中國大病醫(yī)療保障法律問題分析

1、中國大病醫(yī)療保障法律問題分析內(nèi)容摘要:目前在各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行大病保險(xiǎn)的方式下，缺失統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，導(dǎo)致政策決策和實(shí)施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，為大病保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步開展制造了巨大的障礙，為此本文從我國大病醫(yī)療保障實(shí)施的背景與現(xiàn)狀出發(fā)，在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)、報(bào)銷方式、籌資機(jī)制等方面進(jìn)行了分析，指出了目前大病保險(xiǎn)存在較多制度上的差異，由此造成不公平和低效率的問題，以及在法律上定位的不明確等問題，并提出了針對(duì)性的法律對(duì)策。關(guān)鍵詞：大病保險(xiǎn) 醫(yī)療保障 法律性質(zhì) 運(yùn)行機(jī)制Abstract :In local governments use of administrative

2、 power dominated currently carrying out a serious illness insurance mode, lack of unified legal position and legal norms, policy decisions and implementation of random phenomenon is relatively common, for the further development of a serious illness insurance system created tremendous obstacles, thi

3、s paper the background and current situation of the implementation of a serious illness medical security in China, in urban and rural residents a serious illness insurance policy goals, the reimbursement way, financing mechanism and so on are analyzed, and points out the serious illness insurance mo

4、re institutional differences, leading to unfair and inefficient problem, and on the legal problems such as unclear orientation, and put forward the corresponding legal countermeasure.Key words: Insurance for catastrophic illness Medical insurance Legal orientation Operational mechanism目 錄內(nèi)容摘要1Abstra

5、ct1目 錄2中國大病醫(yī)療保障法律問題分析3一、 導(dǎo)言3二、 中國大病醫(yī)療保障的背景考察3（一）宏觀背景分析31.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢42.老齡化給社會(huì)醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn)53.國民的保健意識(shí)逐步提高5（二） 市場分析51.醫(yī)療市場62.商業(yè)健康保險(xiǎn)市場6三、中國大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析7（一）大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式介紹7（二）各地區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施狀況8（三）大病保險(xiǎn)現(xiàn)存問題91.大病保險(xiǎn)法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化”92.報(bào)銷中的公平與效率問題11四、完善中國大病醫(yī)療保障的法律對(duì)策12（一） 明確大病保險(xiǎn)的法律定位12（二）運(yùn)行規(guī)則設(shè)計(jì)12五、結(jié)語14參考文獻(xiàn)15中國大病醫(yī)療保障法

6、律問題分析1、 導(dǎo)言醫(yī)療保障制度的建立最早可追溯至十九世紀(jì)八十年代的德國，在德皇威廉一世的支持下，當(dāng)時(shí)的執(zhí)政首相俾斯麥先后頒布了三項(xiàng)法律 疾病保險(xiǎn)法、工傷保險(xiǎn)法、老年保險(xiǎn)法，法律的頒布使得醫(yī)療保障制度在德國初步建立并且使得當(dāng)時(shí)尖銳的社會(huì)矛盾得以緩解，在醫(yī)療保障制度逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢之后，世界各國陸續(xù)效仿并建立了不同模式的醫(yī)療保障制度。然而在過去了一個(gè)多世紀(jì)的今日，各國不同模式下的醫(yī)療保障制度尚未得到完善，醫(yī)療保障仍舊是有待解決的難題，各國不斷地對(duì)此項(xiàng)制度進(jìn)行改革，改革的核心是解決和兼顧可及性、公平性和效率性問題。 喻華鋒：我國醫(yī)療保障制度引入市場機(jī)制改革研究，中國社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)

7、位論文。目前我國醫(yī)療制度的基本框架基本建成，并且總體看來都取得相對(duì)令人滿意的成果。但城鄉(xiāng)居民因負(fù)擔(dān)不起重特大疾病費(fèi)用而致貧返貧，減輕低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等問題仍舊嚴(yán)峻，故而我國順勢出臺(tái)了“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”政策。然而大病保險(xiǎn)現(xiàn)行的實(shí)施方式是各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行，目前沒有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，在法律上定位不明確，存在地方立法“碎片化”現(xiàn)象，并且政策決策和實(shí)施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，這使得保障改制度體系內(nèi)的公平和效率成為問題。改善體系的公平性和經(jīng)濟(jì)效率是完善人們?nèi)找孀非蟮拿篮蒙畹男枨?，故在我國有限的資源下，立足于減輕消費(fèi)者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，保障大病醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行，為此值得進(jìn)一步研

8、究大病保險(xiǎn)制度。 二、 中國大病醫(yī)療保障的背景考察（一）宏觀背景分析1.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢我國社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立可以從上個(gè)世紀(jì)五十年代談起，1951年勞動(dòng)保險(xiǎn)條例的頒布，標(biāo)志著勞保醫(yī)療制度的確立，同時(shí)也構(gòu)建了我國醫(yī)療制度的基本框架，不久，我國隨后確立了公費(fèi)醫(yī)療制度，這兩項(xiàng)制度的主要對(duì)象均是職工，制度的突出特點(diǎn)是個(gè)人不繳費(fèi)且醫(yī)療費(fèi)用全額報(bào)銷，是屬于“免費(fèi)醫(yī)療”的福利型制度。 韓鳳：中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊2014年6月，第22-24頁。在此種模式實(shí)行了40多年后，我國結(jié)束了“免費(fèi)醫(yī)療”時(shí)代，取而代之的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其主要變化是由個(gè)人不繳費(fèi)變?yōu)閱挝慌c

9、個(gè)人共同繳納保費(fèi)，共同分擔(dān)資金籌集，并且醫(yī)療費(fèi)用也有了分擔(dān)機(jī)制，而后隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的建立，醫(yī)療保障制度的對(duì)象擴(kuò)大至農(nóng)民，新農(nóng)合實(shí)行政府補(bǔ)助與家庭繳費(fèi)相結(jié)合的籌資方式，籌資方式的變化使得新農(nóng)合的性質(zhì)區(qū)別于傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療，變成了一項(xiàng)真正的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨后2007年我國開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）的試點(diǎn)工作，至此新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本健全。我國醫(yī)療保障制度的建立，總體看來都取得相對(duì)令人滿意的成果，社會(huì)的醫(yī)療保障水平有大幅度提高。在我國實(shí)現(xiàn)了公費(fèi)醫(yī)療到新型醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變，以及在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本健全后，95%以上的國民都參與了醫(yī)

10、療保險(xiǎn)，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率可觀，但在我國具體國情下醫(yī)保作為社會(huì)保障制度的最高報(bào)銷額度較為有限，約摸在3萬至10萬之間，面對(duì)需要支付高額醫(yī)療費(fèi)用的疾病，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在此方面解決能力微弱，全球著名的醫(yī)學(xué)雜志柳葉刀在2012年的文章中指出，2011年中國發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出：根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定是指家庭的醫(yī)療費(fèi)用支出等于或超過家庭支付能力(非生存支出)的40%。的家庭比例為12.9%，農(nóng)村家庭發(fā)生比例為14%。 封進(jìn)：如何突破大病醫(yī)保的困境，社會(huì)觀察期刊2015年2月，第34頁。這確切地反映出雖然新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本建立，但此種制度提供的保障程度遠(yuǎn)未達(dá)到國內(nèi)家庭的需求。這表

11、明社會(huì)保險(xiǎn)雖然提供了最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，但賠付的內(nèi)容和金額也有所限制，社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面過窄，該制度下的最高支付限額不能住承受重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，面對(duì)更為迫切地疾病治療，大部分人群的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍舊較大，社會(huì)對(duì)重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)管理與風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避機(jī)制尚需完善。城鄉(xiāng)居民因負(fù)擔(dān)不起重特大疾病費(fèi)用而致貧返貧的現(xiàn)象仍舊嚴(yán)峻，低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍是問題。2. 老齡化給社會(huì)醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國從2000年已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，并且我國的老齡化進(jìn)程還處于加速發(fā)展之中。對(duì)于還處于發(fā)展中的中國，人口老齡化使得社會(huì)醫(yī)療保障壓力增大，給社會(huì)醫(yī)療制度的建設(shè)提出了新的要求。根據(jù)資料表明，老年人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要消

12、費(fèi)群體，老年人口的逐步增加使得社會(huì)患病率增加，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用不斷提高，由此帶來的是醫(yī)療保障繳費(fèi)人口數(shù)量的相對(duì)減少, 而醫(yī)療保障的收益人口的數(shù)量增加。從我國來看，2000年我國老年人口醫(yī)療費(fèi)用占 GDP 的比重為0.48%，2010 年達(dá)到 1.11%。 余暉：醫(yī)療改革的困境與出路，健康界期刊2012年9月，第33頁。按照這一趨勢的發(fā)展，社會(huì)醫(yī)療保障資金支出的需求壓力增大。此外，由于我國城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，城市的基礎(chǔ)設(shè)施更為健全，醫(yī)療制度較之農(nóng)村更為完善，這樣的不對(duì)等的醫(yī)療結(jié)構(gòu)在不斷加速地老齡化進(jìn)程中突顯的更不均衡。在基本建成醫(yī)療保障制度的框架下，老齡化的社會(huì)現(xiàn)實(shí)催促著醫(yī)療制度的完善，在城鄉(xiāng)醫(yī)

13、療資源的差距下，需要均衡兩者間的發(fā)展，建立科學(xué)合理、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的現(xiàn)代醫(yī)療制度，緩解醫(yī)療制度與人口老齡化之際的問題。3.國民的保健意識(shí)逐步提高隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速增長，國民的生活水平逐漸提高，這使得人們開始積極關(guān)注生活質(zhì)量以及自身健康，人們自覺主動(dòng)的想要提升生活質(zhì)量，關(guān)注健身、養(yǎng)生，主動(dòng)采取健康的生活方式提升自身健康，降低生病概率，人們的保健意識(shí)逐步提高。與此同時(shí)，國家建設(shè)的投入以及宣傳，使得基本醫(yī)療的覆蓋率可觀，在加入醫(yī)療保險(xiǎn)之后，人們對(duì)高效便利的治療以及社會(huì)的醫(yī)療保障期待較大，期望在就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)壓力在承受范圍之內(nèi)。這就對(duì)社會(huì)醫(yī)療的保障水平提出了更高要求。（2） 市場分析1.醫(yī)療市場我國醫(yī)療保

14、障體系的主要提供方是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它在整個(gè)醫(yī)療體系中發(fā)揮主體作用。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)的主要目的是滿足群眾就醫(yī)公平性和可及性，以非營利性為特點(diǎn)，涉及公益，但是由于先前幾輪的醫(yī)療體制改革以及政府管理投入的不足，公立醫(yī)院制度設(shè)計(jì)的最初目的有所弱化，加上我國實(shí)行的藥品集中招標(biāo)采購制度，使得藥品供應(yīng)商為獲得中標(biāo)而大力推銷，從而刺激自身藥品的使用量，而使得藥品在醫(yī)療領(lǐng)域流通不規(guī)范，可操縱性強(qiáng)。 喻華鋒：我國醫(yī)療保障制度引入市場機(jī)制改革研究，中國社會(huì)科學(xué)院研究生院2017年博士學(xué)位論文。雖然政府管理部門多次打擊，并且多次改革，但是醫(yī)療的灰色地帶仍舊存在。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保障體系內(nèi)的提供者，尚存在需用大氣力

15、解決的結(jié)構(gòu)性問題。2.商業(yè)健康保險(xiǎn)市場近年來，隨著國民保健意識(shí)的提升，我國商業(yè)健康保險(xiǎn)市場呈現(xiàn)出積極增長的態(tài)勢，逐漸成為健康保險(xiǎn)體系中的重要一環(huán)。根據(jù)調(diào)查顯示，2016年經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的人身保險(xiǎn)公司有77家，經(jīng)營健康險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)呈逐年增多的趨勢。 宋占軍、胡祁：我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀及展望，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊2017年4月，第62頁。此外，我國健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)展迅速，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入同比增長67.71%。 中國保監(jiān)會(huì)：2016年人身保險(xiǎn)公司年報(bào)，2017年1月。 同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)公司作為市場主體，在市場競爭中不斷提高自身管理體系，提升風(fēng)險(xiǎn)控制能力以及專業(yè)化的管理水平，根據(jù)市場需求不斷更新并豐

16、富業(yè)務(wù)類型，使得商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展逐漸成熟。但是由于商業(yè)健康保險(xiǎn)的商業(yè)性，它需要在社會(huì)公益性與營利性中做出權(quán)衡，因此市場經(jīng)濟(jì)下商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展會(huì)遇到很多難以避免的問題，例如區(qū)域發(fā)展不平衡、在市場中主要份額被中國人壽、平安人壽、新華人壽等 5 家公司占據(jù)等。總體來說商業(yè)健康保險(xiǎn)市場發(fā)展態(tài)勢良好，但是市場尚未發(fā)展成熟，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。三、中國大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析（一）大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式介紹大病保險(xiǎn)保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，對(duì)于大病保險(xiǎn)而言，其主要的資金來源是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)，意圖用基本醫(yī)保的結(jié)余資金解決因病致貧反貧的問題，故而參保人不用再度繳費(fèi)。目前大病保險(xiǎn)的承辦方式是政府主

17、導(dǎo)、商業(yè)機(jī)構(gòu)承辦，各地政府通過招投標(biāo)挑選出承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，地方政府相關(guān)部門商討確定有關(guān)的基本政策要求，如報(bào)銷范圍、結(jié)算管理等，而經(jīng)辦方案的具體細(xì)節(jié)由政府與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商，再從基本醫(yī)保的基金中為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提取經(jīng)辦管理費(fèi)用。 何文炯：大病保險(xiǎn)辨析，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊2014年6月，第12頁。這是近年來比較普遍的做法，此種做法的優(yōu)勢是把基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來，在社會(huì)保障體系中引入了市場機(jī)制，使得政府行政機(jī)制和市場機(jī)制相對(duì)接，在地方政策的推行下大病保險(xiǎn)的推行較為順利，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦可以提高效率和服務(wù)質(zhì)量，較為明顯的弊端是由于招標(biāo)的要求不同，最后商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦管理上也會(huì)有所差異，這導(dǎo)

18、致該制度在全國范圍內(nèi)的執(zhí)行情形不統(tǒng)一。其次關(guān)于大病保險(xiǎn)的報(bào)銷問題，在已經(jīng)頒布大病保險(xiǎn)方案的省份中，多數(shù)省份以治療費(fèi)用作為界定條件，以此可以保障不同疾病種類報(bào)銷費(fèi)用的公平性，同時(shí)在實(shí)際生活中可操作性強(qiáng)，但僅以治療費(fèi)用作為界定，在這種報(bào)銷方式下對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)水平以及個(gè)體家庭的承受能力是欠缺考慮。另外還有少數(shù)省份是依據(jù)疾病種類劃分，參保人能否獲得醫(yī)療保障是與其所患疾病種類相聯(lián)系，即事先將“大病”的類別指定好，只有患有指定“大病”且醫(yī)療費(fèi)用超出起付點(diǎn)的參保人才可以獲得保障。 周晉、金昊：大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評(píng)價(jià)，大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)期刊2016年第37卷第7期，第85頁。這種方式的優(yōu)勢是民眾

19、在選擇疾病治療時(shí)可以選擇更為有效的手段，具體到個(gè)體治療上是能夠提供成本效果的對(duì)比，與此同時(shí)在具體劃分疾病種類上可以體現(xiàn)政府對(duì)弱勢群體的關(guān)懷。 孫雨萌：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的發(fā)展建議，產(chǎn)業(yè)與科技論壇期刊2016年第15卷第1期，第90-91頁。而缺點(diǎn)則很明顯，即在劃定疾病種類是能否保障公平性。這兩種對(duì)于大病保險(xiǎn)的界定方式各有優(yōu)劣，對(duì)于當(dāng)下正在發(fā)展中的大病保險(xiǎn)而言，仍有待于在實(shí)踐中結(jié)合兩者優(yōu)勢發(fā)展。（二）各地區(qū)大病保險(xiǎn)的實(shí)施狀況大病保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，同時(shí)也是中國特色社會(huì)主義的制度創(chuàng)新，大病保險(xiǎn)作為城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上的二次報(bào)銷，對(duì)民眾生活給予

20、了進(jìn)一步的保障，推行至今，運(yùn)行效果良好。根據(jù)2017年人社部對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施以來的課題研究報(bào)告，報(bào)告指出，截止2017年大病保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，各省大病保險(xiǎn)政策規(guī)定的支付比例達(dá)到了50%以上，受益人員的實(shí)際報(bào)銷比例提高10-15個(gè)百分點(diǎn)，我國推進(jìn)建立貧困人口醫(yī)療兜底保障機(jī)制，部分地區(qū)農(nóng)村貧困醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高了80%至90%。 呂興元：我國重特大疾病保障的專家觀點(diǎn)綜述與思考，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊2017年第7期，第11-14頁。在具體真實(shí)的數(shù)據(jù)面前，我們可以了解到在大病保險(xiǎn)的保障范圍內(nèi)，重大疾病患者的費(fèi)用報(bào)銷比例提高了10-15個(gè)百分點(diǎn)以上。人社部的該份報(bào)告充分肯定了大病保險(xiǎn)

21、實(shí)施以來取得的成就。中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)在2017年3月發(fā)表了一篇對(duì)大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果的評(píng)估文章，文章基于2014年中國家庭追蹤調(diào)查 （CFPS） 的農(nóng)戶數(shù)據(jù)，構(gòu)建模型分析在大病保險(xiǎn)推行后大病支出的發(fā)生概率和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的變化情況。根據(jù)文章顯示，在對(duì)于減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面，大病保險(xiǎn)提供了較高比例的補(bǔ)償，實(shí)施效果顯著。據(jù)文章模型分析結(jié)果，大病保險(xiǎn)的實(shí)施效果存在地區(qū)差異，在小病就醫(yī)的情況下，在各地區(qū)的門診補(bǔ)償水平?jīng)]有明顯差異，而在大病支出的情況下，地區(qū)差異明顯，中部和東部地區(qū)對(duì)民眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的減輕效果較好，而西部地區(qū)較差，但在總體上有效減輕了民眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。 謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬瀟萌：新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)的實(shí)施效

22、果評(píng)估：基于CFPS的數(shù)據(jù)分析，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)期刊2017年第3期，第46-48頁。導(dǎo)致地區(qū)差異的主要緣由可歸咎于地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平差異，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)目前主要遵從是政策安排，各地區(qū)的發(fā)展和實(shí)際民生狀況存在差異，故而各地區(qū)的起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例不一，各地的大病保險(xiǎn)的利用程度與實(shí)施效果也就存在不同。而在文章探究的另一問題上即大病保險(xiǎn)是否降低了大病支出的發(fā)生概率，結(jié)論表明大病保險(xiǎn)促進(jìn)了農(nóng)民的就醫(yī)行為和對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率，但是并沒有降低大病支出的發(fā)生概率，這說明當(dāng)前重大疾病的防治工作重點(diǎn)是醫(yī)治費(fèi)用補(bǔ)償，而對(duì)于疾病的預(yù)防保健措施缺乏有效關(guān)注和引導(dǎo)。以上數(shù)據(jù)確切表明實(shí)行大病保險(xiǎn)以來取得的成就，但是從另一方面看來

23、，大病保險(xiǎn)作為一項(xiàng)從2012年試點(diǎn)開始的制度，在實(shí)際運(yùn)行中還存有缺陷，亟待完善，本文將著重從法律層面分析大病保險(xiǎn)的運(yùn)作形式及其存在的問題。（三）大病保險(xiǎn)現(xiàn)存問題1.大病保險(xiǎn)法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化”大病保險(xiǎn)設(shè)計(jì)目的是運(yùn)用保險(xiǎn)機(jī)制來解決或緩解城鄉(xiāng)居民因遭遇重特大疾病所導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的經(jīng)濟(jì)困難，提高社會(huì)保障能力，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充和延伸存在，故而現(xiàn)階段的大病保險(xiǎn)屬于社會(huì)保障范疇，從法學(xué)視角看來，社會(huì)保障旨在縮小社會(huì)貧富差距，保障人的基本權(quán)利，是我國憲法基本原則的體現(xiàn)，即我國憲法第四十五條第一款規(guī)定的公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力時(shí)有獲得社會(huì)保障的權(quán)利。我國的社會(huì)保障權(quán)利一般在立法層

24、面體現(xiàn)為社會(huì)保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)療保障制度框架下的大病保險(xiǎn)，擁有社會(huì)保險(xiǎn)的一般性特征，根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法立法意圖以及法律條文分析，我國的社會(huì)保險(xiǎn)一般而言具有權(quán)利與義務(wù)的一致性、普惠性與強(qiáng)制性，具體體現(xiàn)如養(yǎng)老社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)等。多數(shù)學(xué)者從大病保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)意圖、資金來源、保障范圍等方面認(rèn)同大病保險(xiǎn)是這項(xiàng)制度具備社會(huì)保險(xiǎn)的“權(quán)利義務(wù)一致性”“普遍性”“互濟(jì)性”等本質(zhì)屬性，應(yīng)當(dāng)被定位為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)法律制度。然而也有某些學(xué)者提出了質(zhì)疑，認(rèn)為大病保險(xiǎn)在資金籌集、給付方式和經(jīng)辦方式上不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，該制度在合法性上仍舊有待商討。 婁宇：大病保險(xiǎn)制度的法律定位存疑與改革思考，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊201

25、5年8月，第13頁。根據(jù)法律明文對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法基本原則的闡述，我國社會(huì)保險(xiǎn)的核心要義是“?；尽?，同時(shí)要有普惠性、層次性和可持續(xù)性，而“?；尽痹诨踞t(yī)療保險(xiǎn)制度層面來說重點(diǎn)是保障居民基本醫(yī)療問題，主要是解決因重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，著重保障的實(shí)際上同樣是醫(yī)療中的“大病”，因此在某種程度上來說，“?；尽币苍谟诒４蟛　９识鴱默F(xiàn)行制度看來，大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保制度的延伸，在功能上與先前存在的新農(nóng)合與基本醫(yī)保制度有重合。政策的運(yùn)行需要人力物力財(cái)力，在某一方面具有高度重合性的兩項(xiàng)制度，其存在的合理性是值得探討的問題，固然在前文中敘述了大病保險(xiǎn)運(yùn)行至今的成就，但是政策運(yùn)行的成本并沒有計(jì)算，如果未來想要更

26、進(jìn)一步提高大病保險(xiǎn)的保障能力，必然是需要更為富足的運(yùn)行資金，目前大病保險(xiǎn)并不需要再度繳費(fèi)，而其經(jīng)辦費(fèi)用是運(yùn)用新農(nóng)合與基本醫(yī)保的結(jié)余基金，如若需要提高保障水平，結(jié)余基金不夠，則其運(yùn)行時(shí)要通過提高籌資標(biāo)準(zhǔn)用以提高保障水平，既然大病保險(xiǎn)的籌資是結(jié)余資金承擔(dān)，在政府不進(jìn)行財(cái)政投入的情況下，只能提高城鄉(xiāng)居民的保險(xiǎn)費(fèi)用解決，而最終的成本的承擔(dān)者很大程度上還是城鄉(xiāng)居民。 何文炯：大病保險(xiǎn)辨析，中國醫(yī)療保險(xiǎn)期刊2014年6月，第12-14頁。因此，使用基本醫(yī)保的資金在基本醫(yī)保之外再建立與其在功能上有重合的大病保險(xiǎn)制度的必要性值得推敲，其在法律層面的合理性有待更進(jìn)一步明確。同時(shí)由于沒有統(tǒng)一法律規(guī)定，我國大病保險(xiǎn)

27、現(xiàn)行的實(shí)施方式是各地政府運(yùn)用行政力量主導(dǎo)推行，大病保險(xiǎn)目前沒有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，是以行政規(guī)章的形式確立，對(duì)政策的“工具性”依賴度過高，而政策本身具有的不穩(wěn)定性使得大病保險(xiǎn)在地方政策的實(shí)施上具有易變性，不穩(wěn)定的政策實(shí)施對(duì)大病保險(xiǎn)的進(jìn)一步開展造成障礙。同時(shí)由于大病保險(xiǎn)在法律上定位不明確，在合法性上有待商榷，導(dǎo)致地方政府對(duì)該制度的法律性質(zhì)理解不一，各地政策各有差異，固然地方的實(shí)情不盡相同，不同的政策可以實(shí)施有針對(duì)性的措施，可由此帶來的弊端是大病醫(yī)保呈現(xiàn)體系“碎片化”，這使得不同類型的參保人的權(quán)利與義務(wù)有所不同，從而引申出公平與效率的問題。值得一提的是，不少學(xué)者還認(rèn)為大病保險(xiǎn)依托于基本醫(yī)保制

28、度，經(jīng)辦費(fèi)用來自于基本醫(yī)保，這樣的形式本身就形成了事實(shí)上的制度“碎片化”。 周晉、金昊：大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評(píng)價(jià)，大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)期刊2016年第37卷第7期，第86頁。2.報(bào)銷中的公平與效率問題從制度設(shè)計(jì)目的審視，一般而言，各國建立醫(yī)療保障制度的目的是追求公平正義，使得民眾能夠公平地享受醫(yī)療保障。大病保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)就是對(duì)滿足“大病”定義的參保人員統(tǒng)一進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的“二次報(bào)銷”，這樣的報(bào)銷有不合理之處，統(tǒng)一的二次報(bào)銷有并未能顧及到特殊情形，如前文所述，現(xiàn)行我國大病保險(xiǎn)的報(bào)銷界定多數(shù)省份是根據(jù)治療費(fèi)用，而家庭收入水平不一，對(duì)于大病醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)能力不一，有些家庭較低的醫(yī)療費(fèi)用也可能

29、構(gòu)成家庭重?fù)?dān)，各省在具體政策中的劃分費(fèi)用也許并不能照顧到此類家庭，而此類家庭正是該制度需要重點(diǎn)保障的對(duì)象。社會(huì)保障制度對(duì)社會(huì)公平的影響是通過實(shí)際操作過程以及最終的運(yùn)行結(jié)果表現(xiàn)出來的，而這樣的實(shí)際操作并未切實(shí)給予每個(gè)居民應(yīng)得的保障。此外，各個(gè)家庭的收入相差大，統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)難以制定，在報(bào)銷費(fèi)用的界定上“一刀切”的做法可能會(huì)制造新的不公平，以致于制度所追求的目的不能達(dá)到。其次關(guān)于效率問題。是否由效率是依據(jù)社會(huì)保障的收入和支出是否平衡而判定的，有效率的狀態(tài)是社會(huì)保障的收入與支出平衡或者有結(jié)余，相反就是效率低下或無效率狀態(tài)。社會(huì)保障制度需要體現(xiàn)效率，效率能使社會(huì)保障制度的功能得到發(fā)揮并且?guī)矸e極的社會(huì)效益

30、，反之將會(huì)使得社會(huì)保障成為國家財(cái)政的負(fù)擔(dān)。在實(shí)踐中，大病醫(yī)保通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷來減輕重大疾病的就醫(yī)費(fèi)用問題，然而大病醫(yī)保本身的經(jīng)費(fèi)支出來自于基本醫(yī)保，雖然目前大病醫(yī)保的經(jīng)辦方式采取大病保險(xiǎn)采取政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的形式，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可獲得微利，但是在數(shù)據(jù)調(diào)查顯示中，實(shí)際承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)多處于虧損狀態(tài)，并且隨著我國社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋面和基金規(guī)模的加速擴(kuò)張，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)加重，經(jīng)辦費(fèi)用捉襟見肘，大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)“收支平衡、保本微利”，由此也反映出當(dāng)前大病醫(yī)保在實(shí)際操作中出現(xiàn)了效率低下的問題。還需要引起注意的是，目前在具體實(shí)際中，由于地方政策不一，各地在實(shí)踐中形成的具有地方特色的大病醫(yī)保運(yùn)

31、營模式，如湛江模式、太倉模式，在“碎片化”和“地方特色”的雙重影響下大病保險(xiǎn)需要解決的公平與效率問題更加突出。四、完善中國大病醫(yī)療保障的法律對(duì)策（1） 明確大病保險(xiǎn)的法律定位在具體的地方實(shí)踐中，如在湛江模式中已經(jīng)明確將大病保險(xiǎn)定位為“特惠型”社會(huì)保障制度，與社會(huì)保險(xiǎn)的“普惠式”作出區(qū)分，由此避免“災(zāi)難性醫(yī)療支出”對(duì)家庭生活的影響。 曾理斌、倪少凱、陳祝萍：大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障的實(shí)踐：湛江模式，南方金融期刊2014年6月，第71頁。筆者認(rèn)為此定位準(zhǔn)確且有利于我國社會(huì)保障制度的完善。因?yàn)樵谠撝贫榷ㄎ粸椤疤鼗菪汀鄙鐣?huì)保障制度時(shí)，可以與基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的“保大病”相區(qū)別，該制度的作用明確為參保人在獲得基本醫(yī)

32、療保險(xiǎn)保障之后的再度補(bǔ)償與兜底，且“特惠型”社會(huì)保障的資金運(yùn)行不宜在從基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，因?yàn)閺姆蓪用娣治?，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的用途已經(jīng)由法律確定，而現(xiàn)在并未出現(xiàn)更改其用途的法律，其次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度雙軌運(yùn)行，兩種制度在層次上有差異，導(dǎo)致的報(bào)銷待遇不一，使得大病保險(xiǎn)制度無法順利實(shí)施，故而大病保險(xiǎn)不再是基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律框架下運(yùn)行的一項(xiàng)新制度，這樣可以避免其合法性存疑的問題。筆者認(rèn)為，大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在社會(huì)救助的法律框架下運(yùn)行，社會(huì)保險(xiǎn)制度具有強(qiáng)制性與權(quán)利義務(wù)對(duì)等性，是國家強(qiáng)制力干預(yù)下的自力救助，而以社會(huì)救助為代表的非繳費(fèi)型社會(huì)保障制度突出國家責(zé)任，是公民失去能力下的公力救助。在權(quán)利義務(wù)關(guān)

33、系、責(zé)任主體等方面，重特大疾病保障制度符合社會(huì)救助的特征，而且在我國目前的法律體系中，社會(huì)救助制度存在較高位階的專門立法，為實(shí)現(xiàn)重特大疾病的規(guī)范化運(yùn)行，應(yīng)當(dāng)將其定位為社會(huì)救助制度中的醫(yī)療救助制度，在社會(huì)救助暫行辦法確立的法律框架下運(yùn)行。（2） 運(yùn)行規(guī)則設(shè)計(jì)從宏觀角度來講，目前社會(huì)的醫(yī)療需求逐年增加，人口老齡化問題加劇民眾的醫(yī)療支出，同時(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢，但尚未發(fā)展至成熟階段，不能良好地解決目前醫(yī)療保障的空缺，故而在現(xiàn)階段大病保險(xiǎn)在具體運(yùn)行規(guī)則的設(shè)計(jì)上需要多方面考量，多層次規(guī)劃。從現(xiàn)行的制度設(shè)計(jì)展開，目前大病保險(xiǎn)多數(shù)是由第三方商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，故而想要大病保險(xiǎn)健康長效運(yùn)行就需要

34、保證委托的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)長期有效的運(yùn)行，這需要對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行制約與激勵(lì)。在保險(xiǎn)公司長期運(yùn)行一項(xiàng)“微利”項(xiàng)目的情形下，考慮到市場和商業(yè)的逐利性，我們需要保證商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)定，同時(shí)要明確政府責(zé)任，約束政府政策的隨意性，可以構(gòu)建政府與保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。此外，大病保險(xiǎn)運(yùn)行還涉及到社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)，為此在具體的運(yùn)行操作上，還需要建立其與保險(xiǎn)公司之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，減輕大病保險(xiǎn)的管理難度。具體到大病保險(xiǎn)的籌資與管理，現(xiàn)行階段大病保險(xiǎn)單純依托于基本醫(yī)?；鸬睦U費(fèi)和結(jié)余，而基本醫(yī)療基金在設(shè)計(jì)之初有著其特定的用途，基金在籌資之初并未留有大病保險(xiǎn)的保障資金，從理論層面來講此種做法并不規(guī)范，同時(shí)此種規(guī)劃使得大病醫(yī)保的運(yùn)行經(jīng)費(fèi)緊張，從而突出公平與效率問題，單一性的經(jīng)費(fèi)來源讓大病保險(xiǎn)的可持續(xù)運(yùn)行成為問題。結(jié)合近年來的實(shí)施狀況與學(xué)者觀點(diǎn)，人們統(tǒng)多數(shù)認(rèn)為大病保險(xiǎn)的籌資需要與基本醫(yī)保區(qū)分，需要長期穩(wěn)定的籌資渠道。在理論角度上大病保險(xiǎn)應(yīng)單獨(dú)籌資，筆者認(rèn)為在該問題上可以采取試點(diǎn)先行、創(chuàng)新融資的思路，在規(guī)劃具體大病保險(xiǎn)的實(shí)施方案時(shí)，可以參考近年來較為成功的運(yùn)行模式如太倉模式、湛江模式，結(jié)合當(dāng)