機(jī)械通氣病人的管理

1、 人工氣道的建立 人工氣道固定 呼吸機(jī)的連接 氣道濕化 吸痰 監(jiān)測 報警處理 感染預(yù)防 人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成的呼吸通道入導(dǎo)管而形成的呼吸通道 維持通暢的氣體交換通路維持通暢的氣體交換通路 建立清除分泌物的途徑建立清除分泌物的途徑 進(jìn)行機(jī)械通氣進(jìn)行機(jī)械通氣咽部氣道咽部氣道氣管插管氣管插管 - -經(jīng)口插管經(jīng)口插管機(jī)械通氣時首選機(jī)械通氣時首選 - -經(jīng)鼻插管經(jīng)鼻插管氣管切開氣管切開短期內(nèi)不能拔管短期內(nèi)不能拔管導(dǎo)管尖端在氣管的中部導(dǎo)管尖端在氣管的中部經(jīng)口插管（經(jīng)口插管（22222 2）cmcm經(jīng)鼻插管（經(jīng)鼻插管（27272 2

2、）cmcm兒童：雙唇（兒童：雙唇（1212年齡年齡/2/2）cmcm經(jīng)口插管過長經(jīng)口插管過長適當(dāng)剪掉適當(dāng)剪掉聽診聽診插管前后應(yīng)聽診兩肺呼吸音是否對稱，聽診插管前后應(yīng)聽診兩肺呼吸音是否對稱，聽診胃部沒有氣過水聲，且胃腸無膨脹。胃部沒有氣過水聲，且胃腸無膨脹。觀察觀察若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)若雙側(cè)胸部膨脹一致，證明插管在氣管內(nèi)若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內(nèi)氣管內(nèi)ETCO2ETCO2監(jiān)測監(jiān)測 當(dāng)無當(dāng)無ETCO2ETCO2波形或呼出氣波形或呼出氣CO2CO25mmHg5mmHg，表明插，表明插管位于食道。管位于食道。SpO2SpO2監(jiān)測監(jiān)

3、測 觀察觀察SpO2SpO2升高者，表明插管在氣管內(nèi)。升高者，表明插管在氣管內(nèi)。胸片胸片 插管尖端應(yīng)位于隆突之上插管尖端應(yīng)位于隆突之上2-3cm2-3cm，金標(biāo)準(zhǔn) 膠布固定法 繩帶固定法 彈力固定帶固定法 支架固定法 經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定兩種方法：兩種方法： 1、用一根膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一起，另用兩根膠布纏繞導(dǎo)管并交叉固定在口唇周圍 2、用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)經(jīng)雙側(cè)面頰部繞過枕后在耳廓上打死結(jié)固定。 經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管固定：經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管固定： 剪一根長10cm，寬2.5cm白布紋膠布，從中間剪開6.5cm。 寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長膠布分別環(huán)繞在氣管導(dǎo)管外露的部

4、分。 在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志； 經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管深度； 一般鼻插管留在鼻腔外導(dǎo)管長度為3-4cm； 口腔插管則5-6cm長的留在口腔外。 氣管切開置管的固定氣管切開置管的固定 準(zhǔn)備兩根布帶，一長一短，分別系于導(dǎo)管的兩準(zhǔn)備兩根布帶，一長一短，分別系于導(dǎo)管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，其松緊度以容納一個手指為宜。打一死結(jié)，其松緊度以容納一個手指為宜。 呼吸機(jī)的管道分為吸氣支吸氣支和呼氣支呼氣支兩部分。在病人端通過“Y”型管與病人相連。F 氣道溫、濕化氣道溫、濕化S恒溫恒溫濕化器濕化器S霧化吸入給藥霧化吸入給藥S溫濕交換過濾器（溫濕交

5、換過濾器（HMEHME）S氣道內(nèi)直接滴入氣道內(nèi)直接滴入 L 纖毛運(yùn)動削弱纖毛運(yùn)動削弱L 增加排痰困難及缺氧增加排痰困難及缺氧L 引起或加重炎癥引起或加重炎癥L 降低肺的順應(yīng)性降低肺的順應(yīng)性濕化滿意濕化滿意 痰液較稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)痰液較稀薄，能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音；呼吸通暢，無痰栓；聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。病人安靜。濕化不足濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧

6、飽和的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏氧飽和度下降等。度下降等。濕化過度濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；音多；病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、可出現(xiàn)缺氧性紫紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變血壓等改變. . 蒸汽加溫濕化蒸汽加溫濕化 將水加熱后產(chǎn)生的蒸汽吸入，達(dá)到加溫和加濕將水加熱后產(chǎn)生的蒸汽吸入，達(dá)到加溫和加濕的作用。的作用。 吸入氣（氣道口氣體）的溫度為吸入氣（氣道口氣體）的溫度為3537。C。 濕化器的水溫為濕化器的水溫為50。C。 濕化罐內(nèi)：

7、無菌蒸餾水。禁用生理鹽水或加入濕化罐內(nèi)：無菌蒸餾水。禁用生理鹽水或加入藥物。藥物。 水量恰當(dāng)，尤其要防止水蒸干。水量恰當(dāng)，尤其要防止水蒸干。 人工鼻的應(yīng)用人工鼻的應(yīng)用 模擬人體解剖濕化系統(tǒng)模擬人體解剖濕化系統(tǒng) 與呼吸機(jī)連接，將呼出氣體的熱量和水與呼吸機(jī)連接，將呼出氣體的熱量和水氣收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕氲臍鈿馐占屠?，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。體。 24小時更換一次。小時更換一次。 人工鼻對細(xì)菌有一人工鼻對細(xì)菌有一定的過濾作用，能定的過濾作用，能降低管路被細(xì)菌污降低管路被細(xì)菌污染的危險性。染的危險性。 不適用于：分泌物粘稠的患者分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮氣量的患者非常大或非常小潮氣量

8、的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%20%的患者，的患者，如氣管食管瘺如氣管食管瘺低體溫（低體溫（T32T32）的患者）的患者注意注意霧化治療時，應(yīng)從通氣機(jī)管路中摘除人霧化治療時，應(yīng)從通氣機(jī)管路中摘除人工鼻工鼻 濕化液的選擇濕化液的選擇 過去：生理鹽水過去：生理鹽水 現(xiàn)在：現(xiàn)在：0.45%的氯化鈉。的氯化鈉。 濕化液的量：根據(jù)病情、痰液的粘稠度調(diào)整。濕化液的量：根據(jù)病情、痰液的粘稠度調(diào)整。 一般每天在一般每天在250-500毫升左右。毫升左右。 目標(biāo)：病人分泌物稀薄、痰液易咳出目標(biāo)：病人分泌物稀薄、痰液易咳出 保持氣道通暢保持氣道通暢清除氣道分泌物清除氣道分泌物獲得化驗

9、標(biāo)本獲得化驗標(biāo)本 適時吸痰適時吸痰 淺層吸痰淺層吸痰 有關(guān)吸引的推薦方法有關(guān)吸引的推薦方法吸痰時機(jī)吸痰時機(jī)距病人距病人50cm左左左右聽到痰鳴音左右聽到痰鳴音肺部聽診肺部聽診呼吸機(jī)呼吸機(jī)高壓報警高壓報警適時吸痰適時吸痰 過去：定時每過去：定時每12小時小時1次次 現(xiàn)在：必要時再操作?，F(xiàn)在：必要時再操作。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥：（：（1）呼吸音減弱；）呼吸音減弱； （2）呼吸困難；）呼吸困難； （3）在氣道導(dǎo)管可看）在氣道導(dǎo)管可看 到分泌物到分泌物 （4）痰嗚音或呼吸哮嗚音；）痰嗚音或呼吸哮嗚音； （5）氣道壓力增高；）氣道壓力增高； （6）不明原因的）不明原因的SPO2下降。下降。 淺層吸痰淺層吸痰

10、是指吸痰管插入的深度以氣管內(nèi)導(dǎo)管長度加是指吸痰管插入的深度以氣管內(nèi)導(dǎo)管長度加0.51cm為準(zhǔn)，輕輕旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提，直到吸痰管退出為準(zhǔn)，輕輕旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提，直到吸痰管退出氣管導(dǎo)管，吸痰時間不超過氣管導(dǎo)管，吸痰時間不超過15秒。秒。 傳統(tǒng)吸痰傳統(tǒng)吸痰 是操作者憑感覺插入吸管的深度，通常是插到有阻力是操作者憑感覺插入吸管的深度，通常是插到有阻力為止。易導(dǎo)致心律失常、氣道粘膜損傷、肺不張、肺為止。易導(dǎo)致心律失常、氣道粘膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。部感染等并發(fā)癥。 評估評估：吸引前后聽診肺呼吸音。吸引前后聽診肺呼吸音。 解釋：解釋：吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋

11、與安慰。吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋與安慰。 吸引前給氧：吸引前給氧：吸引可引起低氧血癥，從而導(dǎo)致心律失常、低血壓、吸引前吸引可引起低氧血癥，從而導(dǎo)致心律失常、低血壓、吸引前給氧可防此類并發(fā)癥。給氧可防此類并發(fā)癥。 感染控制：感染控制：吸引增加了感染的危險，吸引前后均應(yīng)洗手，有條件時穿一次吸引增加了感染的危險，吸引前后均應(yīng)洗手，有條件時穿一次性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。 吸痰管的選擇：吸痰管的選擇：大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不能有效地清除分泌

12、物。應(yīng)小于導(dǎo)管直徑的能有效地清除分泌物。應(yīng)小于導(dǎo)管直徑的1/2 負(fù)壓的選擇：負(fù)壓的選擇：壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，壓力過低，使吸痰不凈，負(fù)壓應(yīng)壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，壓力過低，使吸痰不凈，負(fù)壓應(yīng)保持在保持在80150mmHg。 吸引的的停留時間：吸引的的停留時間：每次吸引在每次吸引在815秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。 吸痰次數(shù)：吸痰次數(shù)：每次吸痰時，吸引的次數(shù)不應(yīng)超過每次吸痰時，吸引的次數(shù)不應(yīng)超過3次。次。 氧氣的再連接：氧氣的再連接：每次吸引后，應(yīng)盡快將氧氣連接病人，最好在每次吸引后，應(yīng)盡快將氧氣連接病人，最好在10秒鐘之內(nèi)。秒鐘之內(nèi)。v生命體征：血壓、生命體征：血壓、

13、SpO2SpO2、心率、心律、呼、心率、心律、呼吸頻率和呼吸型態(tài)吸頻率和呼吸型態(tài)v吸痰次數(shù)、痰量及性狀吸痰次數(shù)、痰量及性狀v患者的主觀感受患者的主觀感受v有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)開放式開放式 密閉式密閉式 1. 有利于感染的控制有利于感染的控制 2. 減少肺容積的下降減少肺容積的下降 3. 維持較好氧合狀態(tài)維持較好氧合狀態(tài) 4. 保持血流動力學(xué)穩(wěn)定保持血流動力學(xué)穩(wěn)定 5. 提高工作效率提高工作效率度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留壁上無痰液滯留度（中度粘痰） 痰的外觀較痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻

14、度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易于被水沖洗干凈璃接頭內(nèi)壁滯留，但易于被水沖洗干凈度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈且不易用水沖凈F 氣囊的管理氣囊的管理 以往：以往：常規(guī)定時放氣常規(guī)定時放氣充氣。充氣。 目前：目前：氣囊定時放氣是不需要的。氣囊定時放氣是不需要的。 非常規(guī)性的放氣或調(diào)整仍然十分必要的。非常規(guī)性的放氣或調(diào)整仍然十分必要的。 每每48小時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在小時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在2.45

15、Kpa以以下。下。 檢查氣囊是否有故障：檢查氣囊是否有故障： 聽：聽：有無漏氣聲。有無漏氣聲。看：看：口鼻有無氣體漏出。口鼻有無氣體漏出。 試：試：氣囊放氣量與充氣量是否相等。氣囊放氣量與充氣量是否相等。 查：查：導(dǎo)管位置有無改變致漏氣。導(dǎo)管位置有無改變致漏氣。為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用采用2 2種方法：種方法： - - 最小漏氣技術(shù)（最小漏氣技術(shù)（MLTMLT） - - 最小閉合容量技術(shù)（最小閉合容量技術(shù)（MOVMOV）不論使用不論使用MLTMLT或或MOVMOV，氣囊的壓力一定要保，氣囊的壓力一定要保持在持在18mmHg(25cmH18mm

16、Hg(25cmH2 2O)O)以下以下 定義定義 當(dāng)氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出當(dāng)氣囊充氣后，在吸氣時無氣體漏出 步驟步驟 將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不將聽診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲為止到漏氣聲為止 抽出抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲氣體，可聞及少量漏氣聲 再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止定義定義 氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出氣囊充氣后，在吸氣時有少量氣體漏出步驟步驟 同同MOVMOV 然后抽出氣體，從然后抽出氣體，從0.1ml0.1ml開始，直到吸氣時聽開始，直到吸氣時聽到少量漏氣為止到少量漏氣為止 M

17、OV優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 不易發(fā)生誤吸不易發(fā)生誤吸 不影響潮氣量不影響潮氣量 有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固定定缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 比比MLTMLT易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生氣道損傷MLT優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): : 減少潛在的氣道損傷減少潛在的氣道損傷（與（與MOVMOV相比）相比）缺點(diǎn)缺點(diǎn): : 易發(fā)生誤吸易發(fā)生誤吸 對潮氣量有影響對潮氣量有影響 導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位 氣囊上氣管粘膜干燥氣囊上氣管粘膜干燥定時檢測氣囊壓力定時檢測氣囊壓力氣囊上分泌物清理氣囊上分泌物清理聲門下吸引聲門下吸引 神志 末梢循環(huán) 血壓脈搏 胸廓起伏 血?dú)夥治?TV和MV 人機(jī)協(xié)調(diào) 氣道壓下限-脫管、氣囊破裂、充氣不足 氣道壓上限-痰、折、

18、對抗、順應(yīng)性低、積水杯 氣源報警-空氣、氧氣壓力 電源報警-斷電、蓄電池 TV或MV低限-漏氣、輔助通氣不足、自主呼吸弱 TV或MV高限-自主呼吸強(qiáng)、報警限不當(dāng) 氧濃度報警-氣源、氧電池 呼吸暫停-自主呼吸停止、觸發(fā)靈敏度不當(dāng)F 是最常見的并發(fā)癥。是最常見的并發(fā)癥。 引起的因素：引起的因素： 1、人工氣道建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道、人工氣道建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注均增加了病原菌侵入的機(jī)會。內(nèi)滴注均增加了病原菌侵入的機(jī)會。 2、分泌物排出不暢。、分泌物排出不暢。 3、局部和全身的免疫防御功能減弱。、局部和全身的免疫防御功能減弱。 4、全身營養(yǎng)狀況減退。、全身營養(yǎng)狀

19、況減退。 5、廣譜抗生素的應(yīng)用等。、廣譜抗生素的應(yīng)用等。氣管插管：拔、插管使口咽部定植菌進(jìn)入下呼吸道再插管經(jīng)鼻插管氣管切開：屏障功能下降鼻胃管：鼻飼液返流仰臥位：胃液返流誤吸先前使用抗生素：敏感菌被殺滅耐藥菌存活止酸藥：降低胃液酸堿度殺菌力下降昏迷：咳嗽排痰能力下降誤吸：肺部感染腸內(nèi)營養(yǎng)：返流誤吸用肌松劑：咳嗽排痰能力下降年齡0歲：年老體弱器官衰竭 盡早去除胃管或人工氣道 洗手 半臥位 避免不必要的重復(fù)插管 營養(yǎng)支持 處理冷凝水 持續(xù)聲門下吸引 合適的氣囊壓力 控制應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥 洗必泰漱口液 其他 病室的要求：病室的要求： 1、經(jīng)常通風(fēng)。、經(jīng)常通風(fēng)。 2、減少或謝絕探視。、減少或謝絕探視。 3、床頭柜、床欄、床頭椅每日用、床頭柜、床欄、床頭椅每日用250-500m