診斷及病情評估有幫助的檢查n纖維支氣管鏡及肺泡

8、灌洗液細胞學(xué)分析可利用纖維支氣管鏡檢查除外氣道發(fā)育畸形，也可進行支氣管黏膜活檢。有研究提示，BO 與肺泡灌洗液中性粒細胞升高相關(guān)，也有學(xué)者認(rèn)為灌洗液中性粒細胞的增加為BO 的早期標(biāo)志，但還不能用于診斷BOn肺活檢是BO 診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但由于病變呈斑片狀分布，肺活檢不但有創(chuàng)而且不一定取到病變部位，故其兒科應(yīng)用受到限制n肺功能特異性表現(xiàn)為不可逆的阻塞性通氣功能障礙，即呼氣流量明顯降低n支氣管激發(fā)試驗BO 與哮喘一樣存在氣道高反應(yīng)性，但二者對醋甲膽堿和腺苷-磷酸（AMP）支氣管激發(fā)試驗的反應(yīng)不同。哮喘對直接刺激劑醋甲膽堿、間接刺激劑AMP 均陽性，而BO 對醋甲膽堿只有部分陽性，而且是短暫的，對AMP

9、 呈陰性反應(yīng)診斷診斷診斷BO 的條件 主要依賴于臨床表現(xiàn)、肺功能和HRCT改變 （1）急性感染或急性肺損傷后6 周以上的反復(fù)或持續(xù)氣促，喘息或咳嗽、喘鳴，對支氣管擴張劑無反應(yīng) （2）臨床表現(xiàn)與X 線胸片輕重程度不符，臨床癥狀重，X 線胸片多為過度通氣 （3）胸部HRCT 顯示支氣管壁增厚、支氣管擴張、肺不張、馬賽克灌注征 （4）肺功能示阻塞性通氣功能障礙 （5）X 線胸片為單側(cè)透明肺 （6）排除其他阻塞性疾病，如哮喘、先天纖毛運動功能障礙、囊性纖維化、異物吸入、先天發(fā)育異常、結(jié)核艾滋病和其他免疫功能缺陷等鑒別診斷鑒別診斷哮喘 BO 和哮喘均有喘息表現(xiàn)，且BO 胸片多無明顯異常，易誤診為哮喘。哮

10、喘患兒胸部HRCT 可出現(xiàn)輕微的磨玻璃樣影或馬賽克征，易誤診為BO.可根據(jù)喘息對支氣管擴張劑和激素的治療反應(yīng)、過敏性疾病史或家族史、HRCT的表現(xiàn)等對這兩種疾病進行綜合判斷鑒別n彌漫性泛細支氣管炎 絕大多數(shù)該病患兒有鼻竇炎，胸部HRCT 顯示雙肺彌漫性小葉中心性結(jié)節(jié)狀和支氣管擴張，而非馬賽克征和氣體閉陷征n特發(fā)性肺纖維化 又稱Hamman-Rich 綜合征。起病隱匿，多呈慢性經(jīng)過，臨床以呼吸困難、發(fā)紺、干咳較為常見，多有杵狀指（趾）。X 線胸片呈廣泛的顆?；蚓W(wǎng)點狀陰影改變，肺功能為限制性通氣障礙伴肺容量減少治療治療n糖皮質(zhì)激素n對激素應(yīng)用劑量、療程和方式仍然存在爭議。未及時使用激素的BO 病例

11、幾乎均遺留肺過度充氣、肺膨脹不全和支氣管擴張，并且肺功能逐漸惡化n吸入激素可降低氣道高反應(yīng)，避免全身用藥的副反應(yīng)，但實際上如果出現(xiàn)了嚴(yán)重呼吸道阻塞，則氣溶膠無法到達肺周圍組織，故有人提議加大吸入劑量（二丙酸倍氯米松1500 g），但缺乏安全性依據(jù)n針對嚴(yán)重BO 患兒，有研究靜脈應(yīng)用甲潑尼龍30 mg/（kgd），連用3 d，每月1 次，可減少長期全身用藥的副反應(yīng)n有學(xué)者建議口服潑尼松12 mg/（kgd），13 個月后逐漸量，以最小有效量維持治療；病情較重者在治療初期予甲潑尼龍12 mg/（kgd）靜脈滴注，35 d后改為口服；同時采用布地奈德霧化液0.51.0 mg/次，每日2 次，或布地奈

12、德氣霧劑200400 g/d 吸入治療n抗生素:nBO患者易于合并呼吸道細菌感染,病原通常就是氣道最常見的病原菌,如肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等或它們的混合感染,抗生素的選擇應(yīng)針對這些病原n對于伴有廣泛支氣管擴張的BO患者更需要抗生素療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素n阿奇霉素在抗菌活性之外有抗炎特性，尤其是減少呼吸道中性粒細胞浸潤有關(guān),。一項小樣本資料顯示: 6例肺移植后BO患者長期應(yīng)用每周3 次阿奇霉素口服治療, FEV1 有所改善n支氣管擴張劑n支氣管擴張劑可以部分減少阻塞癥狀,特別在2歲以內(nèi)的小兒。吸入短效2 腎上腺素受體激動劑,應(yīng)用前后肺功能評估顯示不同患者反應(yīng)不同,但絕大多數(shù)患者沒有立即的反應(yīng)出現(xiàn)n至于長效2 腎上腺素受體激動劑可考慮用于為減少吸入或全身激素用量的聯(lián)合用藥,但不單獨使用預(yù)后nBO的預(yù)后不確定,可能與潛在病因和疾病發(fā)展速度相關(guān)n文獻報道31例多病因的BO患兒通過110年的隨訪,除1例接受大劑量激素治療后并發(fā)播散性水痘,在等待肺移植的過程中死亡外,其余30例患兒全部存活。在過去的10年間,BO的死亡率有所下降,可能與應(yīng)用HRCT對BO做出了準(zhǔn)確的診斷和肺移植在兒科的應(yīng)用有關(guān)。另一組20例感染后BO患兒19942001年隨訪觀察,無一人完全康復(fù)n對比顯示肺部原發(fā)感染出現(xiàn)的年齡、性別、激素開始應(yīng)用的時間、支氣管擴張及肺不張是否出現(xiàn)、分離出的病原