腎性骨營養(yǎng)不良

1、company logo腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良診治進(jìn)展診治進(jìn)展李秋月李秋月2011-11-,v2005 2005 年年kdigokdigo在在礦物質(zhì)代謝及其骨病的會礦物質(zhì)代謝及其骨病的會議上議上明確提出慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝明確提出慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常異常（ckd-mbdckd-mbd）是全身性疾病）是全身性疾病vkdigo （腎臟疾病腎臟疾病:改善全球預(yù)后改善全球預(yù)后專家委員會專家委員會） ,ckd-mbd骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常長或骨強(qiáng)度的異常鈣、磷、鈣、磷、pthpth或維生素或維生素d d代謝異常代謝異常血管或其它

2、軟組織鈣化血管或其它軟組織鈣化,2006年年kdigo權(quán)威論述權(quán)威論述vckd-mbdckd-mbd是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實(shí)驗(yàn)是根據(jù)臨床表現(xiàn)（骨痛、骨折）、實(shí)驗(yàn)室檢查室檢查pthpth、caca（離子（離子caca或校正白蛋白后總或校正白蛋白后總caca）、）、p p、alkalk（總（總alkalk或骨特異或骨特異alkalk）、碳酸氫鹽）、碳酸氫鹽 及影像及影像學(xué)資料（血管及軟組織鈣化）以及病理檢查對學(xué)資料（血管及軟組織鈣化）以及病理檢查對ckdckd骨病變進(jìn)行的臨床（綜合征）診斷（廣義）骨病變進(jìn)行的臨床（綜合征）診斷（廣義）vrodrod（腎性骨營養(yǎng)不良）是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，（

3、腎性骨營養(yǎng)不良）是經(jīng)骨組織形態(tài)學(xué)檢查，在測定骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨容量（在測定骨轉(zhuǎn)換、骨礦化及骨容量（tmvtmv）指標(biāo)基礎(chǔ)）指標(biāo)基礎(chǔ)上，對慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷上，對慢性腎臟病骨病變進(jìn)行的病理診斷,骨活檢技術(shù)骨活檢技術(shù)v臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須臨床常規(guī)診療中，骨活檢不易操作，亦不是必須的檢查，僅適用于有明顯骨病癥狀以期對癥治療的檢查，僅適用于有明顯骨病癥狀以期對癥治療或評價(jià)治療效果或臨床評價(jià)困難，難以治療時(shí)?；蛟u價(jià)治療效果或臨床評價(jià)困難，難以治療時(shí)。,骨活檢適應(yīng)癥骨活檢適應(yīng)癥v生化指標(biāo)不一致無法進(jìn)行最終的判斷生化指標(biāo)不一致無法進(jìn)行最終的判斷v無法解釋的骨折和骨痛無法解釋

4、的骨折和骨痛v嚴(yán)重、進(jìn)行性血管鈣化嚴(yán)重、進(jìn)行性血管鈣化v懷疑鋁、鐵或其它金屬過量或中毒懷疑鋁、鐵或其它金屬過量或中毒v行甲狀旁腺切除手術(shù)前，如果曾有顯著的暴露于行甲狀旁腺切除手術(shù)前，如果曾有顯著的暴露于鋁的歷史或血生化測定與進(jìn)行性繼發(fā)性甲狀旁腺鋁的歷史或血生化測定與進(jìn)行性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)不一致功能亢進(jìn)不一致v腎移植患者行二磷酸鹽治療前或存在不能解釋的腎移植患者行二磷酸鹽治療前或存在不能解釋的高鈣血癥高鈣血癥2005年kdigo召開的礦物質(zhì)代謝及其骨病會議的建議,鋁相關(guān)性骨病鋁相關(guān)性骨病腎性骨營養(yǎng)不良腎性骨營養(yǎng)不良血管鈣化血管鈣化,rod的分類的分類1高轉(zhuǎn)化性骨病又稱甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病

5、，主要是纖維性骨炎2低轉(zhuǎn)化性骨病包括骨軟化癥和骨再生不良（非動(dòng)力性骨?。?混合性骨病,終末期腎衰患者腎性骨病發(fā)生率終末期腎衰患者腎性骨病發(fā)生率02040608010012345病人百人率血透腹透纖維性骨炎骨再生不良 混合性骨軟化輕度病變,高轉(zhuǎn)化性骨病高轉(zhuǎn)化性骨病成骨細(xì)胞活躍成骨細(xì)胞活躍，大量骨樣組，大量骨樣組織形成，并礦織形成，并礦化成骨組織化成骨組織纖維組織增生纖維組織增生（囊性）纖維性骨（囊性）纖維性骨炎炎破骨細(xì)胞活破骨細(xì)胞活躍，骨吸收躍，骨吸收增加，形成增加，形成大量囊腔大量囊腔,囊性纖維性骨炎，大量纖維組織增生囊性纖維性骨炎，大量纖維組織增生, 1,25(oh)2d3 高轉(zhuǎn)化性骨病機(jī)制

6、高轉(zhuǎn)化性骨病機(jī)制,1,25(oh)2d3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制 1,25(oh)2d3直接作用直接作用間接作用間接作用抑制抑制pth基因轉(zhuǎn)錄作用基因轉(zhuǎn)錄作用甲旁腺甲旁腺d受體受體抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用鈣受體表達(dá)鈣受體表達(dá)調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)pth分泌鈣定點(diǎn)分泌鈣定點(diǎn)腸吸收鈣腸吸收鈣骨骼對骨骼對pth作用抵抗作用抵抗甲狀旁腺功能異常甲狀旁腺功能異常低鈣血癥低鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn),磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制高磷血癥高磷血癥骨骼對骨骼對pth抵抗抵抗1,25(oh)2d3腸鈣吸收腸鈣吸收低鈣血癥低鈣血

7、癥甲狀旁腺素分泌甲狀旁腺素分泌甲旁腺對甲旁腺對vd3抵抗抵抗甲旁腺細(xì)胞甲旁腺細(xì)胞生長生長,低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制慢性腎衰慢性腎衰 1,25(oh)1,25(oh)2 2d d3 3 低鈣血癥低鈣血癥 增加增加pth mrnapth mrna穩(wěn)定穩(wěn)定pthpth 繼發(fā)性甲旁亢繼發(fā)性甲旁亢,低轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病v特點(diǎn)是骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)特點(diǎn)是骨轉(zhuǎn)運(yùn)和重塑降低伴隨破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞數(shù)目減少及活性減低胞數(shù)目減少及活性減低v組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)：骨軟化和骨再生不良組織形態(tài)學(xué)有兩種表現(xiàn)：骨軟化和骨再生不良（非動(dòng)力性骨?。ǚ莿?dòng)力性骨?。?骨軟化的發(fā)病

8、機(jī)制骨軟化的發(fā)病機(jī)制骨軟化骨軟化：新形成類骨質(zhì)礦化缺陷新形成類骨質(zhì)礦化缺陷v1,25(oh)1,25(oh)2 2d d3 3缺乏缺乏v鋁過量鋁過量v磷不足磷不足骨質(zhì)骨質(zhì)=有機(jī)質(zhì)（類骨質(zhì)）有機(jī)質(zhì)（類骨質(zhì)）+無機(jī)質(zhì)（礦物質(zhì)）無機(jī)質(zhì)（礦物質(zhì)）骨軟化骨軟化 礦物質(zhì)有機(jī)質(zhì)礦物質(zhì)有機(jī)質(zhì)骨硬化骨硬化 礦物質(zhì)有機(jī)質(zhì)礦物質(zhì)有機(jī)質(zhì),骨軟化，骨組織減少，大量類骨質(zhì)生成骨軟化，骨組織減少，大量類骨質(zhì)生成,骨再生不良的發(fā)病機(jī)制骨再生不良的發(fā)病機(jī)制骨再生不良：骨形成減少的同時(shí)伴有相應(yīng)的骨礦化骨再生不良：骨形成減少的同時(shí)伴有相應(yīng)的骨礦化減少減少v易患因素有老年、易患因素有老年、capdcapd、糖尿病、甲狀旁腺切除、糖尿

9、病、甲狀旁腺切除v鋁過量鋁過量v骨化三醇骨化三醇過度抑制過度抑制pthpth分泌等有關(guān)分泌等有關(guān),骨再生不良，類骨質(zhì)明顯減少骨再生不良，類骨質(zhì)明顯減少,混合性骨病混合性骨病既有既有大量大量纖維纖維化組織的形成，化組織的形成，又有又有因骨礦化障礙引起的類骨質(zhì)面積增加因骨礦化障礙引起的類骨質(zhì)面積增加,鋁相關(guān)性骨病鋁相關(guān)性骨病v含鋁制劑的使用含鋁制劑的使用v透析液污染透析液污染v白蛋白、高營養(yǎng)液配制中含鋁白蛋白、高營養(yǎng)液配制中含鋁v糖尿病患者對鋁相關(guān)性骨病易感性高糖尿病患者對鋁相關(guān)性骨病易感性高v兒童胃腸道對鋁的吸收能力增加兒童胃腸道對鋁的吸收能力增加,鋁相關(guān)性骨病鋁相關(guān)性骨病v診斷：金標(biāo)準(zhǔn)是骨活檢

10、，即骨組織鋁染色陽性表診斷：金標(biāo)準(zhǔn)是骨活檢，即骨組織鋁染色陽性表面大于面大于1525%1525%，骨形成低于正常，組織形態(tài)學(xué)表，骨形成低于正常，組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為骨再生不良和骨軟化。現(xiàn)為骨再生不良和骨軟化。,血管鈣化血管鈣化ckd患者患者普通人群普通人群russo40%13%sigrist77.9%37.5%guillaume83%30%,ckd患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素患者血管鈣化的危險(xiǎn)因素鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂活性維生素活性維生素d3的不合理使用的不合理使用,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制高磷血癥高磷血癥 甲旁亢甲旁亢成骨細(xì)胞和破骨成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞標(biāo)志分子細(xì)胞標(biāo)志分子炎癥因子與炎癥介質(zhì)炎癥因子

11、與炎癥介質(zhì)循環(huán)中的循環(huán)中的oc+bap+骨髓細(xì)胞骨髓細(xì)胞血管壁旁分泌血管壁旁分泌/自分泌活性因子自分泌活性因子發(fā)病機(jī)制,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制高磷血癥高磷血癥誘導(dǎo)血管壁細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化繼發(fā)性甲旁亢成纖維細(xì)胞生長因子23（fgf23）抑制1-羥化酶1，25（oh）2d3血管鈣化血管鈣化,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)記成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞生物學(xué)標(biāo)記堿性磷酸酶（akp）骨保護(hù)素（opg）骨特異性堿性酸酶（bap）骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（bmp-2）骨形態(tài)發(fā)生蛋白-4（bmp-4）型前膠原c端肽胎球蛋白a基質(zhì)gla蛋白(mgp)去磷酸化-脫羧基mgp型、型膠原分解產(chǎn)物酸性磷

12、酸酶,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制炎癥因子與炎癥介質(zhì)炎癥因子與炎癥介質(zhì)tnf-腫瘤壞死因子-igf-1胰島素樣生長因子-1tgf-轉(zhuǎn)化生長因子-crp,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制血管壁旁分泌血管壁旁分泌/自分泌活性因子自分泌活性因子甲狀旁腺素相關(guān)肽pthrpc型利鈉利尿肽腎上腺髓質(zhì)素ghreliniintermedincortistatin血管緊張素醛固酮內(nèi)皮素,血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的機(jī)制血管鈣化的細(xì)胞來源內(nèi)膜鈣化細(xì)胞中膜鈣化細(xì)胞“干細(xì)胞樣”周細(xì)胞“成骨細(xì)胞樣”周細(xì)胞血管平滑肌細(xì)胞循環(huán)中的循環(huán)中的oc+bap+骨髓細(xì)胞骨髓細(xì)胞,臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、骨痛和骨折：疼痛部位多見于腰背部、下肢等。

13、表現(xiàn)為深部骨痛和骨折：疼痛部位多見于腰背部、下肢等。表現(xiàn)為深部劇痛，自發(fā)性肌腱撕裂，多發(fā)于四頭肌、三頭肌、跟腱，常劇痛，自發(fā)性肌腱撕裂，多發(fā)于四頭肌、三頭肌、跟腱，常發(fā)生于行走、下樓梯、和顛倒時(shí)發(fā)生于行走、下樓梯、和顛倒時(shí)2 2、骨骼畸形和生長障礙：常見于小兒尿毒癥患者、骨骼畸形和生長障礙：常見于小兒尿毒癥患者3 3、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎：常表現(xiàn)為類似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎：常表現(xiàn)為類似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的紅、腫、痛皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致痛皮膚瘙癢，常未見皮疹，鈣磷在皮膚沉積所致4 4、皮膚潰瘍和組織壞死：好發(fā)于手指，足趾，股和踝部等、皮膚潰瘍和組織壞死：好發(fā)于手指

14、，足趾，股和踝部等5 5、軟組織鈣化：包括血管、關(guān)節(jié)周圍、內(nèi)臟、皮下和眼睛等、軟組織鈣化：包括血管、關(guān)節(jié)周圍、內(nèi)臟、皮下和眼睛等6 6、內(nèi)臟鈣化：常發(fā)生于心肌和肺，如廣泛的肺鈣化引起肺纖維、內(nèi)臟鈣化：常發(fā)生于心肌和肺，如廣泛的肺鈣化引起肺纖維化化,治療治療v降低血磷降低血磷v調(diào)整血鈣調(diào)整血鈣v應(yīng)用活性維生素應(yīng)用活性維生素d dv鈣敏感受體激動(dòng)劑鈣敏感受體激動(dòng)劑v甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺酒精注射術(shù)v甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)v糾正酸中毒糾正酸中毒,降低血磷降低血磷v當(dāng)血清磷或當(dāng)血清磷或/ /和和ipthipth值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食值超過目標(biāo)值時(shí)，應(yīng)限制飲食磷入量至磷入量至800-100

15、0mg/d800-1000mg/dv磷結(jié)合劑：鋁制劑、鈣制劑、磷結(jié)合劑：鋁制劑、鈣制劑、鑭制劑鑭制劑、司維拉姆司維拉姆v透析清除：主要是調(diào)整透析頻率和時(shí)間，而更換透析清除：主要是調(diào)整透析頻率和時(shí)間，而更換不同膜的透析器、提高透析血流量、采用血濾等不同膜的透析器、提高透析血流量、采用血濾等方式都未能證明對改善高磷血癥有明顯好處方式都未能證明對改善高磷血癥有明顯好處,v碳酸鑭：非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，在酸性環(huán)境中與碳酸鑭：非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，在酸性環(huán)境中與食物中的磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鑭，以抑制食物中的磷酸鹽結(jié)合形成不溶性磷酸鑭，以抑制磷酸鹽的吸收，降低血磷，宜隨餐或餐后立即口磷酸鹽的吸收，降低血磷

16、，宜隨餐或餐后立即口服服v司維拉姆：也是非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，不經(jīng)腸道司維拉姆：也是非鈣非鋁的磷結(jié)合劑，不經(jīng)腸道吸收，通過離子交換和氫化作用結(jié)合腸道中的磷，吸收，通過離子交換和氫化作用結(jié)合腸道中的磷，還可降血脂，抑制血管鈣化還可降血脂，抑制血管鈣化,活性維生素活性維生素d d的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用gfr (ml/min)pth （pg/ml）ckd33059 70ckd4152970110ckd,活性維生素活性維生素d d的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用分期分期適應(yīng)癥適應(yīng)癥療法療法用法用法劑量調(diào)整劑量調(diào)整ckd31、血漿、血漿pth超過相應(yīng)的目超過相應(yīng)的目標(biāo)范圍時(shí)；標(biāo)范圍時(shí)；2、治療前必、治療前必須糾正鈣磷水

17、須糾正鈣磷水平異常，使平異常，使ca p1000pg/ml，每次，每次46g，每，每周周2次，口服。次，口服。,鈣敏感受體激動(dòng)劑鈣敏感受體激動(dòng)劑v鈣敏感受體可以有效調(diào)節(jié)鈣敏感受體可以有效調(diào)節(jié)pthpth的分泌的分泌, ,通過對其激通過對其激動(dòng)劑的研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)劑的研究發(fā)現(xiàn),型鈣敏感受體激動(dòng)劑可抑制型鈣敏感受體激動(dòng)劑可抑制pthpth分泌分泌, ,有效治療甲旁亢。目前有效治療甲旁亢。目前, ,鹽酸西那卡賽鹽酸西那卡賽是是唯一一種美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)上市的唯一一種美國食品與藥品管理局批準(zhǔn)上市的型型鈣敏感受體激動(dòng)劑鈣敏感受體激動(dòng)劑, ,不僅可以降低循環(huán)中的不僅可以降低循環(huán)中的ipthipth水水平，

18、還降低鈣磷乘積水平。平，還降低鈣磷乘積水平。 ,甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺酒精注射術(shù)治療指征：治療指征：v血清血清ipth500pg/mlipth500pg/mlv對活性對活性vitdvitd3 3沖擊治療抵抗沖擊治療抵抗v超聲和超聲和/ /或或ctct證實(shí)甲狀旁腺增大，單個(gè)或多發(fā)，至證實(shí)甲狀旁腺增大，單個(gè)或多發(fā)，至少有一個(gè)腺體體積少有一個(gè)腺體體積0.5cm0.5cm3 3，并且彩色多普勒示，并且彩色多普勒示血流豐富血流豐富,甲狀旁腺酒精注射術(shù)甲狀旁腺酒精注射術(shù)v優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 操作較簡便；能一定程度降低操作較簡便；能一定程度降低ipthipth水平；治療后水平；治療后可能提高活性維生素可能提高活性

19、維生素d d療效療效v缺點(diǎn)缺點(diǎn) 有一定副作用（局部出血，喉返神經(jīng)損傷）有一定副作用（局部出血，喉返神經(jīng)損傷） 有一定復(fù)發(fā)率與周圍組織形成粘連，將來手術(shù)切有一定復(fù)發(fā)率與周圍組織形成粘連，將來手術(shù)切除困難除困難,甲狀旁腺切除術(shù)甲狀旁腺切除術(shù)v手術(shù)指征：手術(shù)指征：ipth800pg/mlipth800pg/ml，頑固高鈣或，頑固高鈣或/ /和高磷和高磷血癥，活性血癥，活性vitdvitd治療無效；甲狀旁腺體積治療無效；甲狀旁腺體積0.5cm0.5cm3 3，存在腺瘤或結(jié)節(jié)，存在腺瘤或結(jié)節(jié)v手術(shù)方式：甲狀旁腺次全切除術(shù)；甲狀旁腺全切手術(shù)方式：甲狀旁腺次全切除術(shù)；甲狀旁腺全切除術(shù)除術(shù)+ +前臂自體移植術(shù)前臂自體移植術(shù)v術(shù)后處理：充足補(bǔ)鈣，防止術(shù)后處理：充足補(bǔ)鈣，防止“骨饑餓骨饑餓”,酸中毒酸中毒v慢性代謝性酸中毒使骨中磷灰石、鈉和鉀鹽含量減少