中國大病醫(yī)療保障法律問題分析

1、中國大病醫(yī)療保障法律問題分析內(nèi)容摘要:目前在各地政府運用行政力量主導推行大病保險的方式下，缺失統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，導致政策決策和實施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，為大病保險制度的進一步開展制造了巨大的障礙，為此本文從我國大病醫(yī)療保障實施的背景與現(xiàn)狀出發(fā)，在城鄉(xiāng)居民大病保險的政策目標、報銷方式、籌資機制等方面進行了分析，指出了目前大病保險存在較多制度上的差異，由此造成不公平和低效率的問題，以及在法律上定位的不明確等問題，并提出了針對性的法律對策。關(guān)鍵詞：大病保險 醫(yī)療保障 法律性質(zhì) 運行機制Abstract :In local governments use of administrative

2、 power dominated currently carrying out a serious illness insurance mode, lack of unified legal position and legal norms, policy decisions and implementation of random phenomenon is relatively common, for the further development of a serious illness insurance system created tremendous obstacles, thi

3、s paper the background and current situation of the implementation of a serious illness medical security in China, in urban and rural residents a serious illness insurance policy goals, the reimbursement way, financing mechanism and so on are analyzed, and points out the serious illness insurance mo

4、re institutional differences, leading to unfair and inefficient problem, and on the legal problems such as unclear orientation, and put forward the corresponding legal countermeasure.Key words: Insurance for catastrophic illness Medical insurance Legal orientation Operational mechanism目 錄內(nèi)容摘要1Abstra

5、ct1目 錄2中國大病醫(yī)療保障法律問題分析3一、 導言3二、 中國大病醫(yī)療保障的背景考察3（一）宏觀背景分析31.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢42.老齡化給社會醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn)53.國民的保健意識逐步提高5（二） 市場分析51.醫(yī)療市場62.商業(yè)健康保險市場6三、中國大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析7（一）大病保險的運作形式介紹7（二）各地區(qū)大病保險的實施狀況8（三）大病保險現(xiàn)存問題91.大病保險法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化”92.報銷中的公平與效率問題11四、完善中國大病醫(yī)療保障的法律對策12（一） 明確大病保險的法律定位12（二）運行規(guī)則設(shè)計12五、結(jié)語14參考文獻15中國大病醫(yī)療保障法

6、律問題分析1、 導言醫(yī)療保障制度的建立最早可追溯至十九世紀八十年代的德國，在德皇威廉一世的支持下，當時的執(zhí)政首相俾斯麥先后頒布了三項法律 疾病保險法、工傷保險法、老年保險法，法律的頒布使得醫(yī)療保障制度在德國初步建立并且使得當時尖銳的社會矛盾得以緩解，在醫(yī)療保障制度逐漸顯現(xiàn)其優(yōu)勢之后，世界各國陸續(xù)效仿并建立了不同模式的醫(yī)療保障制度。然而在過去了一個多世紀的今日，各國不同模式下的醫(yī)療保障制度尚未得到完善，醫(yī)療保障仍舊是有待解決的難題，各國不斷地對此項制度進行改革，改革的核心是解決和兼顧可及性、公平性和效率性問題。 喻華鋒：我國醫(yī)療保障制度引入市場機制改革研究，中國社會科學院研究生院2017年博士學

7、位論文。目前我國醫(yī)療制度的基本框架基本建成，并且總體看來都取得相對令人滿意的成果。但城鄉(xiāng)居民因負擔不起重特大疾病費用而致貧返貧，減輕低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟負擔等問題仍舊嚴峻，故而我國順勢出臺了“城鄉(xiāng)居民大病保險”政策。然而大病保險現(xiàn)行的實施方式是各地政府運用行政力量主導推行，目前沒有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，在法律上定位不明確，存在地方立法“碎片化”現(xiàn)象，并且政策決策和實施的隨意性現(xiàn)象也較為普遍，這使得保障改制度體系內(nèi)的公平和效率成為問題。改善體系的公平性和經(jīng)濟效率是完善人們?nèi)找孀非蟮拿篮蒙畹男枨?，故在我國有限的資源下，立足于減輕消費者醫(yī)療負擔，保障大病醫(yī)保制度的可持續(xù)運行，為此值得進一步研

8、究大病保險制度。 二、 中國大病醫(yī)療保障的背景考察（一）宏觀背景分析1.醫(yī)療保障需求呈現(xiàn)出快速增長的態(tài)勢我國社會醫(yī)療保障制度的建立可以從上個世紀五十年代談起，1951年勞動保險條例的頒布，標志著勞保醫(yī)療制度的確立，同時也構(gòu)建了我國醫(yī)療制度的基本框架，不久，我國隨后確立了公費醫(yī)療制度，這兩項制度的主要對象均是職工，制度的突出特點是個人不繳費且醫(yī)療費用全額報銷，是屬于“免費醫(yī)療”的福利型制度。 韓鳳：中國醫(yī)療保險制度的歷史沿革，中國醫(yī)療保險期刊2014年6月，第22-24頁。在此種模式實行了40多年后，我國結(jié)束了“免費醫(yī)療”時代，取而代之的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其主要變化是由個人不繳費變?yōu)閱挝慌c

9、個人共同繳納保費，共同分擔資金籌集，并且醫(yī)療費用也有了分擔機制，而后隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）的建立，醫(yī)療保障制度的對象擴大至農(nóng)民，新農(nóng)合實行政府補助與家庭繳費相結(jié)合的籌資方式，籌資方式的變化使得新農(nóng)合的性質(zhì)區(qū)別于傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療，變成了一項真正的基本醫(yī)療保險制度。隨后2007年我國開展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“基本醫(yī)療保險”）的試點工作，至此新型基本醫(yī)療保險制度基本健全。我國醫(yī)療保障制度的建立，總體看來都取得相對令人滿意的成果，社會的醫(yī)療保障水平有大幅度提高。在我國實現(xiàn)了公費醫(yī)療到新型醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)變，以及在基本醫(yī)療保險制度基本健全后，95%以上的國民都參與了醫(yī)

10、療保險，雖然醫(yī)療保險覆蓋率可觀，但在我國具體國情下醫(yī)保作為社會保障制度的最高報銷額度較為有限，約摸在3萬至10萬之間，面對需要支付高額醫(yī)療費用的疾病，基本醫(yī)療保險在此方面解決能力微弱，全球著名的醫(yī)學雜志柳葉刀在2012年的文章中指出，2011年中國發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出：根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定是指家庭的醫(yī)療費用支出等于或超過家庭支付能力(非生存支出)的40%。的家庭比例為12.9%，農(nóng)村家庭發(fā)生比例為14%。 封進：如何突破大病醫(yī)保的困境，社會觀察期刊2015年2月，第34頁。這確切地反映出雖然新型基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)基本建立，但此種制度提供的保障程度遠未達到國內(nèi)家庭的需求。這表

11、明社會保險雖然提供了最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，但賠付的內(nèi)容和金額也有所限制，社會保險覆蓋面過窄，該制度下的最高支付限額不能住承受重大疾病的醫(yī)療費用，面對更為迫切地疾病治療，大部分人群的就醫(yī)經(jīng)濟負擔仍舊較大，社會對重大疾病的風險管理與風險規(guī)避機制尚需完善。城鄉(xiāng)居民因負擔不起重特大疾病費用而致貧返貧的現(xiàn)象仍舊嚴峻，低收入群體的就醫(yī)經(jīng)濟負擔仍是問題。2. 老齡化給社會醫(yī)療保障制度提出了新挑戰(zhàn)據(jù)統(tǒng)計我國從2000年已經(jīng)進入老齡化社會，并且我國的老齡化進程還處于加速發(fā)展之中。對于還處于發(fā)展中的中國，人口老齡化使得社會醫(yī)療保障壓力增大，給社會醫(yī)療制度的建設(shè)提出了新的要求。根據(jù)資料表明，老年人是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要消

12、費群體，老年人口的逐步增加使得社會患病率增加，導致社會醫(yī)療衛(wèi)生費用不斷提高，由此帶來的是醫(yī)療保障繳費人口數(shù)量的相對減少, 而醫(yī)療保障的收益人口的數(shù)量增加。從我國來看，2000年我國老年人口醫(yī)療費用占 GDP 的比重為0.48%，2010 年達到 1.11%。 余暉：醫(yī)療改革的困境與出路，健康界期刊2012年9月，第33頁。按照這一趨勢的發(fā)展，社會醫(yī)療保障資金支出的需求壓力增大。此外，由于我國城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，城市的基礎(chǔ)設(shè)施更為健全，醫(yī)療制度較之農(nóng)村更為完善，這樣的不對等的醫(yī)療結(jié)構(gòu)在不斷加速地老齡化進程中突顯的更不均衡。在基本建成醫(yī)療保障制度的框架下，老齡化的社會現(xiàn)實催促著醫(yī)療制度的完善，在城鄉(xiāng)醫(yī)

13、療資源的差距下，需要均衡兩者間的發(fā)展，建立科學合理、統(tǒng)一協(xié)調(diào)的現(xiàn)代醫(yī)療制度，緩解醫(yī)療制度與人口老齡化之際的問題。3.國民的保健意識逐步提高隨著我國經(jīng)濟的快速增長，國民的生活水平逐漸提高，這使得人們開始積極關(guān)注生活質(zhì)量以及自身健康，人們自覺主動的想要提升生活質(zhì)量，關(guān)注健身、養(yǎng)生，主動采取健康的生活方式提升自身健康，降低生病概率，人們的保健意識逐步提高。與此同時，國家建設(shè)的投入以及宣傳，使得基本醫(yī)療的覆蓋率可觀，在加入醫(yī)療保險之后，人們對高效便利的治療以及社會的醫(yī)療保障期待較大，期望在就醫(yī)過程中的經(jīng)濟壓力在承受范圍之內(nèi)。這就對社會醫(yī)療的保障水平提出了更高要求。（2） 市場分析1.醫(yī)療市場我國醫(yī)療保

14、障體系的主要提供方是公立醫(yī)療機構(gòu)，它在整個醫(yī)療體系中發(fā)揮主體作用。公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計的主要目的是滿足群眾就醫(yī)公平性和可及性，以非營利性為特點，涉及公益，但是由于先前幾輪的醫(yī)療體制改革以及政府管理投入的不足，公立醫(yī)院制度設(shè)計的最初目的有所弱化，加上我國實行的藥品集中招標采購制度，使得藥品供應(yīng)商為獲得中標而大力推銷，從而刺激自身藥品的使用量，而使得藥品在醫(yī)療領(lǐng)域流通不規(guī)范，可操縱性強。 喻華鋒：我國醫(yī)療保障制度引入市場機制改革研究，中國社會科學院研究生院2017年博士學位論文。雖然政府管理部門多次打擊，并且多次改革，但是醫(yī)療的灰色地帶仍舊存在。公立醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療保障體系內(nèi)的提供者，尚存在需用大氣力

15、解決的結(jié)構(gòu)性問題。2.商業(yè)健康保險市場近年來，隨著國民保健意識的提升，我國商業(yè)健康保險市場呈現(xiàn)出積極增長的態(tài)勢，逐漸成為健康保險體系中的重要一環(huán)。根據(jù)調(diào)查顯示，2016年經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的人身保險公司有77家，經(jīng)營健康險的機構(gòu)呈逐年增多的趨勢。 宋占軍、胡祁：我國商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀及展望，中國醫(yī)療保險期刊2017年4月，第62頁。此外，我國健康險業(yè)務(wù)規(guī)模擴展迅速，健康險業(yè)務(wù)原保險保費收入同比增長67.71%。 中國保監(jiān)會：2016年人身保險公司年報，2017年1月。 同時商業(yè)保險公司作為市場主體，在市場競爭中不斷提高自身管理體系，提升風險控制能力以及專業(yè)化的管理水平，根據(jù)市場需求不斷更新并豐

16、富業(yè)務(wù)類型，使得商業(yè)保險公司發(fā)展逐漸成熟。但是由于商業(yè)健康保險的商業(yè)性，它需要在社會公益性與營利性中做出權(quán)衡，因此市場經(jīng)濟下商業(yè)健康保險的發(fā)展會遇到很多難以避免的問題，例如區(qū)域發(fā)展不平衡、在市場中主要份額被中國人壽、平安人壽、新華人壽等 5 家公司占據(jù)等?？傮w來說商業(yè)健康保險市場發(fā)展態(tài)勢良好，但是市場尚未發(fā)展成熟，機遇與挑戰(zhàn)并存。三、中國大病醫(yī)療保障的現(xiàn)狀分析（一）大病保險的運作形式介紹大病保險保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人，對于大病保險而言，其主要的資金來源是基本醫(yī)療保險基金的劃轉(zhuǎn)，意圖用基本醫(yī)保的結(jié)余資金解決因病致貧反貧的問題，故而參保人不用再度繳費。目前大病保險的承辦方式是政府主

17、導、商業(yè)機構(gòu)承辦，各地政府通過招投標挑選出承辦的商業(yè)保險機構(gòu)，地方政府相關(guān)部門商討確定有關(guān)的基本政策要求，如報銷范圍、結(jié)算管理等，而經(jīng)辦方案的具體細節(jié)由政府與商業(yè)保險機構(gòu)協(xié)商，再從基本醫(yī)保的基金中為商業(yè)保險機構(gòu)提取經(jīng)辦管理費用。 何文炯：大病保險辨析，中國醫(yī)療保險期刊2014年6月，第12頁。這是近年來比較普遍的做法，此種做法的優(yōu)勢是把基本醫(yī)保和商業(yè)保險結(jié)合起來，在社會保障體系中引入了市場機制，使得政府行政機制和市場機制相對接，在地方政策的推行下大病保險的推行較為順利，引進商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦可以提高效率和服務(wù)質(zhì)量，較為明顯的弊端是由于招標的要求不同，最后商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)辦管理上也會有所差異，這導

18、致該制度在全國范圍內(nèi)的執(zhí)行情形不統(tǒng)一。其次關(guān)于大病保險的報銷問題，在已經(jīng)頒布大病保險方案的省份中，多數(shù)省份以治療費用作為界定條件，以此可以保障不同疾病種類報銷費用的公平性，同時在實際生活中可操作性強，但僅以治療費用作為界定，在這種報銷方式下對個體經(jīng)濟水平以及個體家庭的承受能力是欠缺考慮。另外還有少數(shù)省份是依據(jù)疾病種類劃分，參保人能否獲得醫(yī)療保障是與其所患疾病種類相聯(lián)系，即事先將“大病”的類別指定好，只有患有指定“大病”且醫(yī)療費用超出起付點的參保人才可以獲得保障。 周晉、金昊：大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評價，大連理工大學學報期刊2016年第37卷第7期，第85頁。這種方式的優(yōu)勢是民眾

19、在選擇疾病治療時可以選擇更為有效的手段，具體到個體治療上是能夠提供成本效果的對比，與此同時在具體劃分疾病種類上可以體現(xiàn)政府對弱勢群體的關(guān)懷。 孫雨萌：城鄉(xiāng)居民大病保險的發(fā)展建議，產(chǎn)業(yè)與科技論壇期刊2016年第15卷第1期，第90-91頁。而缺點則很明顯，即在劃定疾病種類是能否保障公平性。這兩種對于大病保險的界定方式各有優(yōu)劣，對于當下正在發(fā)展中的大病保險而言，仍有待于在實踐中結(jié)合兩者優(yōu)勢發(fā)展。（二）各地區(qū)大病保險的實施狀況大病保險作為社會醫(yī)療保險的補充醫(yī)療保險，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，同時也是中國特色社會主義的制度創(chuàng)新，大病保險作為城鄉(xiāng)居民在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上的二次報銷，對民眾生活給予

20、了進一步的保障，推行至今，運行效果良好。根據(jù)2017年人社部對城鄉(xiāng)居民大病保險實施以來的課題研究報告，報告指出，截止2017年大病保險覆蓋城鄉(xiāng)居民10.5億人，各省大病保險政策規(guī)定的支付比例達到了50%以上，受益人員的實際報銷比例提高10-15個百分點，我國推進建立貧困人口醫(yī)療兜底保障機制，部分地區(qū)農(nóng)村貧困醫(yī)療費用實際報銷比例提高了80%至90%。 呂興元：我國重特大疾病保障的專家觀點綜述與思考，中國醫(yī)療保險期刊2017年第7期，第11-14頁。在具體真實的數(shù)據(jù)面前，我們可以了解到在大病保險的保障范圍內(nèi)，重大疾病患者的費用報銷比例提高了10-15個百分點以上。人社部的該份報告充分肯定了大病保險

21、實施以來取得的成就。中國衛(wèi)生經(jīng)濟在2017年3月發(fā)表了一篇對大病保險的實施效果的評估文章，文章基于2014年中國家庭追蹤調(diào)查 （CFPS） 的農(nóng)戶數(shù)據(jù)，構(gòu)建模型分析在大病保險推行后大病支出的發(fā)生概率和經(jīng)濟負擔的變化情況。根據(jù)文章顯示，在對于減輕經(jīng)濟負擔方面，大病保險提供了較高比例的補償，實施效果顯著。據(jù)文章模型分析結(jié)果，大病保險的實施效果存在地區(qū)差異，在小病就醫(yī)的情況下，在各地區(qū)的門診補償水平?jīng)]有明顯差異，而在大病支出的情況下，地區(qū)差異明顯，中部和東部地區(qū)對民眾經(jīng)濟負擔的減輕效果較好，而西部地區(qū)較差，但在總體上有效減輕了民眾的就醫(yī)負擔。 謝衛(wèi)衛(wèi)、弓媛媛、馬瀟萌：新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險的實施效

22、果評估：基于CFPS的數(shù)據(jù)分析，中國衛(wèi)生經(jīng)濟期刊2017年第3期，第46-48頁。導致地區(qū)差異的主要緣由可歸咎于地區(qū)經(jīng)濟水平差異，因為大病保險目前主要遵從是政策安排，各地區(qū)的發(fā)展和實際民生狀況存在差異，故而各地區(qū)的起付標準和報銷比例不一，各地的大病保險的利用程度與實施效果也就存在不同。而在文章探究的另一問題上即大病保險是否降低了大病支出的發(fā)生概率，結(jié)論表明大病保險促進了農(nóng)民的就醫(yī)行為和對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用率，但是并沒有降低大病支出的發(fā)生概率，這說明當前重大疾病的防治工作重點是醫(yī)治費用補償，而對于疾病的預(yù)防保健措施缺乏有效關(guān)注和引導。以上數(shù)據(jù)確切表明實行大病保險以來取得的成就，但是從另一方面看來

23、，大病保險作為一項從2012年試點開始的制度，在實際運行中還存有缺陷，亟待完善，本文將著重從法律層面分析大病保險的運作形式及其存在的問題。（三）大病保險現(xiàn)存問題1.大病保險法律性質(zhì)不明確，體系“碎片化”大病保險設(shè)計目的是運用保險機制來解決或緩解城鄉(xiāng)居民因遭遇重特大疾病所導致家庭災(zāi)難性支出的經(jīng)濟困難，提高社會保障能力，是基本醫(yī)療保險制度的補充和延伸存在，故而現(xiàn)階段的大病保險屬于社會保障范疇，從法學視角看來，社會保障旨在縮小社會貧富差距，保障人的基本權(quán)利，是我國憲法基本原則的體現(xiàn)，即我國憲法第四十五條第一款規(guī)定的公民在年老、疾病或者喪失勞動能力時有獲得社會保障的權(quán)利。我國的社會保障權(quán)利一般在立法層

24、面體現(xiàn)為社會保險，作為基本醫(yī)療保障制度框架下的大病保險，擁有社會保險的一般性特征，根據(jù)社會保險法立法意圖以及法律條文分析，我國的社會保險一般而言具有權(quán)利與義務(wù)的一致性、普惠性與強制性，具體體現(xiàn)如養(yǎng)老社會保險、醫(yī)療社會保險等。多數(shù)學者從大病保險制度的設(shè)計意圖、資金來源、保障范圍等方面認同大病保險是這項制度具備社會保險的“權(quán)利義務(wù)一致性”“普遍性”“互濟性”等本質(zhì)屬性，應(yīng)當被定位為一項社會保險法律制度。然而也有某些學者提出了質(zhì)疑，認為大病保險在資金籌集、給付方式和經(jīng)辦方式上不符合社會保險法的相關(guān)規(guī)定，該制度在合法性上仍舊有待商討。 婁宇：大病保險制度的法律定位存疑與改革思考，中國醫(yī)療保險期刊201

25、5年8月，第13頁。根據(jù)法律明文對社會保險法基本原則的闡述，我國社會保險的核心要義是“?；尽保瑫r要有普惠性、層次性和可持續(xù)性，而“保基本”在基本醫(yī)療保險制度層面來說重點是保障居民基本醫(yī)療問題，主要是解決因重大疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費用，著重保障的實際上同樣是醫(yī)療中的“大病”，因此在某種程度上來說，“?；尽币苍谟诒４蟛?。故而從現(xiàn)行制度看來，大病保險作為基本醫(yī)保制度的延伸，在功能上與先前存在的新農(nóng)合與基本醫(yī)保制度有重合。政策的運行需要人力物力財力，在某一方面具有高度重合性的兩項制度，其存在的合理性是值得探討的問題，固然在前文中敘述了大病保險運行至今的成就，但是政策運行的成本并沒有計算，如果未來想要更

26、進一步提高大病保險的保障能力，必然是需要更為富足的運行資金，目前大病保險并不需要再度繳費，而其經(jīng)辦費用是運用新農(nóng)合與基本醫(yī)保的結(jié)余基金，如若需要提高保障水平，結(jié)余基金不夠，則其運行時要通過提高籌資標準用以提高保障水平，既然大病保險的籌資是結(jié)余資金承擔，在政府不進行財政投入的情況下，只能提高城鄉(xiāng)居民的保險費用解決，而最終的成本的承擔者很大程度上還是城鄉(xiāng)居民。 何文炯：大病保險辨析，中國醫(yī)療保險期刊2014年6月，第12-14頁。因此，使用基本醫(yī)保的資金在基本醫(yī)保之外再建立與其在功能上有重合的大病保險制度的必要性值得推敲，其在法律層面的合理性有待更進一步明確。同時由于沒有統(tǒng)一法律規(guī)定，我國大病保險

27、現(xiàn)行的實施方式是各地政府運用行政力量主導推行，大病保險目前沒有統(tǒng)一的法律定位以及法律規(guī)范，是以行政規(guī)章的形式確立，對政策的“工具性”依賴度過高，而政策本身具有的不穩(wěn)定性使得大病保險在地方政策的實施上具有易變性，不穩(wěn)定的政策實施對大病保險的進一步開展造成障礙。同時由于大病保險在法律上定位不明確，在合法性上有待商榷，導致地方政府對該制度的法律性質(zhì)理解不一，各地政策各有差異，固然地方的實情不盡相同，不同的政策可以實施有針對性的措施，可由此帶來的弊端是大病醫(yī)保呈現(xiàn)體系“碎片化”，這使得不同類型的參保人的權(quán)利與義務(wù)有所不同，從而引申出公平與效率的問題。值得一提的是，不少學者還認為大病保險依托于基本醫(yī)保制

28、度，經(jīng)辦費用來自于基本醫(yī)保，這樣的形式本身就形成了事實上的制度“碎片化”。 周晉、金昊：大病醫(yī)保體系內(nèi)的制度差異及其公平和效率評價，大連理工大學學報期刊2016年第37卷第7期，第86頁。2.報銷中的公平與效率問題從制度設(shè)計目的審視，一般而言，各國建立醫(yī)療保障制度的目的是追求公平正義，使得民眾能夠公平地享受醫(yī)療保障。大病保險的實質(zhì)就是對滿足“大病”定義的參保人員統(tǒng)一進行醫(yī)療費用的“二次報銷”，這樣的報銷有不合理之處，統(tǒng)一的二次報銷有并未能顧及到特殊情形，如前文所述，現(xiàn)行我國大病保險的報銷界定多數(shù)省份是根據(jù)治療費用，而家庭收入水平不一，對于大病醫(yī)療費用的承擔能力不一，有些家庭較低的醫(yī)療費用也可能

29、構(gòu)成家庭重擔，各省在具體政策中的劃分費用也許并不能照顧到此類家庭，而此類家庭正是該制度需要重點保障的對象。社會保障制度對社會公平的影響是通過實際操作過程以及最終的運行結(jié)果表現(xiàn)出來的，而這樣的實際操作并未切實給予每個居民應(yīng)得的保障。此外，各個家庭的收入相差大，統(tǒng)一的標準難以制定，在報銷費用的界定上“一刀切”的做法可能會制造新的不公平，以致于制度所追求的目的不能達到。其次關(guān)于效率問題。是否由效率是依據(jù)社會保障的收入和支出是否平衡而判定的，有效率的狀態(tài)是社會保障的收入與支出平衡或者有結(jié)余，相反就是效率低下或無效率狀態(tài)。社會保障制度需要體現(xiàn)效率，效率能使社會保障制度的功能得到發(fā)揮并且?guī)矸e極的社會效益

30、，反之將會使得社會保障成為國家財政的負擔。在實踐中，大病醫(yī)保通過對醫(yī)療費用的二次報銷來減輕重大疾病的就醫(yī)費用問題，然而大病醫(yī)保本身的經(jīng)費支出來自于基本醫(yī)保，雖然目前大病醫(yī)保的經(jīng)辦方式采取大病保險采取政府主導，商業(yè)保險機構(gòu)承辦的形式，商業(yè)保險機構(gòu)可獲得微利，但是在數(shù)據(jù)調(diào)查顯示中，實際承辦大病保險的商業(yè)機構(gòu)多處于虧損狀態(tài)，并且隨著我國社會保險覆蓋面和基金規(guī)模的加速擴張，經(jīng)辦機構(gòu)負擔加重，經(jīng)辦費用捉襟見肘，大病保險難以實現(xiàn)“收支平衡、保本微利”，由此也反映出當前大病醫(yī)保在實際操作中出現(xiàn)了效率低下的問題。還需要引起注意的是，目前在具體實際中，由于地方政策不一，各地在實踐中形成的具有地方特色的大病醫(yī)保運

31、營模式，如湛江模式、太倉模式，在“碎片化”和“地方特色”的雙重影響下大病保險需要解決的公平與效率問題更加突出。四、完善中國大病醫(yī)療保障的法律對策（1） 明確大病保險的法律定位在具體的地方實踐中，如在湛江模式中已經(jīng)明確將大病保險定位為“特惠型”社會保障制度，與社會保險的“普惠式”作出區(qū)分，由此避免“災(zāi)難性醫(yī)療支出”對家庭生活的影響。 曾理斌、倪少凱、陳祝萍：大病醫(yī)療保險保障的實踐：湛江模式，南方金融期刊2014年6月，第71頁。筆者認為此定位準確且有利于我國社會保障制度的完善。因為在該制度定位為“特惠型”社會保障制度時，可以與基本醫(yī)療保險中的“保大病”相區(qū)別，該制度的作用明確為參保人在獲得基本醫(yī)

32、療保險保障之后的再度補償與兜底，且“特惠型”社會保障的資金運行不宜在從基本醫(yī)療保險的結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn)，因為從法律層面分析，基本醫(yī)療保險基金的用途已經(jīng)由法律確定，而現(xiàn)在并未出現(xiàn)更改其用途的法律，其次與基本醫(yī)療保險制度雙軌運行，兩種制度在層次上有差異，導致的報銷待遇不一，使得大病保險制度無法順利實施，故而大病保險不再是基本醫(yī)療保險法律框架下運行的一項新制度，這樣可以避免其合法性存疑的問題。筆者認為，大病保險應(yīng)當在社會救助的法律框架下運行，社會保險制度具有強制性與權(quán)利義務(wù)對等性，是國家強制力干預(yù)下的自力救助，而以社會救助為代表的非繳費型社會保障制度突出國家責任，是公民失去能力下的公力救助。在權(quán)利義務(wù)關(guān)

33、系、責任主體等方面，重特大疾病保障制度符合社會救助的特征，而且在我國目前的法律體系中，社會救助制度存在較高位階的專門立法，為實現(xiàn)重特大疾病的規(guī)范化運行，應(yīng)當將其定位為社會救助制度中的醫(yī)療救助制度，在社會救助暫行辦法確立的法律框架下運行。（2） 運行規(guī)則設(shè)計從宏觀角度來講，目前社會的醫(yī)療需求逐年增加，人口老齡化問題加劇民眾的醫(yī)療支出，同時商業(yè)健康保險市場呈現(xiàn)迅速發(fā)展的趨勢，但尚未發(fā)展至成熟階段，不能良好地解決目前醫(yī)療保障的空缺，故而在現(xiàn)階段大病保險在具體運行規(guī)則的設(shè)計上需要多方面考量，多層次規(guī)劃。從現(xiàn)行的制度設(shè)計展開，目前大病保險多數(shù)是由第三方商業(yè)保險機構(gòu)承辦，故而想要大病保險健康長效運行就需要

34、保證委托的商業(yè)保險機構(gòu)長期有效的運行，這需要對商業(yè)保險機構(gòu)進行制約與激勵。在保險公司長期運行一項“微利”項目的情形下，考慮到市場和商業(yè)的逐利性，我們需要保證商業(yè)保險機構(gòu)業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)定，同時要明確政府責任，約束政府政策的隨意性，可以構(gòu)建政府與保險公司風險分擔機制。此外，大病保險運行還涉及到社會保險機構(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)，為此在具體的運行操作上，還需要建立其與保險公司之間的協(xié)調(diào)機制，減輕大病保險的管理難度。具體到大病保險的籌資與管理，現(xiàn)行階段大病保險單純依托于基本醫(yī)保基金的繳費和結(jié)余，而基本醫(yī)療基金在設(shè)計之初有著其特定的用途，基金在籌資之初并未留有大病保險的保障資金，從理論層面來講此種做法并不規(guī)范，同時此種規(guī)劃使得大病醫(yī)保的運行經(jīng)費緊張，從而突出公平與效率問題，單一性的經(jīng)費來源讓大病保險的可持續(xù)運行成為問題。結(jié)合近年來的實施狀況與學者觀點，人們統(tǒng)多數(shù)認為大病保險的籌資需要與基本醫(yī)保區(qū)分，需要長期穩(wěn)定的籌資渠道。在理論角度上大病保險應(yīng)單獨籌資，筆者認為在該問題上可以采取試點先行、創(chuàng)新融資的思路，在規(guī)劃具體大病保險的實施方案時，可以參考近年來較為成功的運行模式如太倉模式、湛江模式，結(jié)合當