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1、肝臟解剖及生理肝臟解剖及生理 u 肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器u 肝的韌帶肝的韌帶u左、右三角韌帶左、右三角韌帶u冠狀韌帶冠狀韌帶u鐮狀韌帶鐮狀韌帶u肝圓韌帶肝圓韌帶u肝胃韌帶肝胃韌帶u 肝蒂：肝十二指腸韌帶肝蒂：肝十二指腸韌帶( (第一肝門第一肝門）glissonglissons s纖維鞘纖維鞘第二肝門第二肝門肝肝的的分分葉葉分分段段u左外葉左外葉u左內(nèi)葉左內(nèi)葉u右前葉右前葉u右后葉右后葉u尾狀葉尾狀葉u 分泌膽汁分泌膽汁u 代謝功能代謝功能u 凝血功能：產(chǎn)生凝血因子凝血功能：產(chǎn)生凝血因子u 解毒功能解毒功能u 吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用u 其它未知功能其它未知功能

2、肝肝 膿膿 腫腫 liver abscess liver abscess l 肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時 治療或處理不當，可發(fā)生肝膿腫治療或處理不當，可發(fā)生肝膿腫l 常見肝膿腫常見肝膿腫 細菌性細菌性 和和 阿米巴性阿米巴性 二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療 均各有特點均各有特點u bile tract bile tract 據(jù)報道據(jù)報道 22-52% 22-52% 細菌性肝膿腫來自細菌性肝膿腫來自膽道炎癥，如膽管結(jié)石、膽囊炎、膽膽道炎癥，如膽管結(jié)石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞病因病理病因病理u

3、portal vein portal vein 所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過所有腹腔內(nèi)、胃腸道感染均可通過門靜脈進入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸門靜脈進入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結(jié)腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為bla bla 最常最常見來源的化膿性闌尾炎見來源的化膿性闌尾炎（30-50%30-50%）已被膽道感染所已被膽道感染所替代。替代。 u hepatic artery hepatic artery 全身性或各部化膿性疾病，如全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內(nèi)敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌

4、性心內(nèi)膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。該膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。該途徑約占途徑約占bla bla 的的10%10%。u 鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng)鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng) 侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔 右腎、胰腺、膈下膿腫等右腎、胰腺、膈下膿腫等u open injury of liveropen injury of liveru unknownunknownl 膿液膿液cultureculture g g - - 多于多于g g + +，常見為大腸桿菌、鏈球，常見為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其他如副大腸桿菌、變菌和葡萄球菌，其他

5、如副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等l multiple singlemultiple single right left lobe right left lobe*general symposium general symposium 寒戰(zhàn)、高熱（多為馳寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）不振周身乏力（全身膿毒癥狀）*肝區(qū)鈍痛或脹痛肝區(qū)鈍痛或脹痛 肝臟迅速腫大，肝包膜肝臟迅速腫大，肝包膜 膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛 灼痛、

6、跳痛，甚或絞痛。如灼痛、跳痛，甚或絞痛。如 膿腫刺激膿腫刺激 右膈可出現(xiàn)右肩、背痛右膈可出現(xiàn)右肩、背痛 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)* physical examination physical examination 右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿，右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿， 肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前 下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張* laboratry finding laboratry finding wbc wbc 上升上升/ /中性上升中性上升/ /左移左移 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)+x-ray x-ray 右膈

7、肌升高，運動受限，右側(cè)右膈肌升高，運動受限，右側(cè)胸腔積液或是反應性胸膜炎，左葉膿腫胸腔積液或是反應性胸膜炎，左葉膿腫可見胃小彎受壓、推移可見胃小彎受壓、推移+ultrosonography ultrosonography 肝內(nèi)液性暗區(qū)，發(fā)肝內(nèi)液性暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)2cm2cm的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引起膽道出血或上消化道大出血起膽道出血或上消化道大出血 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 診診 斷斷6amebic abscess of live

8、r 有阿米巴痢疾史，起有阿米巴痢疾史，起病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力色膿液，無細菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦色膿液，無細菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行??？刹槌霭⒚装妥甜B(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行?。6右膈下膿瘍右膈下膿瘍 常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術(shù)史。全身癥狀略輕于肝膿腹膜炎史或腹部手術(shù)史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側(cè)橫膈抬高和膈肌運動受限，瘍，右側(cè)橫膈抬高和膈肌運動受限，x x線見膈下線見膈下液氣面，液氣面，busbus有助診斷。有助診斷。 鑒別診斷鑒別診斷6liver c

9、ancer 早期早期blabla尚未液化之前需與尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。伴癌性高熱的肝癌鑒別。 癌熱多無寒戰(zhàn)癌熱多無寒戰(zhàn), ,局部無炎癥表現(xiàn)，白細胞可增高局部無炎癥表現(xiàn)，白細胞可增高, ,但中性不但中性不高（高（70%70%），病人），病人afpafp高于正常。發(fā)展緩慢高于正常。發(fā)展緩慢。6biliary infection 右上腹絞痛、黃疸右上腹絞痛、黃疸busbus有有助于肝內(nèi)結(jié)石等診斷助于肝內(nèi)結(jié)石等診斷。 鑒鑒 別別 診診 斷斷ugeneral support： 充分營養(yǎng)如脂肪乳劑，復方充分營養(yǎng)如脂肪乳劑，復方氨基酸，糾正水電解質(zhì)平衡，多次少量輸血漿、氨基酸，糾正水電解質(zhì)平

10、衡，多次少量輸血漿、新鮮血。新鮮血。uantibiotics：結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌：結(jié)合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對藥物，獲細菌培養(yǎng)后加以調(diào)整。首選抗菌素針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。芐青霉素、滅滴靈等。uchinese traditional medicine 治治 療療!經(jīng)腹腔切開引流：右肋緣切口，注意用經(jīng)腹腔切開引流：右肋緣切口，注意用 紗布妥善保護，避免膿液污染。紗布妥善保護，

11、避免膿液污染。!經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè) 膿腫，經(jīng)右側(cè)第膿腫，經(jīng)右側(cè)第1212肋骨床切口肋骨床切口 !經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流(ptad)(ptad)?注意注意膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔膽道感染引起者，應同時引流膽道膽道感染引起者，應同時引流膽道血源性肝膿腫應積極治療原發(fā)感染灶血源性肝膿腫應積極治療原發(fā)感染灶. . 手手 術(shù)術(shù) 治治 療療肝棘球蚴病肝棘球蚴病（肝包蟲?。ǜ伟x病） 犬絳蟲犬絳蟲傳播途徑：傳播途徑：犬犬 蟲卵排出蟲卵排出 狗、羊、馬毛上狗、羊、馬毛上肝臟肝臟 門靜脈系統(tǒng)門靜脈系

12、統(tǒng) 十二指腸十二指腸 人人u 好發(fā)年齡：好發(fā)年齡：20204040歲歲u 早期癥狀不明顯早期癥狀不明顯u 壓迫癥狀壓迫癥狀u 過敏反應：皮膚搔癢、尋麻疹過敏反應：皮膚搔癢、尋麻疹u 腹部包塊腹部包塊u 囊腫破裂囊腫破裂u 繼發(fā)細菌感染繼發(fā)細菌感染u 狗、羊、馬等接觸史狗、羊、馬等接觸史u b b超檢查超檢查u 包蟲囊液皮內(nèi)試驗（包蟲囊液皮內(nèi)試驗（casonicasoni試驗）試驗）u 補體結(jié)合試驗補體結(jié)合試驗u 間接血凝法試驗間接血凝法試驗u x x線檢查線檢查u 手術(shù)治療手術(shù)治療u 包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)（最常用）包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)（最常用）u 肝部分切除或肝葉切除肝部分切除或肝葉切除u 囊腫切

13、開內(nèi)囊摘除引流術(shù)囊腫切開內(nèi)囊摘除引流術(shù) （適用于繼發(fā)感染者）（適用于繼發(fā)感染者）u 藥物治療：阿苯達唑或者甲苯咪唑藥物治療：阿苯達唑或者甲苯咪唑 （適用于不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復發(fā)）（適用于不能外科手術(shù)治療或術(shù)后復發(fā)）* 飲水污染飲水污染* 其他化學物如亞硝胺其他化學物如亞硝胺* 酒精酒精* 微量元素，如硒（呈負相關(guān)）微量元素，如硒（呈負相關(guān)）* 其他因素如吸煙、寄生蟲、性激素等其他因素如吸煙、寄生蟲、性激素等* 黃曲霉毒素攝入* 乙型肝炎病毒感染 癌周肝組織癌周肝組織hbsaghbsag陽性率亦高達陽性率亦高達80%80% ，文獻報，文獻報告告hbv-dnahbv-dna可整合到宿主細胞可整

14、合到宿主細胞dnadna中，人肝癌細中，人肝癌細胞株能分泌胞株能分泌hbsaghbsag。hbvhbv感染者（感染者（hbsaghbsag陽性）的陽性）的肝癌相對危險性比無肝癌相對危險性比無hbvhbv感染者高感染者高10-4010-40倍。倍。m 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 腫瘤結(jié)節(jié)大小不一，遍及全肝腫瘤結(jié)節(jié)大小不一，遍及全肝 伴嚴重肝硬化伴嚴重肝硬化m 巨塊型巨塊型 單發(fā)大塊狀或由許多密集結(jié)節(jié)單發(fā)大塊狀或由許多密集結(jié)節(jié) 融合而成融合而成 m 彌漫性肝癌彌漫性肝癌 全肝滿布無數(shù)灰白結(jié)節(jié)全肝滿布無數(shù)灰白結(jié)節(jié) 與肝硬化難以區(qū)別與肝硬化難以區(qū)別大體類型大體類型m 肝細胞型肝細胞型 （ hcc ） 占占91.5%

15、 m 膽管細胞型膽管細胞型m 混合型混合型m 纖維板層型肝細胞癌纖維板層型肝細胞癌 （ fibrolamellar hcc）組織學類型組織學類型小肝癌小肝癌大肝癌大肝癌3血行播散血行播散 肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門靜脈、肝靜脈轉(zhuǎn)移肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門靜脈、肝靜脈轉(zhuǎn)移 肝外轉(zhuǎn)移以肺居多，腎上腺、骨、腦等肝外轉(zhuǎn)移以肺居多，腎上腺、骨、腦等3 淋巴道淋巴道 以肝門淋巴道轉(zhuǎn)移多見以肝門淋巴道轉(zhuǎn)移多見 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 移移* 為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是 中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或

16、脹痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛致突然腹痛4肝腫大肝腫大 主要體征，占主要體征，占95%，肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)狀，表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升。表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升。4全身及消化道癥狀全身及消化道癥狀 全身乏力、消瘦、納差全身乏力、消瘦、納差 ， 晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下 出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)伴低血糖等。出血及惡病質(zhì)等。少數(shù)伴低血糖等。4并發(fā)癥并發(fā)癥 肝性昏迷、上消化道

17、大出血肝性昏迷、上消化道大出血 等等 。 合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水4肝外轉(zhuǎn)移表現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移表現(xiàn) 腦、骨、肺等轉(zhuǎn)移的相應癥狀腦、骨、肺等轉(zhuǎn)移的相應癥狀l 死后診斷死后診斷l(xiāng) 臨床診斷臨床診斷l(xiāng) 亞臨床診斷亞臨床診斷 7070年代年代 afp afp 用于臨床用于臨床 正確率與早期診斷率明顯提高正確率與早期診斷率明顯提高n瓊脂瓊脂(雙向雙向)擴散法擴散法 陽性者約為陽性者約為3000ng/ml以上以上n對流免疫電泳對流免疫電泳 陽性者為陽性者為500ng/mln反向間接血球凝集法（血凝法）反向間接血球凝集法（血凝法） 陽性者約陽性者約 50ng/mln

18、放射免疫法放射免疫法 測出測出5-10 ng /mln火箭電流法火箭電流法 測出測出10-30ng/ml，靈敏度，靈敏度90%n alp（血清堿性磷酸酶）（血清堿性磷酸酶） 肝癌肝癌60-70%升高升高n -gt（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶） 肝癌肝癌80-90%陽性陽性n ldh 上述酶缺乏特異性上述酶缺乏特異性nb型超聲型超聲（ultrasonography,bus ）n肝癌醫(yī)生的肝癌醫(yī)生的“聽診器聽診器”，可檢出，可檢出 1 cm 以上占位病變以上占位病變n觀察腫瘤部位、大小、與肝內(nèi)管道關(guān)系、毗鄰關(guān)系、有無門靜脈癌栓等，指導手術(shù)觀察腫瘤部位、大小、與肝內(nèi)管道關(guān)系、毗鄰關(guān)系、有無門靜脈癌栓

19、等，指導手術(shù)n無創(chuàng)傷性無創(chuàng)傷性 ct 非侵入性，增強造影后填充肝血管，近來發(fā)展非侵入性，增強造影后填充肝血管，近來發(fā)展cta（經(jīng)肝（經(jīng)肝a注碘油再掃描）注碘油再掃描）ctct ct的鑒別診斷價值的鑒別診斷價值核磁共振顯像核磁共振顯像（mri）與與ct相仿，對軟組織內(nèi)部顯示優(yōu)于相仿，對軟組織內(nèi)部顯示優(yōu)于ctn選擇性腹腔動脈造影選擇性腹腔動脈造影 分辨率低限分辨率低限1cm，可見肝動脈變形、移，可見肝動脈變形、移位、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜位、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。及靜脈癌栓等。 dsan腹腔鏡腹腔鏡n肝穿刺活檢肝穿刺活檢n放射性核素肝臟顯像放射性核素肝臟顯像 n對大肝癌仍

20、有重要價值，但對大肝癌仍有重要價值，但ct、超聲、超聲、mri、血管造影的迅速發(fā)展，使其價值下降、血管造影的迅速發(fā)展，使其價值下降u肝硬化肝硬化 發(fā)展緩慢，發(fā)展緩慢，bus、ct、afp。慢活肝慢活肝afp升高，應進行動態(tài)觀察。升高，應進行動態(tài)觀察。u繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌 afp（-），），無肝病史，尋找肝外無肝病史，尋找肝外原發(fā)灶。原發(fā)灶。b超超 “牛眼征牛眼征”，肝，肝a造影造影 血供比血供比肝細胞癌少肝細胞癌少u肝膿腫肝膿腫 化膿性或腸阿米巴史化膿性或腸阿米巴史u肝包蟲病肝包蟲病 病史病史u肝腺瘤肝腺瘤 避孕藥，避孕藥，afp（-）u肝肉瘤肝肉瘤 無肝病背景，無肝病背景，afp（-）u毗

21、鄰臟器癌變毗鄰臟器癌變 高度考慮膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、右腎腫瘤高度考慮膽囊癌、結(jié)腸肝曲癌、右腎腫瘤 手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)切除手術(shù)切除 手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證o局限于一個肝葉內(nèi)，行肝葉切除局限于一個肝葉內(nèi)，行肝葉切除 o累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除 o累及半肝但無肝硬變者，行三葉切除累及半肝但無肝硬變者，行三葉切除 o位于肝邊緣者，行肝段位于肝邊緣者，行肝段 次肝段次肝段 局部切除局部切除 o小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤2cm2cm切除病灶切除病灶 肝肝右右葉切除術(shù)葉切除術(shù) 超聲刀（超聲刀（cusa）case-1case-3

22、case-4 肝肝 左左 葉葉 切切 除除 術(shù)術(shù)case-5case-6l 根治術(shù)后復發(fā)根治術(shù)后復發(fā) 隨診隨診 甲胎蛋白和甲胎蛋白和b超等影像學檢查超等影像學檢查 爭取再手術(shù)爭取再手術(shù)l 肝癌破裂出血肝癌破裂出血 肝動脈結(jié)扎、填塞止血，急診肝葉切除肝動脈結(jié)扎、填塞止血，急診肝葉切除* 術(shù)中肝動脈結(jié)扎、栓塞術(shù)中肝動脈結(jié)扎、栓塞* 肝動脈灌注化療肝動脈灌注化療* 液氮冷凍液氮冷凍* 無水酒精注射無水酒精注射* 微波熱凝微波熱凝* 射頻消融射頻消融 單獨或聯(lián)合應用單獨或聯(lián)合應用 不能切除肝癌的不能切除肝癌的外科治療外科治療*經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右a a作肝作肝a a插管。插管。*灌注灌注0

23、.5%0.5%普魯卡因溶液普魯卡因溶液5ml5ml，減輕動脈痙攣，減輕動脈痙攣*2.5%2.5%枸緣酸鈉或枸緣酸鈉或50u/ml50u/ml肝素溶液肝素溶液5ml5ml，以防，以防導管內(nèi)血凝堵塞。導管內(nèi)血凝堵塞。*采用皮下埋藏式灌注裝置（采用皮下埋藏式灌注裝置（ddsdds），行微量），行微量連續(xù)灌注，導管不易堵塞可長期保留，有利連續(xù)灌注，導管不易堵塞可長期保留，有利于提高療效且易為病人接受于提高療效且易為病人接受*聯(lián)合門靜脈插管雙重化療聯(lián)合門靜脈插管雙重化療肝動脈栓塞肝動脈栓塞+化療化療經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（tace） 經(jīng)皮無水酒精注射經(jīng)皮無水酒精注射 （pei）u主要適應證是小肝癌（直徑主要適應證是小肝癌（直徑3cm3cm）u肝癌細胞肝癌細胞-凝固性壞死凝固性壞死, , 達到原位滅活達到原位滅活u局限于酒精注射區(qū)局限于酒精注射區(qū), , 對外周及全身影響甚微對外周及全身影響甚微u簡便、費用低簡便、費用低u酒精在瘤內(nèi)彌散浸潤不均勻、不完全酒精在瘤內(nèi)彌散浸潤不均勻、不完全u微波作用機理微波作用機理u微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。蕩而產(chǎn)生高熱。u60w，持續(xù)時間，持續(xù)時間60120秒，一次輻射可形秒，